Este documento presenta un caso clínico de una niña de 2 años que ingresó al hospital con deterioro agudo del estado de conciencia. La niña presentaba somnolencia, alteración de la marcha y disartria. Tras una evaluación inicial, se diagnosticó encefalocerebelitis viral. El documento describe los hallazgos del examen neurológico de la paciente y los resultados de los estudios de laboratorio e imágenes que llevaron al diagnóstico final.
1. Deterioro Agudo del Estado de
Conciencia
Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez
Neurólogo Pediatra
Jefe de Neuropediatría del Hospital Materno Infantil SSNL.
Maestro de Cátedra de Neuropediatría
HSJ-ITESM, Monterrey.
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2. Introducción
Las alteraciones del nivel de conciencia representan una urgencia con
riesgo vital y la necesidad de manejo temprano en urgencias e ingreso a
UCIP para la monitorización constante.
La valoración inicial de urgencias debe contemplar el nivel de Glasgow y
escalas modificadas. Así como:
Permeabilidad de vía aérea.
Patrón respiratorio.
Función hemodinámica.
Signos de sufrimiento cerebral.
Focalización neurológica.
Jiménez-García R, Nieto-Moro M, García-Teresa MA. Coma en la infancia. En García-Peñas JJ, González Gutiérrez-Solana L, Ruiz-Falcó
Rojas ML, eds. Manual de urgencias en neurología infantil. Madrid: Glaxo Smith & Kline; 2005. p. 157-84.
Wong CP, Forsyth RJ, Kelly TP, Eyre JA. Incidence, aetiology, and outcome of non-traumatic coma: a population based study. Arch Dis
Child 2001; 84: 193-9.
Burton BK. Inborn errors of metabolism in infancy: a guide to diagnosis. Pediatrics 1998; 102: E69.
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5. Introducción
Estudio prospectivo realizado en el Reino Unido durante 1 año.
Edades 1 mes a 16 años.
Coma= Glasgow menor a 12 por más de 6 horas.
Etiología no traumática.
Incidencia de 30.8 por 100,000.
Mortalidad de 3 a 84% dependiendo directamente de etiología
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7. Introducción
La etiología más frecuente del
coma no traumático fueron las infecciones con
38%.
Las infecciones produjeron el 48% de muertes
Prehospitalarias y 35% Intrahospitalarias (p<o.1
Test de Fisher).
Las causas congénitas más frecuentes en
lactantes y las intoxicaciones en adolescentes.
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9. Semiología neurológica
DEFINICIONES:
Conciencia: Estado de darse cuenta de sí mismo y del medio ambiente.
Alerta: Perfecto estado de vigilia o despierto.
Contenido: Función cognitiva y afectiva.
Sueño: Actividad cíclica de disminución fisiológica del estado de conciencia.
Delirium: Disminución del estado de conciencia y atención al ambiente.
Incluye 2 o más de: a) Trastornos percepetuales. b) Lenguaje
incoherente. c) Alteración del ciclo sueño-vigilia. e) Aumento o
disminución de la actividad psicomotríz.
Stupor and Coma: Bradley: Neurology in Clinical Practice, 5th ed. 2008.
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10. Semiología neurológica
Pediatr Integral 2011; XV. Alteración aguda de la conciencia. M. Fonte, J.A. Iglesias-Vázquez*
Servicio de Pediatría. Centro Hospitalar de Trás-os- Montes e Alto Douro, Vila Real.
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11. Semiología neurológica
Respuesta al dolor en coma.
Pediatr Integral 2011; XV. Alteración aguda de la conciencia. M. Fonte, J.A. Iglesias-Vázquez*
Servicio de Pediatría. Centro Hospitalar de Trás-os- Montes e Alto Douro, Vila Real.
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12. Semiología neurológica
Pediatr Integral 2011; XV. Alteración aguda de la conciencia. M. Fonte, J.A. Iglesias-Vázquez*
Servicio de Pediatría. Centro Hospitalar de Trás-os- Montes e Alto Douro, Vila Real.
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13. Semiología neurológica
Fred Plum, Jerome Posner. Diagnosis of Stupor and Coma. New York. Oxford Press. 2007*
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14. Semiología neurológica
Pupilas en estado de coma.
Fred Plum, Jerome Posner. Diagnosis of Stupor and Coma. New York. Oxford Press. 2007*
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15. Semiología neurológica
Pruebas oculovestibulares en estado de coma.
Pediatr Integral 2011; XV. Alteración aguda de la conciencia. M. Fonte, J.A. Iglesias-Vázquez*
Servicio de Pediatría. Centro Hospitalar de Trás-os- Montes e Alto Douro, Vila Real.
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16. Semiología neurológica
Test oculovestibular de agua fría
COWS
C old
O pposite
W arm
S ame
Fred Plum, Jerome Posner. Diagnosis of Stupor and Coma. New York. Oxford Press. 2007*
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17. Semiología neurológica
Patrones respiratorios en coma.
Pediatr Integral 2011; XV. Alteración aguda de la conciencia. M. Fonte, J.A. Iglesias-Vázquez*
Servicio de Pediatría. Centro Hospitalar de Trás-os- Montes e Alto Douro, Vila Real.
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18. Semiología neurológica
Patrón respiratorio y lesión estructural en
coma.
Fred Plum, Jerome Posner. Diagnosis of Stupor and Coma. New York. Oxford Press. 2007*
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19. Semiología neurológica
Postura de decorticación (A) y descerebración
(B).
Pediatr Integral 2011; XV. Alteración aguda de la conciencia. M. Fonte, J.A. Iglesias-Vázquez*
Servicio de Pediatría. Centro Hospitalar de Trás-os- Montes e Alto Douro, Vila Real.
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20. Semiología neurológica
Respuesta motora al dolor en coma.
Fred Plum, Jerome Posner. Diagnosis of Stupor and Coma. New York. Oxford Press. 2007*
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21. Semiología neurológica
Signos de alarma en estado de coma.
Pediatr Integral 2011; XV. Alteración aguda de la conciencia. M. Fonte, J.A. Iglesias-Vázquez*
Servicio de Pediatría. Centro Hospitalar de Trás-os- Montes e Alto Douro, Vila Real.
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22. Semiología neurológica
Deterioro rostro caudal en estado de coma.
Fred Plum, Jerome Posner. Diagnosis of Stupor and Coma. New York. Oxford Press. 2007*
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23. Semiología neurológica
Causas de coma según semiología neurológica.
1) Simétrico No Estructural.
1) Metabólico, tóxico, infeccioso, medicamentos y drogas, postinfeccioso,
postictal, psiquiátrico.
2) Simétrico Estructural.
1) Supratentorial (vasculares oclusivos bilaterales).
2) Infratentorial (vascular oclusivo de tallo).
3) Hemorragia subaracnoidea, traumatismos, hidrocefalia.
3) Asimétrico Estructural.
1) Supratentorial (ACV trombótico, CID, tumores, ACV hemorrágico,
ACV isquémico, absceso, vasculitis, ADEM, EM, ACV de tallo).
Fred Plum, Jerome Posner. Diagnosis of Stupor and Coma. New York. Oxford Press. 2007*
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24. Semiología neurológica
Causas del coma en población pediátrica.
1) Anoxia.
2) Infección.
3) Hipertensión endocraneal.
4) Encefalopatía hipertensiva.
5) Isquemia.
6) Hipercapnia.
7) Púrpura.
8) Neoplasia.
9) Drogas y toxinas.
10) Hipoglucemia.
11) Anormalidad de lectrolitos.
MD CONSULT : Ferri Clinical Advisor 2011*
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27. Valoración en Urgencias
Indicaciones para intubación endotraqueal.
Incapacidad para mantener la vía aérea permeable.
Hipoxemia y/o hipoventilación.
Escala de Glasgow <9.
Ausencia de reflejos nauseoso, faríngeo y tusígeno.
Signos de herniación cerebral inminente.
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28. Valoración en Urgencias
Evaluación Neurológica (AVDN)
A= Alerta.
V= Responde a Verbalización.
D= Responde a Dolor.
N= No respuestas.
Pediatr Integral 2011; XV. Alteración aguda de la conciencia. M. Fonte, J.A. Iglesias-Vázquez*
Servicio de Pediatría. Centro Hospitalar de Trás-os- Montes e Alto Douro, Vila Real.
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29. Valoración en Urgencias
Pediatr Integral 2011; XV. Alteración aguda de la conciencia. M. Fonte, J.A. Iglesias-Vázquez*
Servicio de Pediatría. Centro Hospitalar de Trás-os- Montes e Alto Douro, Vila Real.
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30. Causas de Deterioro Agudo de la
Conciencia
Caso clínico
SEXO: FEMENINO
EDAD: 2a2m
FECHA DE INGRESO: 27/05/06
MÓTIVO DE CONSULTA:
Somnolencia, alteración de la marcha y disatria.
EVOLUCION:
5 días previos al ingreso presenta rinorrea, tos húmeda, malestar general y febrícula.
4 días previos se agrega fiebre de 38oC acude a pediatría con dx de otitis media aguda y prescribe
Cefotaxima.
2 días previos presenta macha tambaleante.
5 horas previos apatía, somnolencia, ataxia y disartria.
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31. Causas de Deterioro Agudo de la
Conciencia
Caso clínico
EXPLORACION EN URGENCIAS:
SV. FC:136x´, FR: 32x´, To: 36oC, Peso: 10.3Kgs (P-3),Talla: 84.5cm (P 25-50) , SC: 0.48
Somnolienta, decúbito dorsal, indiferente
Palidez de tegumentos (+)
Adecuado estado de hidratación
Membrana timpánica derecha hiperemica y abombada
Sin compromiso cardíaco o respiratorio
Abdomen sin visceromegalias
NEUROLOGICO:
Glasgow modificado 13/15
Funciones cerebrales superiores: Somnolencia
Lenguaje verbal expresivo: Disartria
Pares craneales. Normales. Pupilas normales. FO: Normal.
Sistema motor: Masa, tono y fuerza normal . Reflejos osteotendinosos ++/+++
Sistema sensitivo: Normal.
Signos meníngeos: Negativos
Sistema cerebeloso: Ataxia de tronco y extremidades, disartria atáxica.
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32. Causas de Deterioro Agudo de la
Conciencia
Caso clínico
DIAGNOSTICO SINDROMATICO:
1) S. Infeccioso.
2) S. Cerebeloso
3) S. Encefálico.
4) S. Deterioro de conciencia simétrico no estructural.
DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO:
1) SNC Cerebelo y vías del tallo. Encéfalo difuso.
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:
1) Infeccioso vs post infeccioso.
2) Encefalocerebelitis.
3) Descartar patología estructural de fosa posterior.
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33. Causas de Deterioro Agudo de la
Conciencia
Caso clínico 1
Estudios Laboratorio:
1BH. LEUCOS 17200 LCR: Claro, goteo a presión normal.
LINFOCITOS 61% Células: 85 Neu: 7% Linfos: 93% GR: 10 Glu: 55 Prot: 23 Cl: 115.
NEUTRÓFILOS 31% Frotis, coaglutinaciones y cultivos : Negativos.
PLAQUETAS 539MIL
HB 12.5gr/dl
HTC 37.1%
GLUCOSA 84mg/dl
PCR 1.11
VSG 37
HEMOCULTIVO NEGATIVO
CULTIVO DE LCR NEGATIVO
Estudios de Imágen:
1) RMN cerebro: NORMAL.
DIAGNOSTICO FINAL: Encefalocerebelitis viral.
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35. Valoración en Urgencias
Vía aérea
inestable?
Signos vitales
anormales?
NO SI
Hipoxia, hipercabia,
hipotensión,
TCE? CONVULSIONES? FIEBRE? hipertensión, fiebre,
hipotermia, sépsis.
Crisis
TAC Epilepsia
conocida
generalizada 1a
vez.
Crisis focal de
1a vez. LCR UCIP
Hematoma, Estado
T. Metabólicos TAC
hemorragia, Conmoción postcrítico. Meningitis
contusión, cerebral, Infarto Tóxicos. Tumor,
Toxicidad de AE
edema, infarto, reciente. Idiopática. vascular, Encefalitis
tumor, absceso. Niveles. absceso.
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36. MUCHAS GRACIAS
Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez
Neurólogo Pediatra
Jefe de Neuropediatría del Hospital Materno Infantil SSNL.
Maestro de Cátedra de Neuropediatría
HSJ-ITESM, Monterrey.
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