Ángel es un varón de 79 años con esquizofrenia e incapacidad para cuidarse solo. Vive con su esposa Ángela de 75 años, quien es su cuidadora principal. Ángel requiere ayuda total para todas las actividades de la vida diaria debido a su deterioro cognitivo y físico. Se propone evaluar los riesgos de caídas, úlceras por presión e infecciones, y facilitar recursos como una grúa y reformas para mejorar su cuidado.

1. CASO CLINICO
SARAI RUIZ HERRRERA

2. ◦ Ángel M., es un varón de 79 años, con ingresos económicos escasos, casado con 3 hijos, dos hijos
y una hija, el pequeño de 43 años es el que convive con ellos, diagnosticado de esquizofrenia el
cual casi semanalmente tienen que ingresarlo en salud mental; Su mujer, Ángela C.M, de 75 años,
es su principal cuidadora, diagnosticada e cansancio del rol del cuidador (00061), junto con
afrontamiento familiar comprometido (00074) y riesgo de caídas (00155); Su hija que aunque vive
fuera, va cada día a colaborar en sus cuidados;
◦ Ángel además tiene aprobada la ley de dependencia en grado alto y cuidador profesional que
va por las mañanas y el cual durante éste año pasado ha estado cubriendo muy bien actividades
de suplencia total, como son la higiene y ayudaba en la comunicación con el entorno, sacándolo
a pasear, actividades que desde hace tres meses no realiza por deterioro de su movilidad,
agravándose su posibilidad de movimiento como consecuencia del AVC isquémico y su
sobrepeso, de hecho se ha derivado al paciente a la enfermera gestora de casos, ya que la
familia pide una grúa y reformar su cuarto de baño para que éste pueda ser duchado allí.
◦ Acudimos al domicilio por tener dolor en zona lumbo-sacra, la cual resultó ser una UPP de grado
1.

3. ◦ Las contantes que presenta son TA 160/95, FC 76 p.m, FR 22 r.m, pulso pedio positivo, positivo en puntos con
monofilamento en ambas plantas del pie, nivel de glucemia basal 181 e IMC > 30.
◦ Los antecedentes son, DM II que debuta en 2003, controlada normalmente, en 2007 sufrió un AVC, con FRCV e ingresos
en numerosas ocasiones a consecuencias de hipertensión con mínimas superando los 11 no controlable en domicilio
por unidad de urgencias.
◦ Además tiene incontinencia total, tanto urinaria como fecal con uso de absorbentes y otras veces incluso sonda urinaria,
cuando no hay micción por infección, además de deterioro de la movilidad, de la memoria, confusión crónica.
◦ Su tratamiento actual consta de omeprazol 20 mg 1/12 horas, lantus 100 unidades 40000 ui/24 horas, simvastatina 40 mg
1/24 horas, nitroglicerina parches 1/24 horas, acetilsalicílico ácido 100 mg 1/24 horas, apidra 100 UI/ml 30000 UI/12
horas, lisinopril 1/24 horas, carvedilol 1/24 hora, clopidrogel 75 mg 1/24 horas, lorazepam 1mg 1/24 horas. Se vacuna
anualmente de gripe.
◦ Se le pasa test de Pfeiffer con puntuación de 7, Barthel con una puntuación de 15, un TIN con una puntuación de 81,
índice de Lawton y Brody con puntuación de 0, y se le intenta pasa la escala de ansiedad-depresión de Golberg, dando
las 9 preguntas de la subescala de ansiedad 7 si y dos no, con lo cual tiene ansiedad, no se sigue con las demás
subescalas puesto que debido a su nivel cognitivo disminuido no puede contestar las preguntas, las anteriores las
responde su cuidadora pincipal, su mujer.

4. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

5. ◦ C.P: hemorragia 2ª a tratamiento con fibrinolíticos
◦ Objetivos: En cada visita durante tratamiento con Fragmin 500 observaremos color mucosas, HTA, estado
cognitivo y además cumplimiento/adherencia al tratamiento.
◦ C.P: hipoglucemia 2ª a tratamiento con insulina.
◦ Objetivos: en cada visita supervisaremos el control de glucemia que realiza el paciente o cuidador/es
principal/es, nos lo demostrará.
◦ C.P: infección urinaria 2ª al uso de absorbentes, sonda urinaria.
Objetivos: nos informaremos que característica tiene la orina, si tiene algún síntomas, realizaremos multitest
de orina, etc...
◦ C.P: traumatismo/caída 2ª a deterioro de la movilidad física por AVC.
Objetivos: revisaremos y aconsejaremos en el caso de que no tenga el uso de un calzado cerrado y ajustado
además de suela antideslizante colocaremos zonas de sujeción segura como barandillas, y la necesidad de
que ante cualquier cambio de movimiento debe estar supervisado e incluso apoyado por el cuidador/es.
◦ C.P: UPP 2ª a inmovilización por AVC.
Objetivos: Revisar todas las zonas de apoyo y protuberancias óseas que puedan ocasionarlas, además de
color, temperatura, dolor y pidiendo que nos demuestren como previenen la aparición de éstas, como por
ejemplo con cambios posturales, o como la aplicación en zonas que ya están enrojecidas con aceites
hiperoxigenados e hidratación diaria de la piel con cremas nutrientes, colchón antiescaras, además de un a
dieta rica en proteínas.

6. DIAGNÓSTICO DE AUTONOMÍA

7. ◦ Alimentarse e hidratarse adecuadamente (ayuda total).
◦ Eliminar por todas las vías corporales (ayuda total).
◦ Moverse y mantener posturas adecuadas (ayuda total).
◦ Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse (ayuda total).
◦ Mantener la temperatura corporal en los límites normales,
adecuando la ropa y modificando el ambiente (ayuda total).
◦ Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel y
faneras (ayuda total).
◦ Evitar peligros ambientales y lesionar a otra personas (ayuda
total).

8. DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA

9. ◦ Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) (Seguridad/Protección) r/c inmovilidad
física/incontinencia urinaria,
◦ Mantenimiento ineficaz de la salud (00099)(Promoción de la salud) r/c disminución de la
habilidades gruesas m/p no ser capaz de identificar, manejar o buscar ayuda para
mantener su salud.
◦ Riesgo de caída (00155) (Seguridad/Protección) r/c deterioro de la movilidad física.
◦ Deterioro de la movilidad en la cama (00091)(Actividad/Reposo) r/c obesidad, deterioro
músculo-esquelético, deterioro cognitivo m/p a el paciente le es imposible moverse para
realizar cambios posturales o transferencia sillas de ruedas.
◦ Deterioro de la movilidad física (00085) )(Actividad/Reposo) r/c deterioro músculo-
esquelético, y deterioro cognitivo m/p a el paciente le es imposible moverse.
◦ Deterioro de la movilidad física en sillas de ruedas (00089) )(Actividad/Reposo) r/c deterioro
cognitivo, obesidad m/p a el paciente le es imposible mantenerse de pie o transferencia silla
de ruedas cama o vicerversa.
◦ Deterioro de la memoria (00131)(Percepción/Cognición) r/c disminución del gasto cardíaco
m/p no recuerda aciones ni actuaciones ni a largo ni a corto plazo.
◦ Confusión crónica (00129) )(Percepción/Cognición) r/c accidente cerebro-vascular m/p no
demostrar ningún estímulo, ni conversación adecuada con el entorno, tiempo, etc...

10. ◦ NOC
◦ DETECCIÓN DEL RIESGO (1908)
◦ Indicadores
◦ (190809) Utiliza los recursos para mantenerse informado sobre riesgos personales, acudirá a citas demandadas o
consultará siempre que lo necesite.
◦ Escala m: Desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE demostrado.
◦ (190803) Cotejaran los riesgos percibidos, cada vez que los signos o síntomas que tenga el paciente indiquen riesgo los
comparará con la información proporcionada por parte de nosotros.
◦ Escala m: Desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE demostrado.
◦ (190801) Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos, nos demostrará cuales son los puntos de mayor incidencia
de desarrollo de úlceras, o factores que intervengan en éstas además de situaciones que favorezcan caídas.
◦ Escala m: Desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE demostrado.
◦ Objetivo principal:
◦ (6610) Identificación de riesgos: en el plazo de 2 meses, en cada visita domiciliaria, antes de dar mi diagnóstico, el
cuidador principal en éste caso concreto ya que el paciente tiene deterioro cognitivo, nos identificará zonas enrojecidas
en sitios claves de riesgo de presencia de úlceras e identificará las posibles soluciones tanto para la no aparición o
eliminación de úlceras o caídas.
◦ Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
◦ Aplicar las actividades de reducción del riesgo
◦ Objetivo intermedio:
◦ (6520) Análisis de la situación sanitaria: programaremos citas para mejorar un cuidado eficaz e individualizado, dos días
en semana, estableceremos un sistema de seguimiento en el paciente con hallazgos anómalos, remitiremos al paciente
a otros profesionales sanitarios, cuando lo requiera el caso, después de esta valoración, como por ejemplo a la
enfermera gestora de casos o asistenta social.

11. NIC
◦ IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS (6610)
◦ Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las
evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
◦ Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos.
◦ Determinar la disponibilidad y calidad de recursos (p. ej., psicológicos, económicos,
nivel educativo, familia y otros recursos sociales, y comunidad).
◦ Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus
interrelaciones.

12. ◦ NOC
◦ CONDUCTA DE FOMENTO DE LA SALUD (1602)
◦ (160210) Utiliza el apoyo social para fomentar la salud. Escala m: Desde NUNCA demostrado
hasta SIEMPRE demostrado.
◦ (160210) Utiliza el apoyo social para fomentar la salud. Escala m: Desde NUNCA demostrado
hasta SIEMPRE demostrado.
◦ (160224) Obtiene controles regulares. Escala m: Desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE
demostrado.
◦ NIC
◦ Animar al paciente a examinar los valores y creencias personales y la satisfacción con ellos.
◦ Valorar las razones del paciente para desear cambiar.
◦ Ayudar al paciente a identificar una meta de cambio específica.

13. ◦ NOC
◦ ORIENTACIÓN COGNITIVA (0901)
◦ (90101) Se autoidentifica.
◦ Escala a: Desde Gravemente comprometido hasta NO comprometido.
◦ (90103) Identifica el lugar donde está.
◦ Escala a: Desde Gravemente comprometido hasta NO comprometido.
◦ (90105) Identifica el mes actual.
◦ Escala a: Desde Gravemente comprometido hasta NO comprometido.
◦ Objetivo principal:
◦ (4820) Orientación de la realidad: -en el plazo de 6 meses será capaz de decirnos su nombre, donde se
encuentra y el mes actual. Actividades: Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción,
acercarse al paciente despacio y de frente, realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar
con el paciente, implicar al paciente en ambiente/clase grupal de orientación de la realidad, cuando sea
adecuado, ofrecer psicoeducación a la familia y los allegados respecto a fomentar la orientación de la
realidad, observar si hay cambios de orientación, funcionamiento cognitivo-conductual y calidad de vida.
◦ Objetivos intermedios:
◦ (7110) Fomentar la implicación familiar: en el plazo de dos semanas nos reuniremos con la familia e
intentaremos colaborar en la medida de lo posible antes el problema de salud de nuestro paciente.
Actividades: Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán
implicados en el cuidado, identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el
cuidado del paciente, determinar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.

14. NIC
◦ ORIENTACIÓN DE LA REALIDAD (4820)
◦ Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
◦ Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y tono adecuados.
◦ Repetir el último pensamiento expresado por el paciente, según corresponda.
◦ Evitar frustrar al paciente con demandas que superen su capacidad

15. ◦ NOC
◦ REALIZACIÓN DE TRANFERENCIA (0210)
◦ Escala a: Desde Gravemente comprometido hasta NO comprometido.
◦ (21001) Traslado de la cama a la silla.
◦ Escala a: Desde Gravemente comprometido hasta NO comprometido.
◦ (21002) Traslado de la silla a la cama.
◦ Escala a: Desde Gravemente comprometido hasta NO comprometido.
◦ NIC
◦ AYUDA CON EL AUTOCUIDAD (1806)
◦ Transferencia, determinar la cantidad y el tipo de ayuda necesaria, elegir técnicas de traslado que
sean adecuadas para el paciente, identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado,
realizar una demostración de la técnica, según corresponda.
◦ Se deriva a la enfermera gestora de casos para iniciar trámites para la facilitación de una grúa, para
sus traslados y reformas en el cuarto de baño para dar posibilidad a higiene completa. Además de
la posibilidad de el internamiento diurno de hijo esquizofrénico en un centro de salud mental de día,
y recibir atención por parte de un fisioterapeuta.