Este documento describe la cetoacidosis diabética y el estado hiperglucémico hiperosmolar, incluyendo su epidemiología, factores predisponentes, fisiopatología, clínica, estudios complementarios, diagnóstico diferencial, manejo con fluidos, electrolitos, insulina y criterios de resolución. Se proveen detalles sobre los criterios para el diagnóstico y tratamiento de ambas condiciones, así como la transición a insulina subcutánea.

1. CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y ESTADO
HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR
María Gimena Segura
Residencia de Clínica Médica
Hospital del Carmen
23 de Junio 2014

2. CAD Y EHH: EPIDEMIOLOGÍA
CAD: Incidencia anual de 4,6 – 8 episodios cada
1000 pacientes con diabetes. Causa 4 - 9% de las
hospitalizaciones en pacientes con diabetes.
Mortalidad <5%.
EHH: representa <1% de las hospitalizaciones en
pacientes con diabetes. Mortalidad 5 – 20%.

3. CAD Y EHH: FACTORES
PREDISPONENTES
Abandono o uso insuficiente de insulina (25%)
• Infecciones agudas (32-60%), IAM.
• ACV, pancreatitis aguda, TEP, obstrucción intestinal, diálisis,
trombosis mesentérica, insuficiencia renal, golpe de calor,
hipotermia, hematoma subdural, quemaduras severas.
• Endócrinas: acromegalia, tirotoxicosis, sindrome de
Cushing.
Enfermedades
Agudas
• β bloqueantes, bloqueantes cálcicos, clortalidona,
diuréticos, ácido etacrínico.
• Diazóxido, fenitoína, esteroides, nutrición parenteral total.
Drogas
Debut diabético (15-20%)
Idiopática

4. CAD Y EHH: FISIOPATOLOGÍA
INSULINA
Captación de glucosa
Lipogénesis
Lipólisis
Glucogenogénesis
Lipogénesis
Gluconeogénesis
Glucogenolisis
Captación de glucosa
Síntesis de glucógeno
Síntesis de proteínas
GLUCAGON
↑
↓
↑
↓
↓
↑
↓
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↓

5. CAD Y EHH: FISIOPATOLOGÍA
Glucógeno
Glucosa-6-P
Triosa-P
Fosfoenolpiruvato
Piruvato
Oxalacetato
Ciclo del ácido cítrico Citrato
Acetil-CoA
α-cetoglutarato
Aminoácidos
Grasa
(tejido adiposo)
AGL
(plasma)
Acil-CoA
Triacilglicerol
(hiperlipidemia)
Cuerpos cetónicos
(hipercetonemia)
Cetonuria
Glucosa
(hiperglucemia)
Glucosuria
PDH
PCA

6. CAD Y EHH: FISIOPATOLOGÍA
CUERPOS CETÓNICOS
Acetoacetato
Acetil-CoA
Acetona
3-β-Hidroxibutirato
Cetogénesis hepática – Cetólisis y utilización periférica (SNC, corazón,
riñón, músculo esquelético). Eliminación por riñón y pulmón.
En ayuno nocturno representan 2-6% del MB, en ayunos de 3 días 30-
40%.
Las tiras reactivas de nitroprusiato sólo detectan ACETOACETATO y
ACETONA.
La CAD simila superayuno, hay hiperproducción de cetonas 200-300 veces
lo normal, superando utilización, eliminación renal y capacidad buffer.

7. CAD Y EHH: FISIOPATOLOGÍA
EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
CAD EHH
Deshidratación y
depleción de Na+
Diuresis osmótica
y electrolítica
Na+, K+, NH4+,
Ca, Mg, PO4-
Umbral renal de glucosa y
cetonas superados =
glucosuria y cetonuria +
hiperosmolaridad urinaria
Deshidratación
celular
Deshidratación gradual y
prolongada, mayor.
+ poca ingesta de
líquidos + diuréticos,
fiebre, diarrea, vómitos +
edad + comórbidas = >
mortalidad
Hipovolemia
Exceso de H+ titulado
por HCO3- = Acidosis
metabólica con GAP
aumentado
Intercambio H+ K+
Insulinodeficiencia,
peor reabsorción de
H2O y sales
Alteración ClCr
Retiene cetonas y
glucosa

8. CAD Y EHH: FISIOPATOLOGÍA
EHH
CAD

9. CAD Y EHH: CLÍNICA
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
• Poliuria, polidipsia, pérdida de
peso y apetito <24 hs.
• Náuseas, vómitos, dolor
abdominal, respiración de
Kussmaull, aliento cetónico.
ESTADO HIPERGLUCÉMICO
HIPEROSMOLAR
• Poliuria, polidipsia, pérdida de
peso y apetito varios días.
• Trastorno de conciencia, signos
de foco neurológico,
convulsiones.
• EMERGENCIAS MÉDICAS
• HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO
• Evaluar CAB.
• Origen de infección.
• Estado de hidratación.

10. CAD Y EHH: ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
• Hemograma completo.
• Astrup o gases venosos
con lactato (pH 0,02 – 0,15; Bic 1,88).
• Glucemia.
• Uremia.
• Creatinina.
• Na, K, Cl, Ca, Po4.
• Cetonemia.
• Orina completa (cetonuria).
• ECG.
• Rx tórax.
• Cultivos.
GAP= [Na+ - (Cl- + HCO3-)]= 7-9 mEq/l
Na + sérico corregido= Na + sérico +
1,6 mEq por cada 100 mg de glucosa
por encima de 100 mg/dl
OsmT= Na + sérico x 2 + (glucosa/18)
+ (urea/5,6)= 290 ± 5 mOsm/kg H2O
OsmE= Na + sérico x 2 +
(glucosa/18)= 285 ± 5 mOsm/kg H2O

11. CAD Y EHH: DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CAD
LEVE MODERADA SEVERA
Glucemia (mg/dl) >250 >250 >250
pH arterial 7,30 - 7,25 7,24 - 7,00 <7,00
Bicarbonato (mEq/l) 18 - 15 14 - 10 <10
Cetonuria + + +
Cetonemia + + +
OsmE Variable Variable Variable
GAP >12 >12 >12
Sensorio Alerta Alerta/Somnoliento Estupor/Coma

12. CAD Y EHH: DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE EHH
Glucemia (mg/dl) >600
pH arterial >7,30
Bicarbonato (mEq/l) >15
Cetonuria Indicios
Cetonemia Indicios
OsmE >320
GAP <12
Sensorio Estupor/Coma

13. CAD y EHH
Inanición o
gran ingesta
de grasas
CAD Acidosis
láctica
IR Cetosis
Alcohó-
lica
Intox.
salicilato
EHH Coma
hipoglu-
cémico
Rabdomió-
lisis
pH N ↓ ↓ ↓ ↑↓ ↑↓ N N ↓
Gluc N ↑ N N ↓ o N N o ↓ ↑↑ ↓↓ N
Gluc U - ++ - - - - ++ - -
Cetona ↑ ↑↑ N N ↑ N N N N
GAP ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ N N ↑↑
Osm N ↑ N ↑ N N ↑↑ N N
Ac.
úrico
↑ ↑ N N ↑ N N N ↑
otros posible
falso +
para
etilen-
glicol
Lactato
sérico
>7
Cr
↑
Salicilato
sérico +
Mioglobi-
nuria
hemoglo-
binuria
CAD Y EHH: DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES

14. CAD Y EHH: MANEJO
• Reposición de fluidos.
• Corrección de hiperglucemia y acidosis
metabólica.
• Reposición de electrolitos.
• Detección y tratamiento de causas
precipitantes.
• Prevención de la recurrencia, instaurando un
régimen de insulina de mantenimiento.

15. FLUIDOS EV
Shock
hipovolémico
Hipotensión leve
o normotenso
Shock
cardiogénico
Administrar ClNa
0,9% y/o expansores
plasmáticos hasta
mejorar TA.
Monitoreo HD,
inotrópicos.
Evaluar Na+
corregido.
>145 <135
135 - 145
ClNa 0,45%, 7-10
ml/kg/h x 4 hs y
luego 3-4 ml/kg/h
por 18 hs. Reevaluar
cada 4 hs.
ClNa 0,9%, 7-10
ml/kg/h por 4 hs y
luego 3-4 ml/kg/h
por 18 hs.
Determinar el estado de hidratación
Cuando glucemia ≤250 mg/dl (CAD) o ≤300 mg/dl (EHH), agregar Dx 25% a 14
gotas x’ y continuar con ClNa e insulina para mantener glucemia 150 – 250
mg/dl (CAD) o 250 – 300 mg/dl (EHH).
Evaluación inicial
completa,
reanimación inicial
con ClNa 0,9% a 15-
20 ml/kg/h por 2 hs.

16. FLUIDOS EV
Shock
hipovolémico
Hipotensión leve
o normotenso
Shock
cardiogénico
Administrar ClNa
0,9% y/o expansores
plasmáticos hasta
mejorar TA.
Monitoreo HD,
inotrópicos.
Evaluar Na+
corregido.
>145 <135
135 - 145
Determinar el estado de hidratación
Evaluación inicial
completa,
reanimación inicial
con ClNa 0,9% a 15-
20 ml/kg/h por 2 hs.
Cuando glucemia ≤250 mg/dl (CAD) o ≤300 mg/dl (EHH), cambiar a Dx 5% con
ClNa 0,45% a 150 – 200 ml/h, continuar insulina para mantener glucemia 150
– 250 mg/dl (CAD) o 250 – 300 mg/dl (EHH).
ClNa 0,45%, 4-14
ml/kg/h, depende
del estado de
hidratación.
ClNa 0,9%, 4-14
ml/kg/h, depende
del estado de
hidratación.
Diagnosis and
Managment of Diabetic
Ketoacidosis. Guillermo E.
Umpierrez. 2013.

17. POTASIO
K+ <3,3
mEq/L
K+ 3,3 – 5,2
mEq/L
K+ >5,2
mEq/L
Suspender insulina y
administrar K+ 20-30
mEq/h.
Chequear K+
cada 2 hs.
Comprobar función renal adecuada (50 ml/h)
Administrar K+
20-30 mEq/L.

18. POTASIO
K+ < 3
mEq/L
K+ 3 – 4
mEq/L
K+ > 5
mEq/L
Suspender
insulina y
administrar
K+ 10 - 20
mEq/h, hasta
K+ > 3.
Chequear
K+ cada 2
hs.
Comprobar función renal adecuada (50 ml/h)
Administrar
K+ 40 mEq/L.
K+ 4 – 5
mEq/L
Administrar
K+ 20 mEq/L.
Diagnosis and Managment of Diabetic Ketoacidosis. Guillermo
E. Umpierrez. 2013

19. INSULINA
Vía EV Vía SC/IM
Insulina Corriente
Bolo 0,1 U/kg EV.
Insulina Corriente
0,3 U/kg: ½ EV, ½ IM
o SC.
Duplicar infusión de
insulina hasta lograr
descenso de 50-70
mg/dL.
Agregar bolo 10 U de
insulina EV por hora
hasta lograr descenso
de 50-70 mg/dL.
Infusión continua
Insulina Corriente
0,1 U/kg/h EV.
Insulina Corriente
0,2 U/kg/h SC o IM
cada 2 hs.
Si glucemia no disminuye 50-70 mg/dL en la
primera hora.
Cuando glucemia ≤250 mg/dL (CAD) o ≤300 mg/dL (EHH), agregar Dx 25% a 14
gotas x’ y continuar con ClNa e insulina para mantener glucemia 150 – 250
mg/dL (CAD) o 250 – 300 mg/dL (EHH).

20. BICARBONATO
pH <6,9 pH 6,9 – 7,0 pH >7,0
Diluir NaHCO3
100 mEq en 400
cc de H2O con
ClK 20 mEq y
pasar en 2 hs.
No dar HCO3
-.
Diluir NaHCO3
50 mEq en 200
cc de H2O con
ClK 10 mEq y
pasar en 1 h.
Repetir administración de
NaHCO3 cada 2 hs hasta pH >7,0.
Monitorizar K+ sérico.
Solo se recomienda en menores de 20 años la administración de
bicarbonato con pH 6,9 – 7,0.
EVALUAR EL pH LUEGO DE LA EXPANSIÓN INICIAL

21. FÓSFORO
No está recomendado de rutina.
Si P < 1 mg/dl Administrar 30 – 40 mmol de Fosfato de
Potasio en 24 hs.
Monitorizar los niveles de Calcio
durante la administración de
fosfato.
Si P 1 – 1,5 mg/dl Administrar 30 – 40 mmol de Fosfato de
Potasio en 24 hs, en pacientes con
Insuficiencia Cardíaca o con depresión
de músculos respiratorios.

22. MONITOREO
Chequear glucemia, Na+, K+ y gases venosos cada 2-4 hs
hasta la estabilidad. Buscar causas precipitantes. Luego
de la resolución, si el paciente puede comer, seguir con la
infusión EV por 1-2 hs después de la colocación de la
insulina SC.
Controlar la glucemia cada 4 hs.

23. CAD Y EHH: CRITERIOS DE
RESOLUCIÓN
• Glucemia ≤200 mg/dL.
• Bicarbonato ≥18 mEq/L.
• pH venoso ≥7,3.
CETOACIDOSIS
DIABÉTICA
• Mejoría de estado de conciencia.
• Glucemia ≤300 mg/dL.
• Osmolaridad plasmática <320
mOsm/kg.
ESTADO
HIPERGLUCÉMICO
HIPEROSMOLAR
GAP <12 NO ES CRITERIO DE
RESOLUCIÓN DE LA CAD

24. CAD y EHH: TRANSICIÓN A INSULINA
SC
• PACIENTES CON ACEPTABLE CONTROL
METABÓLICO (HbA1c < 8%)
– Se puede comenzar nuevamente con el esquema de
insulina previo.
– Si el paciente utilizaba una dosis de insulina basal en
la noche (Glargina) y se va a cambiar a subcutáneo en
la mañana, se puede administrar la mitad de esa dosis
como NPH.
– No se recomienda reiniciar el esquema subcutáneo si
el paciente va a continuar en ayuno, tampoco las
bombas de infusión continua después de cena.

25. CAD y EHH: TRANSICIÓN A INSULINA
SC
• CÁLCULO DE DOSIS DIARIA TOTAL ESTIMADA
– Depende de sensibilidad y resistencia a insulina, edad,
peso, etc.
– Se debe multiplicar el peso del paciente por 0,5 – 0,75
U/kg.
– Para hacer un esquema basal – bolo se debe utilizar el
50% como insulina basal y luego el restante dividirlo
en las comidas.
– Si el esquema basal va a ser dividido en 2 dosis,
administrar 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de
cena.

26. CAD Y EHH: COMPLICACIONES
• HIPOGLUCEMIA
– Complicación poco frecuente con los nuevos
esquemas de tratamiento con dosis bajas de
insulina.
– Es importante el monitoreo glucémico horario
debido a que los pacientes pueden no presentar
manifestaciones adrenérgicas durante el
tratamiento.

27. CAD Y EHH: COMPLICACIONES
• HIPOKALEMIA
– También ha disminuido su incidencia debido a los
nuevos esquemas de tratamiento con insulina a
baja dosis.
• ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA
– Debida al exceso de expansión con fluidos que
contienen cloruro durante el tratamiento.

28. CAD Y EHH: COMPLICACIONES
• EDEMA CEREBRAL
– Muy raro en adultos, ocurre en 0,3 – 1% de niños
con CAD. Presenta una mortalidad de 20 – 40% y
es responsable del 57 – 87% de las muertes en
niños con CAD.
– Clínica: cefalea, deterioro progresivo de
conciencia, convulsiones, incontinencia de
esfínteres, cambios pupilares, papiledema,
bradicardia, HTA y paro respiratorio.
– Tratamiento: infusión de manitol y ARM.

29. • Insulina Corriente EV: bolo 0,1 U/kg + infusión
0,1 U/kg/h hasta glucemia <250 mg/dL, luego
infusión 0,05 U/kg/h hasta resolución.
• Insulina Lispro SC: bolo 0,2 U/kg SC, luego 0,1
U/kg/h SC hasta glucemia <250 mg/dL, luego
0,05 U/kg/h SC hasta resolución.

30. Duration of Therapy (hr)
0 4 8 12 16 20 24
Glucose
(mg/dl)
100
200
300
400
500
600
700
800
Druartion of Therapy (hr)
0 4 8 12 16 20 24
Bicarbonate
(mEq/l)
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Duration of Therapy (hr)
0 4 8 12 16 20 24
FFA
(mmol)
0
1
2
3
Duration of Therapy (hr)
0 4 8 12 16 20 24
B-OH-B
(mmol)
0
2
4
6
8
10
12
Duration of Therapy (hr)
0 4 8 12 16 20 24
pH
7.10
7.15
7.20
7.25
7.30
7.35
7.40
Duration of Therapy (hr)
0 4 8 12 16 20 24
Insulin
(uU/ml) 0
20
40
60
80
100
IV Regular
SC Lispro

31. • Tratamiento de CAD con Insulina Aspártica SC
cada 1 o 2 hs vs insulina corriente EV.
– Aspártica SC – 1 h: Dosis inicial 0,3 U/kg, luego 0,1
U/kg/h hasta glucemia <250 mg/dL, luego 0,05
U/kg/h hasta resolución.
– Aspártica SC – 2 h: Dosis inicial 0,3 U/kg, luego 0,2
U/kg 1 h después y cada 2 hs hasta glucemia <250
mg/dL, luego 0,01 U/kg cada 2 h hasta resolución.
– Corriente EV: Dosis inicial 0,1 U/kg, luego 0,1 U/kg/h
hasta glucemia <250 mg/dL, luego 0,05 U/kg/h hasta
resolución.

32. Regular IV
Aspart SC-1hr Aspart SC-2hr
Duration of Treatment (hours)
0 4 8 12 16 20 24
Glucose
(mg/dl)
0
200
400
600
800
1000
Glucose (mg/dL)
Duration of Treatment (hours)
0 4 8 12 16 20 24
Bicarbonate
(mEq/L)
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Bicarbonate(mmol/L)
Duration of Treatment (hours)
0 4 8 12 16 20 24
Venous
pH
7.05
7.10
7.15
7.20
7.25
7.30
7.35
7.40
Venous pH
Duration of Treatment (hours)
0 4 8 12 16 20 24
B-OH-B
(mmol)
0
2
4
6
8
10
12 B-OH-B (mmol/L)
Duration of Treatment (hours)
0 4 8 12 16 20 24
FFA
(umol/L)
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
FFA (mol/L)

33. RESPUESTA AL TRATAMIENTO Y
COSTOS DE HOSPITALIZACIÓN
Aspart Aspart Regular
SC-1hr SC-2hr Intravenous
L.O.S. (days) 3.4  0.8 3.9  1.3 4.5  0.8
Duration of therapy until
BG<250 mg/dl (hr) 6.9  1.1 6.1  1 7.1  1
Duration of therapy until
Resolution of DKA (hr) 9.9  0.7 10.7  0.8 11  0.7
Amount of insulin until
BG<250 mg/dl (units) 67  4 65  7 62  8
Amount of insulin until
resolution of DKA (units) 85  4 94  8 82  9
Episodes of hypoglycemia 1 1 1
Hospitalization Cost ($) 10,733 ± 2,017 10,173 ± 1,738 16,828 ± 2,563*
Data are means  SE
* P < 0.01

34. CAD Y EHH: CONCLUSIONES
• La cetoacidosis diabética es una complicación común,
grave y con un gran costo para la salud que se da tanto
en pacientes con DM1 como en DM2. El estado
hiperglucémico hiperosmolar es más frecuente en
DM2.
• Debido a los nuevos esquemas de tratamiento con
menores dosis de insulina ha disminuido el riesgo de
complicaciones como la hipoglucemia o hipokalemia.
• Pueden prevenirse mejorando el acceso a los controles
de salud y la educación del paciente por parte del
equipo médico.

35. CAD Y EHH: BIBLIOGRAFÍA
• Umpierrez Guillermo E. Diagnosis and Management of Diabetic Ketoacidosis.
Review 2013.
• Kitabchi Abbas E., Umpierrez Guillermo E., Miles John M., Fisher Joseph N.
Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care, volumen
32, number 7, July 2009.
• Umpierrez, Guillermo E., Cuervo Rubén, Karabell Ana, Latif Kasihf, Freire
Amado X., Kitabchi Abbas E. Treatment of Diabetic Ketoacidosis with
Subcutaneous Insulin Aspart. Diabetes Care 27: 1873-1878, 2004.
• Umpierrez Guillermo E. et al. Insulin Analogs versus Human Insulin in the
Treatment of Patients with Diabetic Ketoacidosis. Diabetes Care 32 : 1164-
1169, 2009.
• Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The Management of
Diabetic Ketoacidosis in Adults. Second Edition. Update: September 2013.
(www.diabetes.org.uk)
• Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The Management of
Hyperosmolar Hyperglycaemic State in Adults with Diabetes. August 2012.
(www.diabetes.org.uk)

36. MUCHAS GRACIAS!!