Hemostasia en Cirrosis. Un super resumen actualizado 2013.

1. Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
HEMOSTASIA EN CIRROSIS
MR2 JORGE HUARINGA MARCELO

2. HEMOSTASIA
 Conjunto de mecanismo que mantienen la fluidez
de la sangre y la integridad vascular
 Fases
1.Vasoconstricción Refleja
2.Hemostasia Primaria
3.Hemostasia Secundaria
4.Fibrinólisis
 Plaquetas, factores de coagulación, inhibidores,
factores fibrinolíticos, endotelio

3. HEMOSTASIA NORMAL

6. TROMBINA

7. TROMBINA

14. HEMOSTASIA EN CIRROSIS
 Disminución de los factores procoagulantes y de los
anticoagulantes en Cirrosis…?
 La generación de trombina es similar a los no cirróticos…?
 Test de laboratorio hematológicos reflejan la hemostasia en
Cirrosis…? TP, INR, TTPa…
 El riesgo de sangrado esta aumentado por la misma
enfermedad y no por alteraciones en la hemostasia…?
 El balance entre pro y anticoagulantes es lo que determina el
estatus hemostático
 Re-Balance de la hemostasia en Cirrosis…?
The Coagulopathy of Chronic Liver DiseaseArmando Tripodi, PhD.
N Engl J Med 2011;365:147-56

15. HEMOSTASIA EN CIRROSIS
 La mayoría de factores pro y anticoagulantes son sintetizados
por el hígado
 Todos los factores procoagulantes son metabolizados por el
hígado, excepto FVIII. Los FVIII y FvW están aumentados
 Sólo el 20 – 50% de los niveles normales de los
procoagulantes son necesarios para la hemostasia
 Stress del Sistema de Coagulación: balance frágil
 Equilibrio frágil: estado hemorrágico o trombótico/CID
 Plaquetopenia es contrarrestada por el aumento de FvW/FVIII
 Disminución del metabolismo de las enzimas procoagulantes y
también de las enzimas fibrinolíticos
The Coagulopathy of Chronic Liver DiseaseArmando Tripodi, PhD.
N Engl J Med 2011;365:147-56
The coagulation cascada in cirrhosis. Monroe Pdh. Clin Liver Dis 13 (2009) 1- 9

20. PLAQUETAS
 Alteración en la función y en el número de plaquetas
 Trombocitopenia: secuestro esplénico, disminución de la
trombopoyetina, mielosupresión, autoanticuerpos
 Disminución de la adhesividad, alteración en la agregación in
vitro
 Factores intrínsecos: Disminución de síntesis de TxA2,
alteración de las señales transmembrana, disminución de los
receptores IIbIIIa.
 Factores extrínsecos: lipoproteínas de alta densidad
anormales, Hto reducido, NO aumentado, prostaciclina
aumentada
 No significado clínico The Platelet and Platelet Funtion Testing in Liver Disease. Greg Hugenholtz.
Clin Liver Dis 13. (2009) 11 - 20

21. PLAQUETAS
 Trombocitopenia leve a moderada
 La trombocitopenia aumenta el riesgo de sangrado varicial…?
 Tripodi: la capacidad de generación de trombina es normal en
pacientes con cirrosis
 El FvW está aumentado x10: Activación endotelial, infección
bacteriana, disminución del metabolismo hepático
1. La disfunción plaquetaria en sangre no es relevante
2. Trombocitopenia moderada no aumenta el riesgo de sangrado
3. Altos niveles de FvW parecen compensar la disfunción
plaquetaria
4. Transfusión plaquetaria antes de procedimientos…debatible
The Platelet and Platelet Funtion Testing in Liver Disease. Greg Hugenholtz.
Clin Liver Dis 13. (2009) 11 - 20

23. HIPERFIBRINOLISIS
 Relación entre la hiperfibrinolisis y Cirrosis…?
 Hiperfibrinolisis puede complicar a los pacientes con Cirrosis
 Hiperfibrinolisis 30 - 46% de los pacientes con Cirrosis
 Hiperfibrinolisis se correlaciona con la severidad de la Cirrosis
 Todas las proteínas de la fibrinólisis son sintetizadas por el
hígado excepto dos: tPA y PAI-1
 Cirrosis: disminución de niveles plasmáticos de plasminógeno,
alfa2 antiplasmina, glicoproteínas rica en histidina y FXIII
 Cirrosis: aumento de tPA y el PAI +/-
 Cirrosis terminal o falla hepática severa → Hiperfibrinolisis
Hyper fibrinolysis in Liver Disease. Domenico Ferro MD.
Clin Liver Dis 13 (2009) 21–31

24. HIPERFIBRINOLISIS
 Hiperfibrinolisis: aumento de activación del plasminógeno por
el tPA y disminución de PAI y antiplasmina
 TAFI (actividad carboxipeptidasa B) que es un regulador de la
fibrinólisis se encuentra disminuido
 Disminución del TAFI se asocia a hiperfibrinolisis en los
pacientes cirróticos…? Si - No
 Hiperfibrinolisis en pacientes Cirróticos
 Infecciones, ascitis, estrés fisiológico → Hiperfibrinolisis
 Coagulación Intravascular acelerada y Fibrinólisis (CIAF) es
detectada en el 30% de las cirrosis moderadas/severas
descompensadas
Hyper fibrinolysis in Liver Disease. Domenico Ferro MD.
Clin Liver Dis 13 (2009) 21–31

25. HIPERFIBRINOLISIS
 El rol de la coagulopatía de la cirrosis en el sangrado varicial es
debatible
 Hiperfibrinolisis puede ser un buen predictor de HDA varicial
 Hiperfibrinolisis: retraso en la activación de la coagulación,
disminuye la adhesión y agregación plaquetaria por degradación
FvW y de los receptores IIbIIIa, y provoca lisis del coagulo
 Hiperfibrinolisis agravaría el sangrado y aumentaría la
recurrencia
 TERAPIA: EACA y ácido tranexámico tienen evidencia limitada
 Aprotenin (inhibidor de la proteasa de serina)
Hyper fibrinolysis in Liver Disease. Domenico Ferro MD.
Clin Liver Dis 13 (2009) 21–31

26. HIPERCOAGULACIÓN
 Cirrosis: Vasodilatación sistémica y estasis vascular
 Estasis es mayor en la circulación esplácnica
 Alteración en los niveles de NO y agentes vasoactivos
 Plaquetopenia y un aumento de FvW
 Afectación de los factores anticoagulantes: Proteína C y S
 Hiperfibrinolisis en el 30% de cirrosis descompensada
1. Enfermedad Trombótica Macrovascular: TVP, TEP, TP
2. Enfermedad Trombótica Microvascular: Hipertensión
portopulmonar, extinción parenquimal
Hypercoagulation in Liver Disease. Patrick G. Northup, MD.
Clin Liver Dis 13 (2009) 109–116

27. COAGULOPATÍAS SOBREIMPUESTAS EN
CIRROSIS
 Existen mecanismos fisiopatológicos que influyen en el
sistema de coagulación de los pacientes cirróticos
1. Infección y heparinoides endógenos
2. Falla renal en cirrosis
3. Disfunción Endotelial
Superimposed Coagulopathic Conditions in Cirrhosis: Infection and Endogenous Heparinoids, Renal Failure, and Endothelial
Dysfunction Jasper H. Smalberg. Clin Liver Dis 13 (2009) 33–42

28. INFECCION Y HEPARINOIDES ENDOGENOS
 47% de cirróticos hospitalizados presentan sepsis
 Sepsis en 35 – 65% de cirróticos con HDA y es un factor de
riesgo de resangrado precoz y de mortalidad
 PBE precede HDA. ATB profilaxis, disminuye la mortalidad y el
resangrado
 Endotoxinas: aumentan la HTP, y liberan NO y PGI
 Sepsis: alteración de la agregación, citocinas (IL-6 y TNF) que
activan factores de coagulación, fibrinólisis y plaquetopenia
 Heparinoides endógenos: aumentados en cirrosis con sepsis
 Heparinoides en HDA: falla en el control y resangrado
 Sepsis liberaría heparinoides a partir del endotelio y Mastocitos
 Heparan sulfato y dermatan sulfato
Heparin- like Effect in Liver Disease and Liver Transplantation. Clin
Liver Dis 13 (2009) 43–53

30. FALLA RENAL (IRA) EN CIRROSIS
 IRA ocurre frecuentemente en cirrosis
 Pacientes con IRA tienen un riesgo aumentado de sangrado
 Alteración plaquetaria intrínseca: alteración de los gránulos
alfa, ac. Araquidonico, citoesqueleto, disfunción de la
glicoproteína IIIbIIa
 Alteración de la interacción entre plaquetas y pared vascular:
NO que altera la adhesión plaquetaria al endotelio y la
agregación
 Anemia: reduce la interacción plaquetaria y la función
 Hemodiálisis: contribuye al riesgo de sangrado, activación
plaquetaria continua
Superimposed Coagulopathic Conditions in Cirrhosis: Infection and Endogenous Heparinoids, Renal Failure, and Endothelial
Dysfunction Jasper H. Smalberg. Clin Liver Dis 13 (2009) 33–42

31. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
 Disfunción endotelial refleja el disbalance entre factores
procoagulantes y anticoagulantes, vasodilatadores y
vasoconstrictores, factores de crecimiento, factores
aterogénicos y no aterogénicos
 Disfunción de las células endoteliales sinusoidales
 Consecuencias: aumento de tPA y disminución de PAI-1
 Aumento de FvW liberado de las células endoteliales
 Disfunción endotelial genera un aumento de expresión de las
citoquinas inflamatorias y moléculas de adhesión
Superimposed Coagulopathic Conditions in Cirrhosis: Infection and Endogenous Heparinoids, Renal Failure, and Endothelial
Dysfunction Jasper H. Smalberg. Clin Liver Dis 13 (2009) 33–42

33. TEST DE COAGULACIÓN
1.TIEMPO DE SANGRIA: prolongado en el 40% de los cirróticos
2.TIEMPO DE PROTROMBINA: Vía Extrínseca
3.INR: validado para anticoagulados estables
4.TTPA
No evalúan la inhibición de la trombina por anticoagulantes
(Proteína C, AT III)
No son buenos predictores de sangrado en pacientes cirróticos
Sólo para investigar déficit congénitos de los factores
procoagulantes
No para déficit genéticos de factores anticoagulantes ni para
déficit adquiridos de pro o anticoagulantes como en la cirrosis
Test of Coagulation in liver disease. Tripodi PhD.
Clin Liver Dis 13 (2009) 51 -65

36. TEST DE COAGULACIÓN
5.TEST DE GENERACIÓN DE TROMBINA
Generación de trombina en presencia de trombomodulina
Potencial de trombina endógeno
Semejante en personas sanas y en cirróticos
6.TEST DE LISIS DE EUGLOBULINA: Fibrinólisis?
No validado
7.TROMBOELASTOGRAFÍA
Test global: hemostasia primaria, coagulación y la fibrinolisis
Test of Coagulation in liver disease. Tripodi PhD.
Clin Liver Dis 13 (2009) 51 -65

37. Test of Coagulation in liver disease. Tripodi PhD.
Clin Liver Dis 13 (2009) 51 -65

41. TRANSFUSIONES, CONTROL DE VOLUMEN Y
SOPORTE RENAL EN CIRROSIS
 Transfusión de plasma en cirrosis y coagulopatía…?
 Plasma antes de procedimientos invasivos: debatible, si
presenta sangrado esta indicado
 4 unidades de plasma aumento todos los factores de
coagulación sólo un 10%
 Reacciones adversas: TRALI, TACO
 Altos niveles de PFC para ajustar el INR.
 Producción de trombina adecuada cuando Plaquetas > 60 000
 La función plaquetaria se ve afectada por la anemia (Hto<25%)
 Efecto de los expansores plasmáticos en volumen sistémico,
HTP y el riesgo de sangrado
Blood Products, Volume Control, and Renal Support in the Coagulopathyof Liver Disease.
Curtis K. Argo. Clin Liver Dis 13 (2009) 73–85

43. TRANSFUSIONES, CONTROL DE VOLUMEN Y
SOPORTE RENAL EN CIRROSIS
 La transfusiones de plasma tiene menor beneficio que
transfundir PG o expansores plasmáticos en pacientes con
cirrosis y HDA
 Transfusiones de PFC aumentan más la HTP que otros
expansores plasmáticos y efectos adversos importantes
 La albumina es la única que ha demostrado beneficios en
cirrosis: mantiene la homeostasis renovascular, mínimo efecto
en la HTP y hemostasis
 Terapias de Reemplazo renal: debatible
Blood Products, Volume Control, and Renal Support in the Coagulopathyof Liver Disease.
Curtis K. Argo. Clin Liver Dis 13 (2009) 73–85

46. TROMBOSIS Y CIRROSIS
 Aumento de incidencia de TVP, TEP y TP
 PV es la complicación trombótica más frecuente 1-25%
 Cirrosis y Hepatocarcinoma aumenta más el riesgo de TP
 Mx: estasis venosa, trombofilia inherente
 Factores de riesgo: Cirrosis avanzada, HTP severa y test de
coagulación más prolongados
 TP es más probable que ocurra en las fases terminales
 Recanalización espontanea es inusual
 TP se asocia a mayor morbimortalidad, mayor progresión de
la enfermedad, mayor riesgo de sangrado TGI

47. Anticoagulation for the treatment of thrombotic complications in patients with cirrhosis
Kryssia I. Rodriguez-Castro1, Paolo Simioni. Liver International ISSN 1478-3223

48. TRATAMIENTO: ANTICOAGULACIÓN
 Recanalización de TP es inusual, con HBPM llega hasta un
40%, la cual es más frecuente dentro de los 6 meses
 Anticoagulación no es eficaz cuando la TP es crónica
 Anticoagulación por 6 meses
 Cirrosis avanzadas podrían beneficiarse de anticoagulación
más prolongada
 Pacientes que no han recanalizado: continuar
anticoagulación o TIPS
 Profilaxis: Enoxaparina disminuye la TP, mejoró la sobrevida
y disminuyó la descompensación
 No consenso con respecto al anticoagulante a usar.