Bloqueador neuromuscular

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
Dra. Karla de León Vega
Residente 1er año Anestesiología
Hospital General ISSSTE Veracruz.

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
DESPOLARIZANTES

Bloqueadores Neuromusculares
Despolarizantes.
• Su mecanismo de acción es competir
activamente con la acetilcolina por los
receptores de la placa neuromuscular.
• Actúan principalmente sobre los receptores
nicotínicos colinérgicos postsinápticos de la
placa motora, y también a nivel muscarínico.

Succinilcolina o Suxametonio
• Una de las drogas más importantes, populares
y controversiales de la práctica anestésica.
• Cada día tiene menos uso en el adulto, salvo
algunas excepciones..
• Su uso está proscrito en los niños.
• 1906.- Hunt y Taveau observaron los efectos
cardiovasculares de la succinilcolina.
• 1949.- Bovet y Philips descubrieron su efecto
como bloqueador neuromuscular.

• Ventajas:
– Producción de relajación profunda, con rápido
inicio de acción.
– Corta duración de acción.
– Bajo costo.

• Desventajas:
– Falta de comprensión de su mecanismo de acción.
– Naturaleza cambiante del bloqueo.
– Gran variabilidad individual.
– Lista creciente de efectos secundarios y
complicaciones: Fasciculaciones, mialgias,
hiperkalemia, efectos autonómicos, aumento de la
presión intragástrica, intraocular e intracraneana;
reacciones anafilácticas.

• 2 moléculas de de acetilcolina unidas por sus
radicales cuaternarios: succinildicodina.
• Fuertemente soluble en agua.
• Se degrada por el calor, la luz y el PH ácido.
• Debe conservarse entre 4 y 10º C.
Química

• Efecto agonista sobre los receptores
nicotínicos pre y postsinápticos de la placa.
• Permanece varios minutos en la biofase.
• Activa receptores presinápticos, produciendo
impulsos ortrodómicos y antidrómicos, que se
propagan por toda la unidad motora ->
contracciones desordenadas de las fibras
musculares inervadas-> fasciculaciones.
Mecanismo de Acción.

• Bloqueo en fase I:
– Se producen fasciculaciones musculares
transitorias, seguidas de un bloqueo
neuromuscular profundo y rápido.
– Potencialización del bloqueo con
anticolinesterásicos.
– Respuesta mantenida a la estimulación tetánica de
50-100 Hz: no se produce fatiga.
– Ausencia de facilitación post-tetánica.

• Bloqueo en fase II:
– Bloqueo dual o de desensibilización.
– Ocurre después de una administración prolongada
de succinilcolina.
– Reversión del bloqueo con anticolinesterásicos.
– Respuesta no mantenida a la estimulación
tetánica: disminución de la tensión mecánica
durante una estimulación continuada.
– Respuesta a un estímulo aumentada después de la
aplicación de estimulación tetánica de 50 Hz.

– Estas características no se producen
simultáneamente. Etapas:
• Bloqueo despolarizante típico.
• Taquifilaxia.
• Inhibición de Wedensky: se produce fatiga con
estímulos de alta frecuencia, pero no a estímulos de
baja frecuencia.
• Debilitamiento y potenciación post-tetánica.
• Loqueo no despolarizante típico.

• Se desconoce el mecanismo por el que la
succinilcolina cambia su modo de acción.
• Se cree que se debe a una activación
persistente de los receptores nicotínicos
presinápticos, produce un descenso en la
liberación de acetilcolina.

• Degradada a nivel plasmático mediante la
hidrólisis enzimática.
• Causa de su corta duración.
• Vida media de eliminación 2-4 min.
• No hay paso a la barrera placentaria ni
hematoencefálica.
Farmacocinética

• Por esterasa en plasma e hígado:
Colinesterasa plasmática.
• 2 etapas:
– 1ra.-Produce succinilmonocolina y colina.
– 2da.- Produce ácido succínico y colina
Metabolismo

Metabolismo
Succinilcolina Succinilmonocolina
+
Colina
Ácido succínico
+
Colina
Colinesterasa plasmática Colinesterasa plasmática
1ª Etapa 2ª Etapa

• Administración endovenosa -> aparición de
fasciculaciones, cuya intensidad es
influenciada por la dosis y la masa muscular.
• I mg/kg-> completa desaparición de la
respuesta al estímulo único, con
características de bloqueo fase I y excelentes
condiciones de intubación en 60 segundos.
Inicio de la Acción

• Proporcional a la dosis y a la actividad de la CP.
• Gran variabilidad individual-> dosis de 1
mg/kg-> la recuperación del aductor del
pulgar comienza tras 4-8 min.
• Recuperación del 90% del control de la fuerza
muscular tras 6 a 13 min, aunque puede
tardar hasta 20 min.
Duración de la Acción

• Fasciculaciones, mas frecuentes en adultos
musculosos-> dolores musculares postqx.
• Hiperkalemia, incrementa el K en 0.5 mEq/l.
• Bradicardia sinusal o taquicardia.
• Aumento de la presión intragástrica, de la PIC
y de la PIO.
Efectos Secundarios.

• Prolongación del bloqueo neuromuscular.
• Bloqueo en fase II.
• Aumento de los niveles de CPK y mioglobina
plasmáticos.
• Hipertermia maligna.
Complicaciones

• Secuencia de intubación rápida en pacientes
con estómago lleno.
• Intervenciones de muy corta duración.
• De elección para cesáreas.
Indicaciones

• Alergia a succnilcolina u otros BNM.
• Antecedentes de hipertermia maligna.
• Distrofias musculares.
• Déficit congénito de CP.
• Hiperkalemias.
Oficialmente contraindicada a

• Heridas perforantes oculares.
• Hipertensión intracraneana.
• Alteraciones de la actividad de la
colinesterasa.
• Miastenia gravis.
Parcialmente contraindicada en:

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
NO DESPOLARIZANTES

BNMND
• Ocupan pasivamente los receptores
presinápticos y postsinápticos de la unión
neuromuscular.
• Bloquean la acción despolarizadora normal de
la acetilcolina.

BNMND
• Primer fármaco que tuvo ésta acción-> curare.
• Efecto bloqueador-> curarización.
• Antagonización farmacológica->
descurarización.
• 1942.- d-turbocurarina
• 1980.- Desarrollo de los nuevos BNMND de
acción intermedia.

BNMND
• 1980-2000.- gran desarrollo en la
investigación de BNMND, provenientes de la
sustitución de diferentes radicales, es solo 2
grupos químicos:
– Bencilisoquinolinas <- benzoquinonio.
– Esteroides <- Pancuronio.

BNMND - Pancuronio
• Alcaloide esteroidal extraído de Malouetia
bequaertiana.
• Introducido en la clínica en 1967.
• Química.
– Molécula diseñada uniendo 2 fragmentos
similares a la acetilcolina a un anillo esteroide
rígido de androstano de átomos.

• Farmacocinética:
– Metabolizado en el higado mediante hidrólisis de
los grupos acetilo en las posiciones 3 y 17.
– > 3-desacetilpancuronio, 17-desacetilpancuronio y
3,17-desacetilpancuronio.
– 3-desacetilpancuronio e el unico metabolito
detectable, actividad bloqueadora 50% del
pancuronio y es excretado por el riñón.
BNMND - Pancuronio

– Principal mecanismo de eliminación del
pancuronio: filtración glomerular, 40-70% de la
dosis total admnistrada y la mayor parte sin
modificar.
– Volumen de distribución: 0.26-0.84 L/Kg.
– Aclaramiento plasmático 1.7-1.9 ml/Kg./min.
– Vida media de eliminación: 110-140 min.
BNMND - Pancuronio

• Farmacodinamia:
– DE50 bajo anestesia balanceada es de 0.036 mg/kg
– Dosis de intubación de 0.1 mg/kg.
– Con dosis de repetición de 0.015 mg/kg puede
mantenerse relajación por 30-40 min.
– Inicio de acción tras dosis de intubación 3-4 min.
– Duración de acción clínica 60-80 min.
– Duración total 120-160 min.
BNMND - Pancuronio

• Efectos secundarios:
– Aumenta 10% FC, 8% la TA, y 7% el índice
cardiaco.
– Causados por el incremento de la actividad
nerviosa simpática.
• Indicaciones:
– Actualmente de uso reducido.
– Contraindicado en feocromocitoma.
BNMND - Pancuronio

BNMND - Vecuronio
• BNMND de síntesis del grupo esteroide.
• Química:
– Núcleo esteroidal, con un radical similar al de la
acetilcolina incorporado en el anillo D de su
molécula, y sólo uno de los amonios en forma
cuaternaria.

– Captación hepática rápida.
– 80% removido por metabolismo hepático y
excreción biliar.
– Unión a PP 30%.
– Metabolizado en hígado: hidrólisis por
desacetilación -> 3-desacetilvecuronio, 17-
desacetilvecuronio y 3,17-desacetilvecuronio.
BNMND - Vecuronio

– Principal metabolito: 3-desacetilvecuronio con
80% de la potencia del compuesto original.
– Vida media de distribución 3-5 min.
– Vida media de eliminación 55-116 min.
– Aclaramiento plasmático:5 ml/Kg/min.
BNMND - Vecuronio

• Farmacodinamia:
– La DE50 es de 0.027 mg/Kg.
– Potencia superior a la del pancuronio y
mivacuronio.
– Dosis de intubación 0.1 mg/kg.
– Inicio de acción aprox. 2.5 min.
– Duración clínica 35-45 min.
– Duración total 60-75 min.
BNMND - Vecuronio

– El bloqueo residual se antagoniza fácilmente con
neostigmina -> cuando ya ha comenzado la
recuperación espontánea.
– Desprovisto de efectos cardiovasculares.
– La asociación con altas dosis de opiáceos puede
desencadenar bradicardia severa o asistolia.
BNMND - Vecuronio

• Indicaciones:
– BNMND de duración intermedia muy versátil y de
indicación universal en el caso diario.
– Falta absoluta de efectos hemodinámicos->
pacientes con patología cardiovascular.
– Pequeña acumulación con dosis de repetición no
lo contraindica en pac renal, solo en infusión.
BNMND - Vecuronio

BNMND - Atracurio
• Dibesilato de Atracurio.- BNMND de
síntesis, de grupo de las bencilisoquinolinas.
• Introducido en la clínica en 1984.
• Relajante muscular de acción intermedia.
• Principal atractivo.- Original vía de
eliminación.
• No produce metabolitos con efecto BNM.

• Química:
– Molécula compleja que tiene 2 grupos amonio
cuaternario unidos por una cadena de 14 átomos
de carbono.
– Mezcla racémica-> compuesto formado por 2 o
más enantiómeros.
BNMND - Atracurio

– Múltiples vías de eliminación, los niveles
plasmáticos declinan rápidamente tras su
administración.
– Su rápida metabolización se corrobora por la
aparición de laudanosino -> principal metabolito
en la sangre.
– Eliminación de Hofmann.- Proceso químico , no
biológico de degradación, que ocurre a PH y
temperatura fisiológicos.
BNMND - Atracurio

– Eliminación de Hofmann-> 2 metabolitos:
laudanosino y monoacrilato cuaternario.
– Laudanosino.- sin efecto BNM, en altas dosis
puede producir depresión cardiovascular. 60 %
del total de metabolitos.
– Monoacrilato cuaternario.- sin actividad
farmacológica a las dosis recomendadas.
– Hidrólisis del enlace éster -> ácido y alcohol
cuaternario
BNMND - Atracurio

• Ácido alcohol cuaternario con efectos
cardiovasculares solo en muy altas
concentraciones y un efecto BNM de menos
de la 10ª parte del atracurio.
• Volumen de distribución 0.087-0.141 l/Kg.
• Aclaramiento 5 ml/Kg/min.
• Vida media de eliminación de 21 min.
BNMND - Atracurio

• Farmacodinamia:
– BNMND de baja potencia.
– El tiempo de inicio de acción es dependiente de la
dosis.
– Dosis de intubación 0.5 mg/ Kg.
– Periodo de latencia 2.5 min.
– Duración clínica 50 min.
– Duración total 80 min.
BNMND - Atracurio

– Las dosis suplementarias de 0.1-0.2 mg/kg tienen
una duración de acción clínica de 25-35 min.
– Fácilmente antagonizado por los
anticolinesterácico.
– Derivan fundamentalmente de su efecto liberador
de histamina.
BNMND - Atracurio

– Eritema.
– Broncoespasmos 0.5-1.5%).
– Y efectos cardiovasculares (hipotensión y
taquicardia).
– Es liberador de histamina solo en rangos altos de
su dosis terapéutica.
BNMND - Atracurio

• Indicaciones:
– Puede ser usado en la mayoría de los casos.
– Los mastocitos de pacientes asmáticos muestran
una aumento desproporcionado en la liberación
de histamina.
BNMND - Atracurio

BNMND - Rocuronio
• Bromuro de Rocuronio es un BNMND del
grupo esteroide.
• Introducido en 1995.
• Duración de acción similar al vecuronio pero
tiempo de inicio de acción significativamente
más corto.

• Química:
– Relajante de muy baja potencia, corto tiempo de
inicio de acción y mayor liposolubilidad.
– Diferencia del rocuronio-> ausencia del radical
similar a la acetilcolina que se encuentra en el
anillo A del núcleo esteroidal del pancuronio y del
vecuronio.
– Presentado en forma de solución acuosa estable a
diferencia del vecuronio.
BNMND - Rocuronio

– Rápido descenso de las concentraciones
plasmáticas-> gran captación hepática.
– Eliminación a través de la bilis, principalmente en
forma no metabolizada.
– El termino de su acción depende principalmente
de su redistribución
– Solo 12-22% es recuperado en orina en las
primeras 24 hrs.
BNMND - Rocuronio

– Se metaboliza mediante hidrólisis de los carbonos
en la posición 3 y 17 del grupo esteroide.
– Rocuronio tiene un grupo hidroxilo y no acetilo en
la posición 3-> no sufre descarboxilación a éste
nivel-> solo 17-desacetilrocuronio -> potencia de
BNM 20 veces inferior al rocuronio.
– Vol de distribución en estado de equilibrio 0.18-
0.23 L/Kg.
– Aclaramiento 2.8-5.1 ml/Kg/min.
BNMND - Rocuronio

• Farmacodinamia:
– La DE50 es de 0.147 mg/Kg-> la potencia es la
menor de los BNMND disponibles en la
actualidad.
– Dosis de intubación 0.6 mg/Kg
– Tiempo de inicio de acción de 1.5 min.
– La baja potencia asegura la presencia de mas
moléculas de relajante en el lecho sanguíneo y
una alta concentración molar en el sitio de acción.
BNMND - Rocuronio

– Intervalo entre la supresión de los reflejos
protectores con la inducción de la anestesia y
desarrollo de las condiciones óptimas para la
intubación -> periodo crítico de la anestesia.
– Duración de acción clínica de 40 min.
– Duración de acción total de 70 min.
– Con una dosis de mantenimiento de 0.15 mg/Kg
se obtienen prolongaciones de 15-20 min de la
relajación clínica, prolongándose la acción a partir
de la 3er dosis.
BNMND - Rocuronio

– Dosis recomendada de infusión 0.3-06
mg/kg/hora.
– Reversión con anticolinesterásicos tan rápida
como con vecuronio y atracurio.
BNMND - Rocuronio

• Efectos colaterales:
– Mínima o nula actividad sobre otros receptores
que no sean los nicotínicos colinérgicos de la placa
motora.
– Suave efecto cronótropo ( ventaja al utilizarse con
opiáceos).
– Propensión intermedia a causar reacciones
alérgicas.
BNMND - Rocuronio

• Indicaciones:
– BNMND de amplio margen de seguridad que
puede ser utilizado en el caso diario.
– Excepto pacientes con hipersensibilidad y en
pacientes con patología hepática severa.
– De elección para la secuencia de intubación rápida
cuando la succinilcolina está contraindicada.
BNMND - Rocuronio

BNMND - Cisatracurio
• Besilato de Cisatracurio es un BNMND de
síntesis, grupo de las bencilisoquinolinas.
• Introducido en clínica en 1996.
• Relajante muscular potente y de gran margen
de seguridad -> cardiovascular y metabólico.

• Química:
– Es uno de los 10 esteroisómeros del atracurio ->
único que no libera histamina y constituye el 15%
de la mezcla racémica del atracurio.

– Las concentraciones plasmáticas caen con una
declinación bifásica que está dada por su
distribución y su metabolismo.
– Eliminación de Hofmann, sumamente
dependiente del PH.
– Aclaramiento del cisatracurio 77% por eliminación
de Hofmann.
– 23% restante es órgano dependiente -> 16.4%
riñón.

– Productos de degradación del cisatracurio->
laudanosino y acrilato monocuaternario.
– Riñón e hígado-> rol menor en la eliminación del
cisatracurio-> vías primarias de la eliminación de
los metabolitos-> 95% orina y 4% heces.
– Volumen de distribución en edo equilibrio 0.11-
0.16 L/Kg.
– Aclaramiento 4.5-5.6 ml/Kg/min dependiente de
la dosis.

• Farmacodinamia:
– DE50 0.029 mg/Kg.
– La mayor potencia al aislar éste isómero óptico del
atracurio hace que no tenga sus efectos
secundarios.
– Dosis de intubación recomendada 0.1 mg/Kg.
– Tiempo de acción 4.6-5.8 min.
– Al elevar la dosis de intubación a 0.15 mg/kg se
acorta el tiempo de inicio de acción y su duración
se hace mayor.

– Duración clínica 33-45 min.
– Duración total 70 min.
– La duplicación de la dosis-> aumenta la duración
entre 16 y 23 min.
– Dosis de mantenimiento de cisatracurio
0.03mg/kg, administrada entre el 5-25% de
recuperación del estímulo único, produce un BNM
satisfactorio durante 20 min con anestesia
balanceada.

– No produce efectos secundarios derivados de la
liberación de histamina ni del bloqueo de
receptores autonómicos.
– Sin efecto sobre TA ni FC.

• Indicaciones:
– BNM ideal en pacientes con patología
cardiovascular, pacientes hipovolémicos , en
estado de choque yen cirugía cardiovascular.
– Puede ser usado en el caso diario.
– Excepto en pacientes con antecedente de
hipersensibilidad, y en situaciones que requieren
de un BNM de corto inicio de acción.

Bibliografía
• J. Antonio Aldrete – Miguel Ángel Paladino.
Farmacología para
Anestesiólogos, Intensivistas, Emergentólogos
y Medicina del Dolor. 2007 CORPUS Editorial y
Distribuidora. 1ra edición ampliada y
corregida. 25-26(235-273)

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