III Curso Anemia Perioperatoria. "Nuevas Perpectivas del Patient Blood Management." Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda (Madrid). 8 y 9 de Mayo. Acreditado CFC

1. TRANSFUNDIR
CUANDO Y COMO
Dra. Elvira Bisbe
Servicio de Anestesiología.
Hospital del Mar
www.awge.org

2. ÍNDICE
Eficacia de la transfusión
Riesgos de la transfusión
Riesgos de la anemia
Umbral transfusional
Conclusiones

3. EFICACIA DE LA TRANSFUSIÓN
Aumentar el aporte de oxigeno a los tejidos y evitar la
morbimortalidad relacionada con la hipoxemia
La transfusión no ha documentado que
disminuya la mortalidad o la morbilidad
en diferentes situaciones, especialmente
en el paciente crítico y quirúrgico
NO HAY EVIDENCIA

4. n: 10.000

7. EFICACIA DE LA TRANSFUSIÓN
• Debería reducir la mortalidad
• Debería disminuir la morbilidad
• Debería mejorar el aporte de O2 a los tejidos
La única indicación de transfusión de Hties es
mejorar el aporte de 02 a los tejidos

8. EFICACIA DE LA TRANSFUSIÓN
Como afecta la transfusión al transporte (DO2) y al
consumo de O2 (VO2). Dr. R. Leal 2008
18 estudios en críticos evaluando este tópico en críticos
- en todos la transfusión aumentaba la Hb
- en 4 no aumentaba el transporte de O2 (DO2)
- en los 14 que aumentaba el transporte, solo en 5
aumentaba también el consumo (VO2)
Seguramente porqué no había hipoxia tisular

9. RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
Madjidpour & Spahn. Crit Care Med 2006; 34 (suppl): S102-S108

10. 1exitus por cada 500.000 transfusiones
MINISTERIO SANIDAD

11. RIESGOS TRANSFUSIÓN
 Errores de administración
 Sobrecarga circulatoria (TACO)
 Lesión pulmonar aguda (TRALI)
 Otras Reacciones inmunológica
 Inmunodepresión (TRIM)

12. La transfusión de hematíes
es un trasplante alogénico
en estado líquido, que
mantenemos conservado a
4ºC hasta 40 días.

13. SANGRE CONSERVADA
Els eritrocitos pierden o tienen retrasada la capacidad de ceder O2
Els eritrocitos se vuelven rígidos, espiculados y hacen grumos
Modifica la inmunidad (TRIM). Susceptibilidad a las infecciones

14. 2,3 - DPG.
ATP.
Osmotic fragility .
Adhesively to endothelium.
Preserved RBC changes
STORAGE LESION

15. Flujo arteriolar y venular tras la transfusión
de sangre fresca o conservada.
Arteriolar
Venular
Impacta en microcirculation
O2
CO2
Fresh blood
Isquemia
Preserved Blood
Alteración reológica inducida por transfusión
Tsai et al. Transfusion 2004;44:1626-34.

16. Alteración reológica inducida por transfusión
EFECTO CLÍNICO
- Oclusión mecánica
- Adhesión a endotelio.
- No cesión O2.
- Vasoconstricción arteriolar.
- Isquemia/reperfusión.
Isquemia/inflamación
• Favorece crecimiento bacteriano.
• Dificulta la cicatrización.
• Impide la llegada de los antibióticos.
• En el intestino, favorece la
traslocación bacteriana.
- Infección quirúrgica.
- Fracaso multiorgánico
- Otros efectos adversos
Lipopolisacárido.
Citocinas inflamatorias.
+
Sangre“vieja”

18. ABSTRACT

19. RIESGOS DE LA ANEMIA
Por compromiso en la oxigenación tisular
Se ha demostrado que la anemia comporta mayor
mortalidad y morbilidad en diferentes contextos
• Pacientes patología cardiovascular (coronarios)
• Sepsis
• Respiratorios importantes (aumenta trabajo respiratorio)

20. HEMOGLOBINACRÍTICA
Carson et al. THE LANCET 1996;348:1055-60
16
oddsratioajustada
4 5 6 7 8 9 10+
1
4
7
10
13 Pts riesgo Card.
Hb Postoperatoria - (g/dl)
Control

21. HEMOGLOBINACRÍTICA
Hb (g/dL)4 7 10 13 16
TransportedeO2(%)
hematocrito
10 20 30 40 50
Anemia dilucional
10g/dl es la Hb óptima
Transporte 02 = Gasto Cardiaco x Cantidad a O2 x10
CaO2 mg/dl = (Hb x SaO2 x 1.39)/100 + (PaO2 x 0.0031))

22. HEMOGLOBINACRÍTICA
V02 = GC x (CaO2-CvO2)
Aporte de O2(TO2) >Demanda de O2 (VO2)
4:1
La transfusion de hematíes aumenta el T02,
pero no necesariamente la demanda (VO2)

23. HEMOGLOBINACRÍTICA
HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA
Hemoglobina o Hto
ConsumoO2(VO2)
Hto o Hb “crítica”
Transfusión

24. Van Woerkens et al.
Anesth Analg 1992;75:818-821
Transporte O2 (TO2)
ConsumoO2(VO2)
* 84 years old
Jehovah‘s Witness
Total gastrectomy
Uncontrolled
hemorrhage
Tranporte O2
“critico”Hb 4g/dl

25. Van Woerkens et al.
Anesth Analg 1992;75:818-821
Transporte O2 (TO2)
ConsumoO2(VO2)
Muerte con
Hb 1.2 g/dl

26. HEMOGLOBINACRÍTICA
LÍMITE DE LA HEMODILUCIÓN
¿TO2 critico?, ¿Hto crítico?, ¿Hb crítica?
No son parámetros constantes
Existe gran variabilidad inter e intra individual

27. HEMOGLOBINACRÍTICA
Hipovolemia
“ TO2 critico“
Transporte O2 (TO2)
consumoO2(VO2)
Schou et al. Anesth Analg 1998;87:786-94
• Volemia

28. HEMOGLOBINACRÍTICA
• Profundidad anestésica
2.3 ± 0.5
4.1 ± 1.3 *
CriticalHb(g/dl)
1
2
3
4
5
6
Halothane
1.0 MAC
Halothane
1.5 MAC
2.3 ± 0.5
4.1 ± 1.3 *
.
Van der Linden et al .Anesthesiology 2003;99:97-104

29. HEMOGLOBINACRÍTICA
• Relajación Muscular
CriticalHb(g/dl)
.
Pape et al .
3.4 ± 0.8
2.4 ± 0.5 *
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
Sin relajación
Muscular
Rocuronium

30. HEMOGLOBINACRÍTICA
• FiO2
Pape et al . Crit Care Med 2006;34:1475-1482
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
3,0
FiO2
0.21
FiO2
0.6 1.0
CriticalHb(g/dl)
2.4 ± 0.4
1.6 ± 0.4 *
1.3 ± 0.3
FiO2
CaO2 mg/dl = (Hb x SaO2 x 1.39)/100 + (PaO2 x 0.0031))

31. UMBRAL TRANSFUSIONAL

32. N= 2016 pacientes >50 años con Factores de riesgo cardiovascular
RANDOMITZADOS en 2 grupos según umbral transfusional:
Liberal: Hb < 10g/dl
Restrictivo: Hb < 8g/dl
VARIABLES PRINCIPALES:
Mortalidad, caminar sin ayuda

33. VARIABLE (%)
LLIBERAL
N=100
7
RESTRICTIU
N= 1009
P
VARIABLE 30d (%) LIBERAL
N=1007
RESTRICTIVO
N= 1009 P
Independiente caminar 40.9 43.8 NS
MORTALIDAD 5.2 4.3 NS
ANGINA/IAM 4.3 5.2 NS
AVC/TIA 0.8 0.3 NS
TVP/TEP 1.2 0.8 NS
INFECCIÓN HERIDA 1.4 0.8 NS
TRANSFUSIÓN 96.7 41.7 NS
Escala FACIT (fatiga) 38.7 38.7 NS

35. N= 2007 pacientes > 16 años de CIRUGÍA CARDIACA
RANDOMITZADOS en 2 grupos según umbral transfusional:
Liberal: Hb < 9 g/dl
Restrictivo: Hb < 7.5 g/dl
VARIABLE PRINCIPAL:
Infección importante y/o evento isquémico a los 3m

36. VARIABLE (%)
LLIBERAL
N=100
7
RESTRICTIU
N= 1009
P
VARIABLE (%) LIBERAL
N=1003
RESTRICTIVO
N= 1000 P
INFECCIÓN±ISQUEMIA 33 35 NS
INFECCIÓN 25.4 25.2 NS
ANGINA/IAM 0.4 0.3 NS
AVC 1.7 1.5 NS
FALLO RENAL 12.3 14.2 NS
MORTALIDAD 30 d 1.9 2.6 NS
MORTALIDAD 90 d 2.6 4.2 0.04
TRANSFUSIÓN 92.2 53.4 0.00

37. UMBRAL TRANSFUSIONAL EN PACIENTES
NEUROCRÍTICOS
Effect of a liberal versus restrictive transfusion strategy
on mortality in patients with moderate to severe head injury.
McIntyre LA1, Fergusson DA, Hutchison JS, Pagliarello G, Marshall JC, Yetisir
E, Hare GM, Hébert PC. Neurocrit Care. 2006;5(1):4-9. TRICC
CONCLUSIONES:
No hemos sido capaces de detectar mejoras significativas en la mortalidad
con una estrategia de transfusión liberal en comparación con restrictiva en
enfermos con traumatismo craneoencefálico moderado a grave.
RESTRICTIVO (7-9 g/dl) LIBERAL(9-10 g/dl)
Patients 29 38
Mortality 17% 13% p=0.6
Multiorgan disfuction 12.1% 10.6% p=0.3

38. TRANSFUSION AND TISSUE OXYGENATION
Leal-Noval SR et al.
Intensive Care Med 2006;31:
The effectiveness of RBC
transfusion to increase
tissue oxygenation,
depends on the degree of
basal oxygenation

39. UMBRAL TRANSFUSIONAL EN PACIENTES
NEUROCRÍTICOS
Blood transfusion and increased risk for vasospasm and
poor outcome after subarachnoid hemorrhage
Michelle J. Smith, M.D., Peter D. Le Roux, M.D., J. Paul Elliott, M.D., and H.
Richard Winn, M.D. J Neurosurg. 2004 Jul;101(1):1-7.
Prospective observational study 441 SAH
After adjusting for confounding variables Angiographic
vasospasm was observed in 217 patients and was more
frequent among patients who received postoperative RBC
transfusion (OR 1.68, CI 1.02-2.75).
CONCLUSION:
El desarrollo de vasoespasmo confirmado angiográficamente después
de HSA se asoció con la transfusión postoperatoria de HTIES

40. N=8 PET

41. N=8 PET
Conclusions
Transfusion of red blood cells to anemic patients with
subarachnoid hemorrhage resulted in a significant rise in
cerebral DO2 without lowering global CBF. This was
associated with reduced oxygen extraction fraction, which
may improve tolerance of vulnerable brain regions to further
impairments of CBF. Further studies are needed to confirm
the benefit of transfusion on delayed cerebral ischemia and
balance this against potential systemic and cerebral risks.

43. Actualización Documento Sevilla
Umbral transfusional
En pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, sin
afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central
recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de
hemoglobina entre 7 y 9 g/dL, con objeto de disminuir la tasa
transfusional.
1A
Concentrado de hematies (CH)
En pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, con
afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central
recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de
hemoglobina entre 8 y 10 g/dL, con objeto de disminuir la tasa
transfusional.
1A

44. Mensajes para llevar
• La transfusión es un tratamiento transitorio
• Ha de ser un tratamiento personalizado
• Administrar la dosis mínima necesaria.
• Excepto en situaciones de emergencia que requieran
transfusión masiva, conviene realizar una valoración
después de cada unidad de CH transfundida.
Contemplar siempre medidas alternativas a la
transfusión (PBM) en pacientes con riesgo de
sangrado

45. elvirabisbe@gmail.com
www.mapbm.org
Proyecto
Muchas
gracias