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1. SERVICIO DE ADULTO Y ADULTO MAYOR
CSMC “CONEXIÓN INTEGRAL” - LA VICTORIA
CASO CLINICO
TRASTORNO DEPRESIVO

2. DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE L. Y. A. M.
EDAD 52
SEXO FEMENINO
ESCOLARIDAD SECUNDARIA COMPLETA
OCUPACIÓN AMA DE CASA
NIVEL SOCIOECONOMICO BAJO
ESTADO CIVIL SEPARADA
DIRECCIÓN LAS JACARANDAS 114 – LA
VICTORIA
FECHA DE INGRESO 14/02/2022

3. MOTIVO DE CONSULTA:
Continuar tratamiento iniciado 3 meses antes del ingreso en
Hospital Regional de Lambayeque con Dx: Trastorno Depresivo
Tiempo de Enfermedad: 9 meses
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4. SIGNOS Y SINTOMAS:
• PALPITACIONES
• ZUMBIDO DE OIDO
• TRISTEZA
• LLANTO FRECUENTE
• INSOMNIO
• ANHEDONIA
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5. INICIO Y CURSO DE LA ENFERMEDAD:
• INICIA SINTOMAS EN JULIO DEL AÑO 2021
• EVALUADA POR NEUROLOGIA: SIN ENCONTRAR CAUSA
• SINTOMAS SE INTENSIFICAN
• EN DICIEMBRE ES EVALUADA POR PSIQUIATRA DEL HRL,
DONDE DIAGNOSTICA DEPRESION, INICIANDO TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO (sólo recibe para 1 mes de tratamiento, no
intervención psicológica)
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6. ANTECEDENTES:
• MEDICOS: NIEGA
• QUIRURGICOS: NIEGA
• RAM’S: NIEGA
• PSIQUIATICOS: DICIEMBRE DEL 2021: DEPRESION ( TTO:
Risperidona 2mg ½ tb por la noche, Fluoxetina 20 mg 1 tb
después de almuerzo y Clonazepan 2 mg ½ tb por la noche)
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7. ANTECEDENTES:
• FAMILIARES: Violencia psicológica por parte de exesposo, el cual era
alcohólico; además de hermano que se ha burlado de ella en su niñez y
adolescencia (baja autoestima)
• Vive en casa de su madre, con su hermano y su cuñada.
• Por temporadas vive con su hijas, la cual trabaja en Chimbote por ser
bióloga pesquera (trabaja por 6 meses y regresa a Chiclayo)
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8. EXAMEN MENTAL:
• DESPIERTA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS.
• AFECTO: ENTRISTECIDO
• MANTIENE CONTACTO VISUAL
• LENGUAJE FLUIDO, CLARO Y COHERENTE
• PENSAMIENTO: IDEAS PESIMISTAS DE MINUSVALIA
• NO PSEUDOPERCEPCIONES
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9. DIAGNOSTICO:
• DISTIMIA – CIE-10: F34.1
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10. PLAN DE INTERVENCIÓN:
• FARMACOLÓGICO:
• Fluoxetina 20 mg 1 tableta al desayuno y 1 tableta al
almuerzo
• Risperidona 2mg ¼ de tableta por la noche
• Clonazepan 2 mg ½ tableta por la noche
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11. PLAN DE INTERVENCIÓN:
• INTERVENCIONES TERAPEUTICAS:
• PISCOTERAPIAS
• PSICOEDUCACION
• GRUPOS DE AYUDA MUTUA
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