Este documento presenta la historia clínica de una niña de 2 años 4 meses que acude a consulta por tos y dificultad para respirar. Tiene antecedentes de asma materna y eccema a los 5 meses. En el examen físico se aprecian tirajes subcostales y sibilancias difusas. Se plantea el diagnóstico de asma bronquial persistente moderada no controlada. Se solicitan pruebas alergénicas y hemograma completo. El tratamiento propuesto incluye medidas generales con salbutamol y medidas específic

1. TRUJILLO – PERÚ
2022
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
ATENCIÓN PRIMARIA DEL NIÑO Y DEL
ADOLESCENTE
HISTORIA CLINICA
DOCENTE:
Dr. Luis Roberto Tejada Ruíz
ESTUDIANTE:
Aranda Vega Fiorella

2. HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
ANAMNESIS
FILIACIÓN
Fecha: 25-05-2021
Apellidos y Nombres: Karina Liliana Solís
Reyes
Edad: 2 años 4 meses Sexo: F
Dirección: Pablo Casals 202, urb Mochica
Informante: Madre de paciente
Teléfono: 459567
ENFERMEDAD ACTUAL
MP: tos, dificultad para respirar, ronquera de pecho
TE: 1 año FI: Insidioso C: Progresivo
Desde hace 1 año presenta episodios de tos y dificultad para
respirar que lo ha llevado a la emergencia donde lo han nebulizado
en 3 episodios, hace 1 año, hace 6 meses y hace 2 meses, las 3
oportunidades asociado a cuadro de resfriado, para estos episodios
adicionalmente ha recibido tratamiento con clembuterol/ambroxol
y Cetirizina, durante todo este tiempo tose muy esporádicamente
por las noches y durante el día no presenta tos cuando corre o llora.
Hace 5 días presenta tos de leve intensidad, que progresivamente
aumenta en frecuencia, volviéndose productiva, desde hace 1 día
dificultad para respirar y ronquera de pecho. No fiebre.
Funciones biológicas:
Apetito: Conservado Sed: Conservado Orina: Conservada
Deposiciones: Sin Alteraciones Sueño: Sin Alteraciones

3. ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES
Gestación Nª: 1 Duración: 39 semanas, con control
prenatal completo.
Complicaciones: Niega
Uso de fármacos: Niega
NATALES
Tipo de parto: Eutócico (X) Distócico ( )
Apgar: 1 min. (8) 5 min. (9) Reanimación: Niega
Complicaciones: Niega
POSTNATALES
Ictericia ( ) Convulsiones ( ) Hipoglicemia ( )
Dificultad respiratoria ( ) Cianosis ( ) Fiebre ( )
Otros: Niega complicaciones
INMUNIZACIONES
 Recién nacido: HVB, BCG
 2 meses: Pentavalente (1° dosis), IPV (1°
dosis), Antineumocócica (1° dosis),
Rotavirus (1° dosis)
 4 meses: Pentavalente (2° dosis), IPV (2°
dosis), Antineumocócica (2° dosis),
Rotavirus (2° dosis)
 6 meses: Pentavalente (3° dosis), IPV (3°
dosis), Influenza (1° dosis)
 7 meses: Influenza (2° dosis)
 1 año: Antineumocócica (3° dosis), SPR (1°
dosis), Varicela (1° dosis)
 1 año, 3 meses: Antiamarílica (1° dosis)
 1 año, 6 meses: SPR (2° dosis), IPV (1°
refuerzo), DPT (1° refuerzo)

4. ALIMENTACIÓN
LM Exclusiva (X) Mixta ( ) Fórmula: Niega
• Ablactancia inicio: 6 meses Suplemento de hierro: Hierro polimaltosado 2mg/kg/día
• Dieta habitual:
 Proteínas: Pollo, pescado, avena, yogurt.
 Carbohidratos: arroz, pan, cereales
 Grasas: Mantequilla, queso, aceite.
 Vitaminas y minerales: Fruta
DESARROLLO
• Motor: salta con ambos pies. Lanza la pelota. Agarra el lápiz adecuadamente. Apila 8 bloques.
Desabrocha botones.
• Lenguaje: Dice su nombre completo. Los extraños comprenden entre 50 y 75% del leguaje. Pide
bebida, ir al baño, comida, etc. Comprende: arriba, abajo, atrás, dentro.
• Personal social: Reconoce su sexo. Usa taza, cuchara y tenedor. Puede ponerse un polo sin ayuda. Se
saca las medias, los zapatos y la ropa sin botones. Elige sus juguetes preferidos. Escucha cuentos.

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Cuadro de eccema a los 5 meses de edad,
recibiendo tratamiento con antihistamínicos y
corticoide tópico
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Teresa Reyes Pérez Edad: 35 años
G. Inst.: Secundaria Completa
Ocupación: Ama de Casa
Enfermedades: asma bronquial
Padre: Pedro Solís Benavidez
Edad: 36 años
G. Inst.: Superior
Ocupación: Ingeniero de Sistemas
Enfermedades: rinitis alérgica
Hermanos: Ninguno Edades: - Enfermedades: -
SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA
Nivel Socioeconómico Medio. Gastos
familiares solventados por el padre,
ingresos S/ 2800.00 por mes.
VIVIENDA
Propia (X) Alquilada ( )
Servicios básicos:
• Agua potable SI (X) NO ( )
• Desagüe SI (X) NO ( )
• Luz eléctrica: SI (X) NO ( )
Material: Noble
Habitaciones: 3
Animales: Mascota (Gato)

6. EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES
Tº:…36.5°C. FC: 104 FR: 35 x min. P.A.:
90/60 Sat O2: 96
2. SOMATOMETRÍA: Peso: 12.5kg Talla: 86 cm
Perímetro Cefálico: 49,2 cm P/T: 0 Normal
T/E: Z-1 Normal
3. APRECIACIÓN GENERAL
Paciente ABEG, ABEH, ABEN, afebril, con signos de
dificultad respiratoria.
4. PIEL Y ANEXOS:
Piel y mucosas hidratadas Turgencia conservada.
5. TCSC:
Sin presencia de edemas.
6. LINFÁTICOS:
No se palpan linfadenomegalias.
7. CABEZA:
Cráneo: Normocéfalo sin presencia de lesiones.
Cuero cabelludo: Cabello bien implantado, sin
presencia de lesiones.
Cara:
• Ojos: Movilidad y reflejos conservados. Pupilas
isocóricas y fotorreactivas.
• Nariz: Fosas nasales permeables, no lesiones.
• Oídos: Conductos auditivos externos permeables,
membranas timpánicas nacaradas.
• Boca y faringe: No Congestivas
8. CUELLO: Cilíndrico, simétrico, con movilidad y
tonicidad conservada. No se evidencian tumoraciones.

7. 9. TÓRAX: retracción subcostal leve
• Aparato respiratorio: mv se ausculta en acp,
sibilantes difusos, no otros rales
• Aparato cardiovascular:
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos, regulares.
No se auscultan soplos.
Pulsos Periféricos: Pulsos periféricos presentes
con buena amplitud.
10. ABDOMEN:
Inspección: Simétrico.
Auscultación: RHA presentes
Percusión: Timpanismo conservado.
Palpación: Hígado y bazo no palpable
11. GENITALES EXTERNOS:
Inspección: Genitales Femeninos
12. OSTEOMUSCULAR:
Inspección: Masa muscular conservada, no
presenta asimetrías
Palpación: No dolor a la palpación.
Articulación: Simétricas, móviles sin aumento
de volumen.
C. Vertebral: Sin alteraciones.
13. NEUROLÓGICO:
Conciencia: Despierto, orientado en TEP.
Tono y trofismo: Conservados.
Reflejos: Conservados.
Coordinación: Conservada.
Sensibilidad: Conservada.
Signos meníngeos: Negativos.
Pares craneales: Conservados

8. DESARROLLAR
1. Datos relevantes: En orden de importancia o
cronológico
1. Preescolar con tos y dificultad respiratoria
hace 1 año.
2. 3 episodios de nebulización (hace 1 año,
hace 6 meses y hace 2 meses).
3. Recibe tratamiento con
clembuterol/ambroxol y Cetirizina.
4. Tose esporádicamente en las noches.
5. Hace 5 días evoluciona a Tos productiva.
6. Antecedente Personal de eccema hace 5
meses.
7. Antecedente Materno de Asma.
8. Antecedente Paterno de Rinitis Alérgica.
9. Tirajes Subcostales.
10.Sibilancias difusas.
1. Problemas de salud: Cada problema con
enumeración de los datos relevantes
I. ASMA BRONQUIAL (1,2,3,4,5,6,7,8, 9,10)
II. SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
(1,4,5,9)

9. 3. Hipótesis diagnósticas principales y diferenciales: Fundamentación en
relación al caso clínico.
- Preescolar con Asma Bronquial Persistente Moderada No
Controlada.
Paciente de 2 años 4 meses clasificado por la edad en la que se
encuentra como Preescolar, presenta criterios mayores del IPA
como: Antecedente Materno de Asma, y Antecedente Personal
de Eccema hace 5 meses. Catalogada en un Asma Persistente
Moderada por presentar 3 episodios de exacerbaciones en el
último año, presenta síntomas esporádicos nocturnos, también
catalogada como Asma No Controlada por no presentar un
tratamiento específico para el Asma.
4. Plan diagnóstico: Explicar que espera encontrar en cada examen
solicitado.
- Pruebas Alergénicas.
+ Pruebas de Ig E Total y Sérica: Prueba para determinar la
presencia de Ig E especifica en sangre, su identificación
permite reconocer la sensibilización frente a un alérgeno
determinado, lo que sumado a una historia clínica sugestiva
puede orientar el diagnostico de alergia.
- Hemograma Completo: Se podría identificar eosinofilia
indicativo de proceso alergénico
5. Tratamiento: En relación a las hipótesis
diagnósticas principales.
Brindar información y educación a
la familia del paciente, acerca del
asma y la correcta administración
de los medicamentos, además de
cuáles son los desencadenantes de
las exacerbaciones y promover una
vida normal en los pacientes.
Medidas Generales: Salbutamol de
200 mcg (2 inhalaciones) MDI con
cámara espaciadora, dependiente
de exacerbaciones.
Medidas Específicas: Escalón 3: Doble
dosis de GCI a dosis baja: Budesónida 200
mcg/día (2 inhalaciones) MDI con cámara
espaciadora.

10. 6. Pronóstico
El pronóstico del paciente asmático es muy
favorable si este sigue las indicaciones y se
adhiere al tratamiento, se podría llegar a
controlar el cuadro clínico y exacerbaciones, en
el caso de esta paciente no es recomendable
disminuir el escalón de tratamiento así
presente una mejoría clínica debido a que
presenta una historia clínica con múltiples
factores de riesgo.
7. Prevención
- Brindar información de los diversos
desencadenantes ambientales.
- Evitar exposición al tabaco.
- Retirada de Alfombras y peluches.
- Reducción de la humedad al interior de la casa.
- Evita tener mascotas o por lo menos en
contacto directo con el niño.