El paciente presentó fiebre, ictericia y astenia por una semana. Los exámenes mostraron leptospirosis y citomegalovirus. Recibió tratamiento con antibióticos. El diagnóstico inicial fue síndrome febril ictérico agudo debido a las manifestaciones clínicas, pero los exámenes de laboratorio confirmaron leptospirosis y citomegalovirus.

2. PRESENTACIóNDEL CASO
Paciente masculino de 47 años de edad, ecuatoriano,
nacido en Chone/ Manabí, residente en el cantón Manta,
de instrucción secundaria, ocupación comerciante de
camarón / realiza fletes. Con antecedentes personales de
migraña de larga data (Tto. Finalin) + Epilepsia (tratada
con fenitoina sódica), estado civil unión de hecho, vive
junto con sus 2 hijos. Vive en casa de una villa en proceso
de construcción. No tiene contacto con mascotas ni fuera
ni dentro del hogar. Consumo de agua no tratada, dieta
variada de horario regular consumida en su mayoría en la
calle, consumo de frutas sin lavar. Bebedor ocasional. No
fuma, no consumo de drogas.

3. Alza térmica
MOTIVO DE
CONSULTA

4. cuadro
clínico de 1
semana de
evolución
caracterizado
por:
ENFERMEDADACTUAL
• Alza térmica no
cuantificada
• Astenia
• Somnolencia,
• Tinte ictérico
generalizado,
• Cefalea holocraneana
• Pérdida de apetito
Masculino
47 años
de edad
por lo que acude al servicio de emergencia del
Hospital de Manta el día 4 de agosto del presente año
al haber presentado lipotimia tras la realización de
examen de laboratorio particular.

5. Revisión clínica (cabeza: normocefalo, mucosas secas,
tinte ictérico; cuello: SPA; torax: SPA; abdomen: SPA;
extremidades: SPA)
Paciente es valorado
Signos vitales de hipotensión 80/51 mmHg, FC: 74 lpm,
FR: 19 rpm
Se envía exámenes de laboratorio (Biometría hemática +
glicemia) exámenes de imagen (radiografía de tórax).

6. Se trata con metamizol 1 ampolla IV más hidratación
con cloruro de sodio 0.9% pasar 150 ml hora,
metoclopramida 10 mg IV cada día, tramadol 100 mg
+ 100 ml de cloruro de sodio 0.9% IV lento cada 12
horas.
Diagnosticando en primera instancia …..
SÍNDROME FEBRIL ICTÉRICO AGUDO
Se dejan indicaciones generales, se realiza
interconsulta con Infectología y Neurología.

7. No hay laboratorio actual, se indica la realización de exámenes de
laboratorio (dengue, paludismo, hepatitis, leptospirosis, brucelosis,
VHA, VHB, VHC, HIV, Epstein barr, citomegalovirus) exámenes de
imagen (ecografía abdominal y hepatobiliar, RMN cerebral simple)
 Síndrome febril ictérico
 Leptospirosis.
Día 5 de agosto Valorado en la mañana por
Infectología y Neurología
Mantiene tinte ictérico en mucosas, episodio febril de 38,8 grados C,
sigue con poco apetito
Se indica metamizol 1 ampolla IV, cloruro de sodio 0.9% 1000 ml +
complejo B 10 ml IV a 28 gotas por minuto. Doxiciclina 100 mg via
oral cada 12 horas (D/0).
Como diagnostico
presuntivo:

8. Exámenes de laboratorio reflejaron:
• leucocitosis 15.80 10³/Ui
• Segmentados 90%
• hemoglobina en 10.00 g/dl,
• hematocrito 30.10 %,
• plaquetas 295.00 10³/uI.
Día 5 de agosto

9. Al momento paciente se encontraba irritable y realiza pico
febril 40 grados C. Se dan indicaciones generales y se suma
tratamiento con haloperidol 5 mg EV PRN.
Se evidencia reporte de RMN de cerebro con imágenes
puntiformes hiperintensas en sustancia blanca
subcortical, con patrón microvascular crónico, estudio
realizado en primer instancia para descartar
meningitis.
En estudios ecográficos se evidencia esteatosis
hepática leve.
Día 6 de agosto Se solicita serología para
descartar síndrome febril
ictérico.

10. Se evidencia nuevo reporte solicitado donde refleja
• leucocitos 14,06 10³/Ui
• segmentados 87.50 %,
• linfocitos 7.80 %,
• hemoglobina 9.20 g/dl,
• hematocrito 27.50 %. ,
• plaquetas 301.00 10³/uI.
En exámenes microbiológicos es aislado
Escherichia coli, colonias 90,000 UFC/ml.
Sensible a ceftriaxona.
Día 6 de agosto

11. Mantiene con múltiples picos febriles
que ceden momentáneamente con
metamizol, refiere malestar general,
astenia, escalofríos, persistencia de
ictericia, inapetencia.
Día 9 de agosto

12. Se reporta resultados serológicos los cuales
reflejan:
• Toxoplasma negativo,
• Epstein Barr negativo,
• Rubeola negativo,
• HBSAG no reactivo,
• Citomegalovirus reactivo IgG 134, IgM 1,49.
(se solicita carga viral)
Día 10 de agosto
CITOMEGALOVIRUS
DIAGNOSTICO CONFIRMADO POR
LABORATORIO

13.  Se continúa con Doxiciclina
 Se espera el inicio de valganciclovir 450 mg via
oral cada 12 horas.
 Se solicita ecografía cardiaca, abdominal y
hepatobiliar, frotis sanguíneo, hemocultivo de
control, LDH, PAN TAC, serologías pendientes.
Día 10 de agosto

14. Se solicita:
• Electroencefalograma prolongado
• IRM de cerebro simple
• Punción lumbar con estudio de LCR.
Día 11 de agosto
Paciente con diagnóstico de
Citomegalovirus presenta
letargo + trastorno de
lenguaje.

15. • Hb 7,5 g/dl,
• LEUCO 8,230
• HCTO 23,4 %,
• PLAQ: 304,000
• INR 1.78,
• TTP 32.9,
• UREA 11,
• CREAT 0.61,
• GOT 48,
• GPT 67,
• B. TOTAL 1,5 B. DIRECTA 1,2 B. INDIRECTA
0,30
• Herpes virus IgG – IgM positivos.
• PCR: 231,
• VSG 58
• VHA y VHB negativos.
• LEPTOSPIRA EN SANGRE: POSITIVA
Día 13 de agosto
Llega nuevo
reporte de
examenes

16.  Bradilalia,
 Ictericia conjuntival,
 AR: estertores en hemitorax izquierdo,
hipoventilación global
 Abdomen: leve depresible, sensación
de masa a nivel epigastrio, RSHS
disminuidos, timpánico.
Día 13 de agosto
Examen
físico

17. Cumplió quinto día de tratamiento
con doxiciclina.
Paciente compatible con ictericia febril,
con serología positiva para
Citomegalovirus y Leptospirosis.
Día 13 de agosto
Día 16 de agosto

18. Se espera resultados de exámenes
pendientes. Se dan medidas generales,
se continúa con medicación.
Paciente con cefalea tipo opresiva
frontoparietal y mareos, con ictericia
mucocutanea, con bradipsiquia
Día 17 de agosto

19. Resultados de exámenes pendientes:
• Brucella IgG e IgM negativos
• Paludismo gota gruesa negativo.
• Estudio de LCR: agua roca, 2 leucos, tinta china
negativo, gram negativo, zhiel neelsen negativo.
Presenta mejoría lenta y progresiva
de cuadro neurológico y estado
general, afebril.
Día 19 de agosto

20. Día 21 de agosto
• Hb 9,5 g/dl,
• HCTO 30,4 %,
• SEG 66 %,
• LINF 24 %,
• LEUCO 5,050
• PLAQ: 380,000
• PROTEINAS T . 7,00
• UREA 9
• CREA 0,62
• B .TOTAL 1,00
• B. DIRECTA 0,80
• B. INDIRECTA 0,20
• GOT 56,
• GPT 59,
• GAMMA GT 521
• FOSFATA ALCALINA 328
Se evidencia
exámenes

21. Indicaciones por medicina interna
• CSV por turno.
• Dieta blanda por nutrición
• Ranitidina 50mg iv cada 12 horas
• Paracetamol 1g vo si dolor o
temperatura mayor a 38grados C.
• Ceftriaxona 1g cada 12h iv por 10 días
• Pendiente informe de PAN TAC
contrastada
• Pendiente RMN simple craneal
• EEG tramitado
• Pendiente carga viral de CMV
Infectologa indica el alta médica, cita para control en consulta externa.
Tratamiento:
• Doxiciclina 100 mg via oral cada 12 horas por 14 días.
• Valganciclovir 450 mg via oral cada 12 horas por 21 días.
Indicaciones por neurología
• Amitriptilina 25mg 08 pm
diario
• Cloruro de sodio 0.9% 1000ml
+ complejo b 10ml IV a 28
gotas por minuto
• Diazepam 10mg endovenoso
PRN
• Electroencefalograma
prolongado
• Fenitoina sódica 100mg vía
oral cada 8 horas

22. Día 24 de agosto
INFORME DE
TAC DE
ABDOMEN Y
PELVIS SIMPLE
CONTRASTADA
HEPATOPATIA CRÓNICA, A
DESCARTAR CIRROSIS HEPÁTICA
ADENOPATIAS PERIAORTICAS ENTRE
13 Y 21 MM, A DESCARTAR
LINFOMA
LITIASIS RENAL DERECHA
DERRAME PLEURAL LAMINAR
BILATERAL

23. DISCUSIÓN
La leptospirosis es una zoonosis causada por la espiroqueta del
género leptospira, bacteria Gram negativa aerobia, cuenta con
algunas particularidades clínicas como: fiebre repentina,
mialgias, cefalea, inyección conjuntival característico de esta
enfermedad, ictericia, tos seca, nauseas, vómitos, diarrea,
sensibilidad muscular, esplenomegalia, linfadenopatía, faringitis.
Como fue observado, en este caso presentó alza térmicas
intermitentes, escalofríos, cefalea holocraneana, ictericia
generalizada, astenia, somnolencia, inapetencia.
Lo + relevante
durante su
estancia
hospitalaria fue
la fiebre que
presentó.

24. La presencia de ictericia en el
paciente llama la atención ya
que en los exámenes existe
poca elevación de las
transaminasas en presencia
de elevación franca de las
bilirrubinas.
En los exámenes de laboratorio se puede encontrar, de acuerdo a
datos reportados, leucocitosis, en el urocultivo se evidencio E. coli.
También se evidencio anemia moderada con Hb 7.5.

25. La radiografía de tórax mostró dudosas lesiones
crónicas pseudonodulares a valorar, observación que
en la literatura describe en algunos casos de
leptospira.
En la TAC de abdomen
contrastada se reporto en el
informe adenopatías
periaorticas entre 13 y 21
mm, a descartar LINFOMA.

26. Los hallazgos clínicos y de laboratorio son inespecíficos
esta patología se puede confundir con: malaria, dengue,
tifoidea, paludismo, brucella , patologías que deben
considerarse como como diagnósticos diferenciales
Para su
diagnóstico
Se requiere tener un alto índice de
sospecha tomando en
consideración los
 Datos epidemiológicos
 Falta de higiene
 Manifestaciones clínicas
Debido a que …

27. El diagnóstico presuntivo inicial fue
SÍNDROME FEBRIL ICTÉRICO AGUDO
…..En este caso clínico….
Además se toma en cuenta que varias enfermedades agudas con etiología
infecciosa (viral, bacteriana o parasitaria) cursan inicialmente con un síndrome
febril ictérico.
Esto debido a la ausencia de casos reportados en la zona (de leptospirosis) y a las
manifestaciones clínicas, sumándole a esto, el hecho que el paciente presentaba
foco febril de menos de 2 semanas de duración acompañado de ictericia y
ausencia de colestasis u otros factores predisponentes como hepatopatía ya sea
crónica, inducida por fármacos o autoinmunes.

28. Podemos pensar de acuerdo a las fase: en la séptica (anictérica)
la Influenza, Hanta Virus, Brucella, Fiebre Tifoidea, Rubeola,
Meningitis; Y en la inmune (ictérica): dengue hemorrágico,
Colangitis, Fiebre Amarilla, Septicemia, Ricketsiosis

29.  Se realiza con mayor frecuencia
mediante pruebas serológicas y
moleculares, como la PCR en
tiempo real y la amplificación
isotérmica mediada de asa (LAMP),
como fue en este caso cuyo
diagnóstico fue realizado en un
laboratorio que contaba con la
prueba de MAT (AGLUTINACION
MICROSCÓPICA).
 Evidentemente la forma de
contagio del paciente fue por la
mala higiene del consumo de
alimentos en la calle.
diagnóstico
definitivo

30. Penicilina G o Doxiciclina; ambas con buenos
resultados terapéuticos, siendo la Doxiciclina
utilizada en este caso.

31. ANEXOS