Caso clínico de paciente con tuberculosis pulmonar asociado a VIH. Analisis referente a articulo cientifico.

1. TUBERCULOSIS EN PACIENTES
INFECTADOS CON EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA:
PERSPECTIVA DE LA DECADA PASADA.
SARAH PEREZ CABARCA
INFECTOLOGIA – MEDICINA TROPICAL-
EPIDEMIOLOGIA CLINICA.
MEDICINA
UNIVERSIDAD DE SUCRE

2. AUTORES
Robert W. Shafer
Brian R. Edlin
•División de Enfermedades Infecciosas y Medicina
Geográfica de la Universidad de Medicina de Stanford
-Stanford, California.
•División de VIH / SIDA, los Centros para el Control y
Prevención de Enfermedades de Atlanta, Georgia.
Publicación: Recibido el 8-August-1995
Clinical Infectious Diseases, Vol. 22, No. 4 (Apr., 1996), pp.
683-704.
TUBERCULOSIS EN PACIENTES INFECTADOS CON EL VIRUS
DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA: PERSPECTIVA DE LA
DECADA PASADA.

3. CARACTERISTICAS CLINICAS
En los pacientes infectados por VIH con TB, la
inmunodeficiencia se asocia con una mayor difusión a la
tuberculosis, aumento del número y la gravedad de los
síntomas, y la rápida progresión a la muerte a menos que se
inicia el tratamiento.
Fiebre, pérdida de peso y otros síntomas constitucionales
casi siempre ocurren. Tos, dolor en el pecho y otros síntomas
respiratorios también son comunes ya que la mayoría de los
pacientes tienen algún grado de afectación pulmonar.
Escalofríos, hipotensión y de insuficiencia respiratoria aguda
pueden ocurrir en pacientes con tuberculosis diseminada.
TUBERCULOSIS EN PACIENTES INFECTADOS CON EL VIRUS
DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA: PERSPECTIVA DE LA
DECADA PASADA.

4. SITIOS DE ENFERMEDADES
La tuberculosis pulmonar se produce en el 70% - 90%
de los pacientes con TB, incluyendo la mayoría de las
personas con tuberculosis extra pulmonar.
La frecuencia de la tuberculosis extra pulmonar oscila
entre 40% -80% y aumenta con la gravedad de la
inmunosupresión y la extensión de la evaluación de
diagnóstico.
Cervical, supraclavicular y los ganglios linfáticos
axilares son los sitios más comunes de linfadenitis TB
periférica.
La intratorácica y los ganglios linfáticos
intraabdominales, sitios raros de tuberculosis en
pacientes sin infección por el VIH, participan
habitualmente en pacientes infectados por VIH con
inmunodeficiencia avanzada.
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DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA: PERSPECTIVA DE LA
DECADA PASADA.

5. TRATAMIENTO
Los problemas de la infección por VIH, resistencia a los
medicamentos, y no la adherencia con el tratamiento
han llevado a la publicación de las nuevas directrices
para el tratamiento de la tuberculosis.
Los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades (CDC) y la American Thoracic Society
(ATS) actualmente no recomiendan regímenes de
tratamiento más largos para los pacientes infectados por
VIH con TB que en los pacientes VIH seronegativos con la
enfermedad.
En cambio, la respuesta clínica y bacteriológica al
tratamiento de los pacientes infectados por VIH con
tuberculosis debe ser seguido de cerca, y el tratamiento
debe ser prolongado sólo para pacientes con una
respuesta lenta o subóptima.
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DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA: PERSPECTIVA DE LA
DECADA PASADA.

6. TERAPIA PARA LA TUBERCULOSIS RESISTENTE A LOS
MEDICAMENTOS
Todos los pacientes con TB deben ser evaluados para su
posible resistencia a los medicamentos.
Los pacientes deben ser interrogados a fondo acerca de la
terapia preventiva o curativa anterior para la tuberculosis y la
exposición a los casos conocidos de tuberculosis.
La posibilidad de resistencia a cualquier fármaco que el
paciente ha recibido debe ser considerado, y los resultados de
las pruebas de sensibilidad pasado de los aislados de un
paciente o de contactos conocidos se deben buscar.
La emigración de muchos países en desarrollo también podría
ser considerado como un factor de riesgo de resistencia a los
medicamentos.
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DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA: PERSPECTIVA DE LA
DECADA PASADA.
TERAPIA PARA LA TUBERCULOSIS RESISTENTE A LOS
MEDICAMENTOS
La resistencia a isoniacida o rifampicina se puede resolver
por la sustitución de otros fármacos de primera línea
(tabla 5).
La duración del tratamiento es generalmente
determinada por el grado de resistencia a los fármacos,
la gravedad de la tuberculosis, la gravedad de la
inmunodeficiencia y la respuesta al tratamiento.

7. NO ADHERENCIA Y TERAPIA DE OBSERVACION
DIRECTA
Aunque por lo general altamente eficaz, el tratamiento
para la tuberculosis requiere un tratamiento prolongado
con múltiples medicamentos, que a menudo tienen
efectos secundarios.
De hecho, la no realización de la terapia anti-TB es
común en muchas partes de los Estados Unidos.
Aunque las personas que llevan una vida desfavorecida y
desorganizada, como las personas sin hogar y los que
abusan de sustancias, son menos propensos que otros a
completar la terapia, las personas de todos los orígenes
han sido no adherente.
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DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA: PERSPECTIVA DE LA
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8. TOXICIDAD DE MEDICAMENTOS E INTERACCIONES
En algunos estudios, hasta el 20% de los pacientes infectados por
el VIH tratados con quimioterapia estándar experimentaron una
reacción adversa que provocó un cambio en la terapia.
La mayoría de estas reacciones se produjeron dentro de los
primeros 2 meses de tratamiento y consistió en erupción o
hepatitis leve, más a menudo atribuido a la rifampicina.
Sin embargo, la mayoría de los estudios han encontrado que los
medicamentos contra la tuberculosis son bien tolerados por los
pacientes infectados por el VIH.
Debido a la importancia de la rifampicina en el tratamiento de
corta duración, se necesitan estudios para determinar el
tratamiento óptimo de la toxicidad de este fármaco en
pacientes infectados por VIH con tuberculosis.
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9. TRATAMIENTO EN LOS PAISES EN DESAROLLO
En los países en desarrollo con escasos recursos, fondos
limitados que frecuentemente han obligado a los
administradores de programas de control de la TB a utilizar
regímenes de tratamiento óptimos.
En la mayor parte de África subsahariana, la terapia estándar
ha consistido en el uso de la isoniazida, tiacetazona y
estreptomicina durante 2 meses y luego isoniazida y
tiacetazona durante 10 meses.
Por desgracia, este régimen de falla por > 10% de los pacientes
VIH-seronegativos plenamente compatibles con TB y es mucho
menos eficaz para los pacientes infectados por el VIH.
Por otra parte, el 10% -20% de los pacientes infectados por el
VIH que reciben tiacetazona experimentan reacciones graves
y en ocasiones fatales de hipersensibilidad cutánea.
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DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA: PERSPECTIVA DE LA
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10. PREVENCION
La terapia preventiva con isoniazida disminuye el riesgo
de tuberculosis activa en las personas infectadas por el
VIH con infección latente por M. tuberculosis.
En un ensayo controlado en Haití, la incidencia de la
tuberculosis en un período de 3 años fue > 5 veces
(menor incidencia) entre los pacientes infectados por el
VIH reactores a la tuberculina que recibieron isoniazida
durante 12 meses que entre los pacientes infectados por
el VIH tuberculina reactiva que recibieron placebo.
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DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA: PERSPECTIVA DE LA
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11. VACUNACION BCG
BCG no parece prevenir la activación de la TB latente inducida
por la inmunodeficiencia relacionada con el VIH.
Debido a que el BCG es una vacuna viva, su seguridad es una
preocupación en áreas donde el VIH es prevalente.
Las complicaciones informadas incluyen úlceras locales,
adenitis supurativa regional e infección diseminada por BCG.
Estas complicaciones se produjeron en las últimas semanas de
los bebés, al mes después de la vacunación y en los adultos
años después de la vacunación infantil o en cuestión de
semanas después de la vacunación en la edad adulta.
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DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA: PERSPECTIVA DE LA
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12. CONTROL DE LA INFECCION
El gran número de recientes brotes institucionales y el aumento
del número de casos de TB of MDR han llevado a una nueva
evaluación de prevención de la tuberculosis en entornos de
alto riesgo, y las nuevas pautas de control de infecciones se
han publicado.
Las directrices actuales para prevenir la transmisión de la
tuberculosis dentro instituciones enfatizan una jerarquía de tres
estrategias.
Más importante es identificar rápidamente, aislar y tratar a las
personas con TB. La segunda es utilizar los controles
ambientales para minimizar la densidad de núcleos de gotitas
infecciosas en las zonas que contienen las personas con TB. El
tercero es el de proteger a los trabajadores institucionales que
tienen contacto con personas con tuberculosis infecciosa.
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DECADA PASADA.

13. INVESTIGACION Y PRIORIDADES EN SALUD PUBLICA
La investigación básica está dando muchas herramientas
prácticas para el control de la tuberculosis.
Las técnicas de amplificación génica han llevado a las
pruebas rápidas para el diagnóstico de la tuberculosis.
La identificación de una secuencia M tuberculosis insertion
(IS6110) ha llevado a un método para la toma de huellas
dactilares cepas de M. tuberculosis.
El desarrollo de un mycobacterio phage reportero ha dado
lugar a una prueba de diagnóstico rápido para la evaluación
de compuestos contra la tuberculosis.
Los avances en la comprensión de los objetivos de la terapia
con medicamentos anti-TB pueden aplicarse a la evaluación
rápida de la resistencia a fármacos y el diseño racional de
nuevos compuestos contra la tuberculosis.
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DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA: PERSPECTIVA DE LA
DECADA PASADA.

14. CASO CLÍNICO

15. •Nombre:Nombre: RMBGRMBG Ingreso:Ingreso: 29-09-1429-09-14
•Sexo:Sexo: MasculinoMasculino Egreso:Egreso: 07-10-1407-10-14
•Edad:Edad: 70 años70 años
•Estado civil:Estado civil: Unión libreUnión libre
•Entidad:Entidad: Comparta ARSComparta ARS
•I.D:I.D: 68152396815239
•Residente:Residente: Sincelejo-SucreSincelejo-Sucre Barrio:Barrio: CamiloCamilo
TorresTorres
•Acompañante - Informante:Acompañante - Informante: ConyugueConyugue
•Grupo sanguíneo:Grupo sanguíneo: O+O+
ANAMNESIS

16. • Paciente masculino, 70 años de edad.
• VIH positivo, sin especificaciones de tiempo.
• Estaba en TTO con TARGA (Ciplaefavir 600 mg
- Lamivudina 300 mg - Abacavir 600 mg/día).
• Acude al servicio de urgencias (29-09-2014)
por cuadro clínico de aproximadamente 8
días de evolución consistente en tos
productiva, expectoración con mucosidad
excesiva que se asocia a dificultad
respiratoria.
HISTORIA CLINICA

17. HISTORIA CLINICA
• Antecedentes
• VIH positivo sin especificación de
tiempo.
• Tuberculosis en TTO, sin especificación
de tiempo.
• Quirúrgicos (-)
• Transfusiones (-)
• Toxico – alérgicos (-)
• Nº parejas sexuales: No especifica.

18. Al examen físico: TA: 90/50 mmHg FR: 28 x
min FC: 108 x min Tº: 36,8ºC Peso: 60 Kg.
Apariencia general: Consciente, orientado,
mal estado general.
Piel y faneras: Conjuntivas rosadas, sin
alteraciones dermatológicas ni ungueales,
afebril al tacto.
CCC: Normocefalo, cabello bien
implantado, sin hematomas, ni
deformidades óseas.
HISTORIA CLINICA

19. Ojos:Ojos: Pupilas isocoricas normo reactivas a la luz,Pupilas isocoricas normo reactivas a la luz,
no edema periocular, globo ocular sinno edema periocular, globo ocular sin
alteraciones.alteraciones.
Oídos:Oídos: Pabellones auriculares de implantaciónPabellones auriculares de implantación
normal, conductos auditivos permeables, no senormal, conductos auditivos permeables, no se
evidencia otorragia, ni supuración.evidencia otorragia, ni supuración.
Boca y garganta:Boca y garganta: Mucosa oral húmeda,Mucosa oral húmeda,
orofaringe con presencia de cándida enorofaringe con presencia de cándida en
mucosa, sin eritema, ni ulceración.mucosa, sin eritema, ni ulceración.
HISTORIA CLINICA

20. Nariz y senos paranasales:Nariz y senos paranasales: Fosas nasalesFosas nasales
permeables, no se evidencia rinorrea, nipermeables, no se evidencia rinorrea, ni
sangrados, tabique nasal sin desviaciones.sangrados, tabique nasal sin desviaciones.
Cuello:Cuello: Cuello móvil, sin adenopatías, ni rigidezCuello móvil, sin adenopatías, ni rigidez
de nuca, no hematomas, ni heridas.de nuca, no hematomas, ni heridas.
Tórax:Tórax: Simetrico, expansible, sin tirajes, pulmonesSimetrico, expansible, sin tirajes, pulmones
con roncus en ambos campos pulmonares,con roncus en ambos campos pulmonares,
ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, no enfisemaruidos cardiacos rítmicos sin soplos, no enfisema
subcutáneo, ni hematomas.subcutáneo, ni hematomas.
HISTORIA CLINICA

21. Abdomen:Abdomen: Blando, depresible, no doloroso aBlando, depresible, no doloroso a
la palpación, no masas, ni visceromegalias,la palpación, no masas, ni visceromegalias,
sin signos de irritación peritoneal, peristalsissin signos de irritación peritoneal, peristalsis
positiva, puño percusión lumbar negativa.positiva, puño percusión lumbar negativa.
Extremidades:Extremidades: Eutróficas sin edema, niEutróficas sin edema, ni
deformidades, pulsos periféricos presentes.deformidades, pulsos periféricos presentes.
Sistema genitourinario:Sistema genitourinario: Genitales normoGenitales normo
configurados externamente, no bolo vesical,configurados externamente, no bolo vesical,
ni sangrado.ni sangrado.
HISTORIA CLINICA

22. Sistema osteomuscular:Sistema osteomuscular: Fuerza y tonoFuerza y tono
muscular conservados y adecuados.muscular conservados y adecuados.
Sistema nervioso central:Sistema nervioso central: Sin déficit aparenteSin déficit aparente
en pares craneales con función conservada,en pares craneales con función conservada,
no focalización, no lateralización, no afasia,no focalización, no lateralización, no afasia,
no apraxia, no disartria. Sin inestabilidadno apraxia, no disartria. Sin inestabilidad
postural, romberg negativo.postural, romberg negativo.
Glasgow:Glasgow: 15/1515/15
HISTORIA CLINICA

23. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
• Hb: 11.8 g/dl
• Hto: 35%
• Plaquetas: 488000 mm3
• Hemograma: Leucocitos  10600 mm3
• TP 12,8 seg TPT 31,4 seg
• Cl: 110 mEq
• K: 4,62 mE1
• Na: 149 mEq

24. • Radiografía de Torax
• Cardiomegalia izquierda
• Ateromatosis aortica
• Hipertensión pulmonar arterial
• Engrosamiento del intersticio axial peribroncovascular.
• Opacidad en vidrio esmerilado bibasal y área de
consolidación en el lóbulo medio.
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

25. • EKG:
Taquicardia Supraventricular.
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

26. 1/10/14
•Baciloscopia (B.A.A.R): Esputo – Negativa
19/11/14
•Baciloscopia (B.A.A.R): Esputo – Negativa
•Cultivo de BK: Esputo – Negativa
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

27. • Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
• Reacción de hipersensibilidad de las vías
respiratorias superiores, sitio no especificado.
• Bronconeumonía, no especificada.
• Enfermedad por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), sin otra
especificación.
• Micosis superficial, sin otra especificación.
• Neumonía en micosis.
IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA

28. EVOLUCION
Paciente masculino de 70 años, quien fue
valorado por medicina interna, el cual
decide manejo hospitalario para
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD,
TUBERCULOSIS PULMONAR, e
inmunosupresión por VIH.
En la estancia hospitalaria, se le realizan
exámenes complementarios como cuadro
hemático, TP, TPT, baciloscopia (-),
depuración de creatinina 53,2 ml/min, BUN
elevado.

29. EVOLUCION
Paciente hemodinámicamente estable,
afebril, con buen patrón respiratorio.
El día 5-10-14 paciente presenta decaída,
manifestando dolor, malestar general,
escalofríos y temblor generalizado. Se le
administra morfina y acetaminofén.
Continua descompensación, presentando
tos seca y dificultad respiratoria marcada,
además de presentar IRC estadio III.
(K/DOQI 2002 National Kidney Foundation).

30. EVOLUCION
El día 7-10-14 paciente febril 39ºC, malestar
general, escalofríos, dificultad respiratoria,
tirajes intercostales, ruidos cardiacos
taquicardicos, a la auscultación pulmonar se
auscultan crepitos en ambas bases
pulmonares, rash cutáneo de predominio en
tórax que deja marca a la digitopresión.
Refiere haber suspendido TTO antiretroviral
por su propia voluntad varios días atrás. Se
encuentra en su sexto día de
antibioticoterapia (Ceftriaxona +
Ciprofloxacina).

31. EVOLUCION
Es trasladado a UCI por disnea severa,
crepitos y sibilancias en ambos hemitorax,
tirajes intercostales universales. Se le
ordena hidrocortisona, oxigeno y
nebulizaciones con berodual.
Una hora después cuando el personal de
enfermería se encuentra en ronda
medica, encuentran al paciente sin
signos vitales, pálido, diaforético y con
signos de rigidez.

32. El medico que reviso el paciente, al
examen físico encontró; signos vitales
abolidos, trazado electrocardíaco en
monitor plano, sin llenado capilar, palidez
severa y sin movimientos respiratorios.
Por lo anterior y dada las condiciones
inmunocomprometidas del paciente, se
declara fallecido a las 15:30 pm.
EVOLUCION

33. • Tuberculosis de pulmón, sin mención de
confirmación bacteriológica o
histológica.
• Enfermedad por VIH, resultante en
infecciones múltiples.
• Síndrome de dificultad respiratoria del
adulto.
• Paro respiratorio.
• Muerte instantánea.
DIAGNOSTICO

34. • La infección por VIH constituye el principal
factor de riesgo para el desarrollo de
tuberculosis (TBC).
• La TBC en pacientes con VIH se puede
producir, bien por reactivación de una
infección latente o porque progrese
rápidamente una infección reciente.
• Existe una interacción clara entre ambas
infecciones ya que la TBC puede acelerar la
progresión de la infección por VIH y el VIH
aumenta el riesgo de contraer TBC.
ANALISIS

35. • En pacientes severamente
inmunodeprimidos por el VIH con frecuencia
se observan formas atípicas de tuberculosis
pulmonar.
• En la población general adulta, la
tuberculosis habitualmente se localiza en el
segmento posterior del lóbulo superior y con
menos frecuente en el segmento apical del
lóbulo inferior.
• En pacientes con VIH es frecuente observar
lesiones topografiadas en los segmentos
basales.
ANALISIS

36. • Los reportes de la tuberculosis con baciloscopia
negativa se han incrementado con el aumento de la
confección TB/VIH.
• La reciente definición de caso revisada de
tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa
para entornos con alta prevalencia de VIH y recursos
limitados producida por la OMS es aquella que tiene:
• Al menos dos muestras de esputo negativas para
BAAR.
• Anomalías radiologías indicativas de tuberculosis
activa.
• Confirmación de laboratorio de infección pro el
VIH.
ANALISIS