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1. Caso clínico.
Terapéutica en ginecología.
2017-1
Jose Jorge Lozano Vega.
Luisa Fernanda López.
Héctor Manuel Serna.
Juan Sebastián Rodríguez Quintero.

4. HISTORIA CLÍNICA:
DATOS DE INDETIFICACIÓN:
• Nombre: R-A-L.
• Edad: 36 años.
• Origen/ Procedencia : Riosucio-Caldas. vereda Bonafond.
• Estado civil: Unión libre.
• Escolaridad: Tecnóloga.
• Religión: Católica.
• Fuente: Historia Clínica y Paciente.
• Confiabilidad: Buena.
Motivo de consulta: “Me está doliendo bajito.”

5. Enfermedad actual:
• Paciente de 36 años de edad, B +, G2P1A0 con embarazo gemelar monocorial
monoamniótico, de 33+5 semanas por FUM y por eco del primer trimestre, quien consulta
el día 31 de enero en horas de la mañana al hospital San Juan de Dios de Riosucio por
dolor tipo contracción uterina de 12 horas de evolución asociado a salida de flujo
amarillento, sin perdidas vaginales ni otros síntomas, y presencia de movimientos fetales.
Al tv encuentran dilatación de 2 cm con borramiento de 30% y membranas íntegras
Remiten al hospital de Caldas s.e.s donde le encuentran también al ingreso cifras
tensionales elevadas (146/78) por lo que se solicita perfil toxémico encontrándose un
parcial de orina con proteinuria de 75 mg. Las cifras tensionales a partir del ingreso
estuvieron en rango de seguridad. Se le realizó rastreo ecográfico encontrando ambos
fetos en cefálica, creciendo en p8, con una única masa placentaria, sin membrana
divisoria. Se decide hospitalizar a la paciente y dar dosis de carga de nifedipino, con
monitoreo fetal continuo. El 01 de febrero se interconsulta a perinatología quien indica
terminar el embarazo vía cesárea por edad gestacional asociado a preeclampsia. El 02 de
febrero de realiza cesárea a las 20:38 con adecuado pop sin complicaciones y se da egreso
a la paciente el día 03 de febrero.

6. Antecedentes:
Personales: Preeclampsia en embarazo previo, requirió inducción en la
semana 38.
Familiares Y psicosociales: niega.
Ginecológicos:
G2P1C1A0V3
Controles prenatales: 8
FUM: 09/06/2016. confiable.
EG: 33 semanas 4 días
FUP: 13 de diciembre de 2007
FPP: 16/03/2017

7. • Ac para VIH: 0.11
negativo
• Ag Sup Hept B: 0.12 no
reactivo
• IGG e IGM: no
reactivos.
• CMGV no reactivo
05/08/2016:
• Cuadro H: normal.
• Glicemia: 89 normal.
• Hemoclasificación: B+
• VDRL: no reactivo
04/08/2016
• Primer control
• TA: 120/70
28/07/2016
• FUM
• Confiable.
09/06/2016
• Glucosa pre:
94 y post: 110
TTOG 75gr
• 25 Semanas
06/12/2016
• Serología no
reactiva
• Test de
O´SULLIVAN: pre
90mg/dl postcarga
1 hora: 146
• 23 semanas
18/11/2016
•Eco obstétrica:
embarazo gemelar
monoamniótico
monocoriónico. ILA de
17. PFE de 510 y 519
en p 50, 21 SG, FPP 19
marzo 2017.
08/11/2016
• Parcial de orina
normal: no bact ni
proteinuria
15/09/2016 y 01/11/2016
• Primer Ecografía
obstétrica
• EG:8.2 SG y FPP:
17/04/2017
06/08/2016
•Consulta en horas de la mañana
al hospital San Juan de dios de
Riosucio
•Dx amenaza de parto pretermino
y remiten a SES
31/01/2017
•Inicio de dolor tipo
contracción en horas de la
noche.
30/01/2017
•Recibió dosis de
maduración pulmonar pero
no iniciaron uteroinhibición
por no haber
uteroinhibidores.
13 y 14 /01/2017
•Parcial de orina normal sin
bacteriuria ni proteinuria
•Glucosa pre y postcarga de
87 y 157 respectivamente.
•29 semanas
03/01/2017

8. • Interconsulta con
perinatología quien indica
terminar la gestación por
cesárea
01/02/2017
• Monitoreos fetales
continuos en ambos
fetos fueron categoría 1.
31 de enero y 1 de febrero
• Ingresa a SES y se ordena:
PARCIAL DE ORINA,
HEMOGRAMA, VDRL, VIH,
CREATININA, TGO, TGP, LDH,
BILIRRUBINAS. CURVA
SIMPLIFICADA DE GLUCOSA.
• PROTEINAS EN ORINA75
mg/dL y LDH238.0
• Se da manejo tocolítico y
desaparece dolor.
31/enero/2017
• Egreso.
03/02/2017
• Cesarea + pomeroy
02/02/2017 20:28 horas
• PROTEÍNAS EN ORINA DE 24
HORAS: 512
• PROTEÍNAS EN ORINA
OCASIONAL: 64
02/02/2017

10. ANÁLISIS DEL CASO
Paciente de 36 años
G2P1A0C0, PIG 9 años;
Rh M:B+ Rh P:O+,
preeclampsia gestación
previa parto 38 sem
IMC: 33,4 OB(1),
Diabetes gestacional?,
Consulta por cuadro de
10 hrs, dolor tipo
contracción uterina leve
Gestación actual 33,5
por Eco 06/08/2016 (8,2
semanas) embarazo
gemelar
monoamniótico,
Sin actividad uterina
regular, AU: 41, TV
dilatación 2 cm B: 30%,
Membranas integras,
percibe mov fetales
Sin premonitorios, TA:
146/78, Proteinuria
ocasional: 75mg/dl
Embarazo gemelar
monoamniótico, APP,
Preeclampsia, Diabetes
gestacional

11. EMBARAZO MÚLTIPLE
Herencia
Edad materna y
paridad
Factores
nutricionales
G. Hipofisiaria
Reproducción
asistida
P: 1-2%, 3-4%
Múltiples vs
Únicas

12. DIAGNÓSTICO DE CORIONICIDAD

13. GESTACIÓN GEMELAR MONOAMNIÓTICA-
MONOCORIÓNICA
1% de monocoriales
Mortalidad 10-20%
Complicaciones
materno-fetales

14. SEGUIMIENTO
• Individualizado, inscripción control prenatal
• Ultrasonido sem 11-14
• HC, F.riesgo, EF, antropometría
• Exámenes de control prenatal
• Eco de detalle. ¿Doppler y cervicometría?
• Monocoriales: 9 controles, paraclínicos + Eco semanas 16, 18, 20, 22,
24, 28, 32, 34 y 36. Doppler.

15. Antecedentes de enfermedad Hipertensiva
gestacional o hipertensión crónica
Enfermedad renal
Enfermedades autoinmunes
Diabetes tipo 1 o tipo 2
Primer embarazo
Edad de 40 años o mas
Periodo integenésico mayor a 10 años
IMC ≥35 en la primera visita
Antecedentes familiares de preeclampsia
Embarazo múltiple
PREECLAMPSIA: hipertensión de
aparición de novo (PA ≥140/90 mm Hg)
y proteinuria significativa (≥ 300 mg en
24 horas o ≥ 30 mg/L en muestra
ocasional) a las 20 o más semanas de
gestación

16. SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Hipertensión de
novo
• Proteinuria de novo
• Cefalea, alteraciones
visuales,
epigastralgia,
emesis, disminución
de movimientos
fetales y bebe
pequeño para la
edad gestacional
• Tal evaluación de
riesgo se realiza para
identificar las que
requieran mayor
nivel de atención
EXAMEN FÍSICO
• Piedra angular: toma
de presión arterial y
proteinuria
• Proteinuria: medir
en tira reactiva cuyo
reporte de + o 30
mg/dl sugiere
proteinuria
significativa para el
dx
• ¿cuándo es
significativa?
Cuando es > 300 mg
en 24 horas, y es
criterio de gravedad
> 5 gm en 24 horas

17. Conducta expectante
• Podríamos tener una conducta expectante en pacientes con
fetos con adecuada vitalidad fetal
• Menores de 34 semanas
• En quienes la severidad de la preeclampsia sea basada solo
en RCIU
• solo en la proteinuria
• solo en alteraciones transitorias de laboratorio
• Los corticosteroides antenatales para maduración fetal.
Antes de las semana 34
Estas pacientes deben ser
hospitalizadas, con evaluación de la
tensión arterial y fetocardia cada 4
horas con vigilancia de síntomas
maternos, uso de esteroides y
realizar pruebas de bienestar fetal 2
veces por semana.

18. NO SE DEBE ASUMIR CONDUCTAS
CONSERVADORAS
Embarazos mayores
de 34 semanas
Ruptura prematura de
membranas
Trabajo de parto
Peso fetal menor del
percentil 5
Si hay
oligohidramnios (ILA
<5)
Doppler de arteria
uterina con flujo
ausente o reverso
Ductus venoso
alterado
Monitoreo fetal no
reactivo
Inestabilidad
hemodinámica
materna
En eclampsia, por
solicitud materna y en
caso de agravamiento
clínico.

21. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el
embarazo.
Epidemia tendiente a convertirse en
pandemia.
El número de individuos afectados por la
condición está estimado en 171 millones a
nivel mundial.
El doble para el 2030
El 5% se trata de diabetes gestacional.
Aproximadamente entre el 3% y el 10% de
los embarazos se compliquen por esta
enfermedad.
Factores de riesgo

22. Algún valor anormal DMG
TEST O’SULLIVAN
CARGA DE 50GR 1 HORA: < 140 mg/dl
Resultado entre
140 -199 mg/dl
Test de Tolerancia a la
glucosa (TTOG)100 gr
18 de nov 2016: O´SULLIVAN: 146
mg/dL a la hora
07 de dic 2016: 94 mg/dl basal
110 mg/dL a la hora
(TTOG)
75gr
03 de ene 2017: 87 mg/dl basal
157 mg/dL a la hora
23 semanas 1 día 29 semanas 5 días25 semanas 6 días

23. METAS DE
CONTROL
GLICEMICO
No se realizaron glucometrias
en la paciente
Diagnostico de DMG ?

24. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
PARTO PREMATURO: antes de las 37 semanas de gestación y después de las
22 semanas de gestación.
LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO (APP): proceso clínico sintomático que
sin tratamiento, o cuando este fracasa, puede conducir a un parto
pretérmino.
El parto prematuro es el 50% de los partos menor a las 37
semanas y el 10% antes de las 32 semanas.
Relacionado con el número de fetos: la frecuencia de parto
prematuro en embarazo triple aún mayor (30% bajo las 32
semanas).

25. Se evidencia una contracción cada 10
minutos de 30 segundos de duración, una
dilatación de 2 cm y un borramiento del
50%.
Contracciones uterinas persistentes (al
menos 4 en 20-30 minutos u 8 en una
hora), y modificaciones cervicales con la
presencia de un borramiento > 80% o una
dilatación > 2 cm.
DIAGNOSTICO
APP
TPP
Cuello permeable
Dilatacion:2cms
Borramiento:30%
Membranas Ovulares: Integras
Dolor hipogástrico,
leve, ocasional
FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES
DE LA 37 SEMANAS COMPLETAS DE
GESTACION
Diagnóstico
31 de enero de 2017
Actividad uterina
irregular

26. Anamnesis dirigida
Exploración física
Exploración obstétrica:
1. Comprobar frecuencia cardiaca fetal
positiva.
2. Valoración del abdomen
3. Especuloscopia
4. Frotis endocervical SÓLO si existe
exposición de membranas.
5. TV: valoración cervical mediante el Índice
de Bishop
6. Ecografía transvaginal: Medición de la
longitud cervical
7. Dinámica uterina y descartar signos de
pérdida del bienestar fetal.
8. Analítica: Hemograma, bioquímica
básica, coagulación y PCR.
Factores de riesgo
Parto prematuro previo
Cuello uterino de longitud corta
Embarazo múltiple
Periodo intergenésico corto
Infecciones durante la gestación
Edad menor de 17 años o mayor de 35 años
Bajo peso antes del embarazo
Embarazo previo con un resultado adverso
Fertilidad asistida
Extremos de peso corporal
Tabaquismo
Abordaje:

27. Realizar una cervicometría a aquellas que presentan una
APP con una edad gestacional menor de 34 semanas de
gestación.
Indice de Bishop: un resultado > 6 indica
maduración cervical y que la inducción
tendría una alta probabilidad de ser exitosa.
Medición de la longitud cervical:
normal: mayor de 25 mm.
El antecedente de un parto prematuro y cérvix menor a 25 mm entre
las 20-24 semanas son los mejores predictores de parto prematuro en
embarazos gemelares

28. GRACIAS