cirugia

1. Papel de la cirugía minimamente
invasiva en la enfermedad de
Crohn
Gijón, Octubre 2009
José Ignacio Rodríguez-García
Sección Coloproctología
Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Central de Asturias

2. Qué, cómo, cuándo y dónde?
(intervenciones quirúrgicas en EC)
 Situación clínica
 Necesidades del paciente
 Cirugía electiva
 Cirugía urgente
 Capacidad del equipo quirúrgico
 Tecnología disponible
 Formación y experiencia (dedicación)
 Posibilidades del entorno
 Gastroenterólogo , radiólogo intervencionista…

3. Principios generales
 Los pacientes que requieren cirugía deben ser atendidos
por un cirujano y un gastroenterólogo con interés en la
EII (gr.C)
 La elección del sitio para el estoma debe decidirse con
un/a estomaterapeuta (gr.C)
 Deben evitarse anastomosis ante malnutrición o sepsis
local (gr. B)
 Las resecciones en EC deben limitarse a zonas
macroscopicamente afectadas (gr. A)
Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis SPL. The management
of acute severe colitis. ACPGBI position. Colorectal Disease 2008; 10 (Supl 3) 8.29

5. ¿Cuándo indicar una intervención
quirúrgica?
 Perforación
 Obstrucción
 Inflamación (colitis grave)
 Hemorragia
 Neoplasia
 Síntomas relacionados con la enfermedad
que no responden (o lo hacen parcialmente)
al tratamiento médico (de 1ª y 2ª línea)
NE:II, GR:B.

6. Perforación (NE:III, GR:B)
 Operar ante signos y síntomas de perforación libre
 Preferible resección antes que sutura simple
 Si claro absceso entre asas, intramesentérico o
retroperiotoneal valorar drenaje percutaneo y
antibióticos sistémicos. Y abordaje laparoscópico?
 Considerar IQ si fístula con síntomas o signos locales
o sistémicos de sepsis tras tratamiento médico
adecuado. Ante fístula interna asintomática no
intervenir

7. Obstrucción (NE:III, GR:B)
 Operar estenosis sintomáticas (tanto fibróticas con
inflamación mínima como las que no responden al
tratamiento médico).
 Las estenosis cólicas asintomáticas no biopsables
con garantias también deben intervenirse (el 7% son
malignas).
Neoplasia (NE:III, GR:B): Resecar ante evidencia de
carcinoma, lesión o masa asociada a displasia
(DALM), displasia de alto grado, multifocal o de bajo
grado en el colon-recto

8. Inflamación (NE:III, GR:B)
 Operar si Crohn con colitis
grave o fulminantes.
 Esperar entre 48-96h. para
considerar el fracaso del
tratamiento médico, siendo
valorado desde el principio por
un equipo:cirujanos-
gastroenterólogos.
Criterios de Truelove-Witts:
>6 rectorragias/día
Fiebre (>37.5ºC)
Taquicardia (>90xMin)
Anemia (<75% de N)
VSG alta(>30)
Rx: >6cm colon transverso
Persistente distensión
Hemorragia (NE: III, GR:B): Valorar primero posibilidades
endoscópicas e intervencionistas. Intervenir con cirugía si
inestabilidad o fracaso de lo anterior .

9. Alterations in surgery for Crohn Disease. ASCRS 2007

10. Carácter de la cirugía

13. Posibilidades cirugía minimamente
invasiva
 Laparoscopia exploradora (con Hasson?) diagnóstica
 Drenaje de colección
 Colostomía
 Resección segmentaria de intestino delgado
 Resección ileocecal (anastomosis
extracorporea/intracorporea)
 Colectomía segmentaria (Hartmann)
 Colectomía total
 Panproctocolectomía

14. Metaanalysis of trials comparing
laparoscopic and open surgery for Crohn´s
disease
 Más tiempo Lap (26,8 min, IC95% 6,4-47,2)
 Menos obstrucciones intestinales
postoperatorias y reintervenciones
 Menos estancia hospitalaria (-2,62d, IC95% -
3,6—1.6)
Rosman AS, y cols Metaanalysis of trials comparing laparoscopic and open surgery
for Crohn´s disease. Surg Endosc 2005; 19: 1549-1555

15. Laparoscopic surgery for Crohn's disease:
a meta-analysis.
 Más tiempo Lap (25,5 min, p=0,03)
 Menos morbilidad postoperatoria (or, 0,57;
IC95% 0,37-0,87; p0=0,01)
 Menos estancia hospitalaria (-1,82d, p=0,02)
 Misma recurrencia
Tan JJ, Tiandra JJ. Dis Colon Rectum 2007; 50: 576-585

16. Ventajas del abordaje laparoscópico
Menos dolor
Más tiempo (115 vs 90min,
p<0.003)
Menos morbilidad
postoperatoria (10% vs
33%, 000,028)
Menos estancia hospitalaria (5
vs 7d, p=0.008)
Igual QoL
Maartense S y cols. Laparopscopic-
assisted versus open ileocolic
Resection for Crohn`s Disease. A
randomized tria.l Ann Surg
2006; 243 (2): 143-9.
Más jóvenes Lap
Tiempo (sin diferencias-SD)
Morbilidad postoperatoria (SD)
Menos estancia hospitalaria
(5,5 vs 7d, p=0.001)
Fichera A y cols. Laparoscopic or
conventional surgery for patients with
Ileocolonic Crohn´s disease?.
A prospective Study.
Surgery 2007; 142: 566-571

17. Factores asociados a un incremento de
dehiscencias anastomóticas
 Esteroides preoperatorios
 Desnutrición preoperatoria
 Anemia
 Cirugía de urgencia (emergencia)
 Absceso o fístula
Practice parameters for the surgical management of Crohn´s
Disease Dis colon rectum 2007

18. Factores asociados a un incremento de
dehiscencias anastomóticas
Inmunomoduladores (Análogos de la purina,
methotrexate) y agentes biológicos
(infliximab) no aumentan el riesgo de
complicaciones sépticas
Practice parameters for the surgical management of
Crohn´s. Disease Dis Colon Rectum 2007
(Tay GS Surgery 2003 y Colombel JF Am J Gastroenterol 2004)

19. Cirugía e IFx en EC
Autor (año) Pacientes
Con/sin IFx
Complicaciones
postoperatorias
Estancia
hospitalaria
Diagnóstico
Brzezinski
et al (2002)
35/control Igual Igual EC
Tay et al
(2003)
72/28 Igual Igual EC
Marchal et
al (2004)
40/39 Igual Igual EC
Colombel et
al
(2004)
52/218 Igual Igual EC
Coburn et al
(2006)
43/71 >complic
Lap=abierta
EC=CU
EC y
CU

20. Unkart J ASCRS Meeting 2007

21. Recomendaciones para modificar el
tratamiento con anti-TNFα
 Cirugía electiva:
 Ambiente contaminado o de riesgo de
contaminación (Neo de colon/prótesis de
cadera)
 Suspender el tratamiento al menos el tiempo de
biodisponibilidad= 5 vidas medias
Infliximab (5vidas medias=40-50Días) 2 meses
(después de la última infusión)
Esperando al menos 1 mes después de la intervención para la siguiente
infusión

22. Recomendaciones para modificar el
tratamiento con anti-TNFα
Cirugía urgente:
 Suspender el tratamiento anti-TNFα
 Considerar Profilaxis antibiótica
 Riguroso seguimiento postoperatorio

23. “Considerar cirugía ante enfermedad
de limitada extensión dependiente
de esteroides, sobretodo si clínica
obstructiva o contraindicaciones y/o
factores de riesgo para el tratamiento
médico”
Practice Parameters for the Surgical
Management of Crohn`s Disease
Dis Colon Rectum 2007

24. Laparoscopic ileocolic resection versus infliximab
treatment of distal ileitis in Crohn´s disease: a
randomized multicenter trial
Nederlands Trial Register NTRI 150 Diciembre 2007
Paciente con en fermedad de Crohn localizada en ileon terminal
con mala respuesta a esteroides o inmunomoduladores
Randomización después de
consentimiento informado
(N=130)
Resección ileocecal laparoscópica (N=65)
(previa pauta descendente de
Prednisolona40-30-20-10)
Infliximab (N=65)
Infusión en semanas 0, 2 y 6 (5mg/Kg)
+Azatiopr/6 mercaptop/Metotrexate
Seguimiento 12 meses
(QoL y costes)

25. Conclusiones
 Cirujanos y gastroenterólogos que comparten enfermos
deben conocer algo más de las posibilidades y
limitaciones del “otro” .
 La colaboración mejora la atención de pacientes con EII
en los que la enfermedad y los tratamientos pueden
condicionar de forma importante la QoL
 Ya se empieza a disponer de información de calidad en
relación con los nuevos abordajes quirúrgicos.