.

1. TBC : A PROPOSITO
DE UN CASO
JAVIER LUNA FERRER E ISABEL FUNES JULIAN
R1 C.S ALMOZARA

2. TUBERCULOSIS
◦ Enfermedad infectocontagiosa causada por especies de micobacterias
◦ Bacilos G+, ácido alcohol resistentes
◦ Especies más relevantes:
◦ M. tuberculosis
◦ M. bovis
◦ M. africanum
◦ M. microti
◦ M. canetii
◦ …

3. EPIDEMIOLOGÍA
◦ Casi 1/3 de la población mundial se encuentra infectada por TBC
◦ 5-10 millones de casos nuevos  1-2 millones de muertes al año
◦ Incidencia en caída: Es posible su erradicación para 2050
Descenso en la notificación de
casos a raíz de la pandemia de
COVID-19
Tasa de incidencia de infectados por país
Notificaciones de casos de TBC en
el mundo en los últimos años

4. EPIDEMIOLOGÍA
◦ Incidencia España 10/100.000 habs.
◦ Ligeramente superior a países de Europa occidental
◦ En Aragón la incidencia es similar a la nacional
◦ Descenso en la notificación de casos de 2020-21

5. EPIDEMIOLOGÍA
Casos de TBC en Aragón
hasta el 16/04/2023

6. EVOLUCIÓN DE LA TUBERCULOSIS
• Vía oral por contactos prolongados
• Solo contagian enfermos con bacilos en
esputo
• 70% expuestos eliminan los bacilos
gracias a los macrófagos
• Los bacilos se replican a pesar de la acción
inmunitaria
• Diseminación linfática
• Acantonamiento en granulomas
• Asintomáticos
• Infección permanece latente
• ID y lactantes pueden desarrollar enfermedad
• Solo el 10% desarrolla enfermedad
• Reactivación cuando ↓ defensas inmunes
• 50% lo hacen en menos de 18 meses
• Replicación e inflamación destruye parénquima pulmonar
 Se forma cavidades
• Son contagiosos si emiten bacilos por esputo
TRANSMISIÓN
INFECCIÓN
ENFERMEDAD

7. CLÍNICA PULMONAR
• Sucede al poco tiempo de ser infectado
• Asintomáticos o clínica inespecífica (malestar + fiebre)
• Complejo de Ghon
• Región más afectada  Bases pulmonares
• ID y lactantes pueden generar afectación grave
ENFERMEDAD PRIMARIA
• Por reactivación o enf primaria muy rápida
• Snd constitucional, fiebre, sudor, tos, hemoptisis, dolor
pleurítico,…
• Infiltrados y cavitación pulmonar
• Se afectan más los ápex pulmonares
ENFERMEDAD SECUNDARIA

8. CLÍNICA EXTRAPULMONAR
TBC PLEURAL
LINFADENITIS
TUBERCULOSA
TBC
OSTEOARTICULAR
MENINGITIS TBC
TBC
GASTROINTESTINAL
TBC PERICÁRDICA
TBC
GENITOURINARIA
COMPLICACIONES
RESIDUALES
Derrames causados por TBC:
•Exudados
•Linfocitarios
•↑ Interferon gamma
•↑ ADA-2
TBC MILIAR

9. • 3 esputos de días distintos
• Cultivo + Visualización directa de
bacilos
• NO SE PUEDE DIAGNOSTICAR
ENFERMEDAD SIN MICROBIOLOGÍA
• Marcador de infección latente
• NO INDICA ENFERMEDAD
• Solicitarla urgente e indicando
motivo
• 95% sin hallazgos
• Hemograma + BQ + Marcadores
inflamación
• Serologías (principalmente VIH)
DIAGNÓSTICO
ANALÍTICA
RADIOGRAFÍA
TÓRAX
MICOBACTERIAS EN
ESPUTO
PRUEBA
TUBERCULINA

10. LECTURA PRUEBA TUBERCULINA
LECTURA A LAS 48 – 72 HORAS
≥ 5 mm
•Población general
•Vacunados no recientes
≥ 15 mm •Vacunados BCG recientes
≥ 5 mm
•Vacunados BCG recientes que sean:
- UDVP
-Silicosis o fibrosis pulmonar
-Contacto con bacilíferos
-Virajes tuberculínicos positivos
-Microepidemias
-Conversores recientes (últimos 2 años)
CUALQUIER
DIÁMETRO
•VIH o Inmunodeprimidos
•Necrosis o vesículas en reacción
FALSOS - FALSOS +
•Edades extremas
•Inmunodeficiencias
•Fase prealérgica de la infección
•Anergia cutánea
•Procesos febriles
•Vacunación con virus vivos
•Vacunación BCG
•Infección previa por micobacterias
Tener en cuenta el EFECTO
BOOSTER si sospechamos
inmunosenescencia

11. DECLARACIÓN DE UN CASO
OMI
HCE
PCH

12. ESTUDIO DE CONTACTOS
PREGUNTAR
POR
CONTACTOS
• >6 horas y
convivientes
• Detección precoz
caso TBC en niños
• Contactos
esporádicos
• Inmunodeprimidos
Prueba tuberculina
+
Rx tórax
Prueba tuberculina
Si tuberculina -  Repetir si
contacto hace < 2 meses
Contacto sintomático  Tratarlo como un caso

13. CRIBADO EN POBLACIÓN GRAL.
• VIH
• Lesiones Rx sugestivas de TBC pasada no tratados
• Patologías de riesgo de progresión a enfermedad
tuberculosa si se infectan
• Trabajadores centros sociosanitarios
• Procedentes de zonas de elevada incidencia
• Embarazadas (si cumplen criterios previos, no de rutina)
RECOMENDABLE CRIBADO CON
PRUEBA DE LA TUBERCULINA

14. DERIVACIÓN HOSPITALARIA
INICIAL
• Patología concomitante relevante
• Mal estado general
• TBC miliar
• Sospecha resistencia fármacos anti-TBC
• Paciente muy bacilífero
• Dificultad para aislamiento
• Embarazadas
DERIVACIÓN HOSPITALARIA
• Duda diagnóstica inicial
• Tratamiento previo frente a TBC
DERIVACIÓN CC.EE.

15. TRATAMIENTO CONTACTOS / INFECCION
LATENTE
◦ OBJETIVO  evitar el desarrollo de la infección y de esta hacia la enfermedad clínicamente activa.
◦ IMPORTANTE  Descartar previamente enfermedad tuberculosa y la existencia de enfermedad
hepática, consumo nocivo o adicción al alcohol o hipersensibilidad a los fármacos necesarios para
tratar.
◦ DURACION: 6 meses
◦ Personas con infección por VIH, niños y portadores de lesiones residuales pueden prolongarse hasta los 9-12
meses.
◦ ISONIAZIDA
◦ Adultos 300 mg/día
◦ Niños 5-10 mg/kg/día no superando la dosis máxima de 300 mg/día

17. 2 MESES
ISONIACIDA (H)
RIFAMPICINA (R)
PIRACINAMIDA (Z)
ETAMBUTOL (E)
4 MESES
ISONIACIDA (H)
RIFAMPICINA (R)
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD
6 MESES
Resistencia Isoniacida > 4%.
Estudio de sensibilidad antibiótica  NO existencia de
resistencias  retirada ETAMBUTOL

18. FARMACOS DOSIS DOSIS MAXIMA
RIFAMPICINA (R) 10 mg/kg/día 600 mg/día
ISONIACIDA (H)
Niños: 10 mg/kg
Adultos: 5 mg/kg
300 mg/día
PIRACINAMIDA (Z) 25-30 mg/kg 2500 mg/día
ETAMBUTOL (E) 25 mg/kg 2000 mg/día
ESTREPTOMICINA (S) 15 mg/kg 1000 mg/día
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD

19. TRATAMIENTO
ENFERMEDAD
FARMACO DOSIS
PESO
30-39 40-54 55-70 >70
RIMSTAR (HRZE)
75 mg + 150 mg +
400 mg + 275 mg
2 3 4 5
FARMACO DOSIS
PESO
< 40 40-49 50-64 >65
RIFATER (HRZ)
120 mg + 50 mg +
300 mg
3 4 5 6
FARMACO DOSIS PESO > 50 kg y FH normal
RIFINAH (HR) 150 mg + 300 mg 2 comprimidos
Dosis única y en
ayunas.
PIRIDOXINA O B6 (BENADON)  Pacientes con riesgo de neuropatía periférica

20. A tener en cuenta…
◦ FRACASO DEL TRATAMIENTO (no negativización del cultivo tras 4 meses de tratamiento
con la pauta estándar) 
◦ INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO
◦ CEPAS CON RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
◦ Control del tratamiento  FUNDAMENTAL
◦ Asegurar el cumplimiento
◦ Evaluar la eficacia
◦ Detectar efectos adversos de los fármacos tuberculostáticos
◦ Pacientes con factores de riesgo para el incumplimiento  Siempre TRATAMIENTO
DIRECTAMENTE OBSERVADO (sanitario supervisa la toma diaria de la medicación)

21. TRATAMIENTO EN SITUACIONES
ESPECIALES
• Sin cambios
EMBARAZO LACTANCIA Y NIÑOS
• Fase de continuación de 12 meses
TBC meníngea
• Fase de continuación hasta los 9 meses
TBC raquídea
• Tratamiento estándar pero con control de la FH, alcohol y
fármacos HT
• Si avanzada  retirar FHT (H, R, Z) siendo preferible
preservar la R
• Si muy avanzada  no FHT (último recurso)
HEPATOPATÍA CRONICA
• No grave  sin cambios
• Grave  FG < 30  Ajuste de dosis de Z y E.
IRC
• Pauta estándar de entrada
• Si no inicio de TAR  priorizar tratamiento TBC
• CD4 < 50 células/µl  iniciar el tratamiento lo antes posible
• CD4 > 50 células/µl  iniciar el tratamiento tras 8-12 semanas
de haber comenzado el tratamiento de la TBC
• Rifabutina
• Síndrome de reconstitución autoinmune  Corticoides
COINFECCION CON VIH
• Prolongar pauta estándar hasta las 9 meses
INMUNODERIMIDOS y FORMAS CAVITADAS CON
CULTIVO + TRAS 2M DE TRATAMIENTO

22. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE CONTAGIO
◦ Se replantearán según los resultados de la baciloscopia:
◦ Baciloscopia negativa  medidas higiénicas universales hasta la negativización de los
cultivos
◦ Baciloscopia positiva  aislamiento respiratorio mientras el paciente sea bacilifero, hasta
que se visualicen en las baciloscopias signos de alteración por el tratamiento o bien exista
mejoría clínica y ausencia de expectoración tras 15-21 días de tratamiento farmacológico.
◦ Pacientes con indicación de hospitalización  SIEMPRE medidas de aislamiento
hospitalario.

23. EFECTOS ADVERSOS DE LA
MEDICACION
◦ Intolerancia digestiva  más frecuente
◦ Toxicidad hepática  Riesgo iatrogénico más frecuente y grave (H, R y P)
◦ Reacciones cutáneas  suelen ser leves y autolimitadas

24. CRITERIOS DE
INGRESO
◦ LUGAR IDEAL  DOMICILIO
◦ Aislamiento en habitación individual durante las 2 primeras semanas de tratamiento
◦ Uso de mascarilla
◦ Contacto limitado durante las 3-4 primeras semanas de tratamiento.

25. CRITERIOS DE INGRESO
CRITERIOS DE INGRESO
Mala cumplimentación terapéutica
Situación sociosanitaria del paciente que impida la correcta implementación terapéutica o que
suponga un riesgo de contacto para el resto de población
Enfermedad de base que precise monitorización y ajuste periódico de tratamiento
Riesgo de toxicidad o interacción con el resto de fármacos del paciente
Intolerancia oral
Gravedad clínica del paciente que precise soporte
Duda diagnostica
o Habitaciones individuales de presión negativa.
o Si no posible  Puerta de la habitación cerrada
o Tanto el paciente como el personal sanitario deberá usar mascarillas para evitar el contacto

26. SEGUIMIENTO CLINICO
Será planteada por el facultativo que instaura el tratamiento
Atención primaria ↔ Atención especializada
• Pauta estándar (6 meses): mínimo cinco visitas, si evolución favorable  a los
15 días, al mes, y en los meses 2º, 4º y 6º del inicio del tratamiento. Revisión final
en el 12º mes del inicio del tratamiento.
• Pautas de más larga duración (formas pulmonares con cavitaciones,
diseminación broncógena, inmunodeprimidos, formas extrapulmonares,
resistencias…) programar las visitas en dependencia de las necesidades.

27. CASO CLINICO:
◦ Mujer 32 años
◦ Motivo de consulta: HEMOPTISIS FRANCA OCASIONAL
(4 semanas de evolución)
◦ Dos episodios previos con resolución espontanea (Nov 2022 y Enero 2022)
◦ Dolor costado derecho “a punta de dedo” al respirar desde hace 3 semanas
+ Perdida de peso 6 kg en los últimos 2 meses + Sudoración nocturna + Tos
seca de 12 meses de evolución
◦ NO disnea, fiebre, cuadro respiratorio asociado
Datos demográficos de interés:
◦ Origen: Venezuela
◦ Ha vivido últimos 7 años en Perú
◦ En España desde hace 8 meses

28. Rx tórax urgente en CS: Aumento de
densidad en campo superior derecho y
perdida de volumen pulmonar con
retracción de cisura menor. Afectación
intersticial con bronquiectasias y múltiples
lesiones micronodulares en campo medio
e inferior derecho. Leve afectación
intersticial en campo izquierdo.
CASO CLINICO:

29. ¿Qué seria lo siguiente?
A. Realizar una nueva radiografía para corroborar los resultados
B. Exploración física
C. Recoger analítica de sangre y orina y análisis de esputo
D. Con esa placa… ingreso directo

30. ¿Qué seria lo siguiente?
A. Realizar una nueva radiografía para corroborar los resultados
B. Exploración física
C. Recoger analítica de sangre y orina y análisis de esputo
D. Con esa placa… ingreso directo

31. EXPLORACIÓN
◦ FC 100 lpm
◦ Sat O2 100%
◦ Consciente y orientada. NH y NC. Buen estado general. Eupneica en reposo.
◦ AP: crepitantes inspiratorios en campo medio de hemitórax derecho. Hemitórax izquierdo
sin ruidos sobreañadidos.
◦ AC: RsCsRs. No se auscultan soplos ni extratonos
◦ CERVICAL: no se palpan adenopatías patológicas
◦ EEII: sin edemas ni signos de TVP
CASO CLINICO:

32. ANALITICA SANGUINEA
◦ EQAB: pH 7.35, pCO2 51.3, HCO3 28, CO2 total 29.6, lactato 1,5
◦ BIOQUIMICA: glucosa 85, iones normales, PCR 5.55, PCT 0.22, urea 22, creatinina 0.54
◦ HEMOGRAMA: leucocitos 7800 (N 6000, L 1100), hematíes 5.19, Hg 12,1, Hto 38.7, VCM
74,50, HCM 23.30, plaquetas 466000
◦ COAGULACION: sin alteraciones
◦ HEPATICO normal
◦ PCR COVID y GRIPE negativa
◦ ANTIGENURIA EN ORINA negativa
CASO CLINICO:

33. ¿Qué pruebas nos faltarían de pedir?
A. Urocultivo
B. TAC de torax
C. Cultivo y baciloscopia en esputo
D. B y C son correctas

34. ¿Qué pruebas nos faltarían de pedir?
A. Urocultivo
B. TAC de torax
C. Cultivo y baciloscopia en esputo
D. B y C son correctas

35. ◦ TC de torax: Múltiples lesiones cavitadas en segmento posterior de LSD y segmento apical de
LID junto a nódulos y micronodulos de distribución peribronquial (patrón de “árbol en brote”) en
todo el hemitórax derecho y en LII; todo ello sugestivo de TBC postprimaria.
CASO CLINICO:

36. ◦ CURSAMOS INGRESO Y PONEMOS A LA PACIENTE EN AISLAMIENTO HASTA QUE
PUEDA SUBIR A PLANTA
◦ AS durante el ingreso: PCR 2,44, glucosa 73, creatinina 0.65, resto normal. Transaminasas
normales. Hemograma normal salvo plaquetas 454000. Coagulación normal.
◦ Cultivo de esputo: baciloscopia NEGATIVA
◦ DNA de M. Tuberculosis en esputo POSITIVO, antibiograma PENDIENTE
◦ Serologias de lues, VHB, VHC y VIH negativas
CASO CLINICO:

37. DIAGNOSTICO:
TBC PULMONAR CAVITADA NO
BACILIFERA

38. ◦ Inicio de tratamiento el día 15 de MARZO de 2023 con:
RIFAMPICINA + ISONIAZIDA + ETAMBUTOL + PIRAZINAMIDA
◦ Hasta el día 15 de MAYO de 2023  pasar a RIFAMPICINA + ISONIAZIDA solo
◦ Añaden LEVOFLOXACINO (paciente procedente de Sudamerica – se desconoce
sensibilidad / resitencias farmacológicas)
CASO CLINICO:
TRATAMIENT
O

39. ◦ Evolución FAVORABLE de la paciente tras inicio de tratamiento
◦ RECOMENDACIONES PARA EL ALTA:
◦ RIMSTAR 3 comprimidos diarios vía oral JUNTOS EN AYUNAS (una hora antes del desayuno)
◦ LEVOFLOXACINO 500 mg 1 comprimido vía oral diario
◦ Reincorporación progresiva a la actividad cotidiana. Dieta variada
◦ Aislamiento domiciliario durante una semana mas (hasta cumplir 2 semanas de tratamiento)
◦ Reincorporación estimada a su actividad laboral/social en el plazo de 2-3 semanas (1 mes tras el inicio
del tratamiento)
◦ Revisión en CEX de Enf. Infecciosas en 1 mes desde el ALTA con AS y esputo y Rx tórax de
control
CASO CLINICO:

40. REVISION EN CEX DE INFECCIOSAS AL MES:
◦ Buen estado general, Buena tolerancia al tratamiento, Incremento de 1 kg de peso
◦ No sudores nocturnos, no fiebre, nos tos ni expectoración
◦ Cultivo esputo ingreso  antibiograma SENSIBLE A TODO
◦ Cultivo esputo (micobacterias) y baciloscopia de control PENDIENTE
◦ Rx tórax: disminución de las lesiones visibles en Rx previa.
◦ Se suspende LEVOFLOXACINO
◦ Mantener RIMSTAR 3 comprimidos cada 24 horas
◦ BENADON 300 mg 1 comprimido semanal
◦ REVISIÓN a los 2 meses de inicio de tratamiento (Mayo 2023) para simplificar si es posible el TTO a 2 fármacos.
CASO CLINICO: