2015

1. Profesora: Dra. Luz Galicia MBN SMNSXXI
Dra. Sara Páez R1MF
Dra. Martha E. Niño S.R1MF

2. Definición
GEMA 2015
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia
intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte
por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial (HRB) y una
obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por
la acción medicamentosa o espontáneamente.
GINA 2015
Enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por la inflamación crónica
de la vía aérea. Está definida por una historia de síntomas respiratorios tales
como tos, disnea, opresión torácica y estornudos, que varían con el tiempo en
intensidad, junto con limitación variable al flujo de aire espiratorio.

3. Epidemiologia
http://www.OMS.int/respiratory/asthma/es/

4. Factores de riesgo

5. Factores desencadenantes

6. Fisiopatología

7. Fisiopatología

9. Diagnostico

10. Clínica
-ESTACION DEL AÑO
-EXPOSICION A FACTORES DESENCADENANTES
-PRDOMINIO NOCTURNO / MADRUGADA

11. Fenotipos del asma

12. FENOTIPOS DE ASMA
 Fenotipos clínicos o fisiológicos

Con obesidad: Los adipocitos liberan mediadores que producen un
estado pro-inflamatorio (citoquinas, interleuquina 6, TNF) asociados
a factores genéticos y neuroendocrinos.

Propenso a exacerbaciones: Bajo FEV1, intolerancia a AINEs,
Depresión-ansiedad, reconocimiento tardío de los síntomas, alta
eosinofilia en esputo.

Resistente al tratamiento: alteraciones funcionales en los
receptores de glucocorticoides, altos recuentos de neutrófilos, ser
fumador

13. INDICE PREDICTIVO DEL ASMA

14. Función Pulmonar
 La espirometría es la prueba diagnóstica de primera elección

15. Estudios de alergia

16. Clasificación del asma
adultos

18. Control del asma

19. Control del asma

20. Riesgo para exacerbaciones

21. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

22. Tratamiento

23. Tratamiento

24. Tratamiento

27. Epidemiologia
 Poco frecuente: 5 – 10% de los asmáticos
 50% de los costes directos e indirectos por Asma
 Probabilidad de acudir a Urgencias 15 veces
mayor que un asmático leve-moderado.
 Probabilidad de ingreso hospitalario 20 veces
mayor que un asmático leve-moderado
 Mayor absentismo laboral
A. López-Viña, R. Agüero-Balbín, y asociados, Guidelines for the Diagnosis and Management of Difficult-to-Control Asthma, Arch Bronconeumol.2005;41:513-23 - Vol. 41
Núm.9 DOI: 10.1157/13078654

28. Asma de Control Difícil (ACD)
Asma insuficiente o mal controlada a pesar
de una estrategia terapéutica apropiada y
ajustada al nivel de gravedad clínico.
SUB
TIPOS:
• ACD Falso
• ACD Verdadero
A. López-Viña, R. Agüero-Balbín, y asociados, Guidelines for the Diagnosis and Management of Difficult-to-Control Asthma, Arch Bronconeumol.2005;41:513-23 - Vol. 41
Núm.9 DOI: 10.1157/13078654

29. Asma de control difícil no atribuible a la
propia enfermedad
A. López-Viña, R. Agüero-Balbín, y asociados, Guidelines for the Diagnosis and Management of Difficult-to-Control Asthma, Arch Bronconeumol.2005;41:513-23 - Vol. 41
Núm.9 DOI: 10.1157/13078654

30. A. López-Viña, R. Agüero-Balbín, y asociados, Guidelines for the Diagnosis and Management of Difficult-to-Control Asthma, Arch Bronconeumol.2005;41:513-23 - Vol. 41
Núm.9 DOI: 10.1157/13078654

34. Tratamiento

35. Tratamiento intensivo inicial hasta
conseguir los mejores resultados posibles
 La pauta terapéutica con la que se ha de comenzar será la
recomendada para el asma grave, es decir, esteroides inhalados
a dosis altas (budesonida 1.600 o fluticasona 1.000 µg/día), β2-
adrenérgicos de acción prolongada 2 veces al día y una pauta
corta de esteroides orales (40 mg de prednisolona durante 15
días) con el objetivo de conseguir el control o la mejor respuesta
posible. Posteriormente se iniciará una estrategia de reducción de
fármacos.
 Si al retirar los esteroides orales se observa deterioro clínico o
funcional, se añadirán otros fármacos (teofilinas, antileucotrienos,
anticolinérgicos y esteroides orales).
 En los pacientes que requieran esteroides orales de forma continua
es necesario recomendar medidas preventivas de la osteoporosis.

36. Tratamiento intensivo inicial hasta
conseguir los mejores resultados posibles
 Metotrexato es con el fármaco que más ensayos clínicos
bien diseñados se han realizado.
 Se puede conseguir una reducción en el consumo
diario de esteroides orales, pero quizá no tan grande
como para disminuir de un modo significativo los efectos
secundarios de la corticoterapia oral crónica y justificar, a
su vez, el nada despreciable riesgo de la toxicidad
hepática del metotrexato.
 De usarlo, no obstante, será en dosis orales semanales,
con controles analíticos frecuentes, con administración
simultánea de ácido folínico y, en asmáticas en edad
fértil, con control anticonceptivo seguro

39. Alfons Torrego, Ivan Solà, Ana Maria Munoz, Termoplastia bronquial para el asma persistente moderada o grave en adultos, cochrane.org. 3 marzo 2014

41. CASO CLINICO
 Ficha de Identificación:
 Mujer de 35 años
 Ocupacion: Peluquera desde los 20 años, no fumadora ,ni
bebedora, no alergias. Convive con un gato, perro y
periquito en casa.

Antecedentes Familiares :
* Asma Bronquial en madre y abuela Materna.
 Antecedentes Personales :
* Clìnica de obstruccion nasal
* Rinorrea Acuosa
* Salvas de estornudo durante todo el año desde los 20
años
* Amigdalectomizada y adenoidectomizada a los 15 años.

42. CASO CLINICO
 La paciente presenta un cuadro clínico 6 meses antes tras un cuadro catarral
de vías altas consistente en tos con expectoración mucopurulenta y disnea
de esfuerzo acompañada con sibilancias audibles a distancia.

* Fue Tratada por su médico con ATB, y Bronco dilatadores y el cuadro
mejorò, desapareciendo la expectoración mucopurulenta, y mejorando la
disnea, aunque no llegó a desaparecer del todo.

* Al mes de este antecedente inicia el proceso respiratorio con tos seca y
disnea,sibilantes,una o dos veces al dia y tres v/semana

* Presenta esta crisis de madrugada, despertándola, estos cuadros mejoran
al inhalar Broncodiltadores y los tiene menos los fines de semana.
* Los trata con Salbutamol a demanda.
* La madrugada pasada presentò otra crisis de disnea nocturna sibilante que
la despierta, pero que no cede con Salbutamol, y la disnea va aumentando
de intensidad apareciendo sudoración y taquipnea lo que le obliga a acudir
un servicio de urgencias.

43. CASO CLINICO
 E. Físico :
* Paciente consiente y orientada con
taquipnea de 40x’ , sin soplos ni agregados.
* Auscultación Pulmonar con hiperventilación
generalizada sin sibilantes
* Sudoración Intensa, uso de la Musculatura
accesoria.
* No edemas No Iy, no Visceromegalias.

44. Paraclínicos

45. Radiografía de Tórax

46. Espirometría
 FVC 85%, FEV160%,PEF 60%,MMEF 25%.
 PBD: Mejoria del FEV1 30%

47. Caso clínico
Cual es tu
diagnostiCo!????

49. Diagnósticos
Diferenciales????

50. Diagnostico Diferencial:
* EPOC
* OBSTRUCIÒN DE VÌAS AEREAS ALTAS
* DISFUNCION LARINGEA
* ENFERMEDADES PSICOSOMÀTICAS
* TEP
* EDEMA AGUDO DEL PULMÒN
* SÌNDROME CARCINOIDE
* FIBROSIS QUÌSTICA.

51.  Prick Test :
 Suero O, Histamina 5mm, Acaros 10 mm,
Epitelio de gato 12mm, resto de alergenos
negativos.

IgE Total 1500 U/L; IgE especifica : No se
realiza.

52. Tratamiento :
* Evitar factores desencadenantes: Acariciar
animales
* Eliminar el gato
* Administrar B2-Adrenergicos de acción
prolongad(Salmeterol/Formoterol) cada 12 hrs.
* Administrar B2-Adrenergicos de acción corta a
demanda.
* Corticoides Inalados a dosis altas
* Valorar Teofilinas de acción retardada,
anticolinergicos, Antileucotrienos

53. Valoración de factores
desencadenantes:
 a. Infecciones
b. Alergias
c. Asma Profesional
d. Ejercicio
e. Trastorno Psicológico
f. Fármacos
g. Reflujo Gastroesofagico
h. Ciclo Menstrual y Embarazo
i. Rinosinusitis
j. Disfuncion de cuerdas bucales.

54. Masculino de 17 años de edad.
• Antecedentes de madre y abuela materna con asma.
• Originario y residente de la ciudad de México; soltero,
estudiante de 3er semestre de bachillerato;
inmunizaciones completas, COMBE: negado.
Toxicomanías negadas.
• En mayo de 2007 laboró como intendente durante 3
semanas, en contacto con polvos y uso de guantes de
látex 7 horas diarias; en ese periodo presentó crisis de
asma por primera vez, por lo que abandonó dicho
trabajo.
Caso clínico

55. El padecimiento actual 06/05/13
 Inicia con odinofagia, sibilancias y disnea, atendido en un Servicio de
Urgencias durante un día, egresado con salbutamol inhalado y
prednisona; sin embargo, persistió con síntomas diariamente en
forma continua.
 El paciente presentó una crisis asmática muy grave que ameritó
intubación orotraqueal en el mismo mes; una vez resuelta ésta,
persistió con síntomas, por lo que reingresó a urgencias en múltiples
ocasiones durante el mismo mes.
 Durante estos internamientos fue tratado con 25 mg de prednisona
cada 24 horas, beclometasona 200 μg cada 8 horas y salbutamol
PRN, el cual se aplicaba cada 4 horas.
 Las pruebas cutáneas resultaron positivas al pelo del perro, gato,
plumas, cucarachas, chinches, polvos, semillas, fresas y chocolates.

56.  El paciente fue enviado al Instituto Nacional
de Enfermedades Respiratorias, atendido
en Otorrinolaringología donde no se
encontró patología respiratoria alta, referido
después a cirugía por estridor laríngeo y
sospecha de estenosis traqueal por
antecedente de intubación orotraqueal.
 Bajo esta posibilidad diagnóstica, le fue
realizada una broncoscopia presentando,
posterior al procedimiento, broncoespasmo
severo, que se complicó con neumotórax
espontáneo derecho, ameritando colocación
de sonda endopleural; entonces pasó a la
(UCI) por crisis grave de asma; requirió
ventilación mecánica invasiva durante 3
días.

57.  Durante su estancia en UCI presentó reacción al látex
observada al colocarle el estetoscopio, al usar guantes y
por las sondas intrapleural y vesical, al retirar éstas se
encontró franca mejoría del broncoespasmo.

58.  El enfermo se egresó el 11/07/13; una semana
después, aunque refería mejoría clínica, persistía
con tos seca diariamente acompañada de sibilancias
de predominio matutino y nocturno, disnea por las
mañanas posterior a bañarse, razones por las que
usaba salbutamol diariamente.
La espirometría mostró:
una relación FEV1/FVC de 89.9, FEV1 3.29 l/seg (78%
p); FVC 3.66 l/seg (75% p).

59.  El 3 de agosto del 2013 acudió nuevamente a
urgencias por crisis asmática grave, presentando una
mala evolución con persistencia de broncoespasmo
por lo que se ingresó nuevamente a la UCI, donde
permaneció por 5 días; fue necesaria ventilación no
invasiva.
 En la espirometría se encontró un patrón
obstructivo muy grave: relación FEV1/ FVC 65,
FEV1 0.87 l/seg (21% p); FVC 1.30 l/ seg (35% p).
 Se realizaron cultivos de expectoración para piógenos
y hongos, los cuales fueron negativos; la serología de
Aspergillus fue negativa.

60. La TACAR, para descartar patología
agregada, fue normal

61.  Los exámenes de laboratorio se encontraron dentro de lo normal,
incluyendo eosinófilos y niveles séricos de IgE.
 El paciente requirió el uso crónico de esteroides sistémicos durante
estos meses, salmeterol y fluticasona 50/500 cada 12 h;
montelukast 400 mg cada 12 horas, teofilina 100 mg cada 12 horas,
salbutamol con bromuro de ipratropio de rescate y tratamiento de
reflujo con esomeprazol y cinitaprida, con lo que se logró su control.

62. Bibliografia
1. Guía Española para el manejo del Asma,
2015. Madrid, España.
2. Global Initiative for Asthma. Global strategy
for asthma management and prevention,
2015