La craniectomía descompresiva es una cirugía para remover parte del cráneo con el fin de reducir la presión intracraneal elevada causada por diversas patologías como accidentes cerebrovasculares e hipertensión endocraneana refractaria. Si bien es una terapia controvertida, estudios sugieren que puede mejorar los resultados en pacientes con edema cerebral maligno secundario a traumatismo craneoencefálico grave o infartos cerebrales extensos al permitir controlar mejor la presión. La técnica quirúrgica depende

1. Craniectomía descompresiva

2.  La Hipertensión Endocraneana refractaria a
tratamiento médico es una entidad producida por
diversas patologías, lesiones focales o difusas, como
el TEC y los Accidentes Cerebro vasculares.
 La craniectomia descompresiva es una terapia
agresiva y controversial.

3.  Diagnóstico
 Clasificación de la craniectomía según el
tiempo
 Clasificación de la craniectomía según el
lado operado
 Mortalidad.
 El grado de discapacidad mediante:
 Glasgow Outcome Scale: TEC
 Escala de Rankin modificada: ACV.

4. CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
 Cirugía donde se
remueve parte del
cráneo para
aumentar el
volumen potencial
de este.

5. Hipertensión intracraneana
 Elevación sostenida de la
Presión Intracraneal
(PIC) por encima de sus
valores normales
originada por la pérdida
de los mecanismos
compensatorios o
ruptura del equilibrio
existente entre el
cráneo y su contenido
(VSC + LCR + VPC)

6. Etiología de la hipertensión
intracraneana
 Volumen cerebral aumentado
- Hematomas, tumores, abscesos o aneurismas.
 Volumen sanguíneo aumentado
- Obstrucción del sistema venoso.
- Hiperemia
- Hipercapnia
 Aumento del LCR
- Producción aumentada de LCR.
- Absorción disminuida de LCR.
- Obstrucción al flujo de LCR.

7. Mecanismos de compensación
 Reabsorción de LCR, o su desviación al
espacio subaracnoídeo e intrarraquídeo
 Modificaciones en espacio extracelular del
parénquima.
 AUTOREGULACIÓN: Capacidad del árbol
vascular cerebral, específicamente de las
arteriolas para controlar la presión sanguínea
durante estados de variación de la PAM.
 PPC: PAM –PIC
 50 mm Hg

8. Edema Cerebral
Edema cerebral
Aumento PIC
Disminución FSC
Disminución liberación O2
Falla energética
Aumento:
•Daño cerebral
•Malos resultados

9. Fisiopatología :
Daño cerebral: respuesta inflamatoria que aumenta PIC
Desplazamiento a zonas de menor presión: Hernias
• PIC global: Hernia transtentorial descendente
• Presión hemisférica: hernia subfalcina y/o uncal
• Presión fosa posterior: herniación amigdalar
Si llegan a comprimir tallo cerebral: Muerte
Hipertensión endocraneana

10. P.I.C>20
SI
Drene líquido
P.I.C>20
Manitol
0.25 -1 gr/kgr IV
SI
ó
S.S 7.5%
2 c.c /Kg IV
P.I.C>20
SI
Hiperventilación
PaCO2 30-35 P.I.C>20
Barbitúricos
P.I.C>20
Hiperventilación con
PaCO2 < 30 mm Hg
Monitoreo SjO2
Repetir
T.A.C
Craniectomía
descompresiva
Criterios
C.D
No
C.D
Manejo de la hipertensión intracraneana

11. Edema Cerebral Maligno
 Edema refractario al tratamiento
médico agresivo.
 Mortalidad muy alta ≈ 100%

12. Craniectomía descompresiva

13. Craniectomía
Apertura de
duramadre
Drenaje de
Hematoma
Tiempo
Presión
Ventr.
Efecto de la Craniectomía descompresi

14. Craniectomía Descompresiva
•Controlar y disminuir la PIC
•Mejorar la presión de perfusión cerebral
•Evitar la herniación cerebral
•Evitar la compresión del tallo cerebral

15. Craniectomia descompresiva
 Primaria o profiláctica:
 Por los hallazgos
tomográficos o
intraoperatorios.
 Secundaria o terapéutica:
 HTEC refractaria.

16. Craniectomía Descompresiva
Indicaciones:
Edema cerebral maligno
•TEC severo
•Infartos cerebrales
•HSAE (ruptura aneurisma)
•Tumores
•Encefalitis
•PIC elevada en otras entidades

17.  Colecciones subdurales (hematoma, higroma).
 Hidrocefalia.
 Infartos cerebrales
 Infecciones (meningitis, abscesos, herida quirúrgica)
 Fístula de LCR.
 Convulsiones
 Síndrome post-craniectomía
Mortalidad (13.5% -90%)
COMPLICACIONES

18. Craniectomía Descompresiva
Procedimiento:
•Depende del tamaño y la zona afectada
•Circular: resultados insatisfactorios
•Subtemporal: tumores
•Bifrontales: buenos resultados
•Hemicraniectomía: mejores resultados
Previene infartos: distorsión venas

19. Hemicraniectomia

20. Craniectomía Bifrontal

21. Craniectomia In Situ

22. Tipos de Craniectomía descompresiva

23. Craniectomía Descompresiva
•¿Mejora el resultado de los pacientes?
•¿En cuáles pacientes debe realizarse?
•¿Cuándo debe realizarse?
•¿Cuál técnica debe ser usada?

24. INDICACIONES DE CRANIECTOMIA EN UCIN
- ACV
- TEC
- Hemorragia subaracnoidea
- Tumores
- Hematoma intracerebral
- Infecciones
- Otras

25. - La selección de los pacientes para
CD, esta basado en la actual
incertidumbre, en la probabilidad de
ofrecer al paciente un mejor pronóstico.

26. ECV Hemisférico
 Edema citotóxico
48-96 h
 Oclusión
ACM, ACA, ACP

27. Predictores clínicos y radiológicos para el edema
cerebral maligno:
 Puntaje NIHSS > 20 para hemisferio izquierdo o
> 15 para hemisferio derecho
 Vomito y nauseas tempranos
 Hipodensidad temprana en TAC que involucre
>50% del territorio de la ACM
Conclusiones:
•Edad puede ser el principal factor para decidir cirugía
•Lateralidad de la lesión no tiene efecto
•Infartos adicionales al de la ACM no tienen efecto
•Se requieren más estudios: bien diseñados

28. Criterios de inclusión:
- ACV isquémico de la ACM
- Criterios de inclusión:
- Edad de 18 a 60 años
- NIHSS > 15
- Disminución en el estado de conciencia
- Volumen del infarto > 50% del territorio
de la ACM con o sin ACA o ACP
en TAC o > 145 cm3 en difusión de RM
- Inclusión dentro de 45h de inicio de Sx

29. Craniectomía Descompresiva en TEC
J Trauma. 2001;50:1050 –1059.

30. Craniectomía descompresiva en HSA
 Edema cerebral
 Produce Radicales
libres, Pg
 Vasoespasmo

31. CONCLUSIONES
 En pacientes con infarto extenso con NIHSS >
de 20 en hemisferio izquierdo o mayor de 15 en
hemisferio derecho, e hipodensidad > 50% en
territorio de ACM tienen alto riesgo de
desarrollar edema cerebral fatal y por lo tanto
se benefician de craniectomia descompresiva
temprana.

32.  Los estudios retrospectivos en TEC demuestran
que una proporción significativa (25 – 68%) de
los pacientes sometidos a craniectomía
descompresiva logran volver a una vida normal
o cercana a lo normal.

33.  La craniectomía descompresiva precoz se asocia a
un mejor pronóstico clínico y menor mortalidad.
 Una craniectomía amplia permite un mejor control
de la PIC.

34. Algoritmo
Edema cerebral refractario
TEC ó ACV isquémico ó otra
PIC > 20mmHg
Hiperventilación intensiva
Leve hipotermia
Coma barbitúrico?
Reflejos de tallo presentes y
Glasgow > 4 y
Tiempo trauma < 48 horas y
Edad < 60 años y
Ausencia de lesiones incompatibles con la vida
Craniectomía descompresiva + apertura duramadre
(Hemicraniectomía o bicoronal)
si
si
no