Este documento habla sobre la definición, identificación y tratamiento adecuado de pacientes con neutropenia febril. Explica que aproximadamente el 50% de pacientes con neutropenia desarrollan una infección y que los gérmenes más comunes son gram positivos y negativos. Detalla los factores de riesgo y la patogénesis de la neutropenia febril, así como la importancia de realizar una evaluación temprana e iniciar un tratamiento antibiótico oportuno y adecuado según el nivel de riesgo del pac

1. NEUTROPENIA FEBRIL DIAZ SILVA VICTOR MD HEMATOLOGIA CLINICA

2. OBJETIVO Definir e identificar adecuadamente al paciente con neutropenia febril Establecer el tratamiento adecuado de un paciente con neutropenia febril Concientizar al personal de salud sobre la importancia de un tratamiento oportuno y adecuado del paciente neutropenico febril

3. DIRIGIDO A: Médicos Internistas Médicos Generales Estudiantes de medicina humana Enfermería Vínculos de interés: Ninguno

4. INTRODUCCION 50% pacientes presentan una infección establecida u oculta Gérmenes: Gram negativos y positivos Anaerobios Micosis profundas Localización: Tracto gastro-intestinal Dérmico por catéter venoso o lesión en piel

5. DEFINICION Fiebre una sola temperatura oral ≥ 38.3 ºC o ≥ 38 ºC por mas 1 hora (estado febril) Neutropenia Recuento < 500/ul riesgo de infección Recuento <100/ul mayor riesgo Factores determinantes Duracion neutropenia Anormalidades en función fagocítica Defectos en la respuesta inmune

7. FACTORES PREDISPONENTES Severidad de neutropenia Virulencia Estado inmunológico del huésped Deterioro barrera piel y mucosas Duración de la neutropenia Comorbilidades asociadas Neoplasia no controlada Uso Anticuerpos monoclonales para varios receptores celulares

8. PATOGÉNESIS Quimioterapia Altas dosis de corticoides Ruptura barrera piel y mucosa Mucositis Obstrucción relacionada al tumor Defecto inmune humoral y celular Esplenectomía

9. EVALUACIÓN Síntomas y signos mínimos o ausentes Leve eritema en celulitis Compromiso pulmonar sin infiltrado Meningitis sin pleocitosis LCR ITU sin piuria Areas afectadas: Periodonto, faringe, esófago, pulmones, periné, ano, ojo, piel y anexos Cultivos: Hemocultivo, urocultivo, coprocultivo, punta catéter

11. ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL Iniciar tratamiento antibiótico precoz Neutropénico afebril y con foco definido debe iniciar tratamiento antibiótico Considerar: Tipo de infección Susceptibilidad antibiótica Función renal y hepática Puntaje de riesgo en neutropenia

13. Score maximo 26, puntaje ≥ 21 bajo riesgo de complicaciones y morbilidad No menores 16 a, recuento monocitoco inicial ≥ 100, no comorbilidad

14. TRATAMIENTO PARENTERAL Primero : Decidir si paciente es candidato a tratamiento EV hospitalizado Según el nivel de riesgo Segundo : Decidir cualquiera de las siguientes alternativas - Monoterapia - Terapia doble sin vancomicina - Terapia con vacomicina + 1 ó 2 drogas

16. ESQUEMA INICIAL Monoterapia Cefalosporina III o IV generación (ceftazidima o cefepime) o carbapenem actividad contra Streptococo y pneumococo Piperacilina - tazobactam

17. ESQUEMA INICIAL Terapia doble sin vancomicina Aminoglucosido asociado a antipseudomona (cefatazidime, ticarcilina- ácido clavulánico o Piperazilina- tazobactam) Efecto sinérgico contra Bacilos Gram (-) y mínima resistencia Nefrotoxicidad, ototoxicidad, hipokalemia

18. ESQUEMA INICIAL Quinolonas + b lactamasas o glucopéptido Opción en terapia inicial sólo en quienes no han recibido profilaxis con quinolonas Usar fármacos con actividad anti-pseudomona

19. ESQUEMA INICIAL Vancomicina + 1 o 2 drogas Asociado a cefalosporina (cefatzidime, cefepime) con o sin aminoglucósidos EORTC: vancomicina no es importante en tto inicial Algunas infecciones por Gram + indolentes son susceptibles sólo a vancomicina

22. DURACION DE TRATAMIENTO Suspender: Si no se identifica infección luego de 3 días Si el recuento mayor 500 por 2 días consecutivos Si paciente está afebril por mas 48 horas Recuperación hematológica próxima Paciente afebril aun neutropénico Continuar hasta resolución de neutropenia

23. Uso de antivirales No indicación para uso empírico, sin evidencia de enfermedad viral. Herpes y Varicella zoster: Aciclovir CMV compromiso sistémico (pacientes en TMO): Ganciclovir o Foscarnet VRS: rivabirina Influenza: zanamivir, rimantadina, amantadine

24. Uso Factor estimulante colonias Filgastrim Incrementa los granulocitos maduros e inmaduros menos los monocitos y macrófagos Disminuye la duración de neutropenia pero no la morbilidad ASCO no recomienda el uso rutinario de factor en los casos no complicados Recomendación Recuperación lenta o mala evolución Neumonía, celulitis, sinusitis, micóticas sistémicas, sepsis y falla multiorganica

25. ANTIBIOTICOTERAPIA VO EN NO HOSPITALIZADOS Factible en adultos con bajo riesgo de complicaciones. Para pacientes sin foco de infección bacteriana o síntomas o signos que sugieran infección, bajo vigilancia Indicado en pacientes con recuperación recuento fagocitario. Factor asociado a menor riesgo de complicaciones: - Menor 60 años - Cancer en remisión parcial o completa - No síntomas o leves a moderado - Rx normal. - Temperatura < 39º, FR ≤24, ausencia comorbilidades. - No haber recibido tto antimicotico en los ultimos 6 m