2. IDENTIFICACIÓN
6
Paciente: R.L.M
Edad: 8 años
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 15/08/2013
Historia clínica: 51.34.71
Fecha de ingreso: 08/04/2022
Natural : Barquisimeto
Procedente: Carretera vieja, vía Carora
3. Se trata de escolar femenino de 08 años de edad, con antecedentes patológicos de
Diabetes Mellitus Tipo 1, diagnosticada hace 2 meses. Cuya madre refiere inicio de
enfermedad actual el día 08/04/2022 en horas de la mañana, caracterizada por
presentar inapetencia, decaimiento y desorientación. Motivo por el cual es traída a
nuestro centro, donde se evalúa y se decide su ingreso
MOTIVO DE CONSULTA: ‘‘Desorientación’’
ENFERMEDAD ACTUAL
5. Examen Físico de ingreso
Paciente en regulares condiciones generales, afebril, hidratada. Piel y mucosas húmedas y
normocromicas. Normocéfalo. Ojos simétricos, pupilas normoreactivas a la luz. Oídos con pabellón
auricular normoimplantado, sin alteraciones. Boca con comisuras labiales simétricas, labios
resecos. Cuello móvil, simétrico, sin adenopatías. Respiratorio: Tórax simétrico, normoexpansible,
con signos de dificultad respiratoria, murmullo vesicular conservado, no se auscultan agregados.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos. Abdomen plano, depresible, ruidos
hidroaereos presentes, no dolorosa a la palpación. Genitales externos de aspecto y configuración
normal, se evidencia eritema. Extremidades simétricas, móviles sin edemas. Neurológico:
Desorientada, sin respuesta al llamado, con poca respuesta a estímulos externos
FC: 98 LPM FR: 33 RPM GC: 419mg/dL
6. Diagnostico de ingreso
1
2
Plan:
Diabetes mellitus tipo 1 descompensada en
hiperglicemia
1.1 Cetoacidosis diabética probable
Candidiasis
Se discute caso con adjuntos de guardia, en vista de paciente en
condiciones de cuidados, somnolienta, hipoactiva, a la cual se realiza
glicemia capilar con cifras 419 mg/dL. Se decide su ingreso con
diagnósticos antes planteados
7. EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
08/04/2022, 04:50 pm. Paciente en condiciones de cuidados, con cifras de glicemia capilar en 349 mg/dL,
recibiendo oxigeno por mascarilla, se administran 1500 cc de solución fisiológica al 0,9%. No se cuantifica
diuresis, paciente sin sonda vesical
06:00 pm, paciente en condiciones de cuidados, se procede a colocar sonda vesical previa asepsia y
antisepsia de región vulvovaginal, se evidencia abundante leucorrea, además de eritema en zona vaginal y
perianal. Se obtiene diuresis abundante que no se logra cuantificar. Paciente irritable, desorientada, con
signos de distres respiratorio, FC: 124 LPM, FR: 30 RPM, SatO2: 96%, GC: 345 mg/dl, se mantiene con
hidratación parenteral: 500 cc solución fisiológica al 0,9 %. Se comente caso con adjuntos de guardia, se
decide asociar Fluconazol
8. EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
8:00 pm, paciente con cifras de glicemia capilar en 333 mg/dL, se administran 1000cc de solución fisiológica
al 0,9 %, se cuantifica diuresis en 1 hora de 130cc. Se mantiene monitorizada, FC: 128 LPM, FR: 40 RPM,
SatO2: 96%.
9:00 pm, paciente en condiciones de cuidado, con respiración acidotica, se inicia infusión de insulina a 0,1
UD/ kg a razón de 2,1 cc/h, bajo realización de glicemia capilar, la cual no se realiza en vista de no contar
con cintas reactivas en la institución, por lo que se le solicita a los familiares
10:10 pm, paciente es evaluada por residente de ginecoobstetricia (R3 de guardia) quien en vista de
presentar vulvovaginitis, indica medidas de aseo además de crema tópica en área genital
9. EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
12:40 am, paciente con 08 horas de hospitalización, FC: 123 LPM, FR: 32 RPM, SatO2: 96%, quien se
encuentra en condiciones clínicas de cuidado, recibiendo apoyo con oxígeno húmedo por mascarilla,
hidratación parenteral con solución al 0,45% sin dextrosa además de KCL (2mg/kg) en 08 horas,
insulinoterapia con mejoría de cifras de glicemia capilar en 322 mg/dL con respecto al ingreso. Se solicitan
paraclínicos: uroanalisis, gases arteriales, electrolitos séricos. Se mantiene bajo vigilancia médica con
evaluación cada 02 horas con control de glicemia capilar
4:40 am, Paciente con mejoría clínica respiratoria, tolerando oxigeno ambiente, se realiza glicemia capilar
214mg/dL. Se decide disminuir dosis de insulina (0.05 UD/kg/h)
10. El 09/04/2022, 7:15 am. Paciente en regulares condiciones clínicas, recibiendo hidratación parenteral con
solución al 0,45 % más insulinoterapia. FC: 108 LPM, FR: 21 RPM, SatO2: 99%. Balance hídrico: DT:
600cc/9h, DH:66cc/h, GU:3,33cc/h, hidratada, cardiopulmonar estable, abdomen blando, depreciable,
doloroso a la palpación superficial en flanco derecho, ruidos hidroaereos presentes, genitales con eritema en
región vulvar que se extiende hasta área perianal, extremidades sin edemas, neurológico: activa, con
respuesta a estímulos. Se discute caso con adjuntos de guardia, quienes en vista de paciente con cifras de
glicemia capilar en 174mg/dL, deciden omitir insulinoterapia, pasar a esquema de insulina cristalina, mantener
en dieta absoluta e hidratación con solución al 0,45 % sin dextrosa con aporte de potasio
EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
11. EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
Se rediscute caso con adjuntos de guardia, se decide iniciar vía oral. Se realiza glicemia capilar que
reporta 300 mg/dL, se cumple esquema de insulina, se sugiere iniciar nuevamente insulinoterapia por
bomba de infusión continua y administrar expansión con solución fisiológica al 0,9 % en vista de no
contar con solución al 0,45 % en la institución y familiar no contar con recursos económicos
13. EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
6:00 pm. Paciente con FC: 120 LPM, FR: 32 RPM, SatO2: 97%, taquicardica, taquipneica, mucosa oral con
saliva filante, labios secos, somnolienta, con respuesta a estímulos, Glasgow 11/15 pts. Glicemia capilar en
153 mg/dL, GU: 20 cc/h. Se discute caso nuevamente con adjuntos de guardia, dada la clínica de paciente
se decide corrección con Bicarbonato a 0,5 mg/kg
10:00 pm. Se evalúa paciente en regulares condiciones generales, con mejoría clínica, con respuesta a
estímulos, aunque continúa hipoactiva, con escasa respuesta verbal, recibiendo insulina más hidratación
por bomba de infusión continúa. Se realiza glicemia capilar que reporta 100 mg/dL. Se comenta caso con
adjuntos de guardia quienes sugieren disminuir goteo a través de bomba de infusión continua en vista de
paciente con mejoría clínica e iniciar dieta por vía oral, la cual no se inicia ya que familiar refiere no tener la
posibilidad de comprar comida por la hora
14. EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
Día 10/04/2022, a las 7:00 am, se evalúa paciente con mejoría clínica, activa, hidratada FC: 108 LPM, FR: 21
RPM, SatO2: 99%. Se toma muestra de glicemia capilar que reporta 140 mg/dl, se discute caso con adjunto de
guardia quien sugiere iniciar dieta líquida vía oral a tolerancia, la cual estaba indicada desde el día anterior en
horas de la noche sin embargo no se cumple. Pasar a esquema de insulina cristalina y vigilar. Solicitar
electrolitos séricos y gases arteriales control. Control de glicemia capilar cada 4 horas
10:00 am, paciente en regulares condiciones, TA: 96/60 mmHg, TAM: 74 mmHg, FC: 114 LPM, FR: 26 RPM.
Balance hídrico: DT: 200ml/4h, DH: 50cc/h, GU: 2,7cc/4h, GC: 279 mg/dl. Recibiendo desde el día de ayer en
horas de la noche (9:00 pm) 50 unidades de insulina más corrección con bicarbonato Na con agua destilada
e hidratación parenteral con solución al 0,45 % mas KCl al 7,5 %
15. EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
Se asocia diagnóstico de caries múltiples, escolar en circunstancias especialmente difíciles, pediculosis
capiti. En revista con adjunto de guardia se decide: mantener Fluconazol, desparasitar con Albendazol al
mejorar condiciones, realizar glicemia, electrolitos séricos, control de líquidos ingeridos y eliminados
Día 11/04/2022, 2:30 pm. Paciente en aparentes regulares condiciones clínicas, FC: 100 LPM, FR: 18 RPM,
SatO2: 100%., hidratada, consiente, activa. Se discute caso con adjunto, se indica insulina NPH, mantener
en el servicio para evaluación por servicio social
16. EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
Día 12/04/2022, 9:00 am. Paciente en estables condiciones generales, FC: 90 LPM, FR: 18 RPM, SatO2:
100%., hidratada, consiente, activa. Se discute caso con adjunto, se decide mantener indicaciones,
pendiente evaluación por endocrinología, nutrición, psicología, respuesta de servicio social.
Día 13/04/2022, 9:00 am. Paciente en estables condiciones generales, FC: 110 LPM, FR: 18 RPM,
SatO2: 100%., hidratada, consiente, activa. Se discute caso en revista general, se decide mantener
indicaciones, pendiente evaluación por endocrinología, nutrición, psicología
17. EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
Paciente evaluada por médico tratante (Endocrino pediatra), quien indica esquema de insulina cristalina
(Novo Rapid) y esquema de insulina Lantus. Se comenta caso con adjuntos de guardia quienes deciden
alta médica. Pendiente seguimiento por nutrición y dietética, endocrino y psicología de forma ambulatoria.
Diagnósticos de egreso:
1. Diabetes mellitus tipo 1 descompensada en cetoacidosis diabética.
2. Candidiasis genital.
3. Escolar en circunstancias especialmente difíciles.
19. Cetoacidosis Diabética
Disminución en la insulina
efectiva circulante
CAD
Aumento de hormonas
contrarreguladoras
Hiperglucemia > de 200mg/dl,
acidosis con pH < 7,3 y
bicarbonato < 15mmol/l, glucosuria,
cetonemia y cetonuria
20. SOCIEDAD AMERICANA DE DIABETES, SOCIEDAD EUROPEA DE
ENDOCRINOLOGIA Y LA SOCIEDAD DE ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA
GLICEMIA MAYOR DE 200 MG/DL
ACIDOSIS METABOLICA: pH MENOR DE 7,30 Y HCO3 MENOR DE 15
CETONEMIA MAYOR DE 3 MMOL O CETONURIA
22. FACTORES PREDISPONENTES
Infecciones, tanto bacterianas
como virales
Niños macrosomicos
Introducción precoz de la
proteína de la leche de vaca
Bajo suplemento de la
vitamina D en la dieta
29. ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO
CORREGIR LA
DESHIDRATACION
CORREGIR
LA ACIDOSIS
Y LA
CETONEMIA
CORRECCION
GRADUAL DE LA
HIPERGLICEMIA
MONITOREO DE
COMPLICACIONES
IDENTIFICAR
FACTOR
DESENCADENANTE
Dos vías periféricas
Sonda nasogástrica de ser necesario
Glicemia horaria
30. TRATAMIENTO
I FASE: Duración de 1-2 horas
Hidratación: Expiación 10 a 20 cc/kg de solución fisiológica en 1-2 horas, repetir si es necesario,
hasta 2000cc de solución. Se logra un descenso del 10 al 20 % de la glicemia
Las soluciones subsecuentes deben ser con tonicidad mayor o igual a la salina 0,45 % (sin
dextrosa), para evitar el edema cerebral
31. TRATAMIENTO
II FASE:
Insulinoterapia
Insulina cristalin: 0,1 U/kg EV stat, solo si la cetoacidosis fue producto de la falta de tratamiento
en paciente no debutante, en el resto, no usar bolos.
Luego, iniciar infusión de insulina cristalina a 0,1 U/kg/h (por bomba de infusión)
Preparación
Diluir 50 U de insulina cristalina en 50 cc de solución fisiológica 0,9%, si pesa 36 k, seria 3,6U
, se indica infundir 3,6 cc/h
32. TRATAMIENTO
II FASE:
Hidratación
Restitución: % de deshidratación x 10 x peso. Sumar ese déficit + mantenimiento para hidratar
en 24 a 36 horas (la mitad se administra en 8 horas y la otra mitad en 16 a 24 horas
Solucion a utilizar: fisiológica 0,9 % o salina 0,45% (sin dextrosa)
33. TRATAMIENTO
II FASE:
Casi siempre se requiere de la reposición de Potasio. La concentración de inicio de potasio en la
infusión debería ser de 20-40 mEq/l, es preferible medirla previamente en sangre. La subsecuente
terapia de reemplazo debe basarse en la medición del potasio sérico
Realizar glicemia cada hora, si disminuye a 250 mg/dl se continua con:
Insulina cristalina: 0,05 U/kg/h
Hidratación: Solución dextrosal al 0,45 %
La glicemia debe llegar a 200 mg/dl, si se revierte la acidosis y el estado de conciencia lo permite, se
puede iniciar vía oral
34. TRATAMIENTO
III FASE:
Insulina cristalina: 0,1 U/kg SC stat, 2 horas después, suspender infusión por
bomba
Hidratación: continuar la hidratación de mantenimiento. Realzar glicemia cada 4
horas. El mantenimiento de potasio se hace según requerimientos
Dieta: liquida para diabéticos por 24 horas.
35. TRATAMIENTO
Manejo de cuidados intermedios :
Control metabólico: Insulina total: 0,5 – 1 U/kg Vía Subcutánea
Se puede usar un esquema de insulina NPH, 2 veces al día dosis fija e insulina cristalina
administrada según los valores de glicemia, medidos antes de cada comida principal
Insulina NPH 0,5 – 1 U/kg, se administra 2/3 predesayuno y 1/3 precena
Insulina cristalina según valores de glicemia predesayuno, prealmuerzo y precena
según esquema
36. TRATAMIENTO
Manejo de cuidados intermedios : Esquema Insulina Cristalina
80 mg/dl 0 U
81-120 mg/dl 0,5 U
121-180 mg/dl 1 U
181-240 mg/dl 1,5 U
+ 240 mg/dl 2U
80 mg/dl 0 U
81-120 mg/dl 1 U
121-180 mg/dl 2 U
181-240 mg/dl 3 U
+ 240 mg/dl 4 U
-70 mg/dl 0 U
11-110 mg/dl 2 U
111-140 mg/dl 3 U
141-180 mg/dl 4 U
181- 240 mg/dl 5 U
+ 240 mg/dl 6 U
LACTANTES Y
PREESCOLARES
ESCOLARES ADOLESCENTES
37. Manejo del bicarbonato
pH menor de 6,90
Paciente con inestabilidad hemodinámica
Dosis 1-2meqx kg de forma lenta y debe ser suministrada en un
lapso de 1 a 2 horas
38. CUANDO RETIRAR LA BOMBA DE INSULINA
Ph mayor de 7,30
Un bicarbonato mayor de 15
Glicemia menor de 200 mg/dl
Paciente se encuentreconciente
39. INSULINAS A UTILIZAR
INSULINA DE ACCION INTERMEDIA O PROLONGADA
Tipo Aspecto Inicio de la
acción
Efecto
máximo
Duración Ejemplos
Acción Intermedia
Se absorbe más lentamente, y
dura más
Se usa para controlar los
niveles de glicemia en sangre
durante la noche, mientras se
está en ayunas y entre comidas
Turbio 60–90
minutos
4–12
horas
14½ horas Humulin N
Novolin N
(insulina
NPH)
40. INSULINAS A UTILIZAR
Tipo Aspecto Inicio de
la acción
El tiempo
de efecto
máximo
Duración Ejemplos
Acción Prolongada
Se absorbe lentamente,
tiene un efecto pico
mínimo, y un efecto de
meseta estable que dura la
mayor parte del día.
Se usa para controlar los
niveles de glicemia en
sangre durante la noche,
mientras se está en ayunas
y entre comidas
Transparente 3–4 horas Ninguno Hasta 24
horas
Lantus
(glargina)
Levemir
(detemir)
41. OTRAS INSULINAS
Tipo Aspecto Inicio de la
acción
El tiempo de
efecto máximo
Duración Ejemplos
Acción Rápida
Se absorbe rápidamente.
Se usa para controlar los
niveles de glicemia en
sangre durante las comidas
y aperitivos y para corregir
los niveles altos de glicemia
Transparente 5–30 minuto 30 minutos–3
horas
3–5 horas Insulina
Aspart,
Jnsulina
Lyspro,
Insulina
Glulisina
42. OTRAS INSULINAS
Tipo Aspecto Inicio de la
acción
El tiempo
de efecto
máximo
Duración Ejemplos
Acción Corta
se agotan más
rápidamente que las
insulinas de acción
prolongada.
A menudo se usa 30
minutos antes de una
comida para que tenga
tiempo de actuar
Transparente 30 minuto 3 horas 4-12
horas
Humulin R,
Novolin R
(insulina
regular)
43. OTRAS INSULINAS
Tipo Aspecto Inicio de la
acción
El tiempo
de efecto
máximo
Duración Ejemplos
Acción
Ultraprolongada
Transparente 6 horas
(glargina), 1
hora
(degludec)
Ninguno 24 horas o
más
(glargina), 42
horas o más
(degludec)
Toujeo
(glargina U–300)
Tresiba
(degludec U-100
y U–200)
