salud

1. LAS ACCIONES ESENCIALES
PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
DENTRO DEL MODELO DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL
CONSEJO DE SALUBRIDAD
GENERAL
Lic. Moisés De Ángel Polanco

2. EVENTO ADVERSO
• La seguridad del paciente es un
principio fundamental de la atención
sanitaria. Hay un cierto grado de
peligrosidad inherente a cada paso
del proceso de atención de salud.
• Los eventos adversos pueden estar
en relación con problemas de la
práctica clínica, de los productos, de
los procedimientos o del sistema.
• INCIDENTE QUE PRODUCE DAÑO
LEVE O MODERADO AL PACIENTE

3. EVENTO CENTINELA
• Hecho inesperado que
involucra la muerte o
daño físico o psicológico
grave y que no está
relacionado con la
historia natural de la
enfermedad.

4. CUASIFALLAS
• aquel evento o acto inseguro y/o
peligroso que potencialmente
puede producir un daño, que ha
sido evitado por intervención
oportuna o casualidad. (se detecto
a tiempo)
• Barandales
• Identificación del recién nacido
• Error en la medicación

6. 1. IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE
Propósito:
 Identificar de forma confiable a la persona a quien está
dirigido el servicio, procedimiento o tratamiento, y
hacer que los mismos coincidan con la persona.
 Uso de al menos dos datos para identificar al paciente
- Nombre del paciente
- Fecha de nacimiento
NO: ubicación, padecimiento, especialidad, médico
tratante.
Portar en gafete, membrete, tarjetas

7. ANTES DE:
a) Administración de todo tipo de medicamentos
b) Administración de infusiones intravenosas con
fin profiláctico, diagnóstico y terapéutico
c) La transfusión y extracción de sangre y sus
hemocomponentes
d) Inicio de sesión en hemodiálisis, y terapia de
remplazo renal
e) Traslado dentro y fuera de la institución
f) Aplicación de vacunas
g) Manejo de cadáveres
h) Dotación de dietas
i) procedimientos invasivos

8. 2. COMUNICACIÓN EFECTIVA
• Electrónica, oral o escrita
• Órdenes médicas, indicaciones de atención al paciente
dadas verbalmente, información de resultados de
laboratorio o gabinete comunicados por vía telefónica.
• PRECISA
• COMPLETA errores= mejora en la
seguridad del
• INEQUÍVOCA paciente
• COMPRENDIDA
Por quien las recibe

9. SE ESTABLECE ENTONCES EL PROCESO:
ESCUCHAR ESCRIBIR LEER CONFIRMAR
completamente
la indicación o el
resultado
(papel o medio
electrónico la
indicación o el
resultado de
laboratorio o
gabinete
La indicación o
el resultado, tal
como se
escribió
Que lo que el
receptor anotó
y leyó es
exacto

10. Alternativa …
escuchar repetir confirmar

11. 3. MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
• PROPÓSITO.
Cuando los medicamentos forman parte del plan de
tratamiento de un paciente, es fundamental el manejarlos
adecuadamente a fin de garantizar la seguridad del paciente.
Este estándar debe ser implementado en todas las
organizaciones en las cuales se preparen y/o administren:
a) Electrolitos concentrado
b) Quimioterapia
c) Radiofármacos
d) Insulinas
e) Anticoagulantes por vía parenteral
- LOS ERRORES DE MEDICACIÓN QUE INVOLUCRAN A LOS
MEDICAMENTOS ANTES MENCIONADOS SON LOS QUE
PRODUCEN LA MAYOR CANTIDAD DE EVENTOS CENTINELA

12. ESTRATEGIAS
Alerta
visual
individual
(electrolitos
conc)
DOBLE
VERIFICACIÓN:
Preparación,
administración
DE MANERA
CORRECTA Y EN
EL MOMENTO
OPORTUNO
ubicación,
etiquetado
INDIVIDUAL Y
RESGUARDO DE
ELECTROLITOS
CONCENTRADOS

13. 4. PROCEDIMIENTOS CORRECTOS
• Son resultado de:
- Comunicación deficiente o
inadecuada entre el personal que
participará en la realización del
procedimiento.
- La falta de participación del
paciente
- Ausencia de barreras de
seguridad antes de la realización
del procedimiento

14. ESTRATEGIAS
•PROTOCOLO UNIVERSAL:
- Debe realizarse en todos los
procedimientos que se realicen en la sala
de operaciones y en los que se realicen
fuera de ella, así como en los
procedimientos y tratamientos invasivos y
de alto riesgo que la organización
determine

15. Marcado del sitio anatómico
• se debe hacer bajo la supervisión del
médico adscrito o quien intervendrá en la
cirugía
• Se puede omitir en caso de:
- Cirugía de urgencia (no demorarla)
- Lesión visible
- Procedimientos de mínima invasión
- El marcado es anatómicamente imposible
(mucosas o perineo)
- En pacientes prematuros (posibilidad de
marca permanente)
- En caso de que el paciente no acepte)

16. PROCESO DE VERIFICACIÓN PRE-
PROCEDIMIENTO
• SU PROPÓSITO ES VERIFICAR:
- El paciente correcto (acorde a los datos de identificación
de la MISP 1
- El procedimiento correcto
- La disponibilidad de todos los documentos, imágenes y
estudios relevantes, y que estén debidamente
identificados
- La presencia y funcionamiento adecuado de todos los
equipos y/o implantes especiales necesarios
- Marcado del sitio anatómico si corresponde
- Alergias
- Riesgo de sangrado

17. En caso de Terapia de remplazo renal con
hemodiálisis
a) El paciente correcto (de acuerdo a los datos de
identificación de la MISP 1)
b) el procedimiento correcto
c) Disponibilidad de todos los documentos y
estudios relevantes y que estén debidamente
identificados
d) Las alergias del paciente
e) El filtro correcto (independientemente que se
utilicen filtros)
f) Identificación del acceso vascular

18. TIME OUT
• MOMENTO PREVIO AL PROCEDIMIENTO:
. Procedimiento correcto
- Paciente correcto
- Sitio correcto
EN:
- Transfusión de sangre y hemocomponentes
- Radioterapia
- Terapia de remplazo renal
- Procedimientos quirúrgicos
- Toma de biopsias
- Colocación y retiro de dispositivos
- Estudios dx con medio de contraste
- Terapia electroconvulsiva
- Colocación de accesos vasculares

19. 5. REDUCIR EL RIESGO DE
INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCIÓN SANITARIA
• Programa integral de Higiene de
Manos (incluye a toda la organización)
• Monitorización de la calidad del agua y
abasto de insumos
• Educación a pacientes y familiares
• Monitorización, evaluación y análisis
de los datos relacionados con la
implementación
• obligatorio

20. 6. Reducir el riesgo de daño al
paciente por causa de caídas
• Son una de las causas más
comunes que general
lesiones y daños en los
pacientes, la organización
debe evaluar el riesgo de
caídas para reducir la
probabilidad de la
ocurrencia de éstas

21. AESP.7 notificación y análisis de eventos
adversos, eventos centinela y cuasifallas
•Mecanismos para la
identificación del evento
•Retroalimentación
periódica

22. 8. Medición de la cultura de
seguridad del paciente
• Es el producto de valores individuales y
grupales, actitudes, percepciones,
competencia y patrones de conducta
que determinan el compromiso.
• Sensibilizar al personal sobre la
seguridad del paciente
• Evaluar
• Identificar fortalezas y áreas para la
mejora de la CSP
• Evaluar el impacto cultural de
iniciativas e intervenciones