CLASE 12 DIPLOMADO EN ENDOCRINOLOGIA

1. MÓDULO 3
CLASE N° 12
Hiperprolactinemia y Acromegalia
Dr. Lucas Almono

2. Sobre mí:
● Médico, Universidad de Buenos Aires.
● Especialización en Endocrinología y trastornos del Metabolismo en el Hospital Carlos
G. Durand, Universidad de Buenos Aires.
● Especialización en Ginecología y Obstetricia, en el hospital de Agudos Ignacio
Pirovano, obteniendo en 2015, a través de la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de
Buenos Aires (SOGIBA) el título de especialista en Ginecología y Obstetricia.
Otras formaciones y actividades:
● Especialista en Medicina de la Reproducción (Sociedad Argentina de Medicina
Reproductiva -SAMeR).
● Médico adjunto de la materia endocrinología, de la carrera de grado de medicina en la
Universidad de Buenos Aires.
● Autor de varios trabajos científicos presentados en congresos nacionales e internacionales.
LUCAS
ALMONO

3. TEMAS

4. CLASE N° 12
Hiperprolactinemia y Acromegalia
INSTITUTO UNIVERSITARIO VIVE SANO
Temas
1. Hiperprolactinemia
2. Acromegalia

5. OBJETIVOS

6. OBJETIVOS
INSTITUTO UNIVERSITARIO VIVE SANO
1. Conocer las patologías Hiperprolactinemia y
Acromegalia en el contexto del área de la
endocrinología.

7. PRL e Hiperprolactinemia

8. PRL: Biosíntesis
■ Células lactótropas de la adenohipófisis:
15-25% de las células funcionantes. Durante la lactancia se
produce una hiperplasia del lactótropos que desaparece durante
unos meses tras el parto.
Se originan a partir de un precursor común con los
somatotropos y los tirotropos (o somatomamotropo)
■ Otros sitios de síntesis: Cerebro (Hipotálamo, amígdala,
hipocampo, cerebelo y organos circunventriculares), placenta,
decidua, miometrio, epitelio mamario, linfocitos.

9. PRL: Formas moleculares
■ Es una proteína de 199 aa, codificada por un gen localizado en el crom 6
(gen ancestral común con HG y LP)
■ Circula por la sangre en formas de distinto PM que tienen diferentes
orígenes:
- GENÉTICO: por splicing alternativo del ARNm
- MODIF. POST-TRADUCCIÓN: glicosilación, fosforilación,
dimerización o polimerización, clivaje proteolítico.
- MODIF. EN LA PERIFERIA: unión a prot. transp. o a IgG
■ PRL nativa, pequeña o Little (23kd): forma de mayor activ. biológica
■ BIG PRL (PRL dimerizada, de 48 a 56kd)
■ Big Big PRL (PRL unida a IgG, de más de 100kd): Variante de baja actividad
biológica

10. PRL: secreción
■ Secreción pulsátil y circadiana (regulada por el NSQ del hipotálamo; con
participación de dopamina y oxitocina)
■ Los niveles máximos se alcanzan durante el sueño y los mínimos entre las 10 y
las 12 hs.
■ Valor normal: en la mujer menor a 25 ng/ml.
en el hombre menor a 18 ng/ml
■ Ppal mecanismo de regulación: DOPAMINA (INHIBITORIA)
Habría 2 sist dopaminérgicos ppales que regulan la secreción de PRL:
1. Sist. Túberoinfundibular (TIDA): la DA se libera desde el núcleo arcuato
(hipotálamo medio basal) a la eminencia media, desde donde viaja, via sist. Porta
H-H de vasos largos, a la adenohipófisis.
2. Sist. Túberohipofisario (THDA): la DA, también desde el núcleo arcuato, es
liberada en el lóbulo neurointermedio y va desde allí, via vasos cortos, a la hipófisis
anterior.

11. PRL: Regulación de su secreción
INHIBEN
Hipotálamo:
■ DOPAMINA (Receptores D2) !!
■ CALCITONINA
■ ACETILCOLINA
■ GABA
■ SOMATOSTATINA
■ PAN
Áreas extra-hipotalámicas:
■ AADRENÉRGICOS
■ BOMBESINA
Hipófisis:
■ ENDOTELINA – 1
■ TGF B1
■ ACETILCOLINA
■ PRL
Órg. Periféricos:
■ T3 y T4
ESTIMULAN
Externos:
■ SUCCIÓN
■ SRESS
Hipotálamo:
■ TRH
■ VIP
■ GNRH
Áreas extra-hipotalámicas:
■ ENDORFINAS (OPIOIDES)
■ SEROTONINA
Hipófisis:
■ VIP
■ OCITOCINA
■ ANGIOTENSINA II
■ GALANINA
■ FGF2
■ EGF
■ MSH
Órg. Periféricos:
■ ESTRÓGENOS

12. PRL: Receptores
Localizaciones: Ovario, glándula mamaria, SNC, corazón, intestino, páncreas, hígado, bazo, timo, linfocitos,
médula ósea, adrenal, útero, musc esquelético, piel.
Receptores de clase I de la superflia de R de citoquinas
Mecanismo post-receptor: Cascada de activación JAK (kinasas)– STAT (proteínas que interactúan con el ADN):
PRL RECEPTOR (unido constitutivamente a JAK-2)
DIMERIZACIÓN DEL R
FOSFORILACIÓN (ACTIVACIÓN) DE LAS JAK-2 UNIDAS AAMBOS R
FOSFORILACIÓN DE SUS SUSTRATOS= DEL R DE PRL Y DE STAT
STAT FOSFORILADAS SE DIMERIZAN Y TRANSLOCAN AL NÚCLEO, DONDE ACTIVAN LA
EXPRESIÓN DE GENES BLANCO DE LA PRL

13. PRL: Acciones I
GLÁNDULA MAMARIA: Junto con otras hormonas estimula el desarrollo del tejido
mamario y la lactancia.
- Durante el embarazo junto con estrógeno, progesterona, lactógeno placentario (e
IGF-1) induce un crecimiento adicional del tejido mamario para la producción de
leche.
- Después del parto, la caída abrupta de estrógenos y progesterona así como el
incremento de la PRL permite la iniciación de la lactancia. Luego, el reflejo de
succión es esencial para su mantenimiento (ya que disminuye el efecto inhibitorio
de la leche almacenada sobre su propia síntesis y estimula la liberación de PRL y
oxitocina).
OVARIO: Efecto luteolítico
TESTÍCULO: Aumenta el Nro de receptores de LH y FSH, reduce la actividad de la
aromatasa, pero estimula la esteroidogénesis. También posee un efecto + sobre la
espermatogénesis.
La hiperPRL, no obstante, tiene efecto deletéreo sobre la gónada masculina (directo
y por inhibición de las gonadotrofinas hipofisarias).

14. PRL: Acciones II
GLÁNDULAS ACCESORIAS: estimula el desarrollo y función sinérgicamente con los
andrógenos.
CEREBRO Y COMPORTAMIENTO: Parecería estar involucrada con el comportamiento
parental, la adaptación al stress y poseer efectos analgésicos.
METABOLISMO:
• Metabolismo lipídico: Estimula la sínt de PL en el pulmón fetal y la activ de la LPL
hepática.
• Metabolismo Glucídico: Efecto hiperglucemiantes
• Adrenal: + sint de cortisol, aldosterona, DHEA y DHEA-S
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO:
• Riñón: Retención de Na, K y agua
• Intestino: Transporte de Na, K, Cl y Ca
• Membranas amnióticas: Transporte de agua
SISTEMA INMUNE: Aumenta la mitosis de LT y la actividad del timo
ANGIOGÉNESIS: La PRL nativa es angiogénica; las de 14 y 16k son anti-angiogénicas.

15. HIPERPROLACTINEMIA

16. HiperPRL: Etiología
■ Fisiológica: Embarazo, lactancia, stress, sueño, coito y ejercicio físico.
■ Patológica:
- Lesión del tallo hipotálamo – hipofisario: Tumores (Craneofaringeoma, masa hipofisaria con extensión supraselas, meningioma,
disgerminoma, MTS hipotalámicas), granulomas, infiltraciones, irradiación y traumatismos.
- Hipofisaria: Prolactinoma, acromegalia, macroadenoma, cirugía y traumatismos.
- Trastornos Sistémicos: Hipotiroidismo, IRC, EOP, Cirrosis, Irradación craneal
■ Farmacológica:
- Hipersecreción Inducida por Fármacos:
- Bloqueantes de los Receptores de Dopamina: Fenotiazinas, Clorpromazina, Haloperidol.
- Inhibidores de Síntesis de Dopamina: α-metildopa
- Agentes causantes de depleción de catecolaminas: Reserpina
- Antihipertensivos: Labetolol, reserpina, verapamilo
- Antihistamínicos H2
: Cimetidina, Ranitidina
- Estrógenos
- ACO
- Anticonvulsivantes: Fenitoína
- Anestésicos
- Neurolépticos: Clorpromazina, Promazina, Haloperidol
- Opiáceos y Antagonistas de los opiáceos: Heroína, Morfina, Metadona
- Antidepresivos: ATC, IRSS
■ Idiopática

17. HiperPRL a predominio de una molécula de PRL circulante de
mayor peso (big big) con una bioactividad reducida.
Presenta escasa manifestación clínica.
La detección de la macroprolactinemia puede hacerse mediante la
precipitación de muestras de suero con polietilénglicol.
Habitualmente no requiere Tto.
HiperPRL:
Macroprolactinemia

18. ■ Los adenomas hipofisarios productores de PRL son los más frecuentes
dentro de los adenomas clínicamente secretantes.
■ El tamaño del tumor se correlaciona positivamente con los niveles de
séricos de PRL; un valor superior a 200ng/ml es muy indicativo de la
existencia de un tumor hipofisario secretor de PRL
■ Más del 99% de los prolactinomas son benignos (para hablar de malignidad
se debe demostrar la presencia de MTS a distancia), son delimitados y no
se asocian a signos de invasión
■ En la mayor parte de los casos, aparecen de modo esporádico.
■ Son los tumores hipofisarios asociados con mayor frecuencia a MEN-1
HiperPRL: Prolactinoma

19. Clasificación de prolactinomas
■ Según el tamaño:
- Microadenoma: < 10 mm
- Macroadenoma: > 10 mm
■ Según la localización:
- Intraselar
- Supraselar
- Seno cavernoso
- Seno esfenoidal

20. Prolactinoma: Síntomas y Signos
ASOCIADOS A LA MASA
TUMORAL
■ Cefalea
■ Alteración del Campo Visual
(Hemianopsia bitemporal o defectos
temporales superiores)
■ Visión borrosa o disminución de la
agudeza visual
■ Sintomas de hipopituitarismo
■ Apoplejía hipofisaria
■ Parálisis de pares craneales
(oftalmoplejía)
■ Exoftalmos unilateral
■ Hidrocefalia
■ Convulsiones
ASOCIADOS A HIPERPRL
En la mujer:
■ Oligo / amenorrea
■ Galactorrea
■ Retraso puberal
■ Infertilidad
■ Osteoporosis
En el hombre:
■ Disminución de la libido
■ Impotencia
■ Eyaculación precoz
■ Disfunción eréctil
■ Oligospermia
■ Ginecomastia - Galactorrea

21. HiperPRL: Diagnóstico
LABORATORIO:
■ En todos los pacientes con tumores hipofisarios debe hacerse una determinación de los niveles de
PRL.
■ Los microadenomas cursan con niveles de PRL entre 50 y 300 y los macroadenomas > 200
■ Otros tumores de región hipotálamo hipofisaria tales como ANF y los craneofaringiomas pueden
asociarse a hiperprolactinemia, pero raramente excede los 100.
IMÁGENES:
■ En todos los pacientes que presenten un aumento de los niveles séricos de PRL no explicable por
una causa obvia debe realizarse RMN para descartar la presencia de un tumor hipofisario !!!
■ Elevaciones de PRL incluso mínimas deben estudiarse igual (HiperPRL desconectiva?)

22. HiperPRL: Diagnóstico
IMÁGENES:
RNM: Gold estándar para el Dx y seguimiento bajo tto de los adenomas hipofisarios.
■ Tiene ventajas sobre la TAC, ya que permite delinear más claramente los contornos de un
macroadenoma, diferenciar entre un contenido quístico o hemorrágico del tumor y determinar
la relación del mismo con el quiasma óptico.
■ Como las estructuras óseas no son bien visualizadas por la RMN, las erosiones selares se ven
mejor por TAC o por Rx de silla turca.
TAC: Se reserva para pacientes obesos, claustrofóbicos y portadores de clips o marcapasos
cardíacos.
CONCLUSIÓN:
PRL CAUSA CLARA?
NO RMN + Rx CRANEO

23. Prolactinoma: Tratamiento I
Médico (De elección !!)
■ BROMOCRIPTINA: es un derivado semisintético alcaloide del opiáceo ergotamina con acción agonista de
la dopamina, disminuye los niveles de PRL, normaliza la función menstrual en el 80 a 90% de las
pacientes, reduce o disminuye dimensiones de prolactinoma, normaliza la función sexual y mejora la
galactorrea. En el 90% de los pacientes se consigue mejorar los trastornos del campo visual (La
interrupción del fármaco puede provocar una rápida expansión del tumor) Dosis: 2.5 a 7.5 mg / 8 a 12hs.
■ CABERGOLINA: presenta una mayor duración de acción que otros agonistas de la dopamina. Este
fármaco se administra 1 o 2 veces por semana. La cabergolina disminuye el nivel de PRL en relación con la
dosis administrada. Es más efectiva que la bromocriptina en la normalización de los ciclos ovulatorios y la
fertilidad con mejor tolerancia. Dosis: 0.25 a 1mg / 1 o 2 veces por semana.
■ PERGOLIDA
■ QUINAGOLIDA: único agonista no ergotamínico
Efectos Secundarios de Agonistas de Dopamina:
■ Nauseas, congestion nasal, depresión, hipotensión postural, psicosis o exacerbación de una psicosis
preexistente, disfuncion hepatica, arritmia cardiaca (bromocriptina: fibrosis retroperitoneal, derrame y
engrosamiento pleural)

24. Prolactinoma:Tratamiento II
■ Quirúrgico
■ Al igual que ocurre con otros tumores hipofisarios funcionantes el porcentaje de éxitos de la cirugía está en relación inversa
con el tamaño del tumor y las concentraciones séricas de PRL.
■ Aunque las tasas de curación quirúrgica de los microprolactinomas son altas, también es alto el porcentaje de recurrencia de
la hiperprolactinemia.
■ Es difícil de conseguir la extirpación completa de los macroprolactinomas.
■ Las cirugías hipofisaria por vía transeptoesfenoidal ha tenido un gran desarrollo, lo que posibilitó la extirpación selectiva de
los adenomas hipofisarios, con conservación de hipófisis normal y con baja incidencia de complicaciones.
■ La vía craneana es solamente utilizada para tumores de localización extraselar y con expansión fuera de la línea media.
■ INDICACIONES:
- Resistencia o intolerancia a los agonistas dopaminérgicos
- Pacientes que no aceptan el tto médico
- Cx profiláctica en mujeres con prolactinomas lo suficientementes grandes que amenazan la pérdida de la visión durante el
embarazo (?)
■ Radioterapia
■ ÚNICA INDICACIÓN: Macroadenomas invasivos resistentes a agonistas dopaminérgicos y no curados por la cirugía

25. CLINICA DE HIPERPRL
LABORATORIO: PRL
CAUSA CLARA NO
RMN = DX DE PROLACTINOMA
TTO MÉDICO: AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
MONITOREO: PRL, REVERSIÓN DE LA CLÍNICA, TUMOR EN RMN
FALTA DE RTA O INTOLERANCIA
AGONISTAS DAALTERNATIVOS CIRUGÍA

26. PROLACTINOMA Y
EMBARAZO
MICROADENOMAS
■ Suspender agonistas dopaminérgicos
■ Exámenes periódicos de campo visual
■ Ante sospecha de crecimiento tumoral = campo visual y RMN
MACROADENOMAS (Controvertido)
■ Considerar Cx profiláctica antes del embarazo
■ Ante falta de reducción del adenoma previo a la gesta, considerar iniciar o mantener tto con bromocriptina
■ Exámenes periódicos de campo visual
■ Sospecha de crecimiento tumoral campo visual y RMN
crecimiento tumoral Bromocriptina
Falta de Rta
Cabergolina / Gc a altas dosis / Cirugía
■ RMN y PRL post-parto

27. Conjunto de signos y síntomas generados por
una sobreproducción de Hormona de crecimiento
▪ Incidencia del 3-4 casos por millón por año
▪ Misma incidencia en ambos sexos
▪ Prevalencia de 60 casos por millón
▪ 5% de los casos tienen asociación familiar
▪ Afección de ambos sexos por igual
▪ Se diagnostica entre los 40-60 años
▪ Más agresiva en pacientes jóvenes

28. Etiología
▪ Adenoma hipofisario
▪99% de los casos
▪En un 70% son macroadenomas
▪Conforman el 15% de neoplasia primaria
intracraneal
▪ Carcinoma hipofisario Menor al
1%

29. Fisiología
• Sleep (slow waves)
• Malnutrition and fasting
(IGF-I is low)
• Stress
• Exercise
• Fall in blood glucose
(hypoglycaemia)
• Type 1 diabetes mellitus, if
uncontrolled (IGF-I is low)
• Cirrhosis of the liver
GH
IGF-1
GH-RH
Grelina
Somatostatina
+
-
Tejidos diana:
•HUESO
•MÚSCULO
•ADIPOSO
•OTROS
Secreción pulsátil con pico
nocturno
+
Prop1 PIT-1

30. A lo Ponzio…

31. IGF-1
▪ Su síntesis es inducida por GH, siendo secretado tanto a nivel
endócrino como parácrino
▪ Actúa sobre receptores específicos homologables en 55% al
receptor de Insulina
▪ Es transportado por proteínas de unión específicas que favorecen
o impiden su disponibilidad en tejidos
▪ Su producción está disminuida en malnutrición, enfermedad
hepática, hipotiroidismo y diabetes mellitus -mal controlada-
▪ Puede haber discrepancia entre los niveles de GH y los de IGF-1

32. Síntomas…
▪ Transpiración excesiva (83%)
▪ Parestesias y sind. Tunel carpiano (68%)
▪ Cefalea (50%)
▪ Astenia, debilidad (50%)
▪ Artropatía (37%)
▪ Trastornos de la visión (17%)

33. Signos…
▪ Oftalmoplejía
▪ Deficiencia hipofisaria
▪ Hipogonadismo Infertilidad (53%)
Disminución de libido(43%)
Oligo-amenorrea
▪ Hiperprolactinemia (compresiva y Coex 25% de hipersecreción)
▪ Intolerancia a la glucosa/diabetes (37%)
▪ Hipertensión endocraneana
▪ Insuficiencia cardíaca y arritmia (24%)

34. Cambios en la apariencia

35. Complicaciones
cardiovasculares (60% mortalidad)
▪ Hipertensión
▪ Hipertrofia de ventrículo izquierdo
▪ Arritmias
▪ Alteraciones persistentes a pesar del tratamiento!!!
▪ Asociación con trastornos metabólicos (diabetes, dislipidemias,
etc)
▪ No estaría aumentado el riesgo de coronariopatía isquémica

36. Complicaciones
endócrino-metabólicas
▪ Efecto de GH hiperglucemiante (que a pesar
de generar acción insulino-símil del IGF-1)
induce intolerancia a la glucosa y diabetes
(riesgo X3)
▪ Asociación con hipertrigliceridemia
▪ Aumento incidencia de MEN-1 e
hiperparatiroidismo

37. Complicaciones
respiratorias
▪ Capacidad pulmonar total disminuida
▪ Afinamiento de vías aéreas superiores por
sobrecrecimiento de estructuras cartilaginosas
▪ Apnea del sueño por trastornos locales
(macroglosia, engrosamiento glotis, etc) y
centrales

38. Complicaciones
incremento del riesgo neoplásico
▪ mayor incidencia de Ca de colon (x3-x14) en pacientes con niveles
elevados de IGF-1 (aumento de la sobrevida del colonocito)
▪ Es más frecuente en colon derecho (30% ciego y colon ascendente),
tumores mas grandes, multiplicidad
▪ Preparación dificultosa por anatomía diferente
▪ Se requiere screening desde los 40 años
▪ Luego repetir estudio cada 3-5 años según niveles de IGF-1 y
hallazgos en primera colonoscopia

39. Diagnóstico
▪ Desde el comienzo de la hipersecreción pasan
aproximadamente 8 años hasta la manifestación de los
síntomas que llevan a la consulta…
▪ GH plasmática elevada (pulsatilidad!!!)
▪ Medición de GH en 24hs
▪ Prueba de inhibición: TTOG y medición de GH (menor a
1ng/ml)
▪ Medición de IGF-1 (no sufre pulsatilidad como la GH aunque
en 1/4 existe discrepancia). Evaluar función hepática y renal

40. ▪ Un tercio de los pacientes son
prolactina-co-secretantes. Si son hiperprolactemiantes
medir Macro-prola.
▪ En caso de duda podría usarse test de TRH
▪ Fundamental el estudio de funcionalidad del resto de
la Hipófisis (TSH/TRH/Cortisol/FSH/LH/To
E2/osmolaridad urinaria y plasmática)
▪ Rx silla turca + RM + estudio neuro-oftalmológico

42. Resonancia magnética

43. Compromiso neuro-oftalmológico
▪ Mandatorio el estudio básico campimétrico en primera
consulta
▪ Si se encuentra alterado enviar a especialista para
estudio complejo
▪ Si hay afectación del campo visual o la agudeza se
recomienda la rápida intervención
▪ Deterioro insidioso a menos que se produzca
sangrado pituitario

44. CONCLUSIÓN

45. INSTITUTO UNIVERSITARIO VIVE SANO
Con el respaldo de:
CONCLUSIÓN
● Agregar texto

46. Próxima clase
Síndrome de Cushing
Prof. María de los Milagros Nicollier
Te invitamos

47. Muchas Gracias
Con el respaldo de: