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Caso clínico neonatal
- 1. CASO CLÍNICO CAMA 6 Servicio de neonatología Residente: Dra. Nayra Terán Internos: Gabriela Claros Elias Rivera Noviembre - 2020
- 2. Apellidos y nombres: T.B.C. Sexo: Masculino Edad: 7 días Fecha de nacimiento: 27/10/2020 Fecha de ingreso: 03/11/2020 DATOS PERSONALES:
- 3. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: Vivo, 37 años de edad, padece de gastritis. •Grupo sanguíneo: ORh + •Educación: Superior. •Ocupación: Policía. •Abuelo paterno: Vivo, desconoce su edad, aparentemente sano. •Abuela paterna: Viva, desconoce su edad, aparentemente sana. Madre: Viva, de 37 años de edad, padece de gastritis. •Grupo sanguíneo: AB Rh + •Educación: Licenciatura. •Ocupación: Periodista. •Abuelo materno: vivo, de 58 años de edad, aparentemente sano. •Abuela materna: viva, de 56 años de edad, aparentemente sana. Hermanos: •Hijo único.
- 4. ANTECEDENTES GOB: G: 2 C: 1 A: 1 P: 0 ANTECEDENTES PERINATALES: Embarazo diagnosticado a las 6 semanas de gestación, por cuantificación de fracción beta HCG en sangre y orina, desde entonces realizó 7 controles prenatales en la Clínica Copacabana, donde le realizaron 6 ecografías, todas aparentemente sin datos patológicos. ANTECEDENTES NATALES: Producto único vivo de sexo masculino de 38 semanas de gestación, obtenido por cesárea electiva en clínica Copacabana, madre refiere que niño no lloro mucho al nacer y que lo llevaron a una sala por 5 minutos, después le entregaron al niño, madre desconoce si realizaron algún procedimiento. PESO AL NACER: 3,200 Kg. TALLA: No recuerda APGAR: Desconoce. ANTECEDENTES PERSONALES:
- 5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Desde el nacimiento con episodios de regurgitación posterior a la ingesta de alimentación, por la cual madre recibe fórmula exenta de lactosa y domperidona vía oral en horario. DESARROLLO PSICOMOTOR: No corresponden los hitos de desarrollo. ALIMENTACION: Seno materno y leche de fórmula desde el nacimiento, hasta la actualidad. ALIMENTACION DETALLADA: Leche de formula Nutrilón sin lactosa, aparentemente por cuadro de reflujo gastroesofágico, aproximadamente cada 3 horas.
- 6. VACUNAS: VACUNAS DOSIS Madre refiere que no recibió ninguna vacuna. BCG POLIO PENTAVALENTE SRP HEPATITIS A FIEBRE AMARILLA ROTAVIRUS VARICELA NEUMOCOCO INFLUENZA
- 8. ENFERMEDAD ACTUAL: Madre del paciente refiere cuadro de aproximadamente 3 días de evolución, que inicia en fecha 01/11/20, en horas de la tarde, caracterizado por presentar posterior a la ingesta de leche, contracciones musculares de ambos miembros superiores, además de movimientos repetitivos en párpados, de aproximadamente 30 segundos de duración, mismos que ceden de forma espontánea, manteniéndolo solo bajo observación, sin presentar nuevos episodios ese día; sin embargo al día siguiente, presenta dos episodios de las mismas características y que ceden espontáneamente, por lo que se comunican con pediatra particular, quien indica acudir a su control al día siguiente. En fecha 03/11/20, acuden a Clínica Copacabana, donde es valorado por medico pediatra, quien ante la sospecha de broncoaspiración por antecedente de aparente cuadro de reflujo gastroesofágico, solicita radiografía de tórax, la misma de características normales, además solicita la realización de una TAC simple de cráneo, que según la madre le refieren que era de características normales, también le realizan un EEG del cual
- 9. aún no tiene reporte, le solicitan laboratorios de sangre que no realiza; le indican cambiar medicación de domperidona a metoclopramida, madre indica que en transcurso del día presenta nuevamente 4 episodios de rigidez generalizada, con desviación de la mirada y cianosis perioral, todo posterior a la ingesta de leche, de aproximadamente 30 segundos de duración y que ceden espontáneamente, por lo que es referida a nuestra institución previa comunicación con médico neuróloga pediatra de nuestro servicio, paciente ingresa a salas de emergencia activo y reactivo al estímulos externos, se procede a la colocación de vía periférica y se realiza glicemia capilar el mismo con un valor de 112 mg/dl, es valorado por medico neuróloga quien indica dosis de impregnación de Fenobarbital, sin embargo previo al mismo, madre administra lactancia materna, posteriormente niño presenta rigidez generalizada con desviación de la mirada y cianosis perioral de 20 segundos de duración, por lo que se administra oxigeno suplementario por mascarilla y cede espontáneamente, subiendo a salas de internación. ENFERMEDAD ACTUAL:
- 10. CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik. EXAMEN FISICO PESO: 3,035 Kg. TALLA: 49 Cm. SUPERFICIE CORPORAL: 0,17 m2. PC: 36 cm. FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA TEMPERATURA 138 lpm 46 rpm 36°C SIGNOS VITALES Sat. O2: 95% Masc.
- 11. CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik. EXAMEN FISICO INDICADOR DESVIACIONES ESTÁNDAR DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL CAPURRO 38,4 semanas RNT LUBCHENCO En el percentil 10 y 90 AEG EDEMAS NO NO PERIMETRO CEFALICO En el percentil 10 y 90 Normocéfalo
- 12. EXAMEN FISICO: ESTADO GENERAL PIEL Y ANEXOS Paciente en regular estado general, activo, reactivo a estímulos. Piel y mucosas con tinte ictérico que abarca hasta la zona III de Kramer, con elasticidad y turgencia conservada, llenado capilar 2 segundos.
- 13. CABEZA OJOS OÍDOS NARIZ BOCA Normocéfalo, implantación pilosa normal, no se palpan masas ni depresiones, se evidencia fontanela anterior normotensa de aproximadamente 3 por 3 centímetros. Párpados simétricos, pupilas isocóricas fotorreactivas, escléras ictéricas. Pabellones auriculares simétricos y completos, curvados con pliegues que vuelven rápidamente a la plicatura, con cartílago firme, conductos auditivos externos permeables. Pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables. Se observa labios simétricos, mucosa yugal húmeda. EXAMEN FISICO:
- 14. CUELLO Simétrico, con tinte ictérico. No se palpan adenomegalias. Movimientos conservados. INSPECCIÓN PALPACIÓN EXAMEN FISICO:
- 15. TÓRAX Simétrico, con tinte ictérico, areola mamaria visible, punteada de aproximadamente 6mm. Expansibilidad y elasticidad conservadas, glándula mamaria, de aproximadamente 5mm. Sonoridad conservada. Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, normofoneticos, no se auscultan ruidos sobre agregados. Murmullo vesicular, conservado en ambos campos pulmonares. INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN CARDIACA AUSCULTACIÓN PULMONAR EXAMEN FISICO:
- 16. ABDOMEN Simétrico, con tinte ictérico,, se evidencian cordón umbilical clampeado en fase de momificación, sin signos de infección ni de inflamación. Blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda ni superficial, no se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado, matidez hepática conservada. Ruidos hidroaereos positivos, normoactivos. INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN EXAMEN FISICO:
- 17. EXTREMIDADES Tono y trofismo conservados con tinte ictérico hasta codos, pulsos periféricos palpables, conservados en intensidad, amplitud y frecuencia. De características masculinas, sin presencia de secreciones, acorde para la edad. SUPERIORES INFERIORES GENITALES Tono y trofismo conservados con tinte ictérico hasta las rodillas, se evidencias pliegues plantares, pulsos periféricos palpables, conservados en intensidad, amplitud y frecuencia, uñas no sobrepasan pulpejo de los dedos. EXAMEN FISICO:
- 18. SISTEMA NERVIOSO Paciente activo, reactivo a estímulos externos. No valorados. Conservado. Kernig y Brudzinsky negativos. No presenta. CONSCIENCIA PARES CRANEALES SIGNOS MENINGEOS LOCOMOTOR MOVIMIENTOS ANORMALES REFLEJOS Reflejo de succión, deglución, Moro y de presión conservados. EXAMEN FISICO:
- 19. DIAGNOSTICOS DE INGRESO: RNT - AEG Ictericia neonatal Enfermedad por reflujo gastroesofágico probable Convulsiones neonatales en estudio
- 20. Convulsiones neonatales Constituyen la expresión clínica de excelencia de la disfunción del SNC Motora De la conducta Autonómica Sutiles Tónicas Clónicas Mioclónicas
- 21. Desequilibrio hidroelectrolítico y de la glucosa Convulsiones neonatales Alteraciones en el metabolismo innato Daño orgánico Otras Hipoglicemia ⮚ Hipotonía ⮚ Hiporeflexia ⮚ Hiporreactividad ⮚ Rechazo alimentario ⮚ Inestabilidad térmica ⮚ Apnea ⮚ Coma Hipernatremia ⮚ Letargia ⮚ Irritabilidad ⮚ Fiebre ⮚ Hipertonía ⮚ Hemorragia subaracnoidea Hiponatremia ⮚ Prematurez ⮚ Signos de DHT ⮚ Signos de sobrecarga ⮚ Apatía ⮚ Letargia ⮚ Nauseas ⮚ Compromiso de la consciencia ⮚ asintomático Hipocalcemia ⮚ Irritabilidad ⮚ Temblores ⮚ Hipertonía ⮚ Hiperexcitabilidad osteotendínea. ⮚ Prolongación del complejo QT ⮚ Rara vez convulsión ⮚ Antecedente materno Hipomagnesemia ⮚ Hiperexcitabilidad ⮚ Antecedente materno (hipertensión embarazo, RCIU, diabetes) ⮚ Nutrición parenteral sin Mg. ⮚ Exanguinotransfusión ⮚ Poliuria
- 22. Desequilibrio hidroelectrolítico y de la glucosa Convulsiones neonatales Alteraciones en el metabolismo innato Daño orgánico Otras Sustrato Producto enzima cofactor acúmulo deficiencia Neurológica ⮚ Asintomático ⮚ Convulsiones ⮚ Apneas ⮚ Deterioro neurológico ⮚ Hiperglicemia ⮚ Hipotonía ❖ Enfermedad de orina olor a jarabe de arce Hiperamonemia ⮚ Compromiso de conciencia ⮚ Deterioro neurológico rápido ⮚ Alcalosis respiratoria Acidosis metabólica ⮚ Compromiso progresivo de todo el estado de salud. Hipoglicemia ⮚ Evolución prolongada Disfunción hepatica ⮚ Hiperbilirrubinemia persistente Manifestaciones cardiacas ⮚ Cardiopatías Olores inusuales
- 23. Desequilibrio hidroelectrolítico y de la glucosa Convulsiones neonatales Alteraciones en el metabolismo innato Daño orgánico Otras Infeccioso No infeccioso Meningitis Encefalitis TEC ACV Hipoxia
- 24. Desequilibrio hidroelectrolítico y de la glucosa Convulsiones neonatales Alteraciones en el metabolismo innato Daño orgánico Otras Convulsiones neonatales idiopáticas benignas Convulsiones neonatales familiares benignas Estado de mal convulsivo idiopático severo ⮚ Del 5º día ⮚ Clónicas ⮚ 1 – 3 minutos ⮚ Parciales o multifocales ⮚ c/s apneas ⮚ Periodo de tiempo 24hrs múltiples episodios ⮚ Autosómico dominante ⮚ Cromosoma 20 o 8 ⮚ Diferente expresión ⮚ Antecedente familiar ⮚ Predomina masculino ⮚ Entre 2 -15 días ⮚ Clónicas ⮚ 1 -3 minutos ⮚ Estado neurológico normal entre crisis ⮚ Antes del 5º día ⮚ Sin antecedente familiar ⮚ Tónico o clónicas ⮚ c/s apnea ⮚ Varias veces al día
- 25. Convulsiones neonatales Desequilibrio hidroelectrolítico y de la glucosa Alteraciones en el metabolismo innato Daño orgánico Otras
- 27. Fenobarbital (15 mg/kp/dosis impregnación) CONDUCTA 03.11.20 (ingreso) NPO -> sol. mantenimiento Monitorización Laboratorios HEMOGRAMA SERIE BLANCA Leucocitos 14.060/mm3 Neutrófilos 8.436/mm3 SERIE ROJA Hemoglobina 17,5 g/dl Hematocrito 55,6 % VCM 106 fl HCM 33,5 pg PLAQUETAS 404.000/mm3 ELECTROLÍTOS Sodio 145,1 mEq/L. Potasio 6,45 mEq/L. Cloro 112 mEq/L. Calcio 1.06 mmol/L. Proteína C reactiva 1,0 mg/L TSH 4,5 mg/L BILIRRUBINAS BT 15,1 mg/dl BI 13,9 mg/dl BD 1,2 mg/dl
- 28. Fenobarbital (5 mg/kp/día mantenimiento) CONDUCTA 04.11.20 NPO Monitorización Laboratorios ELECTROLÍTOS Sodio 140,7 mEq/L. Potasio 6,40 mEq/L. Cloro 114,8 mEq/L. Calcio 1.07 mmol/L. Perfil Renal Creatinina 0,2 mg/dl Urea 13 mg/dl Ecografía renal y de vías urinarias Normal Activo, reactivo a estímulos externos Buen reflejo de succión y búsqueda Dieta Sin alzas térmicas Glicemia: 89 mg/dl Sin convulsiones
- 29. Convulsiones neonatales Desequilibrio hidroelectrolítico y de la glucosa Alteraciones en el metabolismo innato Daño orgánico Otras
- 31. BILIRRUBINAS BT 11,1 mg/dl BI 10,2 mg/dl BD 0,9 mg/dl Fenobarbital (5 mg/kp/día mantenimiento) CONDUCTA 05.11.20 Dieta Monitorización D/C Laboratorios ELECTROLÍTOS Sodio 142,7 mEq/L. Potasio 4,24 mEq/L. Cloro 113,2 mEq/L. Calcio 1,15 mmol/L. Activo, reactivo a estímulos externos Buen reflejo de succión y búsqueda Sin alzas térmicas Glicemia: 83 mg/dl Sin convulsiones Alta hospitalaria
- 32. Convulsiones neonatales Desequilibrio hidroelectrolítico y de la glucosa Alteraciones en el metabolismo innato Daño orgánico Otras
- 33. DIAGNOSTICOS DE EGRESO: RNT - AEG Ictericia neonatal en remisión Convulsiones neonatales en estudio
- 34. Gracias…