Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 61 años de edad que fue ingresado al hospital con un diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea secundaria a una probable cirrosis hepática alcohólica. El paciente presentaba dolor abdominal, ascitis, deterioro neurológico y falla hepática. Los exámenes de laboratorio mostraron anemia, leucocitosis, hipoalbuminemia e insuficiencia renal agudizada. El cultivo del líquido peritoneal arrojó Escherichia coli. El pac

1. Hospital Civil de Tepic Dr. Antonio
González Guevara

2. Ficha de identificación
Nombre del
paciente: JFS
Sexo: Masculino
Fecha de
nacimiento: 02
diciembre 1955
Edad: 61 años
Estado civil:
casado
Ocupación de
paciente: pescador
Nacionalidad:
mexicana
Religión: católico
Grupo Sanguíneo
y RH: O+
Escolaridad:
primaria
Originario:
Acaponeta,
Nayarit
Residente:
Pescadero
municipio de Rosa
Morada
Fecha de
elaboración:
04/03/2022
Tipo de
interrogatorio:
Indirecto (esposa)
Cama: 123
Hora de
elaboración: 19:0

3. Antecedentes heredofamiliares
Abuelo Paterno Finado, desconoce causa y antecedentes patológicos
Abuela Paterna Finada, desconoce causa y antecedentes patológicos
Abuelo Materno Finado, desconoce causa y antecedentes patológicos
Abuela Materna Finada, desconoce causa y antecedentes patológicos
Madre Finada, antecedente de asma, desconoce causa de muerte
Padre Finado por homicidio, niega antecedentes patológicos
Hermanos 8 hermanos en total, 4 de ellos diabetes mellitus e hipertensión arterial,
resto vivos y aparentemente sanos
Hijos 5 hijos, aparentemente sanos

4. Antecedentes personales NO patológicos
Casa
propia
Habitantes
3
Dormitorios
2
Hacinamiento
NO
Materiales de construcción: Casa cuenta con paredes, muros de concreto, vitropiso
Servicios domiciliares:
Luz, agua, drenaje
Exposición a humo: cocina con leña y estufa
Alimentación: sin restricciones, de predominio con leguminosas
y lácteos.
Inmunización Covid 19, 2 dosis
desconoce
farmacéutica, última
dosis en enero 2021.
Vacuna influenza
diciembre 2021.
Deporte y ejercicio
Ninguno
Baño
Diario
Fauna doméstica
Negado
Fauna nociva
Alacranes y arañas
Viajes recientes
Negados
Cepillado de dientes:
Diario 2 veces al día.

5. Antecedentes personales patológicos
Tabaquismo Positivo, desde los 14 años, 47 años activo, con un consumo de una cajetilla al día.
IT: 47, alto riesgo a EPOC
Alcoholismo Positivo desde los 20 años, hasta hace un par de meses, cerveza y vino se desconoce la cantidad consumida
consumida al día, sin embargo, se comenta que llegaba a la embriaguez y más de 24 botes, consumiendo
más de 216 gramos de alcohol.
Toxicomanías Negados
Enfermedades Crónico-
generativas
-Diabetes Mellitus 19 años de evolución en tratamiento con Insulina Glargina 25UI prepandial +
glimepirida 4mg cada 24 horas + linagliptina 5mg cada 24 horas.
-Hipertensión Arterial de 19 años de evolución en tratamiento con Ibesartán 150mg cada 12 horas +
felodipino 5mg cada 24 horas
-Hiperplasia Prostática Benigna en tratamiento con dutasteride/tamsulosina 0.5mg/0.5mg-Enfermedad
Renal Crónica de 3 años de evolución sin tratamiento sustitutivo renal.
Enfermedades de la
infancia
Negado
Quirúrgicos -Herida por arma de fuego en abdomen, tratamiento quirúrgico con Laparotomía exploratoria +
colostomía temporal, se desconoce hallazgos quirúrgicos.
-Amputación de quinto ortejo de extremidad inferior derecha por complicaciones crónicas de diabetes
mellitus tipo 2
Alérgicos Alergias Negadas
Transfusionales Se desconoce por familiar
Hospitalizaciones
previas
Hace 1 año por amputación del 5to ortejo de extremidad inferior derecha.
Fracturas/
traumatismos
Negadas

6. Padecimiento Actual
 Paciente masculino de 61 años quien inicia su padecimiento desde hace 10
días
 con disminución de la diuresis, dolor abdominal localizado en hipocondrio
derecho, epigastrio y mesogastro, de una intensidad 6/10 de forma inicial, sin
irradiación, el cual fue generalizándose a todo el abdomen y no disminuía,
acompañado de astenia, adinamia, alzas térmicas no cuantificadas,
presentando una evolución tórpida por lo que decide acudir al hospital
general de Rosamorada el día 03 de marzo del 2022 por atención del cuadro
clínico ya que se acentúan dichos síntomas
 Agregándose edema de miembros inferiores el cual se mantenía durante todo
el tiempo, con limitación en la deambulación, además de observar aumento
del perímetro abdominal, con aumento del dolor abdominal con un EVA
10/10.

7.  se realizan análisis clínicos en donde se evidencia anemia grado 2 según la
OMS tipo macrocítica hipercromica con leucocitosis a expensas de
neutrofilos, observando hipoalbuminemia, con elevación de azoados, por
lo que se decide refiere a este hospital para realizar paracentesis
evacuadora y diagnostica encontrándose con liquido purulento, fétido,
drenado de aproximadamente 800ml, se envía a cultivo citológico y
citoquímico, se otorga pase a piso de medicina interna para continuar con
abordaje diagnostico y terapéutico.

8. Signos vitales y exploración física
T/A 125/74 mmHg FC 59 FR 18 Temp 36.7ºC SaO2
97% con oxigeno suplementario a 6
L/min
Talla 1.65 Peso 78
kg
IMC 28.78 DxTx 74mg/dl
EF: Paciente masculino consciente, orientado en sus tres esferas, poco cooperador, con apariencia acorde a la cronológica,
Glasgow 14/15 (O:4, V:4, M:6), en posición decúbito lateral, con presencia de palidez de piel y tegumentos.
Cabeza: A la inspección normoencefalo, no se palpan tumoraciones, bóveda simétrica, sin depresiones, sin exostosis y
endostosis, sin dolor a la palpación. Ojos: simétricos, pupilas isocoricas, normoreflexica a la luz de lámpara exploratoria,
con conjuntiva y escleras con presencia de tinte ictérico, reflejo corneal presente sin alteración valorando el VII par craneal.
Pabellón auricular: simétricas sin deformidades, sin dolor a la palpación, con signo de Frank, Nariz: rectilínea, mucosa
con ligera deshidratación , narinas permeables, en la valoración del par craneal V y VII se observa la comisura labial
simétrica. Cavidad bucal con ausencia de piezas dentales. Cuello: En la inspección cilíndrico, con presencia de
ingurgitación yugular grado 1, con ingurgitación hepatoyugular, con movimiento del cartílago cricotiroideo, no se palpa
adenopatias, nódulos, con movimientos activos y pasivos al igual de contrarresistencia sin problemas, pulsos carotideos
perceptibles, simétricos, con adecuada intensidad y amplitud, así como movimientos en los hombros evaluando el XI par
craneal

9.  Tórax: no se observa datos de dificultad respiratoria, movimientos de amplexión y
amplexación simétricos, disminuidos en expansión torácica, con predominio a nivel
basal izquierdo, con presencia de matidez a nivel basal izquierdo, claro pulmonar
resto de hemitórax, a la auscultación con murmullo vesicular presente, disminuido
nivel basal izquierdo, con transmisión de vibraciones vocales disminuido en basal
izquierdo, integrando síndrome de derrame pleural. Tórax anterior con ruidos
cardiacos en buen tono, intensidad, con presencia de bradicardia a 59 latidos por
minuto, no se ausculta soplos o S3 al momento, no se aulta desdoblamiento del
segundo ruido.

10.  Abdomen: En la inspección abdomen globoso a expensas de ascitis a tensión, con red
venosa colateral, con cicatriz umbilical central, en la auscultación con ruidos peristálticos
disminuidos, matidez a la percusión en flancos, con timpanismo a nivel de epigastrio,
mesogastrio, con signo de la ola positivo, signo de matidez cambiante positivo, la palpación
superficial poco depresible, dolor a la palpación profunda en sitio de paracentesis, fosa
izquierda no se logran palpar visceromegalias debido a la ascitis a tensión, no se encuentra
con datos de irritación peritoneal al momento de la exploración física,
 Genitales externos masculinos, con presencia de sonda Foley, permeable uresis presente
color ámbar. Extremidades superiores con pulso con buen tono y rítmico, con presencia de
edema godete ++, llenado capilar 3 seg, fuerza muscular 5/5 en escala de Daniels, con
presencia de uñas de terry, extremidades inferiores, extremidad inferior con pulsos en buen
tono, intensidad y ritmo, fuerza muscular 5/5 en escala de Daniels, presencia de edema en
ambas extremidades inferiores godete+++. Ausencia de quinto ortejo de extremidad
derecha.

11. Laboratoriales:
 04/03/2022: BH: HB 7.9 g/dL HTO 23.9% VGM 102.10 HBCM 33.80 PLT 226
LEUT TOT 25.10 NEU 22.82 LINF 0.55 MONO 1.59 EOS 0.00 BAS 0.01 GRAN INR
0.13 ES: CA 7.2 mEq P 4.6 mEq MG 2.0 mEq ALB 1.4 NA 129 mEq K 3.9 mEq CL
101 mEq TIEMPOS: TP 14.4 TTP 37.3 INR 1.32 GRUPO Y RH: O+ QS: GLU 29
mg/dL UREA 146.2 mg/dL BUN 68.3 mg/dL CREA 3.28 mg/dL PFH: BD 0.56 BI
0.21 BT 0.77 PT 5.3 TGO 70 TGP 41 FOSF ALC 117 ALB 1.4 GLOB 4.0 REL A/G
0.0 GAMMA 68.0 PCR: 147.0 GASOMETRIA: PH 7.3 PCO2 16 PO2 95 HCO3 8.1
BEecf -18.2 BE -15.7 SO2C 97 PAO2 194.
 03/03/2022: QS: GLU 73.2 mg/dL UREA 146.1 mg/dL BUN 68.3 mg/dL CREA
3.2 mg/dL PFH: BD 0.51 mg/dL BI: 0.06 mg/dL BT 0.57 PT 5.5 TGO 69 TGP 43
FOS ALC 166 ALB 1.6 GLOB 3.9 REL A/G 0.4 GAMA GLU 63.97 DHL: 248
GRUPO Y RH: O+ BH: HB 9.3 g/dL VGM 104 CMHB 36.8 PLT 253 LEU TOT
23.53 LINF 0.064 MONO 1.63 EOS 0 BAS 0 NEU 21.26 PCR: NEGATIVA EGO:
NO PATOLOGICO

12. ESTUDIOS DE GABINETE

15.  Cultivo de liquido peritoneal
 E. Coli

16.  Durante su evolución se presenta con deterioro neurológico, además de
encontrarse con un SOFA de ingreso de 5 puntos…..
 Se realiza drenaje guiado por USG, obteniendo contenido cetrino y
purulento
 Se elevan azoados hasta una creatinina: 7.34 Urea:356 BUN:167
 Valoración por nefrología con necesidad de tratamiento sustitutivo renal

17. Impresión Diagnostica
 Sepsis abdominal (SOFA 5 puntos)
 Secundario a probable peritonitis espontanea
 Ascitis grado III según el Club de la ascitis
 Probable cirrosis hepática alcohólica Child Pugh B (9 puntos)
 Síndrome pleuropulmonar
 Síndrome de derrame pleural
 Anemia grado II según la OMS macrocitica hipercromica
 Encefalopatia hepática West Haven 1
 insuficiencia hepática aguda sobre crónica CLIF-C 10 puntos, ACLF-2
 Desequilibrio hidroelectrolítico
 Hipocalcemia
 Hiponatremia moderada
 Probable hiponatremia hipervolemica
 Ascitis grado III según el Club de la ascitis
 Enfermedad renal crónica KDIGO 5 agudizada
 Sin tratamiento sustitutivo renal
 Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento
 Hipertensión arterial sistémica en tratamiento
 Hiperplasia prostática benigna en tratamiento

18. Hospital Civil de Tepic Dr. Antonio
González Guevara
Dra. Clarisa Jazmín Pelayo Aguirre
R 1. Medicina Interna
Viernes 25 de Marzo del 2022

19. PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTANEA
 Complicación de la ascitis relacionada a la hipertensión portal.
 Presencia de líquido ascítico de >250 neutrófilos /ul.
 Frecuente y grave de los pacientes con cirrosis y ascitis, con una
mortalidad hospitalaria del 30-50% y un riesgo de recurrencia
al año en los pacientes que sobreviven del 70%.
Crees Z, Mo L, Al E. Manual Washington de terapéutica médica. Barcelona: Wolters Kluwer; 2020.pag 660.

20. PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTANEA
 BACTERIASCITIS
 Ascitis con cultivo positivo y con recuento de neutrófilos normales
(<250 neutrofilos/ul) en el líquido ascítico.
 Puede revertir espontáneamente o ser el primer paso a en la
aparición de una PBE.
Crees Z, Mo L, Al E. Manual Washington de terapéutica médica. Barcelona: Wolters Kluwer; 2020.pag 660.

21. FACTORES DE RIESGO
Alteraciones en la
motilidad intestinal
Sobrecrecimiento
bacteriano
intraluminal
Alteraciones
estructurales y
funcionales de la
barrera intestinal
Hemorragia
gastrointestinal
Hemorragia
gastrointestinal
Proteínas en líquido
ascítico <1mg/dl
Episodio previo de
PBE
Malnutrición y
alcoholismo
Gravedad de la
enfermedad
hepática
Crees Z, Mo L, Al E. Manual Washington de terapéutica médica. Barcelona: Wolters Kluwer; 2020.pag 661.

22. ETIOPATOGENIA
 Ingreso de bacterias al líquido ascítico.
 E. Coli es la más frecuente. Klebsiella y S. Pneumoniae.
 Defensas del huésped.
 Deficiencia de complemento. Inmunodepresión.
Biggins SW, Angeli P, Garcia‐Tsao G, Ginès P, Ling S, Nadim MK, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites and hepatorenal syndrome. Hepatology. 2021 May 3;

23. Biggins SW, Angeli P, Garcia‐Tsao G, Ginès P, Ling S, Nadim MK, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites and hepatorenal syndrome. Hepatology. 2021 May 3;

24. CUADRO CLÍNICO
50% de los casos se
detectan en la
admisión al hospital:
Frecuentemente
asintomáticos
 Dolor abdominal
 Distensión abdominal
 Disminución de los ruidos intestinales
 Vómito
 Diarrea
 Íleo
 Fiebre
 Leucocitosis
 Encefalopatía Hepática
TODO PACIENTE CIRRÓTICO CON
ASCITIS QUE PRESENTE ALGÚN SIGNO
DE DETERIORO DEBE SER SOMETIDO A
UNA PARACENTESIS DIAGNÓSTICA PARA
EXCLUIR PBE.
Biggins SW, Angeli P, Garcia‐Tsao G, Ginès P, Ling S, Nadim MK, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites and hepatorenal syndrome. Hepatology. 2021 May 3;

25. PBE
0 20 40 60 80 100
No signos o síntomas
Hipotensión
Irritación peritoneal
Confusión
Dolor abdominal
Ictericia
Fiebre
( % )

26. DIAGNOSTICO
 PARACENTESIS
 Indispensable para el diagnóstico.
 El beneficio diagnóstico supera ampliamente los riesgos que conlleva la
coagulopatía en estos pacientes.
 ANÁLISIS DEL L.A.
 Cultivo.
 Recuento celular.
 Citoquímico: Albúmina, Glucosa, LDH, Gram.
Biggins SW, Angeli P, Garcia‐Tsao G, Ginès P, Ling S, Nadim MK, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites and hepatorenal syndrome. Hepatology. 2021 May 3;

27.  Recuento celular.
 Debe ser inmediato (1-4 hs).
 Un recuento de PMN ≥250 cel/mm3, junto a cultivos positivos del
son diagnóstico de PBE.
 Paracentesis traumáticas (hemorrágicas) pueden generar error en el
recuento de células.
Biggins SW, Angeli P, Garcia‐Tsao G, Ginès P, Ling S, Nadim MK, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites and hepatorenal syndrome. Hepatology. 2021 May 3;

28.  Otros análisis útiles:
 GASA. Diferencia el origen de la ascitis. (>1,1= HTP / (<1,1= NO HTP
 Proteínas totales. Menor concentración de proteínas, mayor riesgo
de PBE
 Glucosa. Consumida por los PMN, 50 mg/dL en PBE. Niveles más bajos
bajos en peritonitis secundaria.
 LDH. Liberada por lisis de PMN.
 Amilasa. Lesión pancreática o perforación intestinal.
Biggins SW, Angeli P, Garcia‐Tsao G, Ginès P, Ling S, Nadim MK, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites and hepatorenal syndrome. Hepatology. 2021 May 3;

29. ¿Cuando iniciar el tratamiento
antibiótico?…
 el tratamiento antibiótico debe iniciarse cuando se confirma la
existencia de un recuento absoluto de polimorfonucleares
en el líquido ascítico superior a 250/mL, sin esperar obtener
los resultados de los cultivos del líquido ascítico o hemocultivos.
Biggins SW, Angeli P, Garcia‐Tsao G, Ginès P, Ling S, Nadim MK, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites and hepatorenal syndrome. Hepatology. 2021 May 3;
Pacientes con ascitis PMN <250/mm3 y un cultivo bacteriológico positivo (bacterascitis) en
ausencia de cualquier signo de infección no debe recibir antibióticos, ya que en la mayoría de los
casos se resuelve, solo o es un contaminante.
Se debe realizar una nueva paracentesis diagnóstica para investigar la progresión a PAS.

30. TRATAMIENTO
Tradicionalmente se recomendaban cefalosporinas de tercera
generación (ceftriaxona, cefotaxima) en todos los pacientescon PBE,
con tasas de resolución de aproximadamente el 90%.
Actualmente, se recomiendan como antibióticos de primera línea (2
g de cefotaxima IV cada 12 horas) en entornos donde no
prevalecen los MDRO
Biggins SW, Angeli P, Garcia‐Tsao G, Ginès P, Ling S, Nadim MK, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites and hepatorenal syndrome. Hepatology. 2021 May 3;

31. Tratamiento en pacientes con factores
de riesgo…
 MDRO: debe recibir piperacilina/tazobactam
 con vancomicina añadida en pacientes con infección previa o positivo
para S. aureus resistente a la meticilina.
 Se debe agregar daptomicina en pacientes con infección previa o
positivo para enterococos resistentes a la vancomicina.
 Pacientes con exposición actual o reciente a piperacilina/tazo bactam
deben recibir meropenem con o sin un glicopéptido (vancomicina o
teicoplanina).
Biggins SW, Angeli P, Garcia‐Tsao G, Ginès P, Ling S, Nadim MK, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites and hepatorenal syndrome. Hepatology. 2021 May 3;

32. COMO EVALUAR LA RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
 Valoración clínica periódica
 Nueva paracentesis después de dos días de tratamiento para nueva cuenta
de PMN.
SE CONSIDERA FALLA CUANDO
 Deterioro clínico después del inicio de los antibióticos.
 Disminución de menos del 25% de PMN en la 2a paracentesis.
SI EL TRATAMIENTO FALLA:
 Modificar antibióticos de acuerdo a la susceptibilidad in vitro o empíricamente.
 Considerar la posibilidad de peritonitis secundaria.
Biggins SW, Angeli P, Garcia‐Tsao G, Ginès P, Ling S, Nadim MK, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites and hepatorenal syndrome. Hepatology. 2021 May 3;

33. PROFILAXIS
 En pacientes con factores de riesgo, se recomienda:
 Tratamiento prolongado con (norfloxacina, 400 mg/día VO,
o TMS 800/160 1 vez al día) en pacientes con episodio de
PBE previo. Alternativa: ciprofloxacina, 500 mg/día VO.
 Tratamiento prolongado en pacientes con cirrosis y <1.5gr/dl
proteínas en LA. Que tengan al menos uno de los siguientes:
 Child Pugh > o igual a 9 y bilibirruminemia > o igual a 3mg/dl
 Cr > o igual a 12mg/dl o urea >o igual a 24mg/dl
Biggins SW, Angeli P, Garcia‐Tsao G, Ginès P, Ling S, Nadim MK, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites and hepatorenal syndrome. Hepatology. 2021 May 3;

34. GRACIAS POR SU ATENCION