La diabetes afecta a miles de niños anualmente. La cetoacidosis diabética es una complicación común que requiere tratamiento urgente para corregir desequilibrios electrolíticos e hidratación. La hipoglicemia y el estado hiperglicémico hiperosmolar también deben tratarse para prevenir complicaciones. El control glucémico, la nutrición adecuada y la prevención de enfermedades son fundamentales para la salud de los niños con diabetes.

2.  Diabetes en el Mundo
 Cetoacidosis Diabetica
 Definición
 Fisiopatología
 Diagnóstico
 Manejo
 Hipoglicemia
 Estado Hiperglicémico Hiperosmolar
 Prevención de Enfermedades Intercurrentes.
Puntos a Tratar

3.  Alrededor de 80.000 niños menores de 15 años desarrollan
diabetes tipo 1 anualmente
 Se estima que 5-10% de los casos en el mundo son DMT1
 DMT2 se está haciendo cada vez más frecuente en
poblaciones de riesgo sin embargo la data epidemiológica
es limitada
 De los aproximadamente 500000 niños viviendo en el
mundo con Diabetes tipo 1: Aprox 26% pertenecen a
Europa, 22% a Norte América y Región del Caribe, Asia
reporta el índice más bajo de casos a nivel mundial.
ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.

4. Características Clínicas DM
ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.

5.  Alrededor de 80.000 niños menores de 15 años
desarrollan diabetes tipo 1 anualmente
 La Cetoacidosis Diabética corresponde a la
complicación más frecuente de ingreso a Hospital.
 Representa entre el 35 y 40% de niños y adolescentes
con Diabetes en Debút
 Incidencia de 4.6-8 episodios por 1000 pacientes
diabeticos
 Mortalidad del 4-10%
ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.

6. Cetoacidosis Diabetica
 Situación que conlleva a Insulinopenia grave donde
hay ausencia de acción eficaz de la insulina el cual
produce una cascada de acontecimientos
metabólicos:
Nelson Textbooks of Pediatrics, Edic. 2013.

7. Cetoacidosis Diabética
Aumento de Liberación de Ácidos Grasos Libres
Producción Hepática de Cetoácidos
Aumento de Procesos Catabólicos
Pérdida de Electrolitos
Producción excesiva de Glucosa y utilización
reducida de esta
Diuresis Osmótica Deshidratación

8. Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica- Grupo de trabajo Diabetes.

9. Factores de Riesgo para CAD
Diagnóstico
Reciente:
 Menores de 2 años
 Retardo en diagnóstico
 Estatus Socioeconómico
bajo
 Baja prevalencia de DMT1
en el país
Diagnóstico
Conocido:
• Omisión de Insulina
• Pobre control Metabólico
• Episodios previos de CAD
• Gastroenteritis
• Desórdenes psiquiátricos
• Mujeres Adolescentes o
Peripuberales
• Acceso limitado a Servicios
de Salud.
ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.

10. FACTORES DESENCADENANTES
 Infecciones 30 a 40%
 Debut DM1 35-45%
DM2 6-30%
 Omisión del tratamiento 15 a 20%
 Trastornos de la conducta alimentaria 20%
 Menarquia

11. Criterios de Cetoacidosis Diabética
Hiperglicemia > 200 mg/dl (ISPAD)
> 250 mg/dl (ADA)
pH < 7.3
H2CO3 < 15 mmol/L
Cetosis (cetonemia >3 mosm/L ó cetonuria +)
 Niveles de B-Hidroxibutirato > 3 mmol/L
Diabetes Care 2004;27(S1):94-102
Pediatrics 2004;113:133-140
LWPES (Lawson Wilkins American Pediatric Endocrine Society)
ESPE ( Sociedad Europea de Endocrinológos Pediatras)

12. Clasificación.
Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica- Grupo de trabajo Diabetes.

13. DONDE DEBE SER TRATADA CAD?
DBritish Soc. KA Guidelines May 2009
Lineamientos del Global IDF/ ISPAD 2010
Idealmente: Centro
de emergencia
especializado
UCI: Deshidratación
Severa o shock
Depresión importante del
sensorio
Acidosis Severa (Ph <7)
Niños < de 2 años
independientemente del
grado de CAD
No ingreso:
Deshidratación < 5%
No vómitos, síntomas
leves
Conocimiento del
manejo ambulatorio de
la enfermedad

14. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Lineamientos del Global IDF/ ISPAD 2010
Identificar y tratar la causa precipitante
Evitar complicaciones.
Corregir desequilibrios electrolíticos.
Llevar niveles de glicemia cercano a nivel óptimo.
Corregir la acidosis y revertir la Cetosis.
Corregir la Deshidratación.

15. MEDIDAS GENERALES
Lineamientos del Global IDF/ ISPAD 2010
Nivel de Conciencia
Sonda Vesical
balance de líquidos ingeridos y eliminados
Monitorear de forma horaria los signos vitales, glucemia capilar horaria
Oxígeno
Catéter Periférico (2 vías Periféricas)
Dieta absoluta
Asegurar Vía Aérea
Pesar al paciente

16. MEDIDAS GENERALES
Traslado a Unidad con experiencia en el manejo
Realizar cada 2 a 4 horas glucemia, gases arteriales y
electrolitos, así como hematología completa, urea y
creatinina al momento del ingreso.
Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica- Grupo de trabajo Diabetes.

17. Reposicion Hidroelectrolítica
OBJETIVOS
Restituir el volumen circulante.
Reponer sodio y potasio.
Mejorar la filtración glomerular.
Rev End Metab Disorders 2003;4:343-353
Solució
n
0,9
EXPANSIÓN: 20 cc/Kg/hora.
Repetir si es necesario

18. Reposición Hidroelectrolítica
Tipo de Solución
Rev End Metab Disorders 2003;4:343-353
Pediatr Clin N Am 2005;52:1147-1163
Diabetes Care 2006;29(5):1150-1159*
Inicialmente
NaCl 0,9 % o
Ringer
Lactato.
Cambiar a Dextrosal 0,45 %
al caer glicemia  250 mg/dl
(300 mg/dl)*

19. Reposición
Hidroelectrolítica
Se puede utilizar cualquier esquema de hidratación.
 Recordar que se trata de deshidratación
hipertónica.
 No pasar de 4.000 cc /m2 sc/24h ó de 1,5 a 2
veces los requerimientos para E/P o sc.
 Restar la expansión al cálculo de
mantenimiento.
 Reposición de Pérdidas Urinaria: NO
Rev End Metab Disorders 2003;4:343-353
Pediatrics 2004;113:133-140
Pediatr Clin N Am 2005;52:1147-1163
Diabetes Care 2006;29(5):1150-1159

20. < 10 Kilos: 100 cc/Kg/24 horas
10-20 kilos: añadir 50 cc/Kg/24 horas
> 20 kilos: añadir 20 cc/Kg/24 horas
Protcolo de Tratamiento de CAD Infantil. Hospital
Universitario La Fe. Valencia.España 2006.
Cálculo del mantenimiento : (Regla Holliday-Segar)
Hidratación
MANTENIMIENTO:
1500 cc /m2sc/día
Pérdida de agua 70 ml (30 a 100 ml/kg)
Pediatr Clin N Am 2005;52:1147-1163
Diabetes Care 2006;29(5):1150-1159

21. Insulina
Generalidades
 Iniciar la insulina 1 hora después de la expansión.
 Usar insulina rápida cristalina o análogo (Lispro o Aspart).
 Mantener insulina de acción rápida hasta que se corrija la
acidosis.
 Se puede administrar por vía intravenosa en bomba de
infusión continua y cuando no sea disponible por vía
subcutánea.
BSPED. Oxford, 2004

22. Insulinoterapia
Insulina por bomba de infusión (V.E.V.)
 Respuesta celular metabólica más estable sin las
fluctuaciones de glicemia que ocurren con las
inyecciones intermitentes.
 El descenso de la glicemia se hace en forma más lineal y
evita hipoglicemias.
 Menos riesgo de hipokalemia.
 Mayor facilidad para reajustes de insulina.
Pediatr Clin N Am 2005; 52:1611-1635
Descenso de glicemia 54 - 90 mg/dl/hora

23. Insulina
Endovenosa en Bomba de infusión:
 Insulina Cristalina: 0,1 U/kg/hora
 Pasar a 0,05 U/kg/hora al Glicemia a 250 mg/dL
 Interrumpir infusión contínua 60 minutos
después de colocar insulina cristalina subcutánea.
• Niveles de Glicemia menores a 250 mg/dl usar solución 0,45% con
dextrosa
Diabetes Care 2004;27(10):2485-86 BSPED. Oxford, 2004
Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 12, No. 2
Ped diabetes 2010;11:12-17

24. Insulina
Cuando no se dispone de
bombas de infusión
usar esquema por vía subcutánea.
 Insulina Cristalina:
0,25 - 0,5 U/kg/dosis cada 4 a 6 horas
Pediatrics 2004;113:133-140

25. Insulina subcutánea con análogos de acción rápida
( lispro y aspart )
 Insulina subcutánea c/ 2 horas
 Dosis: 0.15 Uds/kg/dosis
 Cuando la glicemia ↓ < 250 mg/dl
administrar Lispro c/4 horas durante
las próximas 24 horas.
 Control de glicemia horaria
Diabetes Care: August 2005; Vol 28. No.8
Ann J Med 2004; 117:291-96

26. Iniciar Insulina Vía subcutánea
pH mayor 7,30
Bicarbonato mayor de 15
BSPED. Oxford, 2004
NPH y
Cristalina
Vía oralVSC
Pediatr Clin N Am 2005;52:1147-1163
Diabetes Care 2006;29(5):1150-1159

27. • Se acepta en Paciente Diabético: todo valor
con glicemia inferior a 70mg/dL o cuando
aparecen síntomas claros.
• Complicación Aguda más común en DMT1;
en pacientes con DMT2  Sulfonilurea
• Monitoreo como herramienta clave de
prevención.
ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.

28. Síntomas Hipoglicemia
Neuro
glucopenia
• Mareos
• Cefalea
• Dificultad
para
Concentración
Activación
Adrenérgica
• Temblores
• Sudoración
• Palpitaciones
Otros
• Cambios de
Conducta
• Irritabilidad
• Agitación
• Letargia
ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.

29. Causas de Hipoglicemia
Exceso de Dosificación insulínica
• Consumo de Alcohol por Adolescentes
“Saltos” en comidas
• Ejercicio
• Siestas Prolongadas

30. Factores de Riesgo
 Pacientes Jóvenes
 Eventos Previos de Hipoglicemia Severa
 Desconocimiento de síntomas de hipoglicemia
 En algunos casos: Cifras de Hemoglobina glicosilada
Bajas.
ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.

31. Tratamiento- Hipoglicemia Moderada
 Si paciente se encuentra asintomático: Iniciar
inmediatamente ingesta de Carbohidratos (0.3 gr/kg)
o 9 gr de Glucosa en Paciente de 30 kg
 15 gr de Glucosa si Paciente pesa 50kg
 No dar chocolate o leche (Efecto de Grasas)
 Ingesta de Carbohidratos complejos: Frutas, Cereales,
Pan o Leche
ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.

32. Hipoglicemia Severa- Manejo
Hospitalario.
 Glucágon: (Preparado Liofilizado)
 0.5 mg  niños < de 12 años
 1mg  niños mayores de 12 años
 10-30 microgramos/kg/dosis
 Glucosa al 10%: 2-5 mg/kg/min o 1.2 a 3 ml/kg/horas
ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.

33. Estado Hiperglicémico-Hiperosmolar
 Poco frecuente en niños
 Elevación extrema de Glicemia e Hiperosmolaridad
 Incremento insidioso de Poliurea y Polidipsia
 Hipertonicidad preserva volumen intravascular a
pesar de deplección severa
 No hay estudios en Niños y Adolescentes.
ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.

34. Criterios EHH
 Glicemia > 600
 pH: > 7.30
 Bicarbonato > 15
 Cetonemia + y Cetonuria + (o ausente)
 Osmolaridad Plasmática Efectiva: > 320 mosm/kg
 Alteración de Estado de Conciencia.
ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.

35. Prevención de Enfermedades
Recurrentes
 Tratamiento de Enfermedad de base
 Tratamiento sintomático agudo
 Ajuste de Insulina a Necesidades
 Medicamentos sin azúcar
 Nutrición Adecuada
 Hidratación Adecuada
 Control glicémico
 Reposo Estricto.
ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.