Fa moraga llop-alicante2014-

1. Fernando A. Moraga-Llop
Presidente de la Societat Catalana de Pediatria
Vicepresidente 1º de la Asociación Española de Vacunología

2. 2000
2013
En los últimos 20 años se han comercializado 50 vacunas. En los 30 años anteriores se disponía de 10 vacunas
De: FA Moraga-Llop
Vacunas 2013

3. En 1921 se abría la Atalaya o Gran Palanca, una imponente
construcción metálica de 50 m de altura que ascendía a los
visitantes hasta situarlos a 551 m sobre el nivel del mar. Su
éxito fue rotundo, hasta el punto de que entre el público se le
atribuyeron propiedades curativas si los niños con tos ferina
pasaban unos minutos en esas alturas. Hoy es una atracción
única en el mundo que no ha perdido la capacidad de
ofrecernos sensaciones difíciles de olvidar.
Atalaya
del Tibidabo
http://www.tibidabo.es/es/historia/atraccions

4. 1. Reemergencia de la enfermedad
2. Incremento de casos en adolescentes y adultos
3. Aumento de la incidencia en lactantes <4 meses
4. Importante infradeclaración
5. Diagnóstico de sospecha bajo en adolescentes y adultos
6. Importancia diagnóstica de la PCR en el ANF
7. Quimioprofilaxis y tratamiento: macrólidos (de 15 átomos)
8. Vacuna para adolescentes y adultos: dTpa
9. Protección difícil de los <4 meses. ¿Quién los contagia?
10. Vacunación de la embarazada y estrategia del nido
TOS FERINA. Estado del arte 2014
- Decálogo -

5. 2012: 41.880 79%

6. Nº casos: 389 399 560 685 543 885 3235 3218
Incidencia de la tos ferina (España, 2005-2012)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
casos x 100.000 hab.
p<0,05
Fuente: CNE. ISCIII

7. • Fallos de las estrategias de prevención
• Mayor concienciación de la enfermedad
• Pruebas diagnósticas más sensibles y rápidas
• Mayor declaración y mejor vigilancia epidemiológica
• Exenciones no médicas
Reemergencia de la tos ferina

9. La tos ferina está aumentando en adolescentes y adultos:
Europa y EEUU (1998–2007)
Zepp y cols. Lancet Infect Dis 2011:11;557–70 (Obtenido de EUVAC NET data: http://www.euvac.net/graphics/euvac/pdf/pertussis1.pdf y
http://www.euvac.net/graphics/euvac/pdf/pertussis2.pdf; elaborado a partir de los informes de MMWR a los que se ha accedido a través de
http://www.cdc.gov/mmwr/mmwr_nd/index.html)
<1 año 1–4 años 5–9 años
10–14 años ≥15 años
1998
1999
2000
2001
2002
2003–
2007
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Europa EEUU
2003–2007:
42% de los casos de tos
ferina fueron en ≥15 años
1998:
~15% de los casos de tos
ferina fueron en ≥ 15 años
2007:
48% de los casos de tos
ferina fueron en ≥15 años
1998:
30% de los casos de tos ferina
fueron en ≥15 años

10. Incidencia de la tos ferina por edades (Barcelona, 2011)

11. EDAD DIAGNÓSTICO
INGRESO
RECUENTO
LEUCOCITOS
CAUSA
FALLECIMIENTO
2 meses Bronquiolitis 97.000 Tos ferina maligna
27 días Bronquiolitis 109.600 Tos ferina maligna
2 meses Bronquiolitis 51.820 Sepsis
por P. aeruginosa
2 meses Bronquiolitis 84.900 Tos ferina maligna
30 días Bronquiolitis 38.900 Tos ferina maligna
1 mes Bronquiolitis 45.200 Tos ferina maligna
Letalidad por tos ferina por B. pertussis (1990-2013)
1990-1999
2000-2013

12. 0
200
400
600
800
1000
1200
Nºdecasos
CMBD EDO10%
29%
18%
8%
23 %
6%
4%
Comparación de los casos de tos ferina declarados (EDO)
con los casos hospitalizados (CMBD) (1997-2009)
De: MI Fernández y M Campins

13. MCM1/05
46.3
37.3
52.6
64.4
49.2
73.2
95.6
104.0
115.3
120.1
94.8
119.5
00
20
40
60
80
100
120
140
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Reported cases Hospitalisation
Incidencerateper100,000birth
Distribution of reported incidence rates and hospitalization incidence rates for whooping cough per year
in patients under 1 year, Spain, 2005-2010 (n= 1,441 reported cases and n=2,880 hospitalizations)
Incidence of whooping cough in Spain (1997-2010): an underreported disease
De: MI Fernández y M Campins
¿Conocemos la incidencia real de tos ferina en España?

14. Boostrix® (GSK)
dTpa3
Triaxis® (SPMSD)
dTpa5
TP (8 µg), HAF (8 µg), PER (2,5 µg)
TP (2,5 µg), HAF (5 µg), PER (3 µg),
F tipos 2 y 3 (5 µg)
A partir de 4 años de edad
En muchas CC.AA. ha sustituido a la 5ª dosis de DTPa a los 4-6 a
Como dosis de refuerzo. Profilaxis heridas tetanígenas
En primovacunación (1ª dosis)
Intervalo con la dT: no es necesario si está indicada. Vía im
Embarazada: relación beneficio-riesgo
Boostrix, sept. 2011

17. Desarmonización del calendario de vacunación de la tos ferina
1. Calendario del CISNS (2013): 5 dosis
2. 19 Calendarios Autonómicos (2013): 5-6 dosis
Diferentes vacunas en la 5ª dosis:
DTPa (Asturias y Baleares)
dTpa3, dTpa5
6ª dosis en Ceuta, Melilla y Madrid (dTpa)
Diferentes franjas de edad de administración, excepto en la primovacunación
NUEVA ESTRATEGIA: VACUNACIÓN DE LA EMBARAZADA (Cataluña, 2014)
3. Calendario de la AEP (2014): 6 dosis

18. El Periódico El País
18 de enero de 2014
http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Home%20Canal%20Salut/Professionals/Temes_de_salut/Vacunacions/documents/Arxius/Vac_Tos_ferina_Embarassades_170114.pdf

19. ¿¿Caminando
hacia un
Calendario Único??

20. • Disminución de la inmunidad vacunal con el tiempo
• Ausencia del efecto booster de la infección natural
• Menor efectividad de las vacunas Pa, cuya eficacia se sobrevaloró (ensayos clínicos)
• Composición antigénica incompleta de las vacunas
• Cambios genéticos en B. pertussis: mutación adaptativa por la presión vacunal
¿Por qué fallan las vacunas frente a la tos ferina?

21. • Cambios en el patrón de la enfermedad
Distribución bipolar de la tos ferina
• Gravedad de la enfermedad
• Pérdida de la inmunidad con el tiempo
• Disponibilidad de las vacunas dTpa
¿Cambios genéticos en B. pertussis?
Fundamentos de las estrategias de vacunación

22. Nuevas estrategias vacunales (2013)
Grupo de Trabajo de Tos ferina*
*AEP, AEV, SEIMC, SEGO, SEIP, SEMPSPH, SEMGF, SEQ

23. • Vacunación del recién nacido
• Vacunación en el puerperio
• Vacunación acelerada del lactante
Otras estrategias de vacunación:
“llegar tarde …….”

24. Nuevas estrategias
Vacunación universal del adolescente
Una dosis de dTpa a los 11 años
Objetivos
– reducir la morbilidad en adolescentes
– desarrollar inmunidad de grupo
– reducir la transmisión a lactantes
Limitaciones
– no se dispone de datos de eficiencia
– posible desplazamiento de la enfermedad hacia el grupo de
adultos jóvenes (edad fértil)
– la vacunación sólo de los adolescentes no proporcionará
suficiente inmunidad de grupo
Ventajas
– población diana fácil de identificar
– programa de inmunización fácil de aplicar,
en especial si se realiza en el ámbito escolar
(dT se sustituye por dTpa)

25. Nuevas estrategias
Vacunación universal del adulto
Una dosis de dTpa cada 10 años
• Objetivos
– reducir la morbilidad en adultos
– desarrollar inmunidad de grupo
– reducir la transmisión a lactantes
• Limitaciones
– se prevé mal cumplimiento, se necesitan coberturas elevadas
– no hay evidencia de reducción de la transmisión a lactantes
– no se dispone de datos de eficiencia
– faltan datos sobre reactogenicidad tras dosis decenales de dTpa
• Ventajas
– población diana fácil de identificar
– reduce la transmisión a individuos no
inmunes, especialmente lactantes

26. • Domiciliaria:
- familiares
- no familiares: cuidadores
• Extradomiciliaria (estrategia ampliada):
- hospitales y centros de salud
- guarderías
- centros infantiles
Estrategia del nido (2005): “cocconing”

27. Nuevas estrategias
Estrategia del nido (convivientes de neonatos)
1 dosis de dTpa 15 días antes del parto
Objetivos
– reducir la transmisión a lactantes
– reducir la morbilidad en adultos,
especialmente adultos jóvenes
Limitaciones
– es difícil acceder al resto de familia y los contactos cercanos del neonato
– poco impacto poblacional
Ventajas
– fácil acceso a las nuevas madres
– grupos diana bien motivados
– menor coste que la inmunización
universal de adultos

28. ¿Quién contagia al lactante?
Fundamentación de la Estrategia del nido
67,7%
26,9%
< 6m
≥ 6m

29. ¿Quién contagia al lactante?
Fundamentación de la Estrategia del nido
et al.

30. Estudio de contactos*
Padre/Madre
46,5%
Abuelos
19%
Tíos y primos
17%
Hermanos
15,5%
Otros 12%
Nosocomial
4 casos
NÚCLEO FAMILIAR
98%
* En un enfermo se puede haber
encontrado más de 1 caso primario
Moraga-Llop FA, Campins M, 2009

31. Nuevas estrategias
Profesionales sanitarios y cuidadores de
guarderías
Una dosis de dTpa cada 10 años
Objetivos
– reducir la transmisión nosocomial
– reducir la transmisión a lactantes
– reducir la morbilidad en sanitarios y
cuidadores de guarderías
Limitaciones
– se prevé mal cumplimiento, coberturas vacunales bajas
– no se dispone de datos de eficiencia
– se necesitan más datos sobre la duración del efecto de múltiples dosis de vacuna pa
Ventajas
– evita la diseminación de la tos ferina
en las instituciones (brotes)

32. Nuevas estrategias
Vacunación de la embarazada
Una dosis: 27-36 SG, en cada embarazo
• Objetivos
– protección al recién nacido por paso
transplacentario de anticuerpos
– reducir el riesgo de transmisión madre-
hijo (“cooconing”)
• Limitaciones (?)
– datos insuficientes (?) sobre la seguridad y la efectividad de la
vacunación de la embarazada frente a la tos ferina
– posible interferencia de los anticuerpos maternos sobre la
respuesta inmune de la primovacunación del lactante (blunting)
• Ventajas
– fácil acceso a las nuevas madres
– grupos diana bien motivados
– va dirigida a grupos de alto riesgo

33. Pertussis recommendation in pregnant women - evolution
• USA
• UK
• Ireland
• Belgium
• Israel
• New Zealand
• Mexico – 2014
• Brazil -2014
• Colombia
• Uruguay
• Argentina
• Panama
• Costa Rica
• Australia – Not funded
Number of countries with pertussis booster recommendation in pregnant women as of Nov 2013
* An increase in number of countries from 1 to 12 in the last 24 months
Cataluña-2014

34. Nuevas y mejores vacunas antipertusis. Diversos enfoques
1. Adición de nuevos adyuvantes a las vacunas acelulares
2. Inclusión de nuevos antígenos en las vacunas acelulares
3. Cambio en las cepas vacunales
4. Vacunas atenuadas (intranasales)
5. Vacunas de vesículas de membrana externa
6. Vacuna monovalente para adultos
Problema importante: Pa y pa forman parte de vacunas combinadas
De:Libster R and Edwards KM. Expert Rev. Vaccines. 2012;11:1331-46

35. o a Navarra, Ceuta, Melilla,
Portugal,
Gibraltar………………

38. Varicela en Madrid (EDO)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
SEMANAS
NºCASOS
Ordovás, M. Servicio de Epidemiología CM.
- 87%

39. Varicela en Madrid (2006 vs 2009)
Edad (años) Reducción (%)
0-4 86
5-9 53
10-14 73
20-24 56
Servicio Madrileño de Salud. Servicio de Epidemiología

40. Varicela en Navarra (2006 vs 2009)
Edad 2006 2007 2008 2009
% reducción
2006/09
p
0 52,69 28,24 14,28 6,75 -0,87 0,0000
1 97,91 48,17 17,10 6,75 -92 0,0000
2 130,07 79,42 31,47 8,01 -95 0,0000
3 152,15 85,01 31,42 6,36 - 97 0,0000
4 103,23 65,82 26,92 5,01 - 95 0,0000
5-9 29,10 18,11 13,78 7,99 -73 0,0000
20 y más 0,88 0,54 0,32 0,19 -79 0,0000
Barricarte A. Instituto de Salud Pública de Navarra. Prevención y Promoción de la Salud

41. VACUNACIÓN FRENTE A LA INFECCIÓN POR EL VVZ*
- lactante, niño, adolescente y adulto -
1- Vacuna monovalente de la varicela (Varivax®)
2- Vacuna combinada de la varicela (tetravírica, ProQuad®)
3- Vacuna frente al herpes zoster (Zostavax®)
*cepa Oka/Merck, virus atenuados, células diploides humanas (MRC-5)
≥ 1350
≥ 3990
≥ 19.400
UFP
TRES VACUNAS

42. Fundamentos de la vacunación antivaricela
• Morbilidad elevada
• Complicaciones y letalidad
• Hospitalización
• Potencial de eliminación-erradicación
VARICELA
VACUNA SEGURA y EFICAZ
VACUNACIÓN EFECTIVA Y EFICIENTE

43. Argumentos para la vacunación
sistemática de la varicela
• La varicela no es siempre benigna
• La vacuna es efectiva y segura
• La duración de la inmunidad es prolongada
• La varicela no debe desplazarse a la edad adulta
• La vacunación no aumenta la incidencia de zoster
• La inmunización sistemática es eficiente

44. PERSONAS CON RIESGO DE VARICELA GRAVE
Recién nacidos de madre con varicela perinatal
Lactantes (< 1 año)
Adolescentes ≥13 años y adultos
Embarazadas
Pacientes con inmunodeficiencias
Niños con enfermedades crónicas
Niños en tratamiento con salicilatos
E
D
A
D

45. Serotype 19F;Photograph by Rob Smith

46. FT: Diciembre 2012

47. FT: 2013

51. MUCHAS GRACIAS