meca caso 4

1. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Mecanismos de Agresión y Defensa II
CASO CLÍNICO 4
INTEGRANTES:
• ANASTACIO INOCENTE, Jael Marleny
• ARANDA VEGA, Fiorella
• AZABACHE FLORES, Gian Carlos
• CHAVEZ QUIÑONES, Oswaldo.
• CHUQUIPOMA MEDINA, Rosario.
• LOPEZ LOZANO, Jor Jeanpierre
• MUÑOZ TASILLA, Franklin Smit.
• ORTIZ ASTO , Jenifer
• TOLENTINO HERRERA, Yaqueline.
DOCENTES
Dr. Víctor Raúl Segura Díaz.
Dr. Gomez Goicochea
TRUJILLO - PERÚ
2019-l
1T1 GRUPO 2
AULA: A616
CICLO: V

2. UCV V CICLO SEM 2019 - I – 2°UNIDAD – SISTEMA NERVIOSO
CASO CLÍNICO N° 4
Anamnesis:
Paciente varón de 17 años, procedente de chugay – sánchez carrión quien ingresa por emergencia presentando convulsiones y
fiebre familiares refiere que hace 14 días el paciente inicia rinorrea acuosa y tos húmeda productiva con esputo blanquecino.
Desde hace 6 días se sensación de alza térmica y cefalea holocraneal opresivo a predominio matutino asociada a vómitos,
decaimiento y disminución del apetito que no responde a la automedicación con amoxicilina y ácido clavulámico más aines.
hace 2 días, los síntomas antes descritos se exacerban, especialmente la fiebre que llega a 39°c por lo que deciden traer al
paciente a este nosocomio.
Hace 6 horas, se agrega somnolencia y desorientación y posteriormente, 30 minutos antes de su ingreso, presenta bruscamente
supraversión ocular, y movimientos tónico clónicos generalizados durante 2-3 minutos y que se repiten continuamente cada 5-10
minutos durante todo el trayecto hacia el hospital sin recuperar el estado de conciencia.
Fb: apetito disminuido, peso: disminuido.
Antecedentes. ausencia de inmunizaciones. crianza de ganado porcino, caprino y vacuno.
Funciones vitales t 39.8®c p 126 x’ fr 38x’ peso 64 kg pa 110/60
Pac. inconsciente, en meg, men, ventila irregularmente, sialorrea evidente con estrias sanguinolentas. llenado capilar < 2
segundos.
Examen neurológico: ecg: sólo responde ante estímulos dolorosos, presentando apertura ocular, balbuceando e intentando
retirarse de los estímulos doloros. pupilas isocoricas, fotoreactivas. rigidez de nuca. rot +++/+++. kernig y brudzinsky presentes.
Examenes auxiliares hm 19,600 leuc x mm3 ab: 11% s: 65% b: 0% e: 5% m: 4% l: 15%
hemoglobina: 13g/dl, plaquetas: 160,000/mm3.

3. DATOS RELEVANTES

4. DATOS RELEVANTES
1. Varón de 17 años.
2. Procedencia de Chugay S.C.
3. Convulsiones.
4. Fiebre (39.8°C).
5. Tos productiva
6. Rinorrea
7. Cefalea Holocraneal opresiva.
8. Vómitos.
9. Decaimiento.
10. Pérdida de peso.
11. ECG: 8 puntos (ESTUPOR).
12. Supraversión ocular
13. Ausencia de inmunizaciones
14. Taquicardia (FC:126x´).
15. Taquipnea (38x´).
16. Ventilación irregular.
17. Sialorrea con estrías sanguinolentas
18. Hiperreflexia
19. Sígnos Meningeos
20. Leucocitosis con desviación a la izquierda
21. Linfopenia

5. TÉRMINOS NUEVOS

6. TÉRMINOS NUEVOS
1. CONVULSION.
2. VÓMITO.
3. SOMNOLENCIA.
4. SUPREVERSIÓN OCULAR.
5. INMUNIZACIONES.
6. SIALORREA.
7. PUPILAS ISOCORICAS.
8. SIGNOS MENINGEOS
9. ROT (HIPERREFLEXIA)

7. CONVULSIÓN
Serie brusca, violenta e
involuntaria de
contracciones de un
grupo de músculos
Puede ser:
Paroxística y episódica, como en las
enfermedades convulsivantes
Transitoria y aguda, como después de
una conmoción cerebral.
Se
caracteriza
por ser:
Tónica o clónica, focal,
unilateral o bilateral
Mosby. Diccionario Mosby. Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud. Vol 1. 6° Edición. México: Editorial Elsevier; 2013. 372pp.

8. VÓMITO
Es el proceso súbito y forzado de expulsión
por la vía oral de los contenidos del
estomago. Precedida de nauseas. Centro
del vomito en el bulbo raquídeo.
Argente HA, Álvarez ME: Semiología Médica.2° Edición. Buenos Aires, Edit Méd Panamericana, 2005
Reducción mínima del estado vigil o
alerta que se manifiesta por distracción,
fallas en la memoria que alterna con
irritabilidad pero con preservación de la
comunicación verbal o gestual. El sujeto
se estimula y se mantiene consciente.
SOMNOLENCIA

9. SUPRAVERSIÓN OCULAR
Es una elevación anormal de los ojos al abrirlos,
haciendo que automáticamente la mirada se
dirija hacia arriba, alterando su natural postura
central, condición que además se asocia a
persistente apertura ocular y escaso pestañeo.
Argente HA, Álvarez ME: Semiología Médica.2° Edición. Buenos Aires, Edit Méd Panamericana, 2005
Consiste en la aplicación de vacunas que propician una respuesta inmunitaria
del organismo ante determinados patógenos. Es una suspensión de
microorganismos vivos atenuados, muertos o inactivados, fracciones de los
mismos o partículas protéicas, polisacáridas o ácidos nucléicos de patógenos
que al ser administradas se distribuyen en el sistema inmunológico e inducen
una respuesta inmune específica que inactivan, destruyen o suprimen al
patógeno previniendo la enfermedadcontra la que está dirigida.
INMUNIZACIONES

10. SIALORREA
La sialorrea o salivación excesiva se define
como la pérdida involuntaria y pasiva de
saliva desde la boca por inhabilidad para
manejar las secreciones orales.
PUPILAS ISOCORICAS
Pupilas del mismo tamaño, técnicamente 1
mm en diámetro, en lo opuesto las pupilas
anisocoricas las pupilas que tienes mas de
1 mm de diámetro diferente.
Mosby. Diccionario Mosby. Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud. Vol 1. 6°

11. Signos Meníngeos
Son manifestaciones físicas que se originan por irritación de las meninges y de las raíces espinales
por procesos inflamatorios (gérmenes o sangre) en general de curso agudo (por ej. meningitis
bacterianas, virales, hemorragia subaracnoidea etc.) o subagudo (meningitis por hongos, tuberculosis,
etc). Por lo general se acompaña de cefalea, fiebre, fotofobia, hiperestesia cutánea, vómitos y
compromiso variable de conciencia, constituyéndose entonces el Síndrome Meníngeo.
RIGIDEZ DE NUCA: SIGNO DE KERNING:
SIGNO DE
BURDZINSKI:
Incapacidad del cuello
que resiste la flexión pasiva, es
decir, de acercar
la barbilla al tórax.
Son signos clásico de irritación
meníngea, al tratar de elevar
suavemente los miembros inferiores,
con el paciente en decúbito dorsal,
estos se flectan en la rodilla.
Signo de irritación meníngea. Al
flectar el cuello se aducen y flectan
los muslos y rodillas, debido a la
irritación de las raíces que inervan
los músculos.
Mosby. Diccionario Mosby. Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud. Vol 1. 6° Edición. México: Editorial Elsevier; 2013. 372pp.

12. ROT Es una respuesta motora involuntaria a un estímulo externo, caracterizada por la
contracción del músculo que se opone a un estiramiento provocado.
Exploración:
• Los reflejos de elongación se buscan al provocar
el estiramiento brusco y breve, cuando se golpea
el tendón con un martillo de reflejos.
• Es preferible utilizar martillos de goma.
• Siempre debe hacerse la evaluación en ambos
lados del cuerpo cuando se trata de un músculo
«espejo».
• Para obtener una mejor respuesta es conveniente
que el paciente esté relajado; el músculo que se
explorará también debe estar en una posición de
acortamiento o distención máxima.
Mosby. Diccionario Mosby. Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud. Vol 1. 6° Edición. México: Editorial Elsevier; 2013. 372pp.

13. PROBLEMAS DE
SALUD

14. 1. Hipertensión
endocraneana
1,3,7,8,11,12,14,15,16,17.
2. Síndrome
meníngeo
1,3,4,7,11,12,13,17,18,19,
20.
3. Infección de
las vías
respiratorias
altas
4, 5, 6, 9, 13.
PROBLEMAS DE SALUD
1. Varón de 17 años.
2. Procedencia de
Chugay S.C.
3. Convulsiones.
4. Fiebre (39.8°C).
5. Tos productiva
6. Rinorrea
7. Cefalea holocraneal
opresiva.
8. Vómitos.
9. Decaimiento.
10. Pérdida de peso.
11. ECG: 8 puntos
(ESTUPOR).
12. Supraversión ocular
13. Ausencia de
inmunizaciones
14. Taquicardia (FC:126x´).
15. Taquipnea (38x´).
16. Ventilación irregular.
17. Sialorrea con estrías
sanguinolentas
18. Hiperreflexia
19. Sígnos Meningeos
20. Leucocitosis con
desviación a la izquierda
21. Linfopenia
DATOS RELEVANTES

15. HIPÓTESIS
Dx y Df

16. Meningoencefalitis bacteriana por Streptococcus
pneumoniae
complicado con Sepsis.
Hipótesis diagnostica
Hipótesis Diferencial
Meningoencefalitis bacteriana por Neisseria
meningitidis

17. SUSTENTACIÓN DE
HIPÓTESIS Dx

18. MENINGOENCEFALITIS
F.R
• Procedente de Chugay (Crianza de
ganado)
• Ausencia de inmunizaciones
Pródomos
Cólonizacición:
Epitelio
nasofaringeo
Fiebre
Cefalea Vómitos
Hipertensión
endocraneana
Decaimiento
Pérdida de
peso
ECG: 8
Convulsiones
Supraversión ocular
Taquicardia
Aumento de la presión arterial (Aumento del gasto cardiaco-
Aumento de FC) como compensación a la PPC disminuida, por la
PIC aumentada.
Taquipnea
Ventilación irregular
Sialorrea con
estrías
sanguinolentas
Apetito
disminuido
Hiperreflexia
Signos meníngeos
Rigidez de nuca
Kening positivo
Brudzinky
Leucocitosis con
desviación a la
izquierda
Linfopenia
Rinorrea
Tos productiva
Tetravalente glucocojugada de
meningococo (11-53).
Exudado
Edema
Isquemia
Bacteremia
Muerte
neuronal
Citocinas

19. ETIOPATOGENIA

20. ETIOPATOGENIA

21. Etiología y epidemiología
• Hace 3 Decadas
Haemophilus Influenzae (<
10%) Y Neisseria Meningitidis
• Vacunas.
El neumococo y el meningococo son
responsables del 80% de los casos de
meningitis en el adulto.
L. monocytogenes y los
estreptococos del grupo B
(particularmente Streptococcus
agalactiae, en mayores de 50 años
y con enfermedades debilitantes)
L. monocytogenes se asocia a
alcoholismo, tumores hematológicos y
trasplante renal
Las enterobacterias
gramnegativas causan
meningitis en pacientes
inmunodeprimidos, con
diabetes mellitus, cirrosis,
alcoholismo e infecciones de
las vías urinarias.
Staphylococcus aureus y S.
epidermidis son nosocomiales

22. FISIOPATOLOGÍA

23. SÍNDROME DE HIPERTENCIÓN
ENDOCRANENANA

24. Inicia por la pérdida de los mecanismos
compensatorios o ruptura del equilibrio
existente entre el cráneo y su
contenido.
LCR
10%
Encéfalo
80%
Sangre
10 %
LEY de MONRO-KELLIE
Volumen Intracraneal Total
Presión Perfusión
Cerebral = PAM - PIC
Conjunto de signos y síntomas
ocasionados por el aumento de
presiones que ejercen el encéfalo,
sangre y LCR

25. HIPERTENCION ENDOCRANEANA
↑ presión intracraneana
Presion intracraneal normal
RN 6 mmHg 82 mm H20
1-7 años 6-12mmHg 82-176 mm H20
Adolecentes 10-15mm Hg 136-204 mm H20
Adultos 10-15 mmHg 70-180 mm H20
FLUCTUACIONES FISIOLOGICAS
DE PIC:
Latidos cardiacos
Respiracion
Maniobra de valsalva
Sueño mov oc rapidos
AUMENTOS BREVES Y TRANSITORIOS
(-1000mm H2O)
Estornudos y tos
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL:
Presiones mayores a 15 mmHg. ó
20 cm de agua.
LA PRESIÓN INTRA CRANEANA (PIC):
Es la resultante de la suma de las presiones ejercidas
por cada uno de los líquidos y tejidos que habitan en
forma dinámica la caja craneana.
Increased Intracranial Pressure Suresh Kotagal,
rain Injury and Disorders of Consciousness / 65 Lesiones de neurocirugia, J.M. Izquierdo Rojo. Cap 5 pag 65-95
PRESIÓN INTRACRANEAL

27. SINDROME DE HIPERTENSIÓN
INTRACRANEAL
Dilatación y tracción de
vasos, meninges, nervios
CEFALEA
Compromiso de centros
cardiorespiratorios
BRADICARDIA
Irritación del centro
emético
VÓMITO

28. SINDROME DE HIPERTENSIÓN
INTRACRANEAL
Comprensión de
arteriolas
- Isquemia
- Hipoxemia
- Edema:
citotóxico/
vasogénico
LCR:
- Alteración de la
absorción
- Obstrucción del flujo
-Hidrocefalias congénitas o
adquiridas
-Meningitis meningoencefalitis
con bloqueos del espacio
subaracnoideos
- Fracturas del cráneo
LCR:
- Aumento
del volumen
Obstrucción
drenaje venosa de
salida
Estasis venoso
Aumento presión
venosa central
Disminución de la
PPC
vasodilatación
aumento de
volumen
sanguíneo
cerebral

29. Doctrina de Monro-Kellie
El parénquima
cerebral 80%
Vol.
Sanguíneo
10%
El líquido
cefalorraquí
deo
(LCR)10% .
EXISTEN
3
COMPONENTES
INTRACRANEANOS
CONTRIBUYENTES
A
PIC
Para que la presión se mantenga constante el
volumen total de los 3 componentes ha de ser
asimismo constante:
V cerebro+Vsangre+V LCR= K= volumen total
Si alguno de estos 3 elementos aumenta de volumen
los otros dos disminuiran su volumen
Vol. total intracraneal: 1500cc
LCR: 150cc
Vol. sanguíneo 150
Parénquima cerebral 1200cc
Lesiones de neurocirugia, J.M. Izquierdo Rojo. Cap 5 pag 65-95
IDIOPATHIC INTRACRANIAL HYPERTENSION, Deborah I. Friedman, CHAPTER 61, Supported by the National Eye Institute
Grant

30. ↑PRESIÓN
INTRACRANEAL
Dilatacion y tracción:vasos,
meninges, nervios
Edema laberintico
Irritación del
centro emético
Sufrimiento del SNC Compromiso de centros
respiratorios
Trastornos psiquicos
cefalea
Bradicardia HTA
Cheyne Stokes Paro
resp.
Vértigo
Vómito
Edema de papila

32. EFECTOS DEL AUMENTO DE LA
PRESION INTRACRANEAL
ACIDO LACTICO
PCO2
PH
PO2
HIPOXIA ISQUEMIA
PIC
PPC

33. Excitotoxicidad y apoptosis celular

35. ABORDAJE DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE NEUROINFECCIÓN
Síndrome meníngeo: se manifiesta
con meningismo (rigidez de nuca),
Kerning, Brudzinski y Laségue.
Meningitis: inflamación focal
o difusa de meninges,
habitualmente leptomeninges.
Meningitis crónica: meningitis
de duración mayor a 1 mes.
Meningitis aséptica: inflamación de
meninges, sin aislamiento de agente
infeccioso por los métodos habituales.
Encefalopatía: síndrome clínico caracterizado por
alteración del estado mental (manifestado como
disminución de conciencia o trastorno de la cognición,
personalidad o comportamiento).
Encefalitis: inflamación del parénquima cerebral,
clínicamente manifestado como encefalopatía con
signos difusos o focales (déficit motor, sensitivo,
neuropatía craneal, etc)
Meningoencefalitis:
inflamación de meninges y
parénquima cerebral

36. SÍNDROME MENÍNGEO

37. La tríada clásica (fiebre, rigidez de nuca y
alteración del estado mental), sin embargo,
tiene una baja sensibilidad (44%).
En cambio, el 95% de los pacientes tienen al menos dos de
los cuatro síntomas siguientes: fiebre, cefalea, rigidez de
nuca o alteración del estado mental.
La fiebre suele ser elevada (> 39 °C),
pero puede estar ausente en ancianos,
inmunodeprimidos
Kernig (la extensión de la rodilla
cuando el muslo está flexionado sobre
el abdomen desencadena dolor)
Brudzinski (la flexión del cuello con el
paciente en decúbito supino provoca
una flexión antiálgica de las caderas y
las rodillas)
El 10%-20% de los pacientes tienen
focalidad neurológica
20%-40% desarrollan crisis epilépticas
10% parálisis de pares craneales
Infección meningocócica
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen (sepsis meningocócica
fulminante), hemorragias petequiales en piel y mucosas, CID,
insuficiencia suprarrenal y cardiovascular generalizada.
MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

38. FISIOPATOLOGÍA
Agentes causales colonizan el epitelio
nasofaríngeo
Ingresan al sistema nervioso
central por vía hematógena.
lesión epitelial infecciones
respiratorias
tabaquismo proteasas que
destruyen la Ig A
Una vez en el torrente sanguíneo
Evadir la fagocitosis y la lisis mediada
por el complemento
Capsula polisacárido
S. pneumoniae,
N. meningitidis y H. influenzae
La penetración BHC por los diferentes
patógenos ocurre por mecanismos hasta ahora
no bien dilucidados.
FAVORECIDAS POR:

39. Conjunto de signos y síntomas que traducen la existencia de un proceso irritativo, generalmente
inflamatorio, a nivel de las leptomeninges durante el cual se pueden dañar también vasos y nervios
que discurren por el espacio subaracnoideo.
Síndrome meníngeo

40. Colonizar en la nasofaringe y
unión a epitelio
Acceden a flujo sanguíneo
Eluden sistema inmune capsula de
polisacáridos
Llegan al plexo coroideos entran al LCR
Muerte
Altera la BHE edema vasogenico salida
de liquido y congestión de flujo del LCR
Vasculitis /obstrucción- isquemia e infarto
Desgranulación de neutrófilos
– mas lisis celular
Se genera exudado inflamatorio
Aumento de flujo sanguíneo
cerebral que luego decae
Edema vasogenico intersticial
citotoxico aumento de la PIC,
una herniación ,coma
FISIOPATOLOGÍA
Bacteriemia y citosinas ero radicales
libres. muerte celular
Multiplicación bacteriana (lCR)tiene
pocos leucocitos/complemento e Igs)
Reacción inflamatoria (esto genera la
mayoría de síntomas)
Lisis y liberación de componentes de pared
bacteriana (endotoxinas, acido teicoico)
Inflamación meníngea por
citosinas de microglia, astrocitos
etc.

41. INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS
ALTAS

42. Infección de las vías
respiratorias altas
Definición : Una infección respiratoria alta o de la vía aérea superior, es una enfermedad
causada por una infección aguda, la cual en el 90% de los casos se debe a la presencia de
un virus y el 10% restante por bacterias.
Clasificación
Según etiología
Según localización
bacterianas
Víricas
Altas
Bajas
 faringoamigdalitis
 Laringitis y epiglotitis
 Otitis media
 Sinusitis

43. Fisiopatología

48. Plan Dx

49. Clínica
Laboratorio básico
Laboratorio especializado
Monitoreo invasivo
Monitoreo no invasivo
Imagenológica

50. Definición
1 SIRS
Taquipnea: + 20
Taquicardia: + 90
Hipertermia: + 38.4°C o – 35.6°C
Leucocitosis: + 12.000 o – 4.000
2 Sepsis
Fuente identificable de infección + SIRS
3 Sepsis severa
Sepsis + disfunción orgánica de nuevo inicio
4 Shock séptico Hipotensión PAS < 90
5 Shock séptico refractario
Hipotensión a pesar de LEV y vasopresores
6 SDMO
Disminución potencialmente reversible en la función dos o
más órganos

51. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Existen otros exámenes de apoyo como hemocultivo, hemograma, procalcitonina, técnica de reacción en
cadena de la polimerasa (PCR), TP y TPT para orientar hacia una posible etiología; son marcadores de
infección bacteriana:
HEMOCULTIVO. La toma de dos hemocultivos es en el estudio de
cualquier cuadro bacteriano invasor. Suele ser (+), si el paciente no
ha recibido antibióticos. Actualmente se están modificando los
métodos para lograr los resultados de detección e identificación de
microorganismos y de sensibilidad a antimicrobianos.
HEMOGRAMA. El hemograma de la meningitis bacteriana
aguda mostrará leucocitosis con aparición predominante de
neutrofilia. Éste no sugiere la etiología específica de la meningitis
bacteriana.
PROTEÍNA C REACTIVA. Presente en el suero de pacientes
sanos; puede en los procesos infecciosos bacterianos y virales.
PROCALCITONINA. La procalcitonina se recomienda para el
diagnóstico diferencial entre meningitis bacteriana y viral. La
concentración de la procalcitonina mayor de > 0.2 ng/dL tiene una
sensibilidad y especificidad del 100% para el diagnóstico de
meningitis bacteriana.
REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA. El estudio del LCR
por el método de reacción en cadena de la polimerasa, puede ser
útil para diferenciar el diagnóstico de meningitis bacteriana, para
la decisión adecuada de iniciar la terapia antimicrobiana.
ADENOSIN DEAMINASA. En la meningitis bacteriana cuya
etiología es el M. tuberculosis, está asociada a sensibilidad
cercana a 50% y especificidad cercana a 100%. De esta manera
casi todas las secciones del laboratorio están involucradas en el
análisis del LCR.
Farreras R. Medicina Interna 18º Ed,v2,sec 17.ESPAÑA : El Sevier;2016.

52. PLAN DE TRATAMIENTO

54. NIVEL N°1
 Medico cirujano no paraclínicos:
 Medidas generales:
 vía aérea asegurada : GLASGOW (-8).
 Cabeza 15° a 30°, recta evitando
compresión yugular.
 Solución salina hipertónica fluido de
elección.
 PA sistólica menor de 120mmhg y Presión
arterial media menor de 90mmHg.
 Fiebre alta ibuprofeno o indometacina.
 Saturación de O2 del 95%.
NIVEL N°2
 Especialista de urgencias o UCI.
 Drenaje de liquido céfalo raquídeo guiada por TAC.
 Analgesia, sedación y relajación.
analgesia : FENTANILO (0.5- 3 ug/kg/min)
MORFINA (2-5 mg EV )

55. Rozman C, Cardellacha F, Farreras. Medicina interna. 18° ed. Vol. 1. Capítulo 302. España: Elsevier Editorial. 2016; pp 2401.