CASO CLINICO OTRL

1. CASO CLINICO 2
ALEJANDRA DANIELA DEL CASTILLO PEZO

2. CASO CLINICO
ANAMNESIS
Edad : 1 a 1 m
Procedencia : Chumbivilcas
Sexo : Femenino
Dirección : Comunidad Pinquicocha

3. RELATO DE LA ENFERMEDAD:
• La madre relata que el 21-07-2020 la niña mientras comía granadilla, empezó a toser
intensamente seguida de coloración azulada de la piel “cianosis” motivo por el cual lo
llevan inmediatamente al puesto de salud de Pinquicocha, en donde recupera su color de
piel normal, se le indica que debe retornar a su domicilio, la medican con ibuprofeno.
• La niña durante los días posteriores seguía con la dificultad respiratoria y la refieren al
hospital de Santo Tomas, (23-07-2020) donde la internan por 4 días con diagnóstico de
neumonía por aspiración, y diagnóstico de egreso de faringitis según contrarreferencia.
• Durante el mes de agosto, continua con dificultad respiratoria y ronquera hasta el día 28-
08- 2020, presenta tos y sudoración y la ronquera se hace más intensa, motivo por el cual
concurre al puesto de salud y le indican que lo lleve a Cusco por su cuenta.
• Ingresa por emergencia sin referencia coordinada el 31-08-2020 es evaluada y se decide
su hospitalización.

4. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Sed : conservada Apetito: conservado Sueño : conservado
Deposiciones: una vez al día de color amarillento
EXAMEN FÍSICO
• Niña disneica, Estridor, Disfonía y tos,
• Orofaringoscopia: normal
• Rinoscopia: normal
• Otoscopia: normal
• Tórax: tiraje intercostal, respiración ruda en ambos campos pulmonares.
• Aumento de volumen cervical anterior. Por lo que le solicitan una
Resonancia Magnética Nuclear y laboratorio

7. GLOBULOS BLANCOS X 10^3/UL 13.71
RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS X 10^6/UL 4.53
HEMOGLOBINA GR/DL 12.5
HEMATOCRITO % 38.1
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO FL 84.1
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA PG
27.5
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA C GR/DL
32.7
PLAQUETAS X 10^3/UL 327
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO FL 8
ANCHO DE DISTRIBUCION DE GLOBU FL 43.8
ANCHO DE DISTRIBUCION DE GLOBU % 13
SEGMENTADOS % 59.6
LINFOCITOS % 36.2
MONOCITOS % 3.4
EOSINOFILOS % 0.6
BASOFILOS % 0.2
SEGMENTADOS ABSOLUTO X 10^9/L 7.09
LINFOCITOS ABSOLUTO X 10^9/L 0.26
MONOCITOS ABSOLUTO X 10^9/L 0.45
EOSINOFILOS ABSOLUTO X 10^9/L 0.08
BASOFILOS ABSOLUTO X 10^9/L 0.03
INMADUROS ABSOLUTO X10^3/UL
INMADUROS %
ABASTONADOS %
ABASTONADOS ABSOLUTO X10^3/UL
PCR - PROTEINA C REACTIVA positivo
Glucosa 125
urea 17
creatinina 0.56

8. CUESTIONARIO: Justifica cada uno de tus planteamientos
1. ¿Cuáles son los dato relevantes?
2. ¿Qué ampliación anamnesica realizarías?
3. ¿Qué buscarías en el examen físico?
4. ¿Qué diagnósticos diferenciales planteas?
5. ¿qué exámenes solicitarías? y cuales son los probables hallazgos?
6. ¿Cuál es el o los diagnósticos?
7. ¿Qué conducta tomas?
8. Explicar la fisiopatología de cada signo y síntoma.

9. 1.¿Cuáles son los dato relevantes?
DATOS IMPORTANTES FUNDAMENTO
CIANOSIS
DISNEA Resultado de la posible obstrucción que
impide el flujo de aire de manera normal,
así como el sobreesfuerzo
TOS RECURRENTE Puede tratarse de una tos espasmodica
DISFONIA Obstrucción que impide el correcto
funcionamiento de cuerdas vocales
ESTRIDOR indica la obstrucción de la vía aérea desde
la nasoorofaringe hasta la tráquea, lo
podemos ver en procesos que producen
obstrucción de las vías respiratorias alta
RESPIRACIÓN RUDA Resultado de la posible obstrucción que
impide el flujo de aire de manera normal,
así como el sobreesfuerzo
AUMENTO DE VOLUMEN CERVICAL
ANTERIOR
Producto de la probable inflamación de
ganglios

10. 2.¿Qué ampliación anamnesica realizarías?
ANAMNESIS FUNDAMENTO
Preguntar si alguien de la familia tuvo
algún cuadro respiratorio reciente
Por sospecha de posible etiología viral o
bacteriana
Preguntar si tuvo secreciones nasales
cuando inicio el cuadro
Por sospecha de posible etiología viral o
bacteriana
Preguntar que le da de comer
normalmente
Sospechando de cuerpo extraño
Preguntar por el predominio de la tos (
nocturna o vespertina)
Se puede ver en laringitis aguda , el
predominio nocturno
Tuvo fiebre durante el desarrollo de la
enfermedad?
Preguntar si hubieron vomitos el dia que
la madre noto la clínica incial

11. 3. ¿Qué buscarías en el examen físico?
EXAMEN FISICO FUNDAMENTO
Evaluar si tiene la clásica “tos perruna” Se puede ver en laringitis aguda
Ver la coloración que toma al llorar o toser Probablemente se ponga cianótica
Buscar secreciones nasales Por sospecha de posible etiología viral o
bacteriana
Buscar cuerpo extraño en faringe Por los síntomas que parecen indicar
obstrucción
Palpación y evaluación del dolor a la
misma
Muy probablemente este irritable por el
aumento de volumen cervical

12. 4. ¿Qué diagnósticos diferenciales planteas?
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EPOGLOTITIS DEL LACTANTE
LARINGITIS AGUDA
ESTENOSIS LARINGEA
GRANULOMAS LARINGEOS
CUERPO EXTRAÑO ( sd aspirativo)

13. 5. ¿qué exámenes solicitarías? y cuales son los probables hallazgos?
EVALUACIÓN FUNDAMENTO
TAC VIA AREA SUPERIOR sin contraste
LARINGOSCOPIA permite evaluar en forma dinámica la
deglución y aportar evidencia objetiva que
demuestre el paso del contenido oral a la
vía aérea inferior durante la deglución
ECOGRAFIA DE CUELLO
RADIOGRAFIA DEL CUELLO La radiografía simple de tórax muestra
hallazgos que aunque son orientadores
para establecer la sospecha fundada de
aspiración ( ante sosecha de cuerpo
extraño)

14. 6. ¿Cuál es el o los diagnósticos?
Síndrome
aspirativo
Probablemente ocasionado por el pasaje de
una pepa de granadilla hasta los bronquios ,
lo que explicaría la clínica

15. 7. ¿Qué conducta tomas?
1. Intentar extraer con los dedos o con instrumentos el cuerpo extraño, pero
pueden producirse dislaceraciones en la hipofaringe o impactar el cuerpo
extraño en esófago, laringe o tráquea. Por lo que la delicadeza de todas las
maniobras extractoras debe ser extrema, procurando evitar desgarros o
traumatismos de la mucosa que dificultarán la visión por la hemorragia
subsiguiente.
2. Antibioticoterapia por una posible infección por el tiempo que la paciente
tiene el cuerpo extraño
3. Realizar una broncoscopia para retirar el cuerpo extraño ( si es que la
maniobra no fue suficiente )puede ser necesaria la utilización de corticoides
y nebulizaciones de adrenalina, porque es fácil que se produzca un edema e
inflamación de la vía aérea, especialmente la laringe.
4. Intubacion de ser necesario, es decir si la ventilación se mantiene pobre

16. 8. Explicar la fisiopatología de cada signo y síntoma.
SIGNOS Y SINTOMAS FUNDAMENTO
CIANOSIS La cianosis se produce cuando por los
vasos cutáneos circula sangre desprovista
de oxígeno
DISNEA limitación al flujo de aire causada por el
estrechamiento y/o la obstrucción de las
vías aéreas o la pérdida del retroceso
elástico.
DISFONIA El movimiento de cuerdas vocales esta
limitado