El paciente es un hombre de 47 años que fue admitido en el hospital con gangrena de Fournier. Tiene diabetes tipo 2 y depresión. Fue sometido a una colostomía y desbridamiento perianal. Presenta discapacidad física, vive solo y carece de apoyo social más allá de sus hijos y ex pareja. Su familia materna lo maltrató y su depresión es el resultado de una vida difícil y solitaria.

1. CASO CLINICO SERVICIO DE QUIRURGICAS PRESENTADO POR: ALEJANDRA CHAVEZ JENNY VALENCIA ANDREA MEDINA HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY

2. ANAMNESIS GENERAL NOMBRE: J.E.E.M HISTORIA CLINICA: 655566 EDAD : 47 años GENERO: Masculino ESTADO CIVIL: Soltero ESCOLARIDAD: 4 de primaria LUGAR DE NACIMIENTO: Bogotá RELIGION : Católico OCUPACION: Ninguna AFILIACION AL SGSS: Ecoopsos subsidiado INSTITUCIÓN: Hospital Occidental de Kennedy FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 7/10/09 FECHA DE INGRESO A LA UCI: 09/09/09 INGRESO AL SERVICIO DE QUIRURGICAS : 19/10/09

3. MOTIVO DE CONSULTA paciente traído por médicos del cami pablo sexto de bosa con cuadro de 15 días con dolor tipo ardor en el ano, progresivo que aumenta con la deposición, hematoquezia y afebril.

4. VALORACIÓN ( 7-10-09) Paciente en regulares condiciones, pálido álgido, afebril deshidratado mucosa oral semiseca, Región perianal con eritema que compromete zona escrotal, miembros inferiores hipotroficos . SIGNOS VITALES TA 141/75 mmhg FC 96 X min. FR 20 X min Intervenciones realizadas Líquidos endovenosos con cristaloides, inicio de antibióticos, vancomicina, meropenem y analgesia. 08-10-09. Intervención quirúrgica de colostomía en ASA + desbridamiento en región perianal, cirugía contaminada con edema eritema con abundante material purulento, musculo y aponeurosis en bordes sano.

5. PARACLINICOS (7-10-09 ) HCTO: 39.9 % HB: 6.88 gr/dl LEUCOCITOS: 4.89 mm3 LINFOCITOS: 0.84 mm3 Plaquetas: 240 GLICEMIA: 120 mg/dl CREATININA : 0.5 mg/dl BUN: 5.6 PT: 15 seg PTT: 26.2 seg. INR: 1.36 PCR. 33.1 NA: 138mEq K: 2.6 mEq P: 4.49 mEq MG: 1.76 mEq Ca: 8.41 mEq CL:106 mEq

6. DIAGNOSTICOS MEDICO GANGRENA DE FORNIER DIABETES MELLITOS TIPO 2 DESORDEN HIDROELECTROLITICO POR HIPOCALEMIA MODERADA

7. INGRESO A UCI (9-10-09) Paciente de POP de desbridamiento extenso de área perianal, sepsis de tejidos blandos por gangrena de fornier con soporte inotrópico por hipotensión en transoperatorio con episodios de inestabilidad hemodinámica, en regular estado. alerta, orientado, pulmones bien ventilados sin agregados , ruidos cardicardicos taquicardicos, catéter subclavio derecho, abdomen, globoso, depresible, ruidos intestinales positivos, con colostomía del sigmoide en adecuada condición sin sangrado, escasa producción, área perianal, cubierta con compresa con desbridamiento extenso, sin sangrado. PLAN Y ANALISIS Mejora cifras tensiónales Se inicia destete de inotrópicos Se aumenta aporte hídrico Se inicia ATB con tazocin Manejo de su diabetes Corrección del desequilibrio hidroelectrolitico Manejo conjunto con cx general

8. EGRESO DE UCI 19-10/09 Paciente con adecuada evolución, normotenso sin soporte vasopresor, con adecuados índices de oxigenación, adecuados volúmenes urinarios sin SIRS en plan de Tto con ATB y curaciones diarias en espera de cama en piso, aislamiento por Acynetobacter Baumanii ante adecuada respuesta al tratamiento instaurado, igual manejo. DX DE EGRESO Shock séptico corregido Sepsis de tejidos blandos en tratamiento Gangrena de fornier Diabetes mellitus tipo 2 Desequilibrio hidroelectrolitico corregido POP colostomía + desbridamiento en región perianal

9. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Diabetes mellitus tipo 2 hace 14 años QUIRURGICOS: hernia inguinal derecha y polio TOXICOS : Sustancias psicoactivas ( marihuana, bazuco, cocaína) ALERGICOS: niega FARMACOLOGICOS: metformina, glibenclamida, trazadone, dimenol, fluoxetina TRAUMATICOS: Maltrato físico por parte de su madre INMUNOLOGICOS: no refiere FAMILIA MATERNA : Abuela materna sufre de Diabetes mellitus FAMILIA PATERNA: Padre murió de diabetes mellitus hace tres años PERSONALES FAMILIARES

10. HISTORIA PERSONAL Paciente de sexo masculino de 47 años, es el segundo de 11 hermanos( 7 hermanos del matrimonio y 4 extra-matrimoniales) procedente de Bogotá, estudio hasta 4 de primaria. Refiere tener una vida dura desde la infancia, maltratado por su madre, rechazado por sus hermanos. Ha tenido 10 intentos de suicidio , porque refiere tener una vida miserable, vivió un año con la madre de sus dos hijos son separados hace 10 años por la agresividad, carácter fuerte, malgenio y depresiones que le dan.

11. Actualmente vive solo en casa de su padre quien falleció y que todavía le duele mucho su muerte, tiene una buena relación con sus hijos y la madre de ellos quien le ayuda para sus gastos en general, refiere no tener buenas relaciones con su madre quien le quito la pensión que dejo su padre antes de morir. Ha estado internado en clínicas de salud mental por la depresión, la ultima vez fue hace dos meses, no tiene amigos y refiere que le gusta estar solo.

12. EXAMEN FISICO TA: 120/ 65 mm/Hg FC: 72 min. FR: 18 x min. Tº: 36.5° Glucometria: 129 mg/dl

13. EXAMEN FÍSICO CABEZA: Ta bla ósea integra, sin depresiones ni masas, cabello bien implantado, Cejas simétricas, palidez mucocutanea, tabique alineado, fosas nasales permeables, mucosa oral seca, úvula y lengua centrada. CUELLO: simétrico, sin adenopatías tráquea alineada glándula tiroides sin alteraciones .

14. EXAMEN FÍSICO TORAX: Simétrico, ruidos cardiacos rítmicos, campos pulmonares bien ventilados en bases, sin agregados, sin SIRS ABDOMEN: Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación con peristaltismo positivo, colostomía en región superior izquierda funcional, estoma de color rosado sin signos de infección.

15. EXAMEN FÍSICO GENITOURINARIO: Genitales pene sin secreciones, con diuresis espontanea, región perianal con desbridamiento de piel, tejido en proceso de granulación, sin secreciones, sin signos de infección, con adecuada respuesta a las curaciones con acido fusidico.

16. EXAMEN FÍSICO Extremidades Inferiores: hipotroficos y con deformidad siendo el MID mas grande que el MMI , sin movimiento voluntario, con sensibilidad táctil, pulsos (+) MII con movimiento voluntario, con sensibilidad táctil, pulsos (+) Miembros superiores con adecuada movilidad y tono muscular con cicatrices en la parte inferior del antebrazo pulsos positivos.

17. EXAMEN MENTAL

18. Porte y Actitud Paciente colaborador, amable, edad no aparente a la cronológica. su vestido esta acorde a la situación de salud. Estado de Conciencia Alerta Sueño Sin alteración Conducta motora. Hipoactividad

19. Afecto El paciente se encuentra deprimido, solo, triste, y refiere que no quiere vivir. Pensamiento Tiene ideas suicidas, de autodespresio, ideas pesimistas, el curso es lento L enguaje Habla espontáneamente Atención El paciente tiene una atención dispersa

20. Orientación Se encuentra orientado en sus tres esferas Memoria Recuerda con facilidad eventos del pasado. Tiene buena memoria retrograda y anterograda. Juicio y Razocinio Debilitado por el afecto Introspección y Prospección Tiene conciencia de su situación de salud y refiere que cuando salga del hospital quiere recuperarse y seguir peleando por la pensión que le quito su madre.

21. VALORACIÓN FAMILIAR APGAR Casi siempre (2 puntos) A veces (1 punto) Nunca (0 puntos) Estoy satisfecho con el apoyo que recibo de mi familia cuando algo me molesta X Estoy satisfecho con la forma en que mi familia habla de las cosas y comparte los problemas conmigo X Estoy satisfecho con la forma en que mi familia acepta y da apoyo a mis deseos de emprender nuevas actividades y direcciones X Estoy satisfecho con el modo en que mi familia expresa sus afectos y responde a mis emociones como tristeza, rabia, amor X Estoy satisfecho con la forma como mi familia y yo compartimos el tiempo, espacio y dinero X Comentario: Siento que mi vida es miserable que no vale la pena de vivir” Total puntaje:2 PUNTOS Resultado: disfunción familiar Análisis: El paciente no tiene buenos lazos lafectivos con su familia en general , aunque con sus hijos y ex compañera tienen buena relación, ya que se preocupan por el ahora que esta en el hospital.

22. VALORACIÓN REDES SOCIALES DE APOYO ANALISIS : EL UNICO APOYO QUE RECIBIA ERA EL DE SU PADRE Y AHORA EL DE SU EXCOMPAÑERA QUE LE AYUDA EN SUS GASTOS Y SE PREOCUPA POR SU SITUACION DE SALUD. Tanto como desea Mucho menos de lo que desea 5 4 3 2 1 1 Recibe visitas de sus amigos y familiares X 2 Recibe ayuda en asuntos relacionados con la casa X 3 Recibe elogios o reconocimiento cuando hace bien su trabajo X 4 Cuenta con personas que se preocupan por lo que sucede X 5 Recibe amor y afecto X 6 Tiene la posibilidad de hablar con alguien de sus problemas en el trabajo y/o casa X 7 Tiene la posibilidad de hablar con alguien de sus problemas personales y Familiares X 8 Tiene la posibilidad de hablar con alguien de sus problemas económicos X 9 Recibe invitaciones para distraerse y salir con otras personas X 10 Recibe consejos útiles cuando le ocurre algún acontecimiento importante en su vida X 11 Recibe ayuda cuando está enfermo en cama X

23. FAMILIOGRAMA 47 a. 37 a. 10a. J.E.E.M Sin ocupación por su discapacidad, dependía económicamente del padre. Paciente enfermo E.T Empleada de servicio sana E.S.E Estudiante de 10 de bachillerato, es deportista en baloncesto Sano. M.F.E Estudiante de 4 de primaria sana 17 a. Hace 10 años 47 a.

24. 37 a. 10a. 17 a. Hace 10 años PSICOGRAMA ANALISIS: Tiene buenas relaciones con sus dos hijos y ex compañera, ya que viven en la misma casa pero en apartamentos diferentes 47 a.

25. ECOMAPA 47a . 37a 10 a..- 17a . No tiene amistades le gusta la soledad. RECREACIÓN SALUD RELIGIÓN FAMILIA MATERNA EDUCACIÓN TRABAJO FAMILIA PATERNA AMIGOS No Participa en actividades recreativas Se ha visto deteriorada por su discapacidad física y la diabetes , pues en varias oportunidades ha estado en el cami para el control de la glucosa y en cuanto a su estado mental por su depresión Es católico y es creyente pero no asiste a misa No tiene buenas relaciones con su madre , hermanos y demás familares, excepto con un hermano que lo ha visitado en el hospital. Tiene buena relación con su familia paterna aunque se frecuentan poco. Realizo hasta 4 de primaria por su discapacidad no siguió en la escuela, pero es una persona muy inteligente. Nunca se ha desempeñado en ninguna labor, dependía de la pensión de su padre, y ahora que el fallece depende de lo que le pueda ayudar su ex compañera y vecinos.

26. ETAPAS DEL DESARROLLO PIAGET ERIKSON FREUD OPERACIONES CONCRETAS El paciente al hablar se centra en un problema como en su depresión, en las ganas de morir, Es poco social por el mismo auto concepto negativo que tiene de si mismo. GENERATIVIDAD FRENTE A ESTANCAMIENTO Paciente se encuentra en estancamiento no ha tenido un rol activo a nivel familiar y personal. Se siente poco productivo, siempre había dependido de su padre lo que le ha dado un empobrecimiento a nivel personal. Siente r que la vida es monótona y vacía, que simplemente transcurre el tiempo y envejece sin tener expectativas ETAPA GENITAL Su orientación sexual es hacia personas del sexo opuesto Ha sido reproductor pues, tiene dos hijos Aunque actualmente no tiene una vida sentimental con nadie

27. ORDEN MEDICA Lactato de ringer a 100cc/h Heparina de bajo peso molecular 60 un c/12 h Vancomicina 1 gr cada /12 horas en infusión continua Piperacilina tazobactan c/8 horas en infusión continua Acetaminofen 1 gr c/6 h Metformina 50mgc/12h Trazadone 50mg/12 h Fluoxetina lorazepan glucometria

28. MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIÓN REACCIONES ADVERSAS LACTATO DE RINGER Bolsa de 250ml, 500ml y 100ml Solución isotónica, tiene osmolaridad similar a la del liquido extracelular y no cambia ningún cambio fisiológico sobre los electrolitos Dosis elevadas o demasiado rápidas pueden provocar sobrecarga circulatoria y alcalosis HBPM Jeringas prellenadas 0.2 ml - 2500 UI 0.2 ml - 5000 UI Ejercen un mayor efecto inhibitorio sobre la actividad del factor Xa en relación con su capacidad de prolongar el tiempo parcial de tromboplastina (KPTT). Hemorragia, trombocitopenia, osteoporosis, náuseas, vómitos, fiebre, cefaleas, urticaria, prurito, disnea, bronco espasmo, hipotensión, caída transitoria del cabello. VANCOMICINA Fco. vial de 500mg y 1g. Polvo liofilizado en ampolla de 10ml. Vial de 500mg en polvo liofilizado. Son antibióticos de espectro restringido fundamentalmente a bacterias gram positivas. Actúan a nivel de la biosíntesis de la pared celular de bacterias en división, inhibiendo la síntesis del peptidoglicano, afecta la permeabilidad de la membrana citoplasmática e inhibición de la síntesis de ARN. Puede causar ototoxicidad, vértigo, tinnitus y mareo, hasta sordera temporal o permanente, daño renal, neutropenia, hipotensión arterial, bradicardia, eritema, urticaria, reacción anafilactoide y prurito

29. MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIÓN REACCIONES ADVERSAS PIPERACILINA TAZOBACTAM Fco. Liofilizado con 4g de piperacilina y 0.5g de tazobactam Inhibe la síntesis de la pared celular de las bacterias anaerobias, gram positivas, uniéndose a la proteína unida de la penicilina y causando aberraciones de la pared celular, rompiendo la célula o inhibiendo su división. Flebitis, nauseas, vomito, diarrea, reacciones en la piel. ACETAMINOFEM Tableta de 500mg Inhibe la síntesis del óxido nítrico, bloquea la hiperalgesia e inhibe débilmente la producción de prostaglandinas periféricas. Su acción analgésica se relaciona en mayor proporción con el SNC, en especial con los receptores kappa. Erupciones cutáneas, urticaria, hepatotoxicidad, trastornos renales y depresión medular.

30. MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIÓN REACCIONES ADVERSAS Metformina 500 mg, 850 mg:. Su principal efecto en la diabetes de tipo 2 es la disminución de la gluconeogenesis hepática. Además, la metformina mejora la utilización de la glucosa en músculo esquelético y en el tejido adiposo aumentando el transporte de la glucosa en la membrana celular. Durante los primeros días de tratamiento se puede presentar: Náuseas, vómito y diarrea. Trazodone 50 mg tabletas El trazodine inhibe la receptación de serotonina a nivel de la membrana neuronal pre sináptica. No tiene acciones sobre la dopamina en el SNC. Tiene menor actividad colinérgica que los antidepresivos tricíclicos. Insomnio, somnolencia, nerviosismo, confusión, cefalea, alucinaciones, desorientación. También se han reportado casos de hipomanía, parestesias, Taquicardia, hipotensión, Náusea, diarrea y flatulencia.

31. MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIÓN REACCIONES ADVERSAS Fluoxetina Capsula de 20 mg. Inhibidor de la recaptación de la serotonina tienen menos efectos sedantes, anticolinérgicos y cardiovasculares que los antidepresivos tricíclicos. Ansiedad, nerviosismo, insomnio, somnolencia, sedación, fatiga, mareos, temblores y cefaleas. Lorazepan Comp. 2 mg Su mecanismo de acción consiste en su actividad agonista sobre el complejo receptor postsinático (GABA) (facilita la actividad neurodepresora del neurotransmisor aminoacídico ácido gamma aminobutírico (GABA) sobre el SNC) Puede ocasionar apnea, hipotensión, bradicardia o paro cardíaco. Son de incidencia más frecuente: torpeza o inestabilidad, somnolencia, cansancio o debilidad no habituales.

32. PARACLÍNICOS DEL 20/9/09 HCTO: 35.8% HB: 13.8 gr/dl GB.ROJOS: 4.14 millones/ml LEUCOCITOS: 5.860 mm3 PLAQUETAS : 280.000 mm3 MONOCITOS: 6.5% LINFOCITOS: 35% GLICEMIA 138 mg/dl CREATININA 1.0 mg/dl BUN: 10.8 mg/dl K: 4.22 mEq N NA: 136mEq N MG:1.8 mEq N CL:100 mEq N PT: 16 seg N PTT: 28 seg N INR:1.4 N

33. EVOLUCIÓN CLÍNICA 20/09/09 Pte estable hemodinamicamente sin sirs colostomia funcionate dia 11 de vancomicina y dia 10 de tazocin . Glucometria :126mg/dl 24/09/09 Pte tolera vía oral , en buenas condiciones generales, adecuada RTA hídrica, paciente refiere nauseas y episodios eméticos en dos oportunidades se inicia plasil. Glucometria: 120mg/dl 21/09/09 Pte refiere nauseas sin dieta por poca tolerancia, refiere leve dolor perianal, sitio operatorio con secreción amarilla serosa no fétida sin signos de infección. Glucometria:127mg/dl

34. EVOLUCIÓN CLÍNICA 30/09/09 Pte estable hemodinamicamente sin SIRS tolerando vía oral, con nauseas continua igual manejo pendiente valoración por cirugía plástica día 20 de vancomicina y día 21 de tazocin. Glucometria: 129mg/dl 27/09/09 Pte actualmente asintomático colostomía funcionante, región peri anal y escrotal sano con tejido de granulación sin secreción Glucometria:110mg/dl

36. GANGRENA DE FOURNIER Es un proceso gangrenoso poco común y potencialmente letal, de causa desconocida, es una patología caracterizada por el inicio abrupto de una infección necrotizante de los tejidos blandos de la región genital y perirectal, rápidamente progresiva, que compromete los tejidos circundantes de esta región y la parte baja de la región abdominal.

37. ETIOLOGÍA Sus focos causales se han descrito en tres grupos: Tracto Genitourinario: principales causas desencadenantes suelen ser las infecciosas y las relacionadas con la instrumentación. Región Ano rectal los abscesos y la perforación (Traumática o Espontánea). Piel Genital

38. ETIOLOGÍA Es una entidad de etiología poli microbiana y en promedio se aíslan cuatro microorganismos diferentes, aerobios o anaerobios, entre los cuales se encuentran : AEROBIOS GRAMNEGATIVOS Escherichia Coli Pseudomonas Aeruginosa Proteus Mirabilis Klebsiella Pneumoniae Providencia Stuartii COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS Enterococos Estafilococo Aureus Estafilococo Epidermidis BACTERIAS ANAÉROBICAS Bacteroides Fragilis Bacteroides Melaninogenicus Estreptococos Clostridios Su incidencia es de 1 en 7500 y ha sido descrita en hombres y mujeres de todas las edades.

39. CUADRO CLÍNICO Su inicio es una celulitis dolorosa, eritematosa, edematosa y caliente. La coloración de la piel varía desde la pálida inicialmente al rojo y púrpura, al azul grisáceo con gangrena cutánea al 5to. día por trombosis de los vasos nutricios. En otras ocasiones se presentan ampollas llenas de líquido claro, espeso, de color rosado o purpúra, dolor fuerte en el área afectada, y las ampollas pueden evolucionar hacia la anestesia por destrucción de los nervios, fiebre y escalofríos. FACTORES PREDISPONENTES Son los factores favorecedores del desarrollo de la infección tales como diabetes, alcoholismo, cáncer, VIH, o uso de drogas intravenosas.

40. DIAGNOSTICO El diagnóstico es clínico. Con estudios imagenológicos, así como la ecografía, que nos puede demostrar el engrosamiento y edema de la pared del escroto. La resonancia magnética nuclear y la tomografía axial computarizada, se usan para determinar la extensión de la gangrena, y para descubrir la causa, como los abscesos perineales o tracto fistuloso, la hernia inguinal encarcelada u otro proceso abdominal. Hemocultivos y los cultivos de las secreciones.

41. TRATAMIENTO El tratamiento está basado en el desbridamiento quirúrgico radical, un tratamiento antibiótico con triple esquema, la estabilización hemodinámica y la nutrición parenteral. El tratamiento quirúrgico debe realizarse mediante un desbridamiento extenso del tejido necrótico, hasta identificar tejido facial intermuscular a través de múltiples incisiones prolongadas. La herida debe lavarse con agua oxigenada, povidona y taponarse con gasa yodada impregnada en el antibiótico, hacer cura 2 ó 4 veces al día, y cada vez que se cure explorar la herida digitalmente para ver si se necesita nuevo desbridamiento.

42. TRATAMIENTO ESQUEMA DE ANTIBIÓTICOS : según prescripción medica La cámara hiperbárica es de mucha utilidad. El objetivo del oxígeno es aumentar su presión parcial en esos tejidos, ya que la hipoxia disminuye la función de los leucocitos, y por lo tanto la cicatrización está retrasada. El oxígeno además estimula la acción bactericida de los leucocitos, favorece la replicación de los fibroblastos, aumenta la formación de colágeno y promueve la neo vascularización, inhibe las toxinas formadas por los anaerobios, aumenta la flexibilidad de las células rojas, impide la peroxidación de los lípidos y favorece el crecimiento de los capilares.

44. DIABETES MELLITUS TIPO II Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la presencia de hiperglicemia crónica, con alteración del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas que resultan como consecuencia del defecto en la secreción o en la acción de la insulina. En la DM II juegan un papel primordial dos defectos: La resistencia a la insulina y el déficit en su secreción. Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la asociación con la obesidad. Esta muy asociada a la toma prolongada de corticoides, frecuentemente asociada a la hemocromatosis no tratada, la Insulino rresitencia. La diabetes tipo 2 representa un 80%-90% de todos los pacientes diabéticos.

45. PATOGENIA

46. FACTORES DE RIESGO Personas mayores de 40 años Obesidad Antecedentes de Diabetes Mellitus en familiares de primer grado de consanguinidad Mujeres con antecedentes de hijos macrosómicos (más de 4Kg ó 9 libras) Menores de 50 años portadores de enfermedad coronaria Dislipidémicos Pacientes con hipertensión arterial

47. DIAGNOSTICO Los pacientes con diabetes tipo 2 en su gran mayoría son diagnosticados mediante la realización de una glucemia en ayunas, Estos pacientes usualmente se encuentran asintomáticos con respecto a la enfermedad y en un 80% tienen sobrepeso u obesidad. Los pacientes que se diagnostican por síntomas de poliuria, polidipsia, debilidad, pérdida de peso, alteraciones visuales y la presencia de infecciones son comunes y posiblemente sufren la enfermedad con anterioridad, por tiempo prolongado y su diagnóstico había pasado desapercibido.

48. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Glucemia plasmática en ayunas igual o mayor de 126mg/dl en más de dos ocasiones. Glucemia 2 horas postprandial igual o mayor de 200mg/dl durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral. (carga de glucosa equivalente a 75gr o 1.75 gramos x kg de peso de glucosa disuelta en agua). Glucemia > de 200 mg\dl a cualquier hora del día con presencia o ausencia de síntomas clásicos de la enfermedad. (sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida)

49. COMPLICACIONES Agudas Coma hiperosmolar Cetoacidosis diabética Hipoglucemia Crónicas Riesgo para desarrollar cataratas, retinopatía, glaucoma Daño renal, que se manifiesta por nefropatía (microalbuminuria) e insuficiencia renal crónica. Cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral e hipertensión arterial .

50. TRATAMIENTO El objetivo inmediato es bajar los altos niveles de glucemia. Los objetivos a largo plazo son prevenir complicaciones relacionadas con la diabetes. El tratamiento principal para la diabetes tipo 2 es el ejercicio y la dieta.

51. EJERCICIO PARA DIABETES TIPO II El ejercicio aeróbico regular ayuda a bajar el nivel de azúcar en la sangre sin medicamentos y también ayuda a quemar el exceso de calorías y grasa, de manera que se pueda controlar el peso. El ejercicio mejora el flujo sanguíneo y la presión arterial. Disminuye la resistencia a la insulina incluso sin pérdida de peso. El ejercicio también aumenta el nivel de energía del cuerpo, baja la tensión y mejora la capacidad para manejar el estrés.

52. DIETA PARA DIABÉTICOS TIPO II Deben comer aproximadamente a las mismas horas cada día y deben tratar de ser constantes con los tipos de alimento que escogen. Esto ayuda a evitar que la glucemia resulte sumamente alta o baja. La planificación de comidas consiste en elegir alimentos saludables, comer la cantidad adecuada y las comidas a la hora apropiada. Se debe saber qué cantidades de grasa, proteína y carbohidratos necesita en su dieta. Los planes de comidas deben adaptarse a los hábitos y estilo de vida diarios.

54. CICATRIZACION P roceso de reparo ó regeneración de un tejido alterado, dando cómo resultado final la formación de un tejido cicatrizal ó un tejido igual al existente previo a la injuria (regeneración).

55. PROPIEDADES BIOLOGICAS DE LA PIEL Epidermis Características: Es la porción más externa de la piel Protección contra injurias del medio ambiente Habilidad para regeneración cada 2-3 semanas Contiene básicamente tres tipos celulares: queratinocitos, melanocitos, células de Langerhans . Funciones: Protección bacteriana Barrera contra toxinas Función neuro-sensorial Interacción soc i al

56. Dermis Características: Es la capa intermedia Durabilidad y flexibilidad Requerimientos para reparo Las células propias son fibroblastos, macrófagos, mastocitos y linfocitos. Funciones: Protege contra el trauma Regula flujo sanguíneo: Suplencia cutánea Termorregulación Factores de crecimiento

57. La dermis está compuesta principalmente por colágeno, que es una proteína fibrosa que actúa como proteína estructural en todo el organismo. CELULAS EPITELIALES : La mayoría están en la epidermis. Existe un tipo de células epiteliales inmaduras, las cuales están programadas para dividirse, migrar y madurar hasta convertirse en células productoras de queratina. FIBROBLASTOS : Proliferan a la herida, aumentando la cantidad de proteínas dérmicas y matriz. CELULAS ENDOTELIALES: Derivadas del mesenquima, son atraídas para formar nuevos vasos capilares en el sitio de la lesión.

58. MACROFAGOS : Estos aumentan con el trauma y son atraídos por medio de mensajeros químicos de la inflamación. Son los principales productores de factores de crecimiento, junto con los monocitos. PLAQUETAS : Ayudan a la formación del coágulo, además liberan factores de crecimiento. También han sido llamados citoquinas, ya que significa que realizan otras funciones aparte de estimular proliferación celular.

59. La cicatrización cutánea es un proceso reparativo complejo que conduce a la regeneración del epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido por colágeno con características diferentes al normal. Las nuevas fibras son más cortas y desorganizadas, por lo que la cicatriz nunca presenta la fuerza tensora de la piel ilesa.

60. TIPOS DE CICATRIZACIÓN Cierre primario: Se produce cuando la herida se cierra dentro de las primeras horas tras su creación. el metabolismo del colágeno aporta fuerza tensional de la herida. Las enzimas de la matriz extracelular regulan la formación de colágeno y permiten la remodelación de la herida, dejando así una cicatriz estrecha. La epitelización cubre la superficie de la herida y actúa como barrera a la infección.

61. Cierre primario retrasado : Los bordes de la herida son aproximados varios días después del traumatismo. Después de 3 o 4 días las células fagocíticas ya han entrado en la herida y la angiogénesis ha comenzado. Las células inflamatorias destruyen las bacterias contaminantes. El metabolismo del colágeno no se altera y la fuerza tensional que se obtiene es la misma que mediante el cierre primario. Cierre secundario : El cierre secundario de una herida de espesor total se produce por contracción y epitelización. La herida disminuye de tamaño por la contracción producida por los miofibloblastos. Estas células aparecen al tercer día, aumentan su número hasta los 20 días siguientes y desaparecen cuando la contracción se completa .

62. FASES DE LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS LA CICATRIZACIÓN SE PUEDE DIVIDIR EN VARIAS FASES: Hemostasia: La respuesta inicial de los tejidos al traumatismo . Se desencadena la agregación De las plaquetas, la cascada de la coagulación y una vasoconstricción inicial. De esta manera se forma una barrera para impedir la contaminación bacteriana y la pérdida de fluidos.

63. Inflamación: Los polimorfonucleares migran hacia los tejidos dañados donde fagocitan bacterias, cuerpos extraños y tejido desvitalizado. Amplifican la respuesta inflamatoria al actuar como sustancias quimiotácticas que atraen a otras células. La cantidad de leucocitos en ausencia de infección es máxima a las 24 horas tras la agresión, y luego desciende a medida que aumentan los monocitos . Los monocitos controlan la respuesta inflamatoria. Tan pronto como los monocitos circulantes entran en la herida se activan y se convierten en macrófagos. Los macrófagos continúan destruyendo bacterias, desbridando la herida, y secretando citoquinas y factores de crecimiento indispensables para el proceso de cicatrización.

64. Proliferación: Esta fase suele duran semanas tras la agresión. El número de macrófagos desciende y otras células como los fibroblastos, células endoteliales y queratinocitos comienzan a sintetizar factores de crecimiento. Durante la fase de reparación, la matriz celular provisional (compuesta por fibrina, fibronectina y proteoglicanos) comienza a ser degradada y sustituida por una matriz más permanente formada por colágeno. Este proceso se denomina fibroplasia. Los queratinocitos migran desde áreas vecinas (folículos pilosos y glándulas anexas) y proliferan restaurando así el epitelio. Los restos de tejido, la fibrina y los leucocitos forman una costra por debajo de la cual ocurre la epitelización.

65. Remodelación: La remodelación es la última y más larga fase de la cicatrización. Durante la remodelación la fuerza tensional aumenta a pesar de la disminución de la cantidad de colágeno. Las uniones de las fibras de colágeno son puentes covalentes que se forman gracias a la desaminación de lisina e hidroxilisina mediante un enzima oxidasa producida por los fibroblastos. A medida que avanza la remodelación las uniones se hacen más complejas creando moléculas con más fuerza y estabilidad. La remodelación es un proceso dinámico de maduración de la cicatriz que puede durar meses o años. Este es, sin embargo, un proceso imperfecto y el colágeno de la cicatriz no alcanza el patrón de organización normal

66. Contracción: La contracción se produce entre 3 y 5 días después una avulsión que se deja que cierre por segunda intención. Es el proceso por el cual el área de superficie disminuye mediante la reducción concéntrica del tamaño de la herida. No se produce en presencia de tejido necrótico o infección local. La contracción de la herida se debe a los miofibroblastos, un fibroblasto especializado que en su citoplasma contiene proteínas contráctiles de actina y miosina. La contracción en ocasiones puede ser perjudicial, por lo que se puede reducir colocando inmediatamente un injerto o un colgajo cutáneo.

67. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN Técnica de sutura: Líneas de Langer: Estas líneas afectan menos la resistencia funcional de los tejidos y permiten que los bordes de la herida se junten más fácilmente y con menos tensión, produciendo así mejores cicatrices. Técnica quirúrgica: Las suturas no deben estar muy apretadas ni muy cerca de los bordes de la herida. Se debe evitar la aparición del hematoma con una buena hemostasia; afrontar bien los bordes de la herida y evitar el cierre a tensión .

68. Edad: Se han observado diferencias en la formación de matriz celular, en el depósito de tejido conectivo y en la actividad celular, de forma que en sujetos jóvenes la tasa de cicatrización es más rápida. Temperatura local: Un ligero aumento de la temperatura local (30 grados C) favorece la cicatrización ya que aumenta la irrigación sanguínea. Infección de la herida: La infección bacteriana de una herida, especialmente por ciertos organismos como el estreptococo beta-hemolítico y pseudónima, retrasan la cicatrización. Estas prolongan la fase inflamatoria provocan destrucción local de los tejidos.

69. Malnutrición: La malnutrición proteica afecta al metabolismo proteico del organismo y altera la síntesis de colágeno y la formación de tejido conectivo. Muchas otras vitaminas incluyendo la riboflavina, piridoxina y tiamina actúan como cofactores para la formación de colágeno. La malnutrición severa produce inmunosupresión que conlleva un riesgo aumentado de infecciones y también altera la cicatrización mediante el anormal funcionamiento de citoquinas y factores de crecimiento.

70. FACTORES EN EL PROCESO DE CICATRIZACION Reposo y la inmovilidad de la cirugía Curación de la herida con técnicas asépticas Alimentación : proteínas, buena hidratación.

72. DEFINICION Una colostomía es una incisión (corte) en el colon (intestino grueso) para crear una abertura artificial o "estoma" a la parte exterior del abdomen. Esta abertura sirve de substituto al ano, a través del cual los intestinos pueden eliminar los productos de desecho hasta que sane el colon.

73. Para la colostomía, se pasa el extremo del colon sano a través de la pared abdominal y se suturan los extremos a la piel de dicha pared. Se fija una bolsa, llamada dispositivo de ostomía, alrededor de la abertura para permitir el drenaje de las heces.

74. CAUSAS Infección abdominal, como en el caso de diverticulitis perforada o un absceso. Lesión al colon o al recto (por ejemplo, una herida con arma de fuego) Bloqueo parcial o completo del intestino grueso (oclusión intestinal) Cáncer Colorectal Fistulas o heridas en el perineo, el área entre el ano y la vulva (mujeres) o el ano y el escroto (hombres). Dependiendo de la enfermedad o lesión específica las colostomías son temporales o permanentes.

75. RIESGOS Anestesia son: Problemas respiratorios Reacciones a los medicamentos Riesgos adicionales son: Sangrado dentro del abdomen Daño a órganos cercanos Desarrollo de una hernia en el sitio de la incisión Infección Estrechez u obstrucción de la abertura de la colostomía (estoma) Tejido cicatricial que se forma en el abdomen y causa bloqueo intestinal Irritación de la piel Abertura de una herida

76. COMPLICACIONES DE LAS OSTOMÍAS Isquemia o necrosis: hasta 34 horas después de la cirugía. Clínica: cambio de coloración. Los bordes no sangran. Hemorragia: primeras horas del postoperatorio o tardías, por heridas al limpiar el estoma. Manejo: hemostasia local con nitrato de plata o compresión manual. Dehiscencia: Clínica: separación mucocutánea a nivel de las suturas entre el estoma y la piel. Manejo: curas locales como cualquier herida quirúrgica, aplicando crema barrera para evitar la irritación por el efluente. Si mala evolución derivar a Cirugía.

77. Edema: Clínica: aumento del componente hídrico en la mucosa del estoma. Manejo: aplicación de compresas de suero hipertónico frío sobre el estoma. Infecciones periostomales: Clínica: cuadro inflamatorio, con fiebre, dolor, calor y rubor en la piel circundante. Manejo: antibioterapia oral y curas locales. Si afectación de planos profundos derivar al hospital.

78. CUIDADOS DEL ESTOMA Higiene diaria y cambio de dispositivo Valorar cambios en el estoma o en la piel. Evitar aplicar cremas hidratantes o aceites en la piel periostomal, estos no permiten la adherencia del dispositivo a la piel o hacen que se desprenda más fácilmente. Mantener los dispositivos en un lugar seco, lejos de zonas de calor y humedad Evitar prendas ajustadas. Buena Alimentación

79. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

80. Riesgo de sobre- infección R/C deterioro de la integridad cutánea en región perianal S/A gangrena de fornier OBJETIVO ACTIVIDAD JUSTIFICACION Restaurar la integridad cutánea de la región perianal evitando la infección Valorar la herida en busca de signos de infección. Verificar que el vello púbico no interfiera en la herida de lo contrario se debe retirar. Administrar analgesia antes de cada curación Realizar curaciones a necesidad Uso de técnicas estándar Uso de técnica aséptica, para la realización de la curación Dejar gasas impregnadas de acido fusidico, dejar fija las gasas con fixomur, para evitar que se desprenda fácilmente. Administrar adecuadamente la vancomicina y la piperacilina tazobactan al horario y dosis correcta Todas las actividades de Enfermería van encaminadas a evitar la aparición de signos de infección, la analgesia se administrar para evitar y disminuir el dolor Las curaciones se realizan a necesidad ya que el acido fusidico actúa mas sobre el tiempo que este impregnado

81. Déficit en la movilidad física R/C antecedente de poliomielitis E/P incapacidad de movimiento en los miembros inferiores OBJETIVO ACTIVIDAD JUSTIFICACION Mejorar en el paciente la circulación sanguínea atraves de ejercicios Ejercicios activos asistidos Realizar masajes Lubricar la piel Cambios de posición cada dos horas Apoyar los miembros inferiores sobre almohadas Realizar un buen tendido de cama Las actividades van encaminadas a reducir el estrés. A darle al cuerpo y mente la mejor terapia, al hacer ejercicio el cerebro genera hormonas que reducen el estrés Reduce la depresión Mejora la circulación sanguínea Previene ulceras por presión, el cambio de posición y lubricación de la piel.

82. RIESGO DE INFECCIÓN R/C HIPOGLUCEMIA, CICATRIZACIÓN Y CAMBIOS CIRCULATORIOS

83. Baja autoestima R/C estilo de vida E/P manifestaciones verbales OBJETIVO ACTIVIDAD JUSTFICACION Lograr que el paciente mejore la autoestima de si mismo Permitir que exprese sus emociones Escuchar atentamente frases que exprese el paciente para actuar sobre ellas Colocarle esas frases negativas en² Todas las actividades de Enfermería van encaminadas a que el paciente sienta que tan importante es el , siendo la autoestima un sentimiento valorativo de nuestro ser, de nuestra manera de ser, de quienes somos nosotros, del conjunto de rasgos corporales, mentales y espirituales que configuran nuestra personalidad. Esta se aprende, cambia y la podemos mejorar.

84. AISLAMIENTO SOCIAL R/C AUTOCOCEPTO NEGATIVO Y PERCEPCION PESIMISTA DEL ENTORNO OBJETIVO ACTIVIDADES JUSTIFICACION Lograr que el paciente se integre a un grupo social y tenga un rol activo dentro de la sociedad. Indagar acerca de las personas con las que mas tiene afinidad. Indagar sobre temas de interés Contactar redes de apoyo en la comunidad Animar al paciente para que llame y se frecuente con las personas que tiene afinidad Las actividades van encaminadas a que el paciente sea un persona mas activa en la sociedad generando el derecho de expresar, de manera apropiada, sentimientos de amor, agrado, y afecto. De poder opinar y ver diferentes puntos de vista, de mantener una buena comunicación dándole mayor seguridad, y teniendo una percepción diferente del entorno.

85. Déficit de actividades recreativas R/C situación de salud E/P estancia hospitalaria OBJETIVO ACTIVIDAD JUSTIFICACION Mejorar el estado de animo atraves de actividades recreativas Consensuar actividades de ocio de preferencia que sean viables en el hospital Se seleccionaran actividades de corta duración, que sean variadas Proporcionarle elementos como el T.V, un libro o revista Establecer un tema de interés común y hacerlo participar. Enseñarla localización de esos recursos de ocio o a quien dirigirse que se los pueda proporcionar Las actividades van encaminadas a que distraiga la mente pensando y haciendo otras cosa por medio de elementos como e T.V, la lectura o simplemente el conversar con el paciente de algún tema donde tenga participación activa del mismo le ayudara a que el día no sea igual que todos y pueda sentirse mejor anímica y físicamente.

86. Alto riesgo de suicidio r/c sentimientos de auto desprecio e ideas negativas de si mismo, manifestado por intentos suicidas frecuentes . OBJETIVO ACTIVIDAD JUSTIFICACION Evitar que el paciente se haga daño o llegue al suicidio, y así poder impedir posibles complicaciones. Retirar todos los objetos peligrosos, para proteger al paciente. Identificar el agente causal de las ideas suicidas y abordar sobre ellas. Administración de Medicamentos (según prescripción medica). trasladar al paciente a un entorno tranquilo y seguro. Las ideas del suicidio pueden empezar con una pérdida o un trauma muy fuerte. Algunas personas cuando experimentan por mucho tiempo soledad, gran cantidad de estrés, depresión, rabia y desesperanza, el paciente deja de buscar ayuda y entra en el “trance suicida “ se convierte en la única esperanza o solución para terminar con el dolor.

87. Afrontamiento individual ineficaz r/c la perdida de su padre manifestado por conductas de desamparo y desesperanza. OBJETIVO ACTIVIDAD JUSTIFICACION Proporcionarle al paciente elementos que le permita resolver sus problemas racionalmente. favorecer un ambiente de confianza. Apoyo emocional al paciente y allegados. Promover la expresión de sentimientos. proporcionar apoyo , comprensión y seguridad al paciente. Promover la implicación de la familia en el apoyo al cumplimiento del plan de cuidados. Debido a que el paciente es incapaz de tomar decisiones razonables, tiene un comportamiento destructivo hacia si mismo, y baja autoestima, por lo que se considera necesario brindar un apoyo tanto al paciente como a la familia , en el que se involucren las dos partes con el fin de que ayuden al paciente a salir de la depresión que presenta y encuentre un apoyo emocional para así poder encontrar la solución a sus problemas.

88. PATRON SEXUAL INEFICAZ R/C Proceso patológico E/P expresiones de preocupación hacia su sexualidad, dolor y desbridamiento de tejido OBJETIVO ACTIVIDAD JUSTIFICACION 1. Evitar el deterioro permanente del patrón sexual del paciente. 2. Responder dudas relacionadas con la sexualidad. Brindar un ambiente de confianza para que el paciente exprese sus dudas. Educar sobre los efectos que tiene su patología sobre la actividad sexual. Educar sobre el cuidado genital. Educar sobre la importancia del sexo seguro. Intervenir sobre la imagen corporal. Favorecer el fortalecimiento de la autoestima. Realizar manejo adecuado de curaciones. Manejo de dolor con analgesia por orden medica. Garantizar la recuperación del paciente por medio de una adecuada intervención (cuidados específicos). Debido a que la patología que presenta el paciente compromete el área genital, produciendo dolor, eritema, edema, calor, coloración de la piel (pálida, rojo, púrpura, azul grisáceo) con gangrena cutánea por trombosis de los vasos nutricios, el paciente debe lograr una recuperación total para evitar compromiso permanente de genitales, debido a esto el paciente refiere sentirse incomodo e inconforme con el aspecto de su área genital.

89. DESEMPEÑO INEFICAZ DEL ROL R/C baja autoestima y procesos patológicos previos E/P no desempeño de rol de padre dentro del grupo familiar OBJETIVO ACTIVIDAD JUSTIFICACION 1. Favorecer que el paciente reconozca y asuma su rol y responsabilidad como padre e identifique sus capacidades, fortalezas, virtudes. 1. Ayudar a la identificación de los roles anteriores y elección de aquellos que se puedan mantener o recuperar. 2. Enmarcar adecuadamente las características propias de cada rol , para no mezclar actitudes que generen conflicto. 3.Refuerzo positivo al mantenimiento de actividades habituales anteriores a la aparición del trastorno . 4.Enseñar a las personas implicadas en las distintas esferas sociales del paciente a manejar las situaciones, mostrando tolerancia y ofreciendo ayuda. 5. Refuerzo positivo a las verbalizaciones de deseo de independencia y de sentido de responsabilidad del paciente. Debido a que el paciente se encuentra en continuos cambios en salud física y emocional, a distorsionado la autopercepción del propio rol, rechazo del rol, modificación de la percepción de los demás sobre el propio rol, conflictos en los roles, modificación de la capacidad física para asumir el propio rol, falta de conocimiento sobre los propios roles y modificación de los modelos habituales de responsabilidad, No asume su papel de padre en su núcleo familiar disfuncional.

90. Riesgo de sufrimiento espiritual R/C Baja autoestima y enfermedad física

91. BIBLIOGRAFIA http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol21_5-6_05/mgi255-605.htm http://www.geosalud.com/diabetesmellitus/DMtipo2.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000313.htm http://books.google.com.co