Este documento presenta el caso clínico de una paciente femenina de 16 años con nefritis lúpica. La paciente presentaba dolor articular migratorio, edema de miembros inferiores, edema facial y cefalea. Los exámenes revelaron proteinuria, hematuria, hipertensión arterial y síndrome nefrítico. Los estudios de laboratorio confirmaron el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico y nefropatía lúpica. La paciente fue tratada con corticoides e inmunosupresores y monitoreada con

1. NEFRITIS LUPICA
A propósito de un caso..
María Belén Baño
Medico Residente
Hospital de Sangolqui

2. CASO CLINICO
Paciente femenina de 16 años, nacida y residente en Tolontag, soltera,
estudiante, instrucción secundaria.
Antecedentes
• APP: no refiere FUM:22/8/2014
• APQx: no refiere
• APF: Hermana con trombosis en miembros inferiores.
Motivo de Consulta CEFALEA
• Paciente refiere que desde hace 1 semana presenta dolor articular
migratorio, que desde hace aprox. 48 horas se acompaña de edema de
miembros inferiores y edema facial. Refiere además hace 2 horas cefalea
holocraneana intensa (10/10 EVA) por lo que acude.

3. EXAMEN FISICO
TA: 180/120 mmHg FC: 86x´ FR: 22x´ T: 37.2 SatO2: 97% PESO:53Kg
Paciente consiente, orientada, álgica, afebril.
CABEZA
Edema periorbitario
importante
Examen
neurológico dentro
de parámetros
normales
ABDOMEN
Suave depresible
no doloroso
Puño percusión
bilateral positiva
EXTREMIDADES
Pulsos distales
conservados
Edema bilateral
+++/+++

4. EXAMENES DE LABORATORIO
Biometría H
• Hb: 13.4
• Hcto: 40.5
• Leucos: 4100
• Neut: 64%
• Linf: 24.6%
• Plaq:116.000
Química S.
• Glu: 84
• Urea: 51
• Creat: 0.8
• TGO: 23
• TGP: 20
EMO
• prot: +
• Sangre.+++
• Piocit. 3-4/c
• Erit:45-50
• Bact. +
• Proteinuria:
POSITIVO

5. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA INICIAL
Hipertensión
arterial
Edema de MsIs
Proteinuria
Hematuria
SINDROME
NEFRITICO

6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
INFECCIOSO Antecedente clínico
• Glomerulonefritis post estreptocócica
• GN no estreptocócica asociada a infección.
AUTOINMUNE Origen renal o sistémico
• LES -nefropatía scholein henoch
• Arteritis nodosa -mieloma multiple
• Nefropatía por Ig A -sd. goodpasture
OTRAS CAUSAS Idiopáticas, de aparición tardía
• MPGN
• RPGN
• DPGN

7. INDICACIONES AL INGRESO
• Furosemida 20mg IV STAT
• Tramadol 100mg +
metoclopramida 10mg IV en
100cc de SS 0.9% diluido lento
Manejo en
emergencia
• Penicilina Benzatinica 1200.000
UI IM STAT
• Metilprednisolona 125mg IV
STAT y C/12h
• Furosemida 20mg VO am
Hospitalización

8. DH: 1
Inicio prednisona
40mg VO QD
Restriccion Na (34mEq
QD)
SS 0.9% 1000 en 24h
DH: 2
Disminucion
FUROSEMIDA 10mg
Aumento urea
y DU: 0.6
DH: 6
Aumento dosis
furosemida 20mg
/respuesta
Inicio de nifedipina
Baja prednisona a
20mg
DH: 8
Se reciben resultados
ANA ANCA
Inicia
ATORVASTATINA
ASA
ENALAPRIL
EXAMEN 9/9/2014 12/9/2014 14/09/2014 17/9/2014
QS
Glucosa:
84
129
73
Urea:
51
124
31
52
Creatinina:
0.8
1.0
0.7
0.9
EMO:
Proteínas:
Eritrocitos:
Bacterias:
Sangre:
Proteinuria:
++
10/20
++
+++
Positivo
++
Incontables
+
+++
positivo
Negativo
30/35
++
+++
++
28/30
+
++
75 12
3.5 13.4 142
24 39 31
78
7.1 13.5 175
14.9 39
70
5.0 13.1 140
19 39.3

9. 150
130
110
90
70
Presión Arterial (mmHg)
54 kg 52 kg
0 1 2 3 7
9
Dias de
hospitalización DH:1.3 ALTA
ING
180
EVOLUCION
4 5 6 8
DH:0.8 DH:1.2

10. ESTUDIOS DE IMAGEN
ECO RENAL
Riñones de
ecoestructura,
forma tamaño y
ubicación normal.
Riñon derecho
mide 11.6x 6.0 x
6.5cm. Cortical de
9.0 mm
Riñon izquierdo
mide 10.6 x 5.1 x
5.3. Cortical de
8.4 mm
RX STANDART DE TORAX
Tórax normal.
Ligeramente
espirado.

11. ELECTROCARDIOGRAMA
Ritmo: sinusal
FC: 75 lpm
EJE: 65 grados
Dentro de
parametros
normales

12. EXAMENES DE LABORATORIO
Uroanálisis
PROTEINURIA EN 24H
10220.0 mg/24h
VOLUMEN: 2800ML
Clearance Creat.
Creat. Sangre: 0.87
Creat Orina: 45.8
Clearance: 102.36ml/min
Rango normal:
28.0-141.0 mg/24h
Rango normal:
80.0-140.0 ml/min

13. SEROLOGIA INMUNOLOGICA
FACTOR
REUMATOIDEO
Resultado: 29.3
Negativo menor a 60.
Positivo mayor a 60.
DNA (anti)
Resultado: 200.0
Hasta 20 IU/mL
ANA (AC
antinucleares)
Resultado: 10.8
Negativo: menor a 1
Positivo: mayor a 1.2
Complemento C3
Resultado: 0.48 g/L
(0.89-1.87 g/L)
Complemento: C4
Resultado: 0.79 g/L
(0.16-0.38 g/L)

14. INDICE DE ACTIVIDAD DE LES
4
2
2

15. SEGUIMIENTO
Paciente ingresa a HEE para manejo por especialidad.
• Diagnósticos de ingreso:
▫ Lupus eritematoso sistémico
▫ Nefropatía Lúpica
▫ HTA secundaria.
• Análisis
▫ Paciente con dg reciente de LES, Síndrome Nefrótico y
Nefropatía Lúpica referida de II nivel para normar
conducta.
• Plan
▫ Control metabólico
▫ Biopsia renal percutánea
▫ Inicio de corticoterapia

16. SEGUIMIENTO
• No es posible realizar la biopsia renal percutánea
por falta de insumos y debido a actividad lúpica
severa determinada por Score SLEDAI se indica
terapia inmunomoduladora con administración
de pulsos de ciclofosfamida.
• Paciente con buena tolerancia y sin
complicaciones se decide alta para planificar
biopsia por consulta externa.

17. NEFRITIS LUPICA
REVISION BIBLIOGRAFICA

18. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Is a chronic inflammatory disease that has protean manifestations and
follows a relapsing and remitting course. More than 90% of cases of
SLE occur in women, frequently starting at childbearing age.
The presence of 4 of the 11 American College of Rheumatology (ACR) criteria yields a sensitivity of 85%
and a specificity of 95% for SLE
Clinical
Serositis
Oral ulcers
Arthritis
Photosensitivity
Blood disorders
Renal involvement
Antinuclear antibodies
Immunologic phenomena
Neurologic disorder
Malar rash
Discoid rash
Testing
CBC with differential
Serum creatinine
Urinalysis with microscopy
Other laboratory tests that may be
used:
ESR or CRP results
Complement levels
Liver function tests
Creatine kinase assay
Spot protein/spot creatinine ratio
Autoantibody tests
Imaging studies
Joint radiography
Chest radiography and chest
CT scanning
Echocardiography
Brain MRI/ MRA
Cardiac MRI
Procedures
Arthrocentesis
Lumbar puncture
Renal biopsy

19. NEFRITIS LUPICA
• Compromiso renal en el paciente con LES con evidencia
histológica de daño renal generada principalmente por el
deposito o formación de complejos inmunes.
• Epidemiologia
▫ El 15% de ptes con LES presentan NL III-IV sin sintomatologia
▫ 50% debut LES con nefritis lúpica
▫ Mas frecuente en adultos jovenes (39%) que en mayores de 50
años (22%)
• Factores de riesgo:
▫ Hispano OR 2.71
▫ Afroamericano OR 3.13
▫ Anti DS DNA OR 3.14
Diagnosis and treatment of lupus nephritis. Consensus document from the systemic auto-immune disease group
(GEAS) of the Spanish Society of Internal Medicine (SEMI) and the Spanish Society of Nephrology (S.E.N.) 2012

20. PRESENTACION CLINICA
• Síndrome nefrítico 60%
• Síndrome nefrótico 30%
• Nefritis rápidamente progresiva 10%
• Nefritis subclínica menos del 5%
• HALLAZGOS
▫ Proteinuria (se presenta entre el 29 y 65% de los casos)
▫ Hematuria (del 32 al 82%)
▫ Piuria mas hematuria sugieren nefritis activa (trazas de albumina)
▫ Hipertensión arterial (del 15 al 50%)
▫ Disminución de la TFG y aumento de la creatinina sérica (50%)
▫ En pacientes con síndrome nefrótico se presenta hipercolesterolemia,
aterogénesis acelerada y trombosis de la vena renal
Diagnosis and treatment of lupus nephritis. Consensus document from the systemic auto-immune disease group
(GEAS) of the Spanish Society of Internal Medicine (SEMI) and the Spanish Society of Nephrology (S.E.N.) 2012

21. DIAGNOSTICO
Al menos 3 criterios durante un
periodo de 12 meses
Albumina serica
menor a de 3
mg/dL
Proteinuria
sostenida de 2+ a
4+
Cuerpos ovales
grasos o cilindros
granulosos
hialinos.
Hematuria
persistente (mas
de 5
eritrocitos/campo)

22. BIOPSIA RENAL
• Kidney biopsy in lupus nephritis. Rovin et al. Rheum Dis Clin N Am 40 (2014) 537–552

23. BIOPSIA RENAL
• Los pacientes con LES que
presenten proteinuria,
hematuria, sedimento
activo o insuficiencia renal
deberían ser sometidos a
biopsia .
• La realización de una
segunda o de sucesivas
biopsias sólo estaría
indicada si los hallazgos
van a determinar un
cambio en el tratamiento o
en el pronóstico
ACR Guidelines for Lupus Nephritis 2012

24. CORRELACION CLINICO PATOLOGICA
Diagnosis and treatment of lupus nephritis. Consensus document from the systemic auto-immune disease group
(GEAS) of the Spanish Society of Internal Medicine (SEMI) and the Spanish Society of Nephrology (S.E.N.) 2012

25. LIMITACIONES DE LA BIOPSIA
The role of the kidney biopsy in LN has recently been challenged
on several fronts:
• (1) the widespread clinical practice of using mycophenolate
mofetil (MMF) for induction treatment of proliferative and
membranous LN has led many clinicians to question the need
for diagnostic biopsies to guide therapy.
• (2) Diagnostic biopsies do not predict treatment response or
long-term kidney outcomes in LN, and the added value of
serial biopsies remains unclear.
• (3) Noninvasive biomarkers of renal disorders are actively
being sought to substitute for invasive kidney biopsies.
• (4) The kidney biopsy is still only analyzed histologically,
whereas molecular diagnostics are being applied to biopsies of
other diseases to personalize therapy.

26. BIOMARCADORES
• BIOMARCADORES

27. En perspectiva…
• OTROS BIOMARCADORES
• FERRITINA SÉRICA
• La ferritina sérica es un excelente marcador de actividad
de la enfermedad y disfuncion renal en LES.
• Es un reactante de fase aguda que se eleva en varios desordenes
autoinmunes. Los niveles de ferritina serica han sido asosiados con
los scores de actividad de enfermedad en artritis reumatoide y LES
S: 78% E: 46%
Serum ferritin level correlates with SLEDAI scores and renal
involvement in SLE, Tripathy R et al. Lupus. 2014 Sep 24.

28. En perspectiva…
• VIT D Y DISLIPIDEMIA
• 96% pacientes con LES presentaron insuficiencia Vit D
(menor a 30ng/ml) y 72% deficiencia (menor a 15ng/ml)
• En todos ellos el nivel de vitamina D fue inversamente
proporcional al índice de actividad de LES (p:0.001)
• Los individuos con deficiencia de vit D evidenciaron niveles
significantemente mas altos de colesterol HDL (OR:3.9)
• 44% de los pacientes con riesgo cardiovascular evidenciaron
aterosclerosis subclinica.
• No se demostró asociación entre niveles de vit d y aterosclerosis, la
cual principalmente se asocio a factores de riesgo conocido (edad,
obesidad, menopausia)
Vitamin D levels in Indian systemic lupus erythematosus patients: association with disease
activity index and interferon alpha. Mandal M et al. Arthritis Res Ther. 2014 Feb 10

29. En perspectiva…
PODOCITOS Y NEFRINA
• Se identifican en sedimento urinario
• Facil deteccion ELISA, inmunoflorecencia
• Inversamente proporcional al indice de daño renal
• Contribuyen a la estadificación de daño renal
DIAGNOSTICO MOLECULAR
• Basado en actividad de genes en muestras
histopatológicas.
Detection of urinary podocytes and nephrin as markers for children with glomerular diseases.
Wang P, Exp BiolMed (Maywood). 2014 Sep 21.

30. OTRAS PRUEBAS DE DIAGNOSTICO
• ECO RENAL
• Correlación entre el índice de resistencia arterial y los hallazgos
histológicos de la biopsia renal (ISN/RPS)
• un RI > 0.7 se consideró patológica
• El porcentaje de pacientes con un IR patológico fue significantemente
mayor en nefritis clase IV en comparación con otras clases (p < 0.009)
• En conclusión, se encontró una correlación
significativa entre un IR patológico y nefritis clase
IV sugerente del rol del IR como un marcador
especifico de severidad.
Ultrasonographic evaluation of renal resistive index in patients with lupus
nephritis: correlation with histologic findings.Ultrasound Med
Biol. 2014;40(11):2573-80.

31. TRATAMIENTO
• Los objetivos del tratamiento de la nefropatía lúpica
▫ inducir una respuesta rápida
▫ reducir la insuficiencia renal terminal (lRT) y la mortalidad.
▫ prevenir recaídas
▫ minimizar efectos secundarios.
▫ Además, debe estar disponible y tener una buena relación
costo/beneficio.
• La terapia depende del tipo patológico:
▫ Nefropatía Clase I. No requiere terapia específica.
▫ Nefropatía Clase II. La Clase II es de compromiso mesangial.
• Se utiliza inmunosupresores solo para las clases III, IV y V
▫ CYC
▫ MMF
▫ AZA LES guia practica clinica, MSP del Ecuador 2013
Pediatric lupus nephritis: Management update. Rajiv Sinha et al, World J Nephrol 2014 May 6; 3(2): 16-23

32. Nefritis lupica
• Tratamiento inducción
▫ NIH
 0.5-1gr/m2 CYC IV mensual durante 6 meses, seguido
de 2 pulsos de ¼ de dosis inicial
▫ Eurolupus
 6 pulsos de 500mg de CYC IV cada 2 semanas
 Igual de efectivos.
 Eurolupus menor incidencia y severidad de efectos adversos
▫ Corticoides.
• 1mg/kg/dia prednisona durante 3-4 semanas
Katrina Shum Curr Rheumatol Rep (2011) 13:283–290

33. TRATAMIENTO
LES guia practica clinica, MSP del Ecuador 2013

34. TRATAMIENTO
▫ El tratamiento de la nefritis lupica se divide en dos fases.
 Fase de inducción
 Alcanzar remisión
 Recuperar función renal
 Disminuir lesión tisular
 Primeros 6 meses
 Fase de mantenimiento
 Consolidar remisión
 Prevenir recaídas
Guías de EAS de la SEMI Lupus Eritematoso Sistémico, 2012

35. TRATAMIENTO

36. TRATAMIENTO
Dada la toxicidad baja y la eficacia terapeutica del micofenolato mofetil
el cambio a MML de otro tratamiento inmunosupresivo es efectivo y
seguro en casos refractarios.
Mycophenolate in refractory and relapsing lupus nephritis. Rivera F. Am J Nephrol. 2014;40(2):105-12..

37. CRITERIOS DE RESPUESTA
Guías de EAS de la SEMI Lupus Eritematoso Sistémico, 2012
• Las respuestas se
basan en la evolución de
la creatinina,
proteinuria y sedimento
urinario respecto a los
valores basales

38. Nefritis lupica
• Al estudiar estos grupos se encontró que dependiendo
del patrón histológico el pronostico cambia
▫ Sobrevida a 10 años
▫ Clase I-II 100%
▫ Clase III 91%
▫ Clase IV 93%
▫ Clase V 95%
Pacientes con ESRD, muerte o falla renal crónica como
desenlace
▫ 32% clase IV
▫ 30% clase III
▫ 18% clase V
▫ 5% clase II
Liz Lightstone Current Opinion in Rheumatology 2010,
22:252–256
LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574

39. SEGUIMIENTO
• La proteinuria se deberia determinar en orina de 24 horas, aunque para el
seguimiento se considera valido el cociente proteinas/creatinina en la orina de
primera hora de la manana
• La evaluacion de la afectacion renal y de la actividad inmunologica se deberia
realizar, al menos cada tres meses, mediante la determinacion de creatinina,
proteinuria, anti-ADNn, C3 y C4
ACR Guidelines for Lupus Nephritis 2013