casos clínicos medicina crítica

1. CASOS CLINICOS
APLICADOS EN LA
PRACTICA
DR. GONZALO SANCHEZ
MEDICINA CRITICA - HLV

2. EVALUACION DEL ESTADO
NUTRICIONAL
CASO CLINICO # 1

3. HISTORIA CLINICA

4. DATOS LABORATORIO

5. HISTORIA NUTRICIONAL

11. ADULTA MAYOR CON EVENTO
CEREBRO-VASCULAR
CASO CLINICO # 2

12. Pcte. Femenina de 85 anos de edad, llevada a
urgencia por encontrarse por familiares sin respuesta
a estimulos externos.
Antecedentes de DMNID e IRC .
Antropometria: peso actual 52.16 kg, talla 1.57 cm.
peso usual 63.5 kg.
Ingresa a UCI con Dx. De Evento Cerebro-Vascular
Datos laboratorio:
Glucosa 250 mg/dl Potasio 5.7 mEq/L
BUN 66 mg/dl Fosforo 3.6 mmol/dL.
Creatinina 1.9 mg/dl

13. Seguimiento
O Después de estabilizarse sus niveles de glucosa
sanguínea y electrólitos, se ordena dieta para diabético
con restricción de proteínas a 0.6 g/kg. Se calculó su
riesgo nutricional al momento del ingreso por los datos
de pérdida de peso y mala ingesta vía oral; por lo tanto,
se ordenó interconsulta a Nutrición. Después de 36 horas,
su ingesta voluntaria es muy mala. Es incapaz de
comunicarse con sus cuidadores y familiares. Además,
presenta dificultad para la deglución. Tiene un EVC
menor, y se espera recuperación total.

14. En qué punto durante la
admisión debe iniciarse la
alimentación enteral por
sonda?

15. Seguimiento
OSe prescribe nutrición a a
50ml/h/bomba con formula standard,
por sonda nasogastrica. Se indica
incrementar a 100ml/h/bomba de
acuerdo a tolerancia.
OLuego se observa timpanismo y
distensión abdominal si se administran
65ml/h/B

16. Porqué es problemática la
nutrición gástrica en esta
paciente?

17. Seguimiento
ODespués de 24 horas, la glucosa
sanguínea es 190 mg/dl. Y se suspende
la alimentación.
OEl médico ordena formula especial para
diabético, pero en el sistema no hay .
OSe omite la infusión hasta obtener la
formula especial.

18. Está indicada la fórmula
especial en esta paciente?

19. Seguimiento
ODespués de una semana, Refiere el
personal que la paciente ingiere el 50%
aprox. De los alimentos por via oral.

20. Qué conducta adoptaria en
cuanto a su nutrición?

21. INTOLERANCIA
GASTROINTESTINAL A LA
NUTRICION POR SONDA EN
UN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
CASO CLINICO # 3

22. Historia clínica
OPcte. Masculino de 25 anos de edad, que ingresa
a UCI por multiples fracturas y contusión
pulmonar después de accidente de tránsito.
OAntecendente de abuso de etanol y diabetes.
OFamiliares refiere consumo de 5 a 6 cervezas a
diario.
OEs intubado, ingresa a sección qx. De Medicina
Crítica.

23. Seguimiento
OLuego de 72 horas se encuentra
hemodinamicamente estable, se ordena
nutrición por sonda cada 4 horas con 249 ml. de
formula isotónica convencional.
OLuego de 4 horas después de la primera
administración, el volumen residual es > 250
ml. Se detiene nutrición por sonda.

24. Cuáles son las posibles
causas de volumen
gástrico residual alto?

25. Seguimiento
OSe reanuda alimentación y los volumenes son
menores a 100ml.
OEn el 7mo. Día el pcte. Presenta distensión
abdominal
OSe suspende nuevamente la Alimentación
Enteral por Sonda.

26. Qué causa la distensión
abdominal después de la
tolerancia inicial a la
nutrición por sonda?

27. Seguimiento
OEn el 10mo. Dia el paciente presenta Sindrome
de dificultad respiratoria, se realiza
traqueostomia y GEP ( para ayudar a retirar
ventilador y nutrición a largo plazo).
OSe reanuda alimentación y pcte. Presenta
diarrea con egresos en promedio de 1200 ml.

28. Cuál es el mejor manejo
de la diarrea que se
presenta después de la
tolerancia inicial?

29. OCLUSION DE CATETER DE
NUTRICION PARENTERAL
CASO CLINICO # 4

30. Historia clínica
OHombre de 70 anos, con dx. De Pseudo-
obstrucción. Se caracteriza por distensión y
vómito. Por su desnutrición progresiva se inicia
nutrición enteral por sonda, sin embargo
presenta poca tolerancia con distensión y
emesis.
OSe coloca sonda de gastrostomia y cateter para
administración de NP.

31. Sodio 130 mg/dl
Calcio serico 7.1 mg/dl
Albumina 2.5 gr/dl
OLa NP se infunde durante 12 horas en la
noche, y liquidos IV durante el dia.
OLuego se transfiere a cuidados intermedios de
enfermería, y la enfermera empieza la
nutrición nocturna.
OLuego de 3 horas de iniciar la nutrición se
activa la alarma de la bomba, indicando
oclusión.

32. Qué medidas iniciales se
deben tomar?

33. Seguimiento
OEl cateter parece ocluido al tratar de lavarlo con
solución salina y la aspiración de sangre no es
factible.
OEn el expediente, ha datos de resistencia ligera
al lavado con sol. Salina. No presenta edema en
brazo o cuello, ni dolor a la infusión.

34. Cuál es la causa más
probable de esta oclusión
de cateter?

35. ABSCESO INTRAABDOMINAL
POST QUIRURGICO
CASO CLINICO # 5

36. Historia clínica
OPcte. Femenina de 74 anos, con ant. DMNID y
Carcinoma de colón.
OSe realizó hemicolectomia derecha por
adenocarcinoma infiltrativo 11 días antes de la
admisión.
OIngresa por padecimiento de 3 días de diarrea,
dolor abdominal y letargo.
OGlucosa de 542 mg/dl y leucocitos 22.100/mm3

37. Seguimiento
OAl sgt. Día presenta concentraciones altas de
glucosa y leucocitos, temperatura de 39.2 °C.
OFC 98 x min. / FR 29x min.
OTC abdomen revela absceso intraabdominal y
pélvico, además de fístula enterocutánea desde
colón transverso.
OSe lleva a Qx. Y se coloca drenajes, cultivos
positivos a E. coli y Pseudomona aeruginosa.

38. Cuál es la vía apropiada
para apoyo nutricional de
este paciente?

39. Si no se dispone de
calorimetría indirecta,
como se pueden calcular
los requerimientos de
energia y proteinas?

40. Se debe usar solo
dextrosa o un sistema
mixto de sustratos?

41. Seguimiento
OPcte. Recibe 2025 kcal/día (1.5 g/kg/d proteina)
ODurante los 3 días sgts. A la cirugia, disminuye
la temperatura corporal y cuenta leucocitaria.
OLa concentraciones de glucosa en 200 mg/dl. ,
se ordena insulina por razón necesaria.
OSe mide GER y bajo a 1150 kcal/dia , 5 días
posteriores a la cirugia

42. Se debe limitar el aporte
calórico de la NP por la
disminución del GER?

43. Muchas gracias.....