1. 33
Farmacodependencias
J. Camí y F. J. Ayesta
I. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES se utiliza también como juicio de valor para referirse a la
ingestión de drogas en cantidades y circunstancias que se
Las sustancias sobre las que versa este capítulo se ca- desvían de las pautas sociales o médicas de una determi-
racterizan por presentar propiedades reforzadoras: son nada cultura. El término incluye desaprobación social y
capaces de generar dependencia y ser objeto de abuso, no es descriptivo de una forma particular de consumo.
conceptos cuyo significado se explica a continuación. Las Existen diferencias transculturales en lo que se considera
sustancias reforzadoras constituyen un conjunto muy he- abuso de drogas. En nuestra cultura, por ejemplo, la in-
terogéneo en el que se incluyen desde compuestos cuyo toxicación etílica moderada en reuniones lúdicas no tie-
consumo forma parte de nuestros hábitos alimentarios, ne el mismo rechazo que en la cultura musulmana y lo
como el alcohol, hasta medicamentos comercializados mismo, pero a la inversa, ocurre con la embriaguez por
por su interés terapéutico, como algunos tranquilizantes el consumo de hachís. Que haya abuso de drogas no im-
o analgésicos, sin dejar de lado productos sin interés mé- plica que se establezca o se haya establecido una conducta
dico reconocido y cuya manufactura y distribución puede de dependencia.
ser legal, como la nicotina, o ilegal, como la dietilamida
También existe el concepto de «uso no médico»; se utiliza, sobre
del ácido lisérgico o LSD. todo, cuando se aplica al «abuso de drogas» el primero de los sentidos
referidos. Hace referencia al consumo ocasional o circunstancial de dro-
1. Abuso de drogas y farmacodependencia gas con finalidades instrumentales de carácter no terapéutico. Al no
existir un acuerdo unánime acerca de lo que es un consumo terapéu-
El término «droga» suele utilizarse para designar es- tico, este término es objeto de muchas confusiones y controversias. En-
tas sustancias; este término es de carácter popular y, a pe- tre las pautas de uso no médico se incluyen desde el uso de medica-
mentos para indicaciones no reconocidas, como sería la preparación de
sar de su gran difusión y empleo, es un tanto ambiguo, ya
un examen, hasta el consumo circunstancial de fármacos con fines de
que en su uso habitual tiene dos sentidos no equipara- autoexperimentación, pasando por el consumo ritual de drogas en el
bles: por una parte, droga es lo que coloca o emborracha, marco de determinadas liturgias. Es un término que a menudo tiene
lo que lleva a modificar la percepción consciente; por otra connotaciones negativas. Por si se leen textos en inglés sobre este tema,
parte, droga es lo que engancha, lo que vuelve adicto, de- conviene recordar que el término drug no es tan restrictivo como el cas-
tellano «droga»: además de hacer referencia a lo que suele entenderse
pendiente, aquello de lo que no es fácil prescindir. Hay por «drogas», sirve también para designar todo tipo de fármacos o me-
sustancias que «enganchan» y «colocan», como la he- dicamentos.
roína y la cocaína; hay otras que «colocan», pero que no
«enganchan» (o apenas lo hacen), como algunos aluci- La farmacodependencia, dependencia de drogas o sim-
nógenos; por último, hay sustancias que «enganchan», plemente dependencia es un trastorno conductual en el
pero que no «colocan», como la nicotina. Estas últimas cual, como resultado de los efectos biológicos de una de-
sustancias encuentran una enorme resistencia ambiental terminada sustancia, una persona tiene disminuido el
y cultural en el momento de ser calificadas como drogas; control sobre el consumo de esta sustancia. Los efectos
en cualquier caso, está fuera de toda duda su potencial de biológicos aislados no son suficientes para generar de-
generar dependencia. pendencia ya que en su establecimiento intervienen tam-
La expresión «abuso de drogas» suele utilizarse tam- bién las características de la persona y del entorno en que
bién con dos significados, por lo menos. Por una parte, la se realiza el consumo. Lo característico de toda depen-
Asociación Psiquiátrica Norteamericana en su manual dencia es la existencia de una compulsión (sensación sub-
DSM-IV define el abuso como un patrón de consumo de jetiva relativamente objetivable) a seguir tomando la sus-
sustancias que no llega a reunir los criterios de depen- tancia de forma periódica o continuada. A medida que se
dencia y que se manifiesta por consecuencias adversas sig- instaura la dependencia, el consumo pasa a ser regular y
nificativas y recurrentes relacionadas con el consumo re- el individuo fracasa reiteradamente en el intento de ce-
petido de sustancias: sería un diagnóstico menos grave sar o reducir el consumo; la conducta de autoadministra-
que el de dependencia. Por otra parte, «abuso de drogas» ción prosigue a pesar de la aparición de efectos adversos
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2. 566 Farmacología humana
y de la disminución de los efectos placenteros, que la —como los b-bloqueantes, nitritos o corticoides— que producen un sín-
persona quizá perseguía experimentar en las primeras drome de retirada; del mismo modo, tal y como ocurre en algunos en-
fermos crónicos o quirúrgicos, o en recién nacidos de madres depen-
etapas. dientes, puede existir un síndrome de abstinencia que no se acompaña
La dependencia es un fenómeno que se presenta con de la conducta de búsqueda característica de toda dependencia. No obs-
enorme variabilidad interindividual: muchas personas tante, la existencia de un síndrome de abstinencia puede ser un factor
son capaces de consumir sustancias adictivas con mode- que refuerce la intensidad del proceso adictivo (v. I, 3).
Los términos adicción y habituación están «oficialmente» en desuso:
ración o de forma ocasional o social, mientras que otras, habituación señalaba algo de menor gravedad (con menor desaproba-
en cambio, tras un período breve o largo de consumo se ción social) frente a la «incontestable» adicción. Hace varias décadas,
convierten en consumidores compulsivos de una o varias los expertos de la OMS aconsejaron la sustitución de estos términos por
de ellas con una enorme dificultad para abandonar su con- el concepto único de dependencia, que haría referencia a un único com-
sumo. portamiento que se presentaría en distintos grados y con diversas fiso-
nomías. A pesar de las recomendaciones oficiales, el término «adicción»
Asimismo, la intensidad de la necesidad o compulsión (y «adicto») está tan arraigado que se utiliza de forma equivalente al de
por consumir varía entre las diversas personas y también dependencia, aunque sus connotaciones suelen ser más negativas.
varía a lo largo de la historia personal de cada consumi- Abuso de sustancias que no producen dependencia. Además de los
dor. Una dependencia no es un fenómeno de todo o nada, compuestos químicos que se tratan a continuación, existe un gran nú-
mero de sustancias medicinales (hierbas, remedios populares y fárma-
sino que es un síndrome que presenta diversos grados. cos registrados) que, aunque no dan lugar a dependencia, pueden ser
Por ello, no siempre es fácil delimitar la frontera entre consumidas de manera regular y sistemática, y/o a grandes dosis. Los
un consumo periódico, regular o frecuente y una depen- fármacos que más frecuentemente originan este tipo de consumo son
dencia. laxantes, analgésicos menores (paracetamol o aspirina), antidepresivos,
La dependencia no es el único problema que pueden vitaminas, antiácidos, hormonas esteroideas y diuréticos. En ocasiones
hubo una indicación terapéutica inicial y la facilidad de adquisición fa-
ocasionar las sustancias adictivas y, en ocasiones, ni si- voreció posteriormente el desarrollo de un consumo desproporcionado.
quiera es el más importante. Así, por ejemplo, en el caso El consumo persistente e injustificado de estas sustancias da lugar a gas-
del alcohol en nuestra sociedad, muchos de los proble- tos y a contactos con dispositivos asistenciales innecesarios, y frecuen-
mas graves a los que da lugar —como accidentes de trá- temente ocasiona también lesiones somáticas. Incluso si existen com-
plicaciones, a los intentos de disuadir o impedir el consumo de estas
fico o prácticas sexuales de riesgo— se derivan del mero sustancias suele oponerse una gran resistencia. A pesar de la evidente
consumo y no se presentan exclusiva ni mayoritariamente predisposición a consumir las sustancias, en estos casos no se presentan
en personas que han desarrollado un síndrome de de- síntomas de dependencia ni de abstinencia, como suele ocurrir con las
pendencia alcohólica. sustancias psicotropas que se mencionan en este capítulo.
Las sustancias capaces de producir farmacodependen-
cia son muy diversas y las características de las depen-
dencias que originan también pueden serlo. Las distintas
2. Circuitos cerebrales de recompensa
dependencias tienen muchas características en común, Puestos en las condiciones experimentales adecuadas,
como son los circuitos neuronales y los mecanismos im- los animales tienden a administrarse las mismas sustan-
plicados; sin embargo, cada una de ellas presenta también cias que, con fines no médicos, nos administramos los
características propias: las pautas de consumo pueden ser seres humanos: opioides, cocaína, anfetaminas, «drogas
distintas, los síntomas de intoxicación y abstinencia tam- sintéticas», nicotina, etanol, barbitúricos, disolventes or-
bién son diferentes; asimismo, las dependencias difieren gánicos, cafeína, anestésicos, etc. Con algunas excepcio-
en la reducción del círculo de intereses vitales y en la com- nes, cuando a los animales se les proporciona un acceso
patibilidad con el cumplimiento de las obligaciones ha- continuo a estas sustancias, sus patrones de autoadmi-
bituales. nistración son extremadamente similares a los de las per-
En España, el alcohol y el tabaco constituyen las sus- sonas consumidoras. Esto sugiere que no es imprescindi-
tancias adictivas que ocasionan mayores problemas sani- ble la existencia de psicopatología previa para el consumo
tarios. La cafeína es consumida de forma regular por la inicial o continuado de estas sustancias, presentando ellas
mayoría de personas adultas si bien ello no se traduce en mismas una notable capacidad de perpetuar su adminis-
mayores consecuencias sanitarias. Le sigue en proporción tración.
el consumo no médico de fármacos hipnosedantes y des-
pués el de las sustancias ilegales. Entre éstas, el consumo En la actualidad se piensa que, a lo largo de la escala evolutiva, el
de hachís y el de las denominadas «drogas de diseño» es cerebro ha desarrollado una serie de mecanismos necesarios para la su-
el que prevalece, aunque no comporta los problemas sa- pervivencia del individuo o de la especie: son los circuitos cerebrales de
premio o de recompensa. Estos circuitos refuerzan las conductas útiles
nitarios y sociales que se derivan del consumo, mucho más
y extinguen las dañinas, y son activados por un conjunto de impulsos
minoritario, de otras sustancias ilegales, como la heroína relacionados con el placer y el dolor, la satisfacción emocional y sexual,
o la cocaína. el hambre, la sed y la saciedad. Por razones aún no bien entendidas, la
activación de estos circuitos produce una compulsión poderosa a man-
En algunas dependencias suele desarrollarse una adaptación bioló- tener este estado de estimulación o de poderosa satisfacción. Con los
gica que se manifiesta con un síndrome de abstinencia o de retirada al reforzadores naturales, las propias conductas ejercen una influencia in-
cesar el consumo; este fenómeno es conocido con el equívoco nombre hibidora protectora, existiendo un límite superior de autoaplicación.
de dependencia física y no es condición necesaria ni suficiente para el Probablemente, esto se debe a la adaptación de los mecanismos res-
desarrollo de farmacodependencia. Así, hay sustancias no adictivas ponsables de la transducción sensorial y de la propagación de impulsos

3. 33. Farmacodependencias 567
nerviosos. Así, por ejemplo, la sensación de plenitud gástrica limita el GABAérgicos, serotonérgicos y opioides, cada uno de los
placer de comer o tras la consecución de un orgasmo existe un período cuales parece que desempeña un papel diferente en las
de refractariedad.
Se supone que las sustancias adictivas actúan en estos sistemas de acciones de cada sustancia. A pesar de conocerse algunos
recompensa sustituyendo a los neurotransmisores naturales, produ- mediadores y circuitos neuronales implicados, los proce-
ciendo así un estado de intensa satisfacción. Al activar directamente los sos de reforzamiento, su fisiología y regulación no se co-
mecanismos centrales de reforzamiento, los fármacos al parecer eluden nocen aún con detalle.
los mecanismos protectores de la vía de entrada, pudiendo saturar los
receptores o los sistemas de transducción en un grado difícilmente al-
En la base de toda farmacodependencia coinciden
canzable por los reforzadores naturales. Dependiendo del tipo de sus- siempre tres constantes:
tancia utilizada, la intensidad de esta estimulación puede llegar a des-
plazar el interés por los placeres biológicos, ya que la estimulación
provocada por éstos, o bien no alcanza ya el umbral de excitación, que
a) La existencia de un producto psicoactivo cuyos
puede estar elevado, o bien no puede ser transmitida por las vías habi- efectos son considerados merecedores de ser reexperi-
tuales, que se encuentran adaptadas para contrarrestar la saturación. mentados. Una sustancia es psicoactiva si altera alguna
En realidad, podría decirse que no es que las sustancias sean adictivas función del SNC, si produce cambios perceptibles en el
(que lo son), sino que nosotros respondemos de esa manera a determi-
humor, en la cognición o en la conducta; no es necesario
nadas sustancias: nuestras estructuras cerebrales están hechas de tal
modo que, al ser estimuladas, tendemos a reaccionar así. que altere la conciencia o que coloque. Si bien todas las
sustancias adictivas son psicoactivas, lo contrario no es
Los efectos reforzadores, es decir, los responsables de cierto; para actuar como reforzadores que motiven la con-
la adictividad de gran parte de las sustancias adictivas es- ducta de búsqueda deben activar, además, los circuitos
tán relacionados con sistemas dopaminérgicos que se ori- de recompensa.
ginan en el área tegmental ventral y se conectan con el b) La instauración de un condicionamiento de tipo
núcleo accumbens y, directa o indirectamente, con la cor- operante en que el fármaco actúa como elemento refor-
teza límbica, el pálido ventral y la corteza prefrontal, cons- zador: la conducta de autoadministración queda condi-
tituyendo el haz prosencefálico medial (fig. 33-1). Nin- cionada por sus consecuencias, es decir, sus efectos, ten-
guna clase de sustancias actúa exclusivamente en este diendo a perpetuarse. Con el tiempo, la conducta va
sistema mesocórtico-límbico; diferentes grupos farmaco- volviéndose menos voluntaria, con lo que disminuye —o
lógicos activan el sistema dopaminérgico por distintos incluso desaparece— el control existente sobre ella.
mecanismos. Además, también se requiere el concur- c) La existencia de diversos estímulos que se pre-
so de otros sistemas de neurotransmisión, como los sentan simultáneamente a la administración de la sus-
Cerebelo
Corteza Hipocampo
frontal
Caudado-
putamen
GPA
TDM
Área
tegmental
ventral
CA
Núcleo SN LC
accumbens HL
PV
TO Núcleo
arqueado
Amígdala
Fig. 33-1. Circuitos cerebrales de recompensa. El sistema dopaminérgico mesotelencefálico está representado en gris. Las líneas
discontinuas indican aferencias límbicas que confluyen en el núcleo accumbens y modulan su actividad. Las eferencias importantes
de este núcleo se señalan con líneas continuas. El sistema opioide endógeno está representado por las neuronas del sistema ence-
falinérgico de proyección corta (representadas sobre fondo negro), de localización muy variada, y un sistema endorfinérgico de pro-
yección larga que va del núcleo arqueado a la sustancia gris periacueductal. En la figura no se encuentra representado el sistema
GABA, el cual se encuentra profusamente disperso por estructuras corticales y subcorticales. (De Flórez, 1996.) CA: comisura an-
terior; GPA: sustancia gris periacueductal; HL: hipotálamo lateral; LC: locus coeruleus; PV: pálido ventral; SN: sustancia negra;
TDM: tálamo dorsomedial; TO: tubérculo olfatorio.

4. 568 Farmacología humana
tancia y que pueden quedar asociados a ella o a sus efec- puede ser subclínico o no estar diagnosticado; de la misma
tos. Estos estímulos pueden ser internos (sentimientos de manera, una sustancia puede ser más reforzadora al ser
tristeza o estrés) o externos (encontrarse con algunos ami- consumida con un grupo de amigos o, por el contrario, al
gos, un olor característico o una esquina concreta) y, de ser consumida en soledad.
suyo, nada tienen que ver con las propiedades farmaco- Los términos potencial de reforzamiento, potencial de
lógicas de la sustancia. Asociar estímulos internos con abuso o adictividad son prácticamente equivalentes. Hay
consumos reduce notablemente los mecanismos de adap- poderosos reforzadores, como es el caso de la cocaína,
tación o de confrontación con la realidad. Al quedar re- por los que un individuo, en una gran variedad de cir-
petidamente asociados los efectos con las circunstancias cunstancias, realiza grandes esfuerzos para intentar ad-
y las condiciones de preparación y consumo, estos estí- ministrárselos. Por el contrario, existen reforzadores dé-
mulos asociados desempeñan un importante papel en las biles, como la cafeína, que sólo son autoadministrados
recaídas. Por ello, en el tratamiento de una dependen- en determinados casos y siempre que ello no requiera un
cia es importante conseguir la extinción de estas asocia- gran esfuerzo.
ciones.
Las sustancias con un alto poder reforzador son muy adictivas. En
Un claro ejemplo de esta asociación se observa con la nicotina: los el lenguaje habitual, «ser muy adictivo» tiene un doble significado. Por
estímulos ambientales, la conducta de fumar y el reforzamiento de la una parte, una sustancia es muy adictiva si muchas personas que entran
nicotina ocurren juntos muchas veces al día, quedando estos elementos en contacto con ella quedan enganchadas; por otra parte, se dice que
fuertemente asociados. El sabor, olor y vista de un cigarrillo, o el de un una sustancia es muy adictiva si quienes se convierten en dependientes
anuncio, los estímulos generalmente presentes al fumar (amigos que de ella, sean muchos o pocos, quedan muy enganchados. Las sustancias
fuman, una llamada de teléfono, una bebida alcohólica o una taza de con alto poder reforzador, como la nicotina, la cocaína o la heroína, son
café) y el ritual de obtener, manejar, encender y fumar el cigarrillo se muy adictivas en ambos sentidos; en cambio, otras sustancias, como el
vuelven estímulos que señalizan el fumar y que, por sí mismos, pueden etanol, la Cannabis o el éxtasis son poco adictivas en el primer sentido,
ser altamente agradables para el fumador. De la misma manera, cuando pero lo son en el segundo. Así, por ejemplo, la mayor parte de las per-
se intenta dejar de fumar, la existencia de estos estímulos aumenta las sonas pueden consumir bebidas alcohólicas con mayor o menor regu-
probabilidades de recaída ya que señalan el fumar y, en algunas perso- laridad, más o menos intensamente, incluso emborrachándose en oca-
nas, precipitan deseos intensos y urgentes (cravings) por fumar. siones, sin convertirse en dependientes del alcohol; sin embargo, para
El proceso de reforzamiento a veces es interpretado como un pro- quien es alcohólico es difícil eliminar o reducir su consumo: es inútil
ceso de incitación predominante, situación por la que un estímulo ordi- —y absurdo— decirle que el alcohol es poco adictivo.
nario o neutro (cualquiera de las circunstancias o sensaciones asocia- Conceptualmente, suele distinguirse entre reforzamiento positivo y
das al consumo) pasa a ser un estímulo prominente o sobresaliente. negativo: el positivo ocasiona placer o euforia en un estado de ánimo
Según esto, lo que llevaría al consumo compulsivo sería fundamental- normal; el negativo alivia una situación de malestar, estrés o disforia,
mente la sensibilización que, ante determinados estímulos, el organismo devolviendo —o acercando— al individuo a un estado de ánimo nor-
ha desarrollado; más que por la búsqueda de efectos placenteros o mal. Un tipo especialmente importante de reforzamiento negativo es el
euforizantes, la compulsividad estaría determinada por el valor adqui- alivio de la sintomatología de abstinencia. Ambos tipos de reforza-
rido de diversos estímulos (internos o externos) que, al producirse, ten- miento, que en la práctica no siempre son fáciles de diferenciar, con-
derían a desencadenar las reacciones que conducen a la consumación tribuyen a la génesis y al mantenimiento de una dependencia; el papel
de la conducta incentivada. de cada uno es variable según el tipo de dependencia y las circunstan-
cias personales del consumidor.
3. Potencial de reforzamiento
El potencial de reforzamiento de una sustancia de-
En los modelos experimentales se ha observado que pende fundamentalmente de sus propiedades farmaco-
el hecho de que un animal concreto se autoadministre dinámicas: de los receptores que activa, de los circuitos
una sustancia o no depende, además de la sustancia en neuroquímicos con los que interactúa y, en definitiva, de
sí, de diversos factores entre los que se encuentran la vía los efectos que produce. Los miembros de las diversas fa-
de administración, la dosis, la cantidad de esfuerzo que milias de fármacos comparten cualitativamente sus pro-
se requiere para obtener una dosis, la relación temporal piedades reforzadoras; así, por ejemplo, todos los ago-
entre este esfuerzo y el efecto, la presencia de otros com- nistas opioides µ o todos los barbitúricos pueden llegar a
puestos y la historia previa de exposición del animal a producir dependencia. No obstante, el potencial de re-
aquélla o a otras sustancias adictivas; es decir, la adicti- forzamiento de una sustancia también depende —y de
vidad de una sustancia varía según múltiples circuns- forma muy importante— de sus características farmaco-
tancias. cinéticas. Cuanto más rápidamente se produzcan los efec-
Al conjunto de características que determinan la pro- tos, tanto mayor será el poder reforzador de una sustan-
babilidad de que, en unas determinadas circunstancias, cia. Por ello, los compuestos muy liposolubles, como la
una sustancia sea autoadministrada se le denomina po- heroína o la nicotina, tienen mayor potencial de abuso.
tencial de reforzamiento. No es una propiedad absoluta De manera similar, el potencial de reforzamiento es ma-
de la sustancia: refleja el exceso de características refor- yor cuando la sustancia se administra por aquellas vías
zadoras frente al de aversivas existente en un individuo que permiten un rápido inicio de los efectos, como la pul-
concreto y en una situación determinada. Así, una sus- monar (7-8 seg) y la intravenosa (12-15 seg). La vía oral,
tancia puede tener mayor poder reforzador en una per- por su lentitud de absorción y por fenómenos de primer
sona con un problema de depresión o de ansiedad, que paso, tiene menor potencial de reforzamiento.

5. 33. Farmacodependencias 569
La manera en que el organismo responde frente a los necesitan dosis mayores de tranquilizantes. Otra parti-
efectos de una sustancia condiciona o influye en las ac- cularidad especialmente relevante del desarrollo de tole-
ciones reforzadoras de ésta. En este apartado se incluyen rancia es su reversibilidad, es decir, cuando se abando-
dos fenómenos farmacológicos: el desarrollo de toleran- na el consumo, se recupera gradualmente la sensibilidad
cia y la aparición de un síndrome de abstinencia al cesar inicial.
o disminuir el consumo. La presencia de estos dos fenó-
menos no se considera imprescindible para la existencia
4. Factores de riesgo de las farmacodependen-
de farmacodependencia.
cias
El establecimiento de dependencia suele comportar un
estado de adaptación psicofisiológica del organismo que Una farmacodependencia es un trastorno pluricausal:
da lugar a la aparición de una sintomatología adversa en su génesis y mantenimiento intervienen numerosas va-
cuando se reduce o cesa el consumo de la sustancia. Esta riables. Éstas no son propiamente catalogables como etio-
reacción adversa es el síndrome de abstinencia y, gene- lógicas o causales, por lo que es preferible hablar de
ralmente, consiste en la aparición de unos signos o sínto- factores de riesgo, que son aquellas características per-
mas de carácter opuesto o rebote a las acciones farma- sonales o circunstancias ambientales que se asocian con
cológicas de la sustancia; por ello, los signos y los síntomas una frecuencia mayor de lo normal con el desarrollo y el
de la abstinencia varían según qué sustancia se haya con- mantenimiento de una dependencia. Son muchos los fac-
sumido. Hay grupos de sustancias cuya sintomatología tores que condicionan quién experimentará con una de-
abstinencial presenta muchas semejanzas y en los que la terminada sustancia, quién continuará con un uso espo-
administración de una elimina el síndrome de abstinen- rádico o quién progresará a formas de consumo más
cia de otra, fenómeno que se conoce como dependencia intensivas o compulsivas.
cruzada; es lo que ocurre entre barbitúricos, benzodia- Experimentar con una sustancia con propiedades re-
zepinas y alcohol. Independientemente de las caracterís- forzadoras es ya por sí mismo un factor de riesgo. En lí-
ticas de la sintomatología, la intensidad y el curso tem- neas generales, la experimentación depende de la acep-
poral del síndrome de abstinencia dependen de otras tación social, de la disponibilidad, de la actitud y consumo
variables, como la frecuencia, cantidad y antigüedad en de la familia y del grupo de amigos, de la percepción de
el consumo, así como de las propiedades farmacocinéti- riesgos asociados al hecho de probar, de la tendencia del
cas de la sustancia. Así, un compuesto que desaparece del individuo a buscar nuevas sensaciones y de su actitud
cerebro o que se excreta del organismo rápidamente, dará frente a las normas sociales.
lugar a una abstinencia de rápida aparición, gran intensi- Entre los factores de riesgo más críticos para el desa-
dad y duración breve, caso típico de la nicotina o de la he- rrollo de dependencia de una sustancia se encuentran el
roína. En cambio, una sustancia con tendencia a la acu- consumo de la propia sustancia adictiva en la familia y la
mulación ocasionará un síndrome de abstinencia de edad del primer consumo. Otros factores de riesgo im-
menor intensidad, de aparición más lenta, pero también portantes son la existencia de una familia disfuncional
de más larga duración; éste sería el caso de la metadona (aquella en que, por ejemplo, existe muy poca comuni-
o del diazepam. La abstinencia más florida y de aparición cación, gran autoritarismo o abuso físico o sexual), el con-
más rápida es aquella provocada por la administración de sumo en el grupo de amigos y el aprendizaje previo con
antagonistas farmacológicos específicos; es lo que ocurre sustancias toleradas socialmente.
cuando a un dependiente de opioides se le administra na- La vulnerabilidad a una dependencia también está re-
loxona. lacionada con algunas características del individuo, como
Se entiende por tolerancia la disminución progresiva la edad, el sexo y la existencia de alteraciones psicológi-
de los efectos de una sustancia a medida que se consume cas. La adolescencia es una edad de riesgo para muchas
de forma reiterada o, en otras palabras, la necesidad de dependencias; se piensa que esto se debe a la propia ines-
ir aumentando progresivamente la dosis con el fin de al- tabilidad emocional de esta etapa vital y a la influencia
canzar los efectos iniciales. La tolerancia es una mani- que puede ejercer el grupo de amigos, sobre todo en per-
festación de la capacidad de adaptación del organismo a sonas con problemas de autoestima, frecuentes también
la existencia continuada de un compuesto extraño. No se en esta etapa. Todas las dependencias de sustancias ile-
produce tolerancia a todas las sustancias por igual ni tan gales son más frecuentes en varones.
siquiera a todos los efectos de una misma sustancia; así,
por ejemplo, aunque los consumidores de heroína pier- Existe una asociación estadística entre enfermedad psiquiátrica y
farmacodependencias: cualquier dependencia es más frecuente en per-
den con cierta rapidez los efectos euforizantes y placen-
sonas con problemas psiquiátricos; a la par, diversos trastornos psi-
teros que experimentan durante los primeros meses, no quiátricos son más frecuentes en personas dependientes. En ocasiones,
se desarrolla tolerancia con la misma celeridad a otros la dependencia puede ser consecuencia de un intento de aliviar una de-
efectos, como la miosis o el estreñimiento. Además, hay terminada sintomatología previa; más frecuentemente, la enfermedad
grupos farmacológicos que presentan tolerancia cruzada psiquiátrica es consecuencia del consumo regular de la sustancia adic-
tiva; en otros casos, es difícil establecer una relación causal entre am-
entre sí; es lo que ocurre cuando para conseguir los mis- bos procesos.
mos efectos que en los abstemios, en los alcohólicos se

6. 570 Farmacología humana
En algunos casos se ha identificado la existencia de factores heredi- mantenimiento puede hacer conveniente ofrecerles pro-
tarios. De hecho, no parece lógico asumir que el poder reforzador de gramas de menor exigencia, como los de reducción de
una sustancia deba ser el mismo en todas las personas: al igual que va-
ría según las circunstancias personales (ansiedad, estrés, aburrimiento, riesgos (p. ej., distribución o intercambio de jeringuillas),
etc.), puede variar según las características personales. La existencia de con el fin de que, cuando quieran o estén en condiciones
factores hereditarios no implica que una dependencia sea un trastorno de dejar de consumir, mantengan unas expectativas de
hereditario; este hecho se interpreta en el sentido de que diversos ras- vida razonables.
gos heredables, como la impulsividad, predisposición a la depresión, ra-
pidez de metabolismo hepático, etc., son, o pueden ser, factores de riesgo
Todo abandono de una dependencia implica un cam-
—o de protección— frente a una determinada dependencia. La identi- bio comportamental, por lo que en la base del tratamiento
ficación de factores predisponentes hereditarios (a los que se les suele es necesario algún tipo de psicoterapia o terapia conduc-
atribuir el 30 % de la influencia) no implica ausencia de riesgo en per- tual. Además, la psicoterapia suele ser ineficaz para ma-
sonas aparentemente menos vulnerables: en última instancia, las pro- nejar las complicaciones fisiológicas derivadas de la sus-
piedades de la sustancia y diversos factores socioculturales constituyen
el factor predominante en el establecimiento de la conducta de farma- tancia de la que se es dependiente, objetivo que se logra
codependencia. más adecuadamente con el empleo de diversos fármacos.
Aunque una dependencia es un trastorno con un claro componente En general, los objetivos de la psicoterapia pueden re-
biológico, sobre todo una vez que está establecida, esto no implica que sumirse en ayudar a los pacientes a: a) darse cuenta de los
la influencia de los factores no biológicos o no farmacológicos sea pe-
queña o desdeñable. Así, por ejemplo, el hecho de que en el pasado las
estímulos o conductas que mantienen su consumo; b) ad-
mujeres fumaran menos se debe indiscutiblemente a condicionamien- quirir estrategias que les permitan dejar de consumir, y
tos socioculturales. c) aprender nuevas competencias conductuales que les
permitan enfrentarse a los problemas futuros, evitando
así las recaídas. Hay quien consigue esto por sí mismo, sin
5. Tratamiento: objetivos generales ayuda externa; otros lo consiguen con el apoyo, informal
o no, de algún grupo; los mejores resultados se consiguen
Una dependencia es un trastorno conductual crónico. con la ayuda de profesionales, en colaboración o no con
Para su tratamiento se requiere modificar la conducta; grupos de autoayuda.
más que controlar el consumo directamente, se requiere Con las sustancias que producen un síndrome de abs-
dotar a la persona de una capacidad de control suficiente tinencia grave o molesto, el primer paso del tratamiento
sobre las situaciones y las decisiones que, consciente o au- suele ser la realización de una desintoxicación. Se deno-
tomáticamente, le conducen al consumo. Este proceso mina desintoxicación al proceso por el que se consigue
no se consigue en días ni en semanas; requiere mucho que el paciente deje de consumir la sustancia objeto de
tiempo, incluso años. En el proceso de tratamiento es nor- su dependencia y permanezca sin experimentar un sus-
mal que haya recaídas. Se denomina recaída —relapse— tancial síndrome de abstinencia. Éste es solamente un pri-
a la vuelta al grado de consumo previo; por contrapo- mer paso y su importancia, aunque no despreciable, es
sición, caída —slip— indica un consumo esporádico en relativa para el tratamiento de una adicción.
una persona por lo demás abstinente. Aunque hay quien
abandona al primer intento, lo más frecuente es que la La población general, e incluso algunos medios profesionales, con-
abstinencia se alcance tras varios intentos frustrados. Por cede una gran importancia al tratamiento del mono, el síndrome de abs-
ello, la recaída no debe ser vista como un fracaso del pro- tinencia; existe la tendencia a considerar que el problema de la depen-
ceso terapéutico, sino como una etapa en el proceso de dencia está prácticamente solventado una vez pasado el síndrome de
abstinencia. Esto es erróneo: un período prolongado de abstinencia no
abandono de una sustancia.
implica que se haya dejado de ser dependiente; los deseos intensos de
Para abandonar una dependencia, la primera premisa consumir, aunque van disminuyendo, pueden persistir meses o años, y
es que la persona dependiente considere necesario dejar a lo largo de este tiempo un nuevo consumo puede dar lugar a una nueva
de serlo. Es prácticamente imposible recuperar a un de- recaída. Es frecuente encontrar a personas que, para celebrar que lle-
pendiente en contra de su voluntad. Dado que en algu- vaban un año sin fumar, y probablemente para demostrarse que ya es-
taban desenganchados del tabaco, fuman un cigarrillo y se encuentran
nas dependencias la capacidad volitiva y de decisión es- al día siguiente habiendo recaído y consumiendo de nuevo una cajeti-
tán sensiblemente disminuidas, no parece lógico exigir al lla diaria.
comienzo del tratamiento una gran motivación.
Ante una solicitud de tratamiento se realiza una valo- En el tratamiento de una dependencia, el proceso más
ración de la problemática personal, familiar y social. Tras importante es el de la deshabituación, que es largo y com-
ello, de acuerdo con el paciente, se establece un plan te- plejo; en él se pretende que el paciente efectúe un apren-
rapéutico individualizado. El objetivo ideal de este plan dizaje de estrategias que le permitan enfrentarse, con pro-
sería la abstinencia completa; sin embargo, algunos pa- babilidad de éxito, a los factores internos y externos que
cientes pueden encontrar este objetivo inasequible a normalmente tenderían a precipitar un nuevo consumo.
corto plazo; por ello, puede ser conveniente plantearlo Con las sustancias más marginalizadas, este proceso
como objetivo a largo plazo, pudiéndose plantear entre puede realizarse mediante un alejamiento temporal del
tanto una terapéutica de mantenimiento. De manera si- medio (comunidades terapéuticas, granjas, etc.); en cual-
milar, la amenaza de enfermedades mortales en personas quier caso, la eficacia del tratamiento ha de medirse o
no dispuestas a asumir programas libres de drogas o de comprobarse tras la vuelta de la persona dependiente a

7. 33. Farmacodependencias 571
su medio, sea éste aquel del cual provenía originalmente CH3
o uno nuevo. I
N
Dependiendo de las circunstancias, los procesos de
desintoxicación y de deshabituación se realizan simul-
tánea o consecutivamente. Con las personas depen-
dientes de las sustancias más marginalizadas, a menudo
será preciso realizar también una labor de reinserción CH3COO O OCOCH3
social, es decir, una progresiva integración del individuo Heroína
en el medio familiar y social que sea factible, reestruc-
turando su conducta hasta hacerla compatible con una CH3 Conjugados CH3
I I
forma de vida responsable y autónoma, sin dependen- N N
cia de la droga.
El tratamiento de una dependencia se acompaña con una mejora de
la salud, así como —según la sustancia consumida— de la situación men-
tal, social y laboral. La mejor manera de prevenir las complicaciones HO O OCOCH3 HO O OH
clínicas derivadas de la patología adictiva es tratarla. Esto, aunque es
obvio, suele omitirse. Por ejemplo, a la mayoría de los alcohólicos que 6-Monoacetilmorfina Morfina
ingresan en un centro sanitario para ser tratados de alguna complica-
ción derivada de su alcoholismo no se les ofrece la posibilidad de tra-
tar su alcoholismo ni se les aconseja que lo hagan; muchas veces ni si- Fig. 33-2. Estructura química de la heroína (diacetilmorfina)
quiera se les aconseja reducir el consumo. y su metabolismo en los seres humanos. La heroína se trans-
forma en 6-monoacetilmorfina y ésta, a su vez, en morfina. Los
principales metabolitos en orina son la propia morfina y sus con-
6. Clasificación jugados, sobre todo glucurónidos.
Las sustancias reforzadoras pueden clasificarse según
muy diversos puntos de vista: farmacológico, comporta-
mental, clínico, social, epidemiológico o legal, entre otras epidemias de consumo problemático (fue denominada «la enfermedad
del soldado»). Aunque anteriormente había existido disponibilidad de
posibilidades. Toda clasificación tiene sus ventajas e in- opio y morfina, no se habían observado las actuales pautas de consumo
convenientes. En el presente capítulo se ha utilizado un compulsivo. La heroína (diamorfina o diacetilmorfina) fue desarrollada
criterio farmacológico que tiene en cuenta fundamental- a partir de la morfina y comercializada en 1898 por Bayer. Al principio
mente su mecanismo de acción y sus efectos biológicos fue apreciada por su aparente capacidad de curar la adicción a la mor-
fina; poco después se reconoció su adictividad y cesó su prescripción,
predominantes. En este sentido se ha distinguido entre
aunque se continúa utilizando como medicamento en algunos países,
depresores, psicoestimulantes, alucinógenos, dejando como el Reino Unido.
aparte la nicotina.
Todos los agonistas opioides µ (v. cap. 25) presentan
propiedades reforzadoras. Por su gran liposolubilidad,
II. DEPRESORES éstas son mucho mayores en el caso de la heroína, que
atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica y una
El término «depresores del sistema nervioso central» vez en el cerebro es desacetilada en morfina, que es la
suele aplicarse habitualmente al etanol y a los diversos forma activa (fig. 33-2). No obstante, cuando la morfina
hipnóticos-sedantes, es decir, a aquellas sustancias que y la heroína son administradas por vía subcutánea ni si-
actúan fundamentalmente potenciando la acción del quiera los individuos experimentados son capaces de dis-
GABA, que es el neurotransmisor inhibidor central más tinguirlas.
relevante. En el presente epígrafe se engloba bajo este La mayoría de los heroinómanos son politoxicómanos:
término aquellos compuestos con propiedades refor- consumen regularmente benzodiazepinas, más o menos
zadoras que, entre sus efectos farmacológicos promi- regularmente Cannabis y, en ocasiones, cocaína. Los he-
nentes, destaca la reducción de la actividad funcional roinómanos utilizan habitualmente la vía intravenosa,
cerebral. aunque actualmente está cambiando la forma de con-
sumo: disminuye su uso parenteral y se mantiene o au-
1. Opioides menta su uso por vía nasal (esnifada) o fumada (chinos).
A finales de los setenta se produjo en España una epidemia de con-
1.1. Importancia y características de su consumo sumo de heroína que afectó a un segmento de la población caracterís-
ticamente joven y que en la actualidad —fundamentalmente por los es-
El opio es una resina que se obtiene de los frutos de la adormidera
tragos causados por el SIDA— está en declive. Se ha estimado que a
(Papaver somniferum); la morfina, principal responsable de sus efec-
principios de los noventa existían unos 100.000 heroinómanos, en su
tos, fue aislada por Sertürner en 1806. La utilización de la morfina in-
mayor parte varones de 20 a 30 años. La actual tendencia al cambio en
yectable se generalizó en la guerra de secesión norteamericana y en la
la vía de administración se debe en parte a la difusión del SIDA y en
guerra franco-prusiana de finales de siglo, observándose las primeras
parte a que en algunos lugares ha disminuido el suministro de heroína

8. 572 Farmacología humana
blanca, aumentando el de heroína marrón. Es posible que se asista a forme: es rápida para la acción emética y la euforia; apenas existe para
nuevas epidemias, ya que el precio de la heroína puede descender ya el estreñimiento y algunos efectos hormonales, como la pérdida de li-
que la oferta internacional sigue en aumento. bido en el varón y la amenorrea en la mujer. Aunque la dosis letal está
muy elevada en individuos tolerantes, algunos factores ambientales
pueden disminuir el grado de tolerancia. Ésta se reduce al disminuir o
1.2. Efectos subjetivos y desarrollo cesar el consumo de opioides, por lo que es frecuente observar acci-
de dependencia dentes por sobredosificación tras un período de abstinencia voluntaria
o forzosa.
A menudo, las primeras experiencias con opioides
pueden ser más bien desagradables, predominando las La mayor parte de las complicaciones del consumo cró-
náuseas y los vómitos. Aun así, en parte por la presión nico de opioides derivan de la utilización de la vía pa-
del grupo, algunos experimentan de nuevo, predomi- renteral. Las principales complicaciones de esta vía son
nando entonces, por rápido desarrollo de tolerancia a la el riesgo de sobredosis opioide, que es potencialmente
acción emética, la sensación eufórica. La reiteración mortal a causa del paro respiratorio, edema agudo de pul-
puede conducir rápidamente a un consumo compulsivo. món y coma, y los procesos infecciosos derivados de las
A diferencia de otras sustancias, la heroína rara vez malas condiciones higiénicas en las que se realiza la in-
cuenta con consumidores esporádicos o sociales. yección: hepatitis, endocarditis, abscesos, sepsis y sida.
La inyección intravenosa de heroína u otro opioide Esta última enfermedad es responsable de gran mortali-
produce una breve sensación placentera, descrita como dad entre los usuarios de la vía parenteral. La prevalen-
similar a un orgasmo, que es seguida de un período más cia de seropositividad frente al VIH en heroinómanos es
o menos prolongado de euforia. Con la administración excepcionalmente alta en España (60-70 %). El consumo
repetida se crea tolerancia a estos efectos, lo que obliga crónico de heroína puede ocasionar, además, alteracio-
a aumentar la dosis para alcanzar los mismos efectos ini- nes de las funciones cognitivas y de la personalidad, así
ciales. Con el tiempo, los períodos entre las sucesivas ad- como sintomatología psiquiátrica asociada, en particular
ministraciones cursan con una sintomatología de absti- ansiedad y depresión.
nencia cada vez más intensa, por lo que la conducta de
autoadministración se dirige también a paliar el malestar
de la privación. 1.3. Sintomatología y tratamiento del síndrome
Además de los efectos eufóricos, se observa lenguaje de abstinencia
farfullante, deterioro de la memoria y gran disminución
de la atención al entorno. Los signos más característi- Tras cesar o disminuir el consumo de opioides co-
cos de la intoxicación grave son la miosis (midriasis si hay mienza a aparecer la sintomatología de abstinencia, cuya
anoxia), la depresión respiratoria y la somnolencia o el fase más aguda (el «mono») dura unas 2-3 semanas. Sus
coma. signos y síntomas en parte son opuestos a las acciones
opioides y, en parte, derivan de una hiperactividad nor-
La tolerancia a los efectos opioides no se desarrolla de manera uni- adrenérgica central, especialmente de neuronas situadas
en el locus coeruleus. Los primeros síntomas que se per-
ciben son subjetivos (ansiedad, inquietud e irritabilidad)
y se acompañan de dolores y calambres musculares.
Existe un deseo intenso y urgente (craving) de consumir
Naloxona
opioides. También se observa disforia, náuseas o vómi-
tos, lagrimeo, rinorrea, midriasis, sudoración, diarrea,
bostezos e insomnio, piloerección y fiebre. El cuadro se
Intensidad de abstinencia
Morfina asemeja a un fuerte resfriado con insomnio y depresión.
Aunque no representa un riesgo vital, en casos graves se
presentan alteraciones cardiocirculatorias e hidroelec-
trolíticas. Dependiendo de la semivida del agonista em-
pleado, existen diferencias en el curso temporal del sín-
Metadona drome de abstinencia (fig. 33-3): con la heroína y la
morfina, los síntomas aparecen unas 8 horas después de
la última dosis, alcanzan su máximo a las 36-72 horas y
ceden poco a poco en 5-10 días; con la metadona, la má-
xima intensidad tarda en alcanzarse algunos días y puede
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Días durar varias semanas, no siendo la sintomatología tan in-
Fig. 33-3. Variaciones en el curso temporal de la abstinencia tensa o florida. La administración de antagonistas opioi-
espontánea según la semivida de diferentes agonistas µ (mor- des provoca un síndrome mucho más intenso y de apari-
fina frente a metadona). Se muestra también la simulación del ción más rápida (síndrome de abstinencia precipitado).
curso de la abstinencia precipitada por un antagonista como la La administración de un agonista opioide en cualquier
naloxona. fase del síndrome revierte inmediatamente toda la sinto-

9. 33. Farmacodependencias 573
matología. ces, la pauta se combina con agonistas adrenérgicos. La eficacia de es-
Una vez transcurrido el síndrome de abstinencia, existe tas pautas de desintoxicación parece satisfactoria, pero el procedi-
miento conlleva riesgos y requiere la tecnología propia de una unidad
una etapa (denominada de abstinencia retardada), que de cuidados intensivos. No existen datos acerca de su eficacia a largo
dura varios meses y en la que suele haber deseos inten- plazo, es decir, de su utilidad en el tratamiento de la dependencia.
sos de consumir, ansiedad, insomnio, intolerancia al es-
trés y sentimientos de baja autoestima. La administración
de un agonista también suele revertir estos síntomas. Ésta
1.4. Tratamiento de la dependencia de opioides
es una etapa de gran vulnerabilidad a la recaída.
El tratamiento de la dependencia de opioides es com-
El recién nacido de madre heroinómana presenta un sín-
plejo, por su duración y por el apoyo multidisciplinario
drome de abstinencia que aparece el primer día de vida o
que requiere. En algunos programas, como los progra-
pocos días después si la madre toma metadona. Cursa con
mas libres de drogas o los de mantenimiento con naltre-
llanto incoercible y muy agudo, succión inoperante, tem-
xona, se suele distinguir entre desintoxicación, deshabi-
blores, hiperreflexia, estornudos y diarrea e hiperpnea con
tuación y reinserción. En otros programas, no es tan fácil
sus consecuencias metabólicas. Se trata con tintura de opio
delimitar las fases.
(paregórico), reduciendo paulatinamente la dosis.
Una vez que la persona dependiente ha pasado el sín-
El tratamiento de la sintomatología del síndrome
drome de abstinencia, espontáneamente o con medica-
de abstinencia se denomina desintoxicación; frecuen-
ción, se inicia la deshabituación, etapa larga que se dirige
temente es una etapa previa o la primera fase del tra-
a mantener una abstinencia lo más prolongada posible y
tamiento de la dependencia opioide, aunque en oca-
a dotar a la persona de los recursos que le permitan evi-
siones —como en los programas de mantenimiento con
tar las recaídas (v. I, 5). En esta fase, una elevada pro-
agonistas— se realiza en una fase muy tardía del trata-
porción de pacientes padece crisis de ansiedad u otra sin-
miento de la dependencia. Hay gran cantidad de pau-
tomatología psiquiátrica asociada, por lo que es frecuente
tas de desintoxicación que no difieren notablemente en
que, por prescripción facultativa, continúen tomando hip-
su eficacia. Suelen utilizarse habitualmente agonistas
nótico-sedantes durante períodos más o menos prolon-
opioides µ de semivida larga, como la metadona y el
gados. Es una etapa en que el apoyo psicoterapéutico y
dextropropoxifeno, u otros opioides como el agonista-
la ayuda para la obtención de vías de reinserción social
antagonista buprenorfina. En general, se sustituye la
se consideran imprescindibles.
cantidad de heroína que el paciente toma en 24 horas
En determinadas personas pueden ser muy útiles los
por la dosis equivalente del opioide que se piensa uti-
programas de mantenimiento con el antagonista opioide
lizar y se va reduciendo gradualmente la dosis diaria.
naltrexona. Una dosis oral diaria de 50 mg (o de 150 mg
La reducción diaria es variable: puede oscilar entre
cada 2-3 días) antagoniza continuadamente los efectos
el 10 y el 75 %, pero lo más frecuente es entre el 25 y
euforizantes y reforzadores de la heroína. Estos progra-
el 50 %. En personas en mantenimiento con metadona
mas pueden durar 6 meses o más y para evitar la precipi-
la desintoxicación debe ser más lenta.
tación de un síndrome de abstinencia requieren una fase
Como parte de la sintomatología abstinencial se debe
previa de desintoxicación. En esta fase es preferible la
a una hiperactividad noradrenérgica central, se puede uti-
utilización de clonidina, ya que reduce el tiempo necesa-
lizar la clonidina o algún otro análogo, como la lofexi-
rio entre el abandono de la heroína o la metadona y el
dina. Su empleo permite reducir el período de desintoxi-
inicio de la administración de naltrexona.
cación a unos pocos días, aunque puede comportar la
Muchos heroinómanos son candidatos a programas de
aparición de efectos secundarios característicos, como hi-
mantenimiento con agonistas, que son los programas con
potensión ortostática, bradicardia, sequedad de boca y
que se consiguen los mejores resultados, si lo que se ana-
sedación. Como regla general, 10 mg de metadona equi-
liza es la interrupción o reducción del consumo de he-
valen a 0,3 mg de clonidina.
roína o las tasas de retención de los programas. En ge-
Aunque las benzodiazepinas pueden paliar síntomas
neral, los programas de mantenimiento con agonistas son
importantes de la abstinencia, como son la tensión mus-
medios para conseguir la abstinencia a corto o medio
cular, el insomnio y la ansiedad y, de hecho, los heroinó-
plazo. No obstante, hay personas que, por su deterioro
manos las consumen en grandes cantidades, las benzo-
personal o el de su entorno, pueden necesitar años de re-
diazepinas no son superiores a los fármacos antes citados
habilitación, lo que las hace candidatas a períodos de
para el tratamiento de la desintoxicación.
mantenimiento indefinidos.
Estos programas no requieren desintoxicación previa
Últimamente se están introduciendo en España pautas de desinto- y están indicados especialmente en personas que han su-
xicación «ultrarrápidas», que en ocasiones se presentan engañosamente
como «curaciones en un día de la adicción». Consisten básicamente en
frido recaídas, en embarazadas y en personas con en-
la inducción de abstinencia aguda mediante dosis elevadas de naloxona fermedad orgánica. En ellos se emplean agonistas opioi-
y posterior transferencia a una pauta de mantenimiento con naltrexona. des µ de larga semivida, que se administran por vía oral;
La administración aguda de los antagonistas opioides en individuos de- el más utilizado es la metadona. La metadona produce
pendientes debe realizarse necesariamente bajo anestesia con midazo-
una estabilización, disminuye los deseos de consumir,
lam y requiere la administración concomitante de antieméticos. A ve-

10. 574 Farmacología humana
disminuye los efectos de la inyección de heroína ya que metadona puede verse contrarrestada por la posibilidad de que las
existe tolerancia cruzada, permite el restablecimiento propiedades de ambos no sean absolutamente comparables; de he-
cho, las personas acostumbradas a la metadona la prefieren al LAAM.
de los ritmos neuroendocrinos, así como el desarrollo Aunque éste es un medicamento que de momento no se ha estudia-
de una actividad escolar, laboral o social normal. Así, do adecuadamente, es una posible alternativa a la metadona. Tam-
por ejemplo, la conducción de vehículos no está sustan- bién están en estudio programas de mantenimiento con buprenor-
cialmente alterada en una persona en mantenimiento fina.
con metadona. La amplia extensión de los programas de
mantenimiento con metadona en España al parecer es 2. Etanol (alcohol etílico)
responsable también de la disminución de la criminali-
dad asociada al consumo de drogas por vía parenteral.
No obstante, los individuos en mantenimiento con me- 2.1. Consideraciones generales y características
tadona consumen con frecuencia otras sustancias, como de su consumo
alcohol, benzodiazepinas y, menos habitualmente, co-
El etanol es una de las sustancias psicoactivas más con-
caína.
sumidas en el mundo industrializado. A dosis moderadas
es un ansiolítico socialmente aceptado; dosis excesivas
Un derivado de la metadona, el LAAM o l-a-acetilmetadol, ha producen distintos grados de embriaguez en la que pre-
sufrido recientemente un renacimiento comercial. Se caracteriza por
una semivida más prolongada, lo que permite su administración cada
dominan las alteraciones del rendimiento psicomotor.
2-3 días. Esta potencial ventaja frente a la administración diaria de Aunque su mortalidad es menor que la del tabaco, pro-
VOLUMEN
ml 800
1 botella
BEBIDA GRAMOS 700
60 Vol. % 300 600
100º Proff (GB) 1 jarra grande
de cerveza
50 500
200
Whisky
Ginebra 150
70º 40 400
Ron
Coñac 1/2 botella
100
30 80 300
1 jarra de cerveza
60
50
Oporto
Vinos aperitivos 40
20 200
30 1/4 botella
Jerez
Amontillados 20
15 150
1 vaso de vino
10
Vino 8 100
9 90
6
Vinos espumosos 8 80
7 4 70
6 60
1 medida de licor
Cerveza más fermentada
5 2 50
4 40
Sidra
1
Cerveza media
3 30
1/2 medida de licor
Cerveza ligera
2 20
Fig. 33-4. Nomograma para calcular la masa de alcohol en diversas bebidas. La masa de alcohol absoluto se obtiene en la inter-
sección en la escala central de una línea que une la escala de volumen con la escala de los tipos de bebidas.

11. 33. Farmacodependencias 575
duce una morbilidad significativa y da lugar a gran nú- Tabla 33-1. Relación entre la concentración sanguínea de al-
mero de problemas familiares, laborales y sociales, siendo cohol y sus efectos en el SNC
también una de las primeras causas de accidentes, labo- Alcoholemia
rales y de tráfico. Su consumo excesivo es, en muchos paí- (mg/100 ml) Efectos en el SNC
ses, el principal problema social y de salud pública.
20-30 Primeros síntomas en el estado de ánimo
España ocupa uno de los primeros lugares del mundo
Ligera incoordinación motora
en el consumo de alcohol por habitante adulto y año. 50 Primeras pruebas cerebelosas positivas
Aunque el vino es la bebida alcohólica más consumida Disminución de la capacidad de percepción
en España, en los últimos años se observa un desplaza- 75 Signos de disfunción cerebelosa y vestibular
miento del consumo de vino hacia el de cerveza y lico- Prolongación del tiempo de reacción
res, así como la progresiva desaparición de las diferen- 150 Notable deterioro psicomotor
cias de consumo entre ambos sexos. En los últimos años, Límite de reacción coordinada
especialmente entre las personas más jóvenes, se ha ob- 170-300 Confusión
servado la aparición de nuevas pautas de consumo al- 250-350 Estupor
cohólico que están más ligadas al ocio y se centran en el 300-450 Coma
> 400 Muerte
fin de semana.
Se han propuesto múltiples factores como posibles pre-
disponentes al alcoholismo. La disponibilidad de alcohol
y su consumo excesivo ante la existencia de conflictos per-
tico.
sonales son factores que contribuyen al establecimiento
Conforme aumenta la alcoholemia, se generaliza la
de conductas de ingesta excesiva. Asimismo, en algunos
depresión central y se vuelve más manifiesta, tanto a ni-
casos se ha reconocido la existencia de factores genéticos
vel psicológico como psicomotor. Así se perturba de
que explican mayores propiedades reforzadoras o aver-
forma creciente la capacidad ideativa y asociativa, apa-
sivas del etanol.
rece una torpeza expresiva y motora (disartria y ataxia)
El alcohol etílico o etanol se obtiene de la fermenta-
con pérdida de reflejos, sopor y sueño. Concentracio-
ción anaeróbica de líquidos azucarados; por destilación
nes más elevadas producen coma, depresión bulbar y
de bebidas fermentadas o de otras soluciones de azúcar
muerte.
se obtienen las bebidas destiladas, con mayor contenido
alcohólico. Dentro de una gran variabilidad individual, los efectos centrales del
etanol son proporcionales a su concentración sanguínea (tabla 33-1).
El nomograma de la figura 33-4 muestra en su columna de la dere- Dependiendo de los países y del tipo de vehículo suele estar prohibida
cha el contenido etílico aproximado de las diversas bebidas alcohólicas la conducción de vehículos de motor con alcoholemias superiores a 50-
y sirve para calcular la masa absoluta de alcohol que hay en las diver- 80 mg/100 ml, ya que con estos niveles se observa mayor accidentabili-
sas consumiciones. Se considera que el consumo de más de 200 g de al- dad. La proporcionalidad entre concentraciones y efectos se ve alterada
cohol puro a la semana (equivalente a tres cañas de cerveza diarias) em- por la aparición de tolerancia; ésta tiene un componente agudo, por el
pieza a constituir un riesgo de dependencia y de patología alcohólica, que los efectos son menores cuando la alcoholemia desciende o está es-
lo que es más evidente a partir de los 400 g (equivalente a medio litro tabilizada, y otro crónico, en parte farmacocinético (por inducción del
de vino de mesa al día o a dos whiskies diarios). Por los motivos expli- sistema microsómico), en parte tisular (común con otros hipnótico-se-
cados en el siguiente apartado, estas cifras orientativas deben reducirse dantes) y en parte conductual o por aprendizaje.
en un tercio en las mujeres. Mecanismo de acción. Los mecanismos moleculares responsables de
sus efectos centrales no son claros aún, aunque se aprecia una particu-
lar sensibilidad al etanol por parte de algunos canales iónicos ligados a
2.2. Acciones fisiofarmacológicas receptores como el GABAA y el glutamatérgico NMDA. En el recep-
y farmacocinética tor GABAA, el etanol favorece el flujo de Cl– estimulado por GABA;
sin embargo, no todos los receptores GABAA son sensibles al etanol
El etanol es fundamentalmente un depresor de la quizá debido a la heterogeneidad de las subunidades que componen el
transmisión nerviosa en el SNC. Sin embargo, esta ac- receptor. Esta acción GABAérgica del etanol explica su sinergismo con
ción se ejerce inicialmente en sistemas inhibidores de la otros depresores centrales que actúan sobre el mismo receptor (como
benzodiazepinas y barbitúricos), así como la tolerancia y dependencia
formación reticular que controlan la actividad cortical
cruzadas que existen entre ellos. En el receptor NMDA, el etanol se
asociativa. Por ello, el efecto inicial se manifiesta en comporta como inhibidor, quizá por interferir la acción de la glicina so-
forma de aparente estimulación: la conducta aparece bre dicho receptor. El etanol, sobre todo tras la administración crónica,
más espontánea y menos autocontrolada; la ideación y modifica alternativa o complementariamente la homeostasia del Ca2+.
su expresión verbal pueden aparecer más fluidas, pero
disminuye la habilidad psicomotora más fina. La afec- El etanol es una molécula pequeña y poco polar que
tación del sistema reticular activador disminuye la ca- atraviesa bien las membranas biológicas. Se absorbe por
pacidad de atender y procesar la información sensorial difusión simple en el estómago y sobre todo en el intes-
que llega simultáneamente desde diversas fuentes. Por tino, distribuyéndose en el agua total del organismo y
ello, las funciones complejas que requieren un estado de atravesando con facilidad las barreras hematoencefálica
alerta y la toma de decisiones rápidas se ven más afec- y placentaria. Más del 90 % del etanol sufre metaboliza-
tadas que aquellas en que el tiempo no es un factor crí- ción hepática. En una primera oxidación pasa a acetal-

12. 576 Farmacología humana
Lactato Piruvato Lactato Piruvato
Malato Oxaloacetato Malato Oxaloacetato
a-Glicerofosfato Dihidroxiacetona P a-Glicerofosfato Dihidroxiacetona P
NAD+ NADH + H+ NAD NADH + H+
CH3 –CH2OH CH3 –CHO CH3 –COOH
Alcohol-deshidrogenasa Aldehído-deshidrogenasa
ALCOHOL
ETÍLICO Sistema microsómico de oxidación ACETALDEHÍDO ÁCIDO ACÉTICO
O2 2 H2O
NADPH + H+ NADP+
Fig. 33-5. Metabolización del etanol.
dehído que, a su vez, es oxidado a ácido acético, que for- nución en la ingesta de otros principios inmediatos, lo que
ma acetil-CoA y se metaboliza en CO2 y agua (fig. 33-5). lleva a dietas desequilibradas, pudiendo provocar malnu-
trición, déficit vitamínicos (sobre todo del complejo B) y
Los factores que retrasan el vaciamiento gástrico, como la existen- de aminoácidos esenciales. Esto puede dar lugar a ane-
cia de comida o el ejercicio físico, disminuyen la velocidad de absorción
mia, glositis, estomatitis, pelagra, etc.
y, consecuentemente, las concentraciones máximas que se alcanzan.
Existe un primer paso gástrico y, una vez absorbido, un primer paso he- En el sistema nervioso, el déficit de tiamina es res-
pático. Además de menor peso corporal, las mujeres presentan un pri- ponsable de polineuropatías periféricas, de la encefalo-
mer paso gástrico menor y, sobre todo, un menor volumen de distribu- patía de Wernicke y de parte de la sintomatología del sín-
ción (ya que la cantidad de agua corporal es menor); por ello, en igualdad drome de Korsakoff. En el alcohólico crónico se observan
de ingesta, en ellas se alcanzan mayores alcoholemias.
La mayor parte del etanol es catabolizado por la alcohol-deshidro-
también otras formas de demencia no carenciales, así
genasa, enzima citoplásmica que presenta polimorfismo genético y que como varios cuadros degenerativos cerebelosos.
por su alta afinidad por el etanol se satura fácilmente, presentando ci- La ingestión de pequeñas dosis de etanol (10 g/día) se
nética de orden cero (velocidad de eliminación constante). El 10 % del correlaciona con una menor incidencia de enfermedad
etanol, más con alcoholemias altas, es oxidado por el sistema de oxida-
coronaria. No obstante, el uso crónico de etanol produce
sas mixtas microsómicas del retículo endoplásmico liso hepático; este
complejo enzimático presenta cinética de orden uno (velocidad de eli- diversas alteraciones miocárdicas irreversibles, siendo
minación concentración-dependiente) y es autoinducible, siendo res- probablemente la causa más frecuente de miocardiopa-
ponsable de la mayor parte de las interacciones medicamentosas que se tía en nuestro medio. En el músculo esquelético produce
observan con el etanol. El acetaldehído formado por ambas vías es me- miopatía crónica, relativamente similar a la cardíaca. Los
tabolizado por la aldehído-deshidrogenasa, enzima citoplásmica y mi-
tocondrial, que también presenta polimorfismo. Entre el 2 y el 10 % del
alcohólicos presentan también mayor incidencia de en-
etanol, dependiendo de la cantidad ingerida, se elimina sin metabolizar fermedad hipertensiva y cerebrovascular.
por la respiración, la orina y el sudor. Estas pequeñas cantidades pre- Además, diversos cánceres, como el de mama, faringe,
sentan gran interés toxicológico, ya que permiten determinar indirec- esófago e hígado, son más frecuentes en los bebedores
tamente la alcoholemia.
crónicos. Por estos motivos, así como por una mayor in-
cidencia de accidentes y de suicidios, la tasa de mortali-
2.3. Toxicidad crónica e interacciones dad de los alcohólicos es mayor que la de la población
general.
La ingestión crónica de etanol produce una amplia La ingestión crónica por parte de la embarazada de
gama de efectos dosis-dependientes en el hígado, que van grandes cantidades de etanol puede dar lugar a la apa-
desde una acumulación de depósitos grasos inicial hasta rición del síndrome alcohólico fetal, caracterizado por
la hepatitis alcohólica y la cirrosis hepática. La ingestión una serie de anomalías faciales características (fisuras
crónica de etanol facilita la aparición de pancreatitis, tanto palpebrales cortas, hipoplasia maxilar y mandibular),
aguda como crónica. La perturbación de la función he- microcefalia, retraso en el crecimiento y un conjunto va-
pática o pancreática puede ocasionar síndromes de mal- riable de otras malformaciones mayores y menores. Está
absorción, alteraciones en el metabolismo de la glucosa asociado a deficiencia mental y a otros trastornos con-
y en su regulación, y un síndrome de feminización en el ductuales, como hiperactividad y dificultades en el
varón, con impotencia, atrofia testicular y ginecomastia. aprendizaje. Es probablemente la primera causa terató-
El alto contenido calórico del etanol provoca una dismi- gena de deficiencia mental en nuestro medio. El sín-