Caso clínico paciente con ictus

CASO CLÍNICO
PACIENTE CON
ICTUSLaura Borrego Cabezas

Se ha obtenido el consentimiento verbal del
paciente para la realización del plan de cuidados
a continuación expuesto.
Se ha trabajado desde la Ley Orgánica 15/1999,
13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Oficial.

CLASIFICACIÓN DE
DATOS
14 necesidades de Virginia Henderson

◦ Respirar normalmente
◦ MDI: NSO
◦ MDD: 20 cigarrillos/día, tos con expectoración
◦ DAC: reacio a modificar conducta
◦ Comer y beber
◦ MDI: ingesta 1,5 L/día agua
◦ MDD: obesidad
◦ DAC: necesita ayuda para comer y beber
◦ Eliminar por todas las vías corporales
◦ MDI: micción 3-4 veces/día, defeca 1 vez/día. Ambos
características normales
◦ MDD: NSO
◦ DAC: colector y pañales, necesita ayuda para la
eliminación
◦ Moverse y mantener buenas posturas
◦ MDI: activo, tenis, consciente limitaciones.
◦ MDD: inestabilidad marcha.
◦ DAC: necesita ayuda para moverse
◦ Dormir y descansar
◦ MDI: duerme 7 h/d. descansado
◦ MDD: NSO
◦ DAC: siestas en fines de semana
◦ Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse
◦ MDI: NSO
◦ MDD: NSO
◦ DAC: presumido. Requiere ayuda para vestirse y
desvestirse
◦ Mantener temperatura corporal
◦ MDI: NSO
◦ MDD: NSO
◦ DAC: caluroso
◦ Higiene corporal, integridad
◦ MDI: limpio, aseado. Ducha diaria. Piel integra
◦ MDD: NSO
◦ DAC: necesita ayuda para la higiene

◦ Evitar peligros ambientales y lesiones
◦ MDI: analíticas periódicas
◦ MDD: dificultad expresión, comunicación y
comprensión
◦ DAC: parche ojo izquierdo, necesita ayuda
para evitar peligros ambientales y lesiones
◦ Comunicarse con los demás
◦ MDI: buena relación familiar
◦ MDD: impotencia ante situación actual,
miedo
◦ DAC: reservado. Nervioso e inquieto
◦ Actuar de acuerdo con sus creencias
◦ MDI: NSO
◦ MDD: NSO
◦ DAC: católico y practicante
◦ Ocuparse de su propia realización
◦ MDI: NSO
◦ MDD: NSO
◦ DAC: NSO
◦ Participar en actividades recreativas
◦ MDI: NSO
◦ MDD: NSO
◦ DAC: leer, tv, música, pasear, El Rocío.
◦ Aprender, descubrir, satisfacer curiosidad
◦ MDI: sabe leer y escribir. orientado
◦ MDD: NSO
◦ DAC: NSO

Morse: 65 puntos = riesgo alto de caídas
◦ Antecedentes de caídas recientes o en los últimos
tres meses: no = 0
◦ Diagnóstico secundario: si = 15
◦ Ayuda para la deambulación: muletas, bastón,
andador = 15
◦ Catéteres iv / vía heparinizada: si = 20
◦ Equilibrio / traslado: débil = 10
◦ Estado mental: orientado según las posibilidades
= 0
Braden: 13 puntos = riesgo medio de desarrollar
UPP
◦ Percepción sensorial: ligeramente limitada = 3
◦ Exposición a la humedad: muy húmeda = 2
◦ Actividad: en la cama = 1
◦ Movilidad: muy limitada = 2
◦ Nutrición: excelente = 4
◦ Fricción/deslizamiento: problema = 1

Índice de Barthel
10 puntos: dependiente total para AVD
◦ Alimentación: necesita ser alimentado = 5
◦ Baño: dependiente = 0
◦ Vestirse: necesita ayuda = 5
◦ Arreglarse: dependiente = 0
◦ Deposiciones/micción: incontinente = 0
Test de Pfeiffer
0 puntos = no deterioro cognitivo
◦ ¿Qué día es hoy?: 28 de noviembre
◦ ¿Qué día de la semana es?: sábado
◦ ¿Dónde estamos ahora?: en el hospital Virgen del Rocío
◦ ¿Cuál es su número de teléfono? 6xx xxx xxx
◦ ¿Cuántos años tiene? 66 años
◦ ¿Cuál es su fecha de nacimiento? 13 de abril del 1949
◦ ¿Quién es el rey de España? Felipe VI
◦ ¿Quién era el anterior rey de España? Juan Carlos I
◦ ¿Cómo se llama su madre? Carmen
◦ ¿Cuánto es 20 menos 3? 17. ¿Y menos 3? 14.

Relaciones sociales muy satisfactorias
◦ ¿Cuál es su estado civil?: casado
◦ ¿Vive con su cónyuge en la vivienda?: sí
◦ Durante el último año, ¿con qué frecuencia salió de la vivienda para visitar a la familia o amigos en fin de semana o
vacaciones, de compras o de excursión?: una vez a la semana o más.
◦ ¿Con cuantas personas tiene la suficiente confianza para visitarlos en su casa?: tres o cuatro.
◦ ¿Cuántas veces habló (amigos, familiares u otros) por teléfono durante la última semana?: una vez o más al día.
◦ ¿Cuántas veces durante la semana pasada le visitó alguien que no vive con usted, fue usted de visita o realizó alguna
actividad con otra persona?: de dos a seis veces.
◦ ¿Hay alguna persona en la que tenga confianza?: sí.
◦ ¿Con qué frecuencia se siente solo?: casi nunca.
◦ ¿Ve a sus familiares y amigos tan a menudo como quisiera o está algunas veces triste por lo poco que vienen a
verle?: Tan a menudo como deseo.
◦ ¿Hay alguien que le ayudaría en cualquier cosa si se pusiera enfermo o quedara incapacitado?: sí.

◦ C.P: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo, obstrucción 2º catéter venoso vía
periférica.
◦ NOC: [0401] Estado circulatorio
◦ Indicador: [40105] Presión arterial media
◦ Actual: sin desviación del rango normal= 1
◦ Mantener en: sin desviación del rango normal= 1
◦ NIC: [3509] Vigilancia de la piel
◦ Actividades:
◦ Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel.
◦ Valorar el estado de la zona de incisión.
◦ Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida integridad de la piel.
◦ Observar si hay infecciones.

◦ CP: Aspiración 2º deterioro de la deglución
◦ NOC: [1918] Prevención de la aspiración
◦ Indicador: [191808] Utiliza espesantes líquidos, según precisa
◦ Actual: siempre demostrado = 5
◦ Mantener en: siempre demostrado = 5
◦ NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración
◦ Actividades:
◦ Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.
◦ Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos después de la alimentación.
◦ Proporcionar la alimentación en cantidades pequeñas.

◦ CP: Deterioro de la integridad cutánea 2º inmovilidad
◦ NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
◦ Indicador: [110113] Integridad de la piel
◦ Actual: sustancialmente comprometido= 2
◦ Aumentar a: no comprometido= 5
◦ NIC: [3590] Vigilancia de la piel
◦ Actividades:
◦ Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
◦ Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edemas y ulceraciones en las
extremidades.
◦ Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

◦ Deterioro de la comunicación verbal 2ª a ictus
◦ NOC: [0902] Comunicación
◦ Indicador: [90202] Utiliza el lenguaje hablado
◦ Actual: sustancialmente comprometido = 2
◦ Aumentar a: levemente comprometido = 4
◦ NIC: [4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla
◦ Actividades:
◦ Modificar el entorno para minimizar el exceso de ruido y disminuir el estrés emocional (limitar los visitantes y
un ruido excesivo de los aparatos).
◦ Instruir al paciente para que hable despacio.
◦ Enunciar las preguntas para que el paciente pueda responder con un simple sí o no, sabiendo que los
pacientes con afasia pueden proporcionar respuestas automáticas que son incorrectas.

◦ Deterioro de la movilidad física 2º deterioro músculo - esquelético
◦ NOC: [0208] Movilidad
◦ Indicador: [020814] Se mueve con facilidad
◦ Actual: gravemente comprometido= 1
◦ Aumentar a: moderadamente comprometido= 3
◦ NIC: [0840] Cambio de posición
◦ Actividades:
◦ Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir.
◦ Colocar en posición de alineación corporal correcta.
◦ Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de movimiento.
◦ Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.

◦ Comer y beber (suplencia parcial)
◦ NOC: [0303] Autocuidados: comer
◦ Indicador: [030308] Se lleva comida a la boca con
utensilios:
◦ Actual: sustancialmente comprometido= 2
◦ Aumentar a: levemente comprometido= 4
◦ NIC: [1803] Ayuda con los autocuidados:
alimentación
◦ Actividades:
◦ Proporcionar dispositivos adaptados para facilitar
que el paciente se alimente por sí mismo.
◦ Colocar al paciente en posición cómoda.
◦ Proporcionar una pajita de beber, si es necesario o
se desea.
◦ Eliminación fecal y urinaria (suplencia parcial)
◦ NOC: [0310] Autocuidados: uso del inodoro
◦ Indicador: [031007] Se limpia después de orinar o
defecar
◦ Aumentar a: levemente comprometido= 4
◦ NIC: [1804] Ayuda con el autocuidado: aseo
◦ Actividades:
◦ Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.
◦ Disponer de intimidad durante la eliminación.
◦ Facilitar la higiene después de la eliminación.

◦ Moverse y mantener buenas posturas (suplencia
parcial)
◦ NOC: [0208] Movilidad
◦ Indicador: [020801] Mantenimiento del equilibrio:
◦ NIC: [1806] Ayuda con el autocuidado:
transferencia
◦ Actividades:
◦ Determinar la capacidad actual del paciente para
trasladarse por sí mismo.
◦ Determinar la cantidad y el tipo de ayuda necesaria.
◦ Utilizar la mecánica corporal adecuada durante los
movimientos.
◦ Vestirse y desvestirse (suplencia parcial)
◦ NOC: [0302] Autocuidados: vestir
◦ Indicador:[030204] Se pone la ropa en la parte
superior:
◦ NIC: [1802] Ayuda con los autocuidados: vestir /
arreglo personal
◦ Actividades:
◦ Disponer las prendas del paciente en una zona
accesible.
◦ Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
◦ Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.

◦ Higiene corporal e integridad de piel, mucosas y
faneras (suplencia parcial)
◦ NOC: [0301] Autocuidados: baño
◦ Indicador: [030109]: Se baña en la ducha.
◦ NIC: [1801] Ayuda con los autocuidados: baño
/higiene
◦ Actividades
◦ Colocar toallas, jabón, desodorante y demás accesorios a pie
de cama.
◦ Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de
autocuidados del paciente.
◦ Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente
capaz de asumir los autocuidados.
◦ Evitar peligros (suplencia parcial)
◦ NOC: [1909] Conducta de prevención de caídas
◦ Indicador: [190901] Utiliza dispositivos de ayuda
correctamente
◦ Actual: no demostrado= 1
◦ Aumentar a: siempre demostrado= 5
◦ NIC: [6490] Prevención de caídas
◦ Actividades
◦ Identificar déficits físicos del paciente
◦ Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
◦ Colocar los objetos al alcance del paciente sin que
tenga que hacer esfuerzos.

◦ [00148] Temor r/c pérdida funcionalidad (fuerza física) m/p verbalización del paciente
◦ NOC: [1404] Autocontrol del miedo
◦ Indicadores:
◦ [140405] Utiliza estrategias de superación efectivas
◦ Actual: nunca demostrado= 1
◦ Aumentar a: frecuentemente demostrado= 4
◦ [140411] Mantiene las relaciones sociales
◦ Actual: siempre demostrado= 5
◦ Mantener en: siempre demostrado= 5
◦ NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento
◦ Actividades:
◦ Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
◦ Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
◦ Proporcionar un ambiente de aceptación.
◦ Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
◦ Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.

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C.P: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo,
obstrucción 2º catéter venoso vía periférica.
Estado circulatorio: Presión arterial media
CP: Aspiración 2º deterioro de la deglución
Prevención de la aspiración: Utiliza espesantes líquidos
CP: Deterioro de la integridad cutánea 2º inmovilidad
Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Integridad de la piel
Deterioro de la comunicación verbal 2ª a ictus
Comunicación: Utiliza lenguaje hablado
Deterioro de la movilidad física 2º deterioro músculo –
esquelético
Movilidad: Se mueve con facilidad
Anterior Aumentar/mantener Actual

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Comer y beber (suplencia parcial)
Autocuidados: comer: Se lleva comida a la boca
Eliminación urinaria y fecal (suplencia parcial)
Autocuidados: uso del inodoro: Se limpia después de orinar o
defecar
Moverse y mantener buenas posturas (suplencia parcial)
Movilidad: Mantenimiento del equilibrio
Vestirse y desvestirse (suplencia parcial)
Autocuidados: vestir: Se pone la ropa en la parte superior
Higiene corporal e integridad de piel, mucosas y faneras
(suplencia parcial)
Autocuidados: baño: Se baña en la ducha
Evitar peligros (suplencia parcial)
Conducta de prevención de caídas: Utiliza dispositivos de ayuda
correctamente

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Utiliza estrategias de superación efectivas
Mantiene las relaciones sociales
Temor r/c pérdida funcionalidad (fuerza física) m/p verbalización del paciente
NOC: Autocontrol del miedo

BIBLIOGRAFÍA
Referenciada según Vancouver

◦ Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9ª edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
◦ McCloskey Dochterman J, Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª edición. Madrid: Elsevier; 2002
◦ Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 3ª edición. Madrid: Elsevier; 2005
◦ NNN Consult: NANDA, NIC, NOC. Universidad de Sevilla. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/login
◦ Junta de Andalucía. Escalas de valoración funcional, psicoafectiva y sociofamiliar [monografía en internet] [6 de diciembre de 2015].
Dirección electrónica:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pa
cientes_pluripatologicos/08_anexos_pluri.pdf
◦ Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería. Prevención de úlceras por
presión [monografía en internet]. Junta de Andalucía [6 de diciembre de 2015]. Dirección electrónica:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimiento
s/procedimientos_2012/h15_1_escala_braden_prevencion_.pdf
◦ Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería. Prevención de caídas
[monografía en internet]. Junta de Andalucía [6 de diciembre de 2015]. Dirección electrónica:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimiento
s/procedimientos_2012/h14_1_escala_morse.pdf
◦ Sanjoaquín Romero, AC.; Fernández Arón, E.; Mesa Lampré, MP.; García-Arilla Calvo, E. Valoración geriátrica integral. Sociedad
Española de Geriatría y Gerontología.
◦ Miralles Basseda, R.; Esperanza Sanjuán, A. Instrumentos y escalas de valoración. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
[6 de diciembre de 2015]. Dirección electrónica: http://www.segg.es/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2076_anexo1_III.pdf

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