Choque

1. DIPLOMADO EN EMERGENCIAS MEDICAS
CHOQUE: simplificando el manejo
Karen M. Torrez Cruz
Medico Intensivista

2. Elefante, ciegos y SHOCK
Hipoperfusión tisular
Hipoxia tisular
Alteración en la
perfusión
Perfusión tisular
ineficiente
Falla circulatoria
Respuesta sistémica a la injuria
Otros………

3. The Father Of Critical Care Movement
Falla circulatoria aguda
“……Estado en el que la
circulación no puede suministrar el
oxigeno necesario a la célula para
el desarrollo de su actividad
biológica normal….”
Max Harry Weil

4. Cardiogenico
Obstructivo
Distributivo (70%)
SHOCK CIRCULATORIO
Hipovolemico
(20%)

5. FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK
Hipotensión arterial
SHOCK
Alteración
perfusión tisular
Alteraciones microcirculatorias
Lactato sérico
aumentado

6. SHOCK CIRCULATORIO
Hipotensión arterial
¿Signos de hipoperfusión tisular ?
presentes ausentes
Lactato sérico
Hipotensión asintomática crónica
Sincope
Efecto farmacológico
≥ 2 mEq/L ≤1,5 mEq/L
Choque circulatorio
Línea arterial
Catéter venoso central

7. TRATAMIENTO ETIOLOGICO del SHOCK
Precarga
Frecuencia cardiaca
Contractilidad
Postcarga

8. Regla VIP
Oxigenar y/o ventilar
Soluciones parenterales y/o hemoderivados
Vasopresores y/o dobutamina
Ventilación
Infusion
Pump
(bomba)

9. RESUCITACIÓN DEL SHOCK
4 consideraciones
para el tratamiento
T El TIPO DE FLUIDOS
REl “RATE” DE INFUSION
OEl OBJETIVO clinico
L Los LIMITES seguros

10. AUMENTO
de GC
Aumento de PA
Disminución de FC
Aumento de diureis
GC
Sin cambios
PA sin cambios
FC sin cambios
Oligoanuria
RETO CON FLUIDOS

11. NO iniciar vasoactivos y/o inotrópicos.
NO aspiración traqueal, cambios de posición, etc
NO estimular al paciente
NO TOCAR AL PACIENTE
Vincent et al. Critical Care 2011, 15:229
RETO de FLUIDOS
Evalúe Evalúe Evalúe Evalúe
10min 20min 30min
0

12. Coloides en el px critico
La reanimación con coloides no disminuye el riesgo de muerte comparados
con los cristaloides en px con trauma, quemaduras o postoperados




El estudio SAFE (SSI vs albumina)
complicaciones iatrogénicas.
demostró que no hemos causado
Las soluciones gelatinosas no son muy efectivas.
SSF no es mejor RL en lo que respecta a morbimortalidad
Bunn F et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011

13. TRANSFUSIÓN GR Y SEPSIS
• Evitarse el uso de Hb como único factor para
transfundir. La decisión debe basarse en: existencia
de shock y parámetros fisiológicos cardiopulmonares
(grado 2).
• No se conoce el umbral óptimo ni hay evidencia de
que esta práctica mejore la oxigenación tisular.
Napolitano LM et al. Crit Care Med 2009; 37(12): 3124-3157

14. La transfusión de hematies incrementa la hemoglobina,
pero no necesariamente la oxigenación tisular
DO
2
Hb VO2
Transfusión
GR
100% 77% 28%
Vincent JL et al. Best Pract Res Clin Anesthesiol 2007; 21: 209

15. La transfusión puede empeorar
el resultado clínico !
CONCENTRADO HEMATIES
Mortalidad e infección
nosocomial
TRIM
PLASMA FRESCO PLAQUETAS
TRALI TRALI
TACO Fiebre

16. NORADRENALINA
FENILEFRINA
DOBUTAMINA
ISOPROTERENOL
VASOACTIVOS
PRESION ARTERIAL
DOPAMINA
ADRENALINA
GASTO CARDIACO y
FLUJO SANGUINEO
REGIONAL
LEVOSIMEDAN

17. Dopamine vs Noradrenalina in shock states
De Backer et al. N Engl J Med 2010: 362: 779-89

18. Dopamina vs Noradrenalina
De Backer et al. Crit Care Med. 2012: 40: 725 -30

19. Epinephrine vs Norepinephrine
Myburgh et al. Intensive Care Med. 2008: 34: 2228 -34
adrenalina noradrenalina
aumento de lactato sérico
Aumento requerimiento de insulina
Retirados del estudio
adrenalina noradrenalina
18 4
acidosis lactica persistente
taquicardia
Imposibilidad de alcanzar targets
CAT study

20. Documentar:
Hipotensión arterial
Oliguria
Llenado capilar prolongado
Alteracion estado mental
Incremento lactato/BE
Tratamiento precoz:
Ventilación mecánica ??
SpO2 mayor a 90%
Infusión: cristaloides 20mL/Kg ?
o albumina 5% 10mL/Kg ?
Evaluar respuesta con reto de fluidos
Vasoactivos/inotropicos
Preservar presión de perfusión
Mejorar flujo sanguíneo regional
Resucitació
n
RESUMEN……..

21. TRATAMIETO ETIOLOGICO del SHOCK
Precarga
DISTRIBUTIVO
CARDIOGENICO
OBSTRUCTIV
O
HIPOVOLEMIA

22. Gracias….