Este documento presenta un caso clínico de una mujer de 82 años con varios problemas de salud, incluida diabetes, hipertensión arterial y duelo por la muerte de su esposo. Se utiliza el modelo de Virginia Henderson para evaluar la situación de la paciente, diagnosticar sus problemas y desarrollar un plan de cuidados que aborda su movilidad limitada, conocimientos deficientes sobre su salud y duelo. El plan se implementa y evalúa, mostrando mejoras en los indicadores clave.

1. Seminario 10 y 11
ENFERMERÍA DEL ENVEJECIMIENTO 16/17
CASO CLÍNICO: Mujer que cursa diabetes y HTA descontrolada,
además de problemas por la muerte de su marido
ADRIÁN DOMÍNGUEZ MARTÍNEZ
GRUPO 2

2. Modelo de Virginia Henderson
Valoración
Diagnóstico
PlanificaciónEjecución
Evaluación
El modelo utilizado para
conocer los problemas del
paciente es el de Virginia
Henderson.
Todas las etapas tienen la
misma importancia.

3. Desarrollo del caso clínico
Datos generales Exploración física
Mujer de
82 años
Antecedentes
de Ictus
isquémico e
intervención
de cataratas
Enfermedad
actual:
Hipertensión
arterial, diabetes
mellitus,
dislipemia mixta,
S metabólico,
arterioesclerosis
con afectación
carotidea.
Tensión Arterial elevada la
sistólica (160) y baja la
diastólica (40). Algo de dolor
en las piernas (artrosis).
Equilibrio inestable, debido
a que tiene problemas al
deambular( Barthel 60).
Tiene riesgo de UPP
(northon 11). Nivel de
glucemia: 115 mg/dl
IMC 33,95

4. Tratamiento
farmacológico
Fármaco Dosis (frecuencia) Vía de administración Prescripción
médica
Bisoprolol 5 mg ( Una vez al día) Oral Si
Ameride 50 mg(Una vez al día) Oral Si
Barnidipino 20 mg (Una vez al día) Oral Si
Artorvastatina 40 mg (Una vez al día) Oral Si
Secalip 145 mg (Una vez al día ) Oral Si
Omeprazol 20 mg (una vez al día) Oral Si
Lantus 17 unidades (Una vez) Subcutánea Si
Novorapid 17 unidades ( tras las
comidas)
Subcutánea Si

5. Escalas utilizadas
 Test de Pfeiffer . 9 aciertos/1 error
 Test del informador versión abreviada. 30 puntos (no deterioro
cognitivo)
 Indice de Barthel. 60 puntos
 Índice de Lawton y Brody. 7 puntos
 Escala de depresión geriátrica de Yesavage. 9 puntos
 Además sin puntuación se realizó el itinerario de intolerancia a la
incertidumbre y la escala de Ansiedad y Depresión

6. Diagnósticos
•Dolor miembros
inferiores secundario a
artrosis.
•CP: Hiper/hipoglucemia
secundario a insulina
•CP: Hipo/hipertensión
secundario a tratamiento
farmacológico
hipertensivo.
Problemas de
colaboración
•Moverse y desplazarse:
suplencia parcial
•Vestirse y desvestirse:
suplencia parcial
•Higiene y cuidados de
la piel: suplencia
parcial
Diagnóstico de
Autonomía
Diagnóstico de
independencia
•(00126) Conocimientos
deficientes (falta de
conocimientos) r/c información
insuficiente e información
errónea proporcionada por otros
m/p verbalización del paciente y
actos que realiza.
•(00085) Deterioro de la
movilidad física (falta de fuerza
física y psíquica) r/c deterioro
musculoesquelético, disminución
de la fuerza muscular, dolor en
MMII y sedentarismo m/p no
realización de ejercicios que le
manda el médico y verbalización
del paciente.
•(00136) Duelo (falta de fuerza
psíquica) r/c muerte de persona
significativa m/p verbalización y
sentimientos de la paciente.

7. Planificación
(problemas de colaboración)
Dolor MMII
- NOC: [1605] Control del dolor
- NIC: [1400]Manejo del dolor
CP: Hiper/hipoglucemia
secundario a insulima
-NOC:[1619]Autocontrol:diabet
es
-[2301]Respuesta a la
medicación
-NIC:[2120] Manejo de la
hiperglucemia
-[2130] Manejo de la
hipoglucemia
CP: Hipo/hipertensión secundario a
tratamiento hipertenso.
NOC:[1837] Conocimiento: control de la
hipertensión.
[2031] Respuesta a la medicación
NIC: [2380]Manejo de la medicación
[6650] Vigilancia

8. Planificación
(diagnóstico de independencia)
NOC NIC
[0200] Ambular
Indicadores:
[20015] Anda por la casa.
[20001] Soporta el peso
[20002] Camina con marcha eficaz.
[221] Terapia de ejercicios: ambulación
Actividades:
• Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la
deambulación y evite lesiones.
• Poner la cama a una altura baja para evitar caídas.
[0840] Cambio de posición
Actividades:
• Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y
deambulación seguras
• Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites
de seguridad
(00085) Deterioro de la movilidad física r/c malestar, dolor e intolerancia a la actividad
m/p inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades habituales

9. Planificación (problemas de dependencia)
(00126) Conocimientos deficientes (falta de conocimientos) r/c información insuficiente e información
errónea proporcionada por otros m/p verbalización del paciente y actos que realiza.
NOC NIC
[1811] Conocimiento: actividad prescrita
Indicadores:
[181120] Beneficios de la actividad prescrita
[181121] Objetivos realistas sobre la actividad prescrita
[181123] Estrategias para incorporar la actividad física en la
rutina de vida
[5612] Enseñanza: ejercicio prescrito
Actividades
[4420] Acuerdo con el paciente
Actividades:
- Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y
habilidades.
- Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que
desea cambiar
[1820] Conocimiento: Control de la diabetes
Indicadores:
[182002] Papel de la dieta en el control de la glucemia
[182004] Estrategias para aumentar el cumplimiento de la dieta
[162201] Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos
alcanzables con un profesional sanitario
[5614] Enseñanza: dieta prescrita
Actividades:
- Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca
de la dieta prescrita
- Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud
genera
[1837] Conocimiento: control de la hipertensión
Indicadores:
[183707] Importancia del tratamiento a largo plazo
[183723] Estrategias para limitar la ingesta de sodio
[183724] Estrategias para aumentar el cumplimiento de la dieta
[5614] Enseñanza: dieta prescrita
Actividades:
- Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos
- Ayudar al paciente a incluir las preferencias de alimentos en la
dieta prescrita

10. Planificación (problemas de dependencia)
(00136) Duelo (falta de fuerza psíquica) r/c muerte de persona significativa m/p
verbalización y sentimientos de la paciente.
NOC NIC
[2608] Resiliencia familiar
Indicadores:
[260827] Busca apoyo emocional de la familia
extensa
[260816] Comparte el humor
[260806] Expresa confianza en la superación de las
adversidades
[5290] Facilitar el duelo
Actividades:
• Identificar la pérdida.
• Ayudar al paciente a identificar la reacción inicial
de la pérdida
• Fomentar la expresión de sentimientos acerca de
la pérdida.
[11304] Resolución de la aflicción
Indicadores:
[130401] Expresa sentimientos sobre la pérdida.
[130404] Verbaliza la aceptación de la pérdida
[130417] Busca apoyo social
[5230] Mejorar el afrontamiento
Actividades:
• Instruir al paciente en el uso de técnicas de
relajación, si resulta necesario.
• Ayudar al paciente a resolver los problemas de
forma constructiva

11. Ejecución
Primera
visita
Segunda
visita
Últimas dos
semanas
Realicé la valoración de la paciente en cuestión y recogí
todos los datos que me eran necesarios para realizar este
plan de cuidados, al igual que pasé las escalas
Exponemos los problemas que tiene de
independencia y acordamos que se va a
realizar entre la paciente y yo
Revisar si seguía bien el plan de
cuidados que se le había realizado y si
la evolución era hacia positivo

12. Evaluación
P. independencia NOC Indicadores V.
Objetivo
V.
inicial
V.
Final
(00085) Deterioro
de la movilidad
física
[0200] Ambular [20015] Anda por la casa. 4 2 2
[20001] Soporta el peso 3 1 2
[20002] Camina con marcha eficaz. 4 2 3
(00126)
Conocimientos
deficientes
[1811]
Conocimiento:
actividad prescrita
[181120] Beneficios de la actividad prescrita 4 2 3
[181121] Objetivos realistas sobre la actividad prescrita 4 2 4
[181123] Estrategias para incorporar la actividad física
en la rutina de vida
3 1 2
[1820]
Conocimiento:
Control de la
diabetes
[182002] Papel de la dieta en el control de la glucemia 3 1 3
[182004] Estrategias para aumentar el cumplimiento de
la dieta
3 1 2
[162201] Participa en el establecimiento de objetivos
dietéticos alcanzables con un profesional sanitario
4 2 3
[1837]
Conocimiento:
control de la
hipertensión
[183707] Importancia del tratamiento a largo plazo 3 1 3
[183723] Estrategias para limitar la ingesta de sodio 4 1 3
[183724] Estrategias para aumentar el cumplimiento de
la dieta
3 1 2
(00136) Duelo [2608] Resiliencia
familiar
[260827] Busca apoyo emocional de la familia extensa 5 3 5
[260816] Comparte el humor 4 2 4
[260806] Expresa confianza en la superación de las
adversidades
3 1 4
[11304] Resolución
de la aflicción
[130401] Expresa sentimientos sobre la pérdida. 4 1 4
[130404] Verbaliza la aceptación de la pérdida 3 1 4
[130417] Busca apoyo social 4 2 2

13. Consideraciones éticas
Se le informó desde
el principio de
realizar la valoración
a la paciente que
sería completamente
anónima sin mostrar
ningún dato que
pueda reconocer al
paciente.
La recogida de datos se
realizó con las
garantías de la Ley
15/1999 del 13 de
diciembre de protección
de datos de carácter
personal.