Este documento describe el rol del endocrinólogo en el manejo de parejas con infertilidad. El endocrinólogo evalúa y trata posibles causas ovulatorias de la infertilidad como hiperestimulación ovárica, defectos de la fase lútea y síndrome de ovario poliquístico. También puede suplementar con progesterona en tratamientos de fertilización in vitro o inducción de ovulación. Finalmente, el documento resume el protocolo de evaluación inicial de una pareja infértil que incluye exámenes y monitoreo a

1. ROL DEL ENDOCRINOLOGO EN EL
MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL
José Luis Paz Ibarra
UNMSM - HNERM

2. Unidad de Reproducción Humana
• Ginecología
• Endocrinología
• Andrología
• Biología
• Genética
• Obstetricia
• Psicología
• Inmunología – Hematología
• Laboratorio de hormonas
• Servicio social
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3. Cuerpo Lúteo
• Glándula endocrina temporal
• 40 mg progesterona / día
• Andrógenos y estradiol
• Funciones:
▫ Regular menstruaciones
▫ Receptividad endometrial (ventana
implantatoria)
▫ Mantener el embarazo temprano

4. Luteólisis
• Apoptósis
• ↓P4 →↑PGF₂-α, TNF-α, IL-1β, endotelina, etc.
→ luteólisis
• hCG → revierte el proceso (inicia ↑ 8 días
después de la ovulación)

5. Proliferativo Secretor

6. Soporte de la Fase
Lútea

7. En qué casos?
• Fertilización in Vitro
• Hiperestimulación Ovárica
• Defecto de la Fase Lútea
• Otros: Ab habitual, PCO´s

8. • Uso de Análogos ó Antagonistas de
GnRh → supresión FSH / LH
• Suplementar progesterona a partir del
día +1 ó +2 de la aspiración
• P intramuscular 50 mg IM q24h
• P óvulos 200 mg intravaginal tid
• P gel 8% intravaginal q24h
• Descontinuar con la Prueba (+)

9. Actualmente, los métodos clínicos y de
laboratorio para evaluar la fase lútea -
temperatura basal, “histologic dating” y
niveles séricos de progesterona- NO
poseen suficiente sensibilidad
diagnóstica para diagnosticar
disfunciones de la fase lútea.
Devoto, L, et al. The human corpus luteum: life cycle and function in natural cycles. Fertility and
Sterility vol.92 No3, Sept. 2009

10. Progesterona y Pérdida Gestacional
Recurrente

11. Suplemento de Progesterona
• Revisión de 15 estudios (RCT) base datos
Cochrane
▫ Suplemento mejora en abortadoras habituales,
no en abortos aislados
▫ En 2do trimestre por acción relajante
Haas DM, et al Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database
Syst Rev. 2008 Apr 16: CD003511

12. PCO´S

13. • Pacientes hiperestrogénicas
• Disfunción ovulatoria
• Administrar progesterona en el caso de
inducción de la ovulación con gonadotropinas
• Se puede usar para prevenir la hiperplasia en
pacientes oligomenorreicas

14. Progesterona en trabajo de
parto prematuro
• Cervix corto: ≤ 2.5 cm semana 19-24
• Ultrasonido vaginal rutinario
• Caproato de Hidroxiprogesterona IM
• Progesterona en Gel
Ultrasound Obstet Gynecol. Apr, 2011

15. Dr. V. Alfonso
Batiza R.
En la vida, no vale saber mucho,
sino hacer mucho con lo que se sabe.
Hugo Ortiz.
Un maestro añadía . . .
Pero hacerlo bien . . .
Y hasta donde se debe;
después, referirla.

16. Se define como pareja infertil a la incapacidad
de lograr un embarazo después de un año de
actividad sexual regular sin protección
anticonceptiva.
Afecta al 10 - 15% de las parejas
en edad reproductiva.
REPRODUCCION HUMANA

17. 24/12/2016JOSE PAZ - UNMSM -
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18. CAUSAS COMUNES DE INFERTILIDAD:
Factor femenino: 40%
 Factor tubo-peritoneal : 40%
 Factor ovulatorio : 40%
 Factor Uterino : 10%
 Factor Cervical : 10%
Factor Masculino: 40%
Factor Mixto: 20%
REPRODUCCION HUMANA

19. Factor Femenino

20. FACTOR OVULATORIO:
Es la alteración del proceso normal de selección
de un folículo destinado a la producción de un
óvulo maduro apto para ser fertilizado.
Puede implicar la alteración en la formación o
función del cuerpo lúteo que proveerá un
microambiente inadecuado para la evolución del
embrión.

22. colesterol Andrógenos
Teca
Externa Interna
Granulosa.

23. 24/12/2016JOSE PAZ - UNMSM -
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CLASSIFICATION OF ANOVULATION CAUSED BY DISORDERS OF THE HYPOTHALAMIC-PITUITARY UNIT
FUNCTIONAL HYPOTHALAMIC ANOVULATION
Stress (psychogenic or physical)
Dieting
Vigorous exercise
Chronic illness (e.g., chronic liver or renal failure, AIDS)
PSYCHIATRIC-MEDICAL EMERGENCIES
Anorexia nervosa
MEDICATIONS
Dopamine antagonists (e.g., haloperidol)
Opiates
Old antihypertensives (e.g., methyldopa, reserpine)
HYPOTHYROIDISM
ANATOMICALLY or GENETICALLY DEFINED PATHOLOGIES of the HYPOTHALAMIC-PITUITARY UNIT
Pituitary tumors
Prolactinoma
Clinically nonfunctioning adenoma
GH-secreting adenoma (acromegaly)
ACTH-secreting adenoma (Cushing's disease)
Other pituitary tumors (e.g., metastasis, meningioma)
Pituitary stalk section
Hemorrhagic pituitary destruction, including pituitary apoplexy and Sheehan's syndrome
Pituitary aneurysm
Infiltrative disease of the pituitary (e.g., lymphocytic hypophysitis, sarcoidosis, histiocytosis X, tuberculosis)
Empty sella syndrome
Tumors that affect hypothalamic function (e.g., metastasis, craniopharyngioma)
Infiltrative granulomatous disease of the hypothalamus (e.g., sarcoidosis, histiocytosis X, tuberculosis)
Head trauma
Irradiation to the head
CNS infection
Isolated gonadotropin deficiency (including Kallmann's syndrome)
Other

24. Chronic anovulation in a woman of
reproductive age
• Hypothalamic anovulation
• Hyperprolactinemia
• Androgen excess
• Premature ovarian failure
• Chronic illness (e.g., hepatic or renal failure,
acquired immunodeficiency syndrome)
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25. SOSPECHA DE ALTERACION DE LA FUNCION OVULATORIA.
Alteraciones del ciclo mestrual:
 Hipomenorrea
 hipermenorrea
 polimenorrea
 oligomenorrea
 amenorrea.

26. PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA
PREDECIR Y DETECTAR
OVULACION
1 Temperatura basal corporal
2 Modificaciones del cérvix y del moco cervical
3 Modificaciones del volumen del liquido cervico vaginal
4 Resistencia electrical vaginal, salival
1 Dosificación del estradiol sérico
2 Dosificación del estradiol salival
3 Dosificación de estrogenos totales urinarios
4 Dosificación de LH sérica
5 Dosificación de LH urinaria
6 Dosificación de progesterona sérica
7 Dosificación de progesterona salival
1 Indice cariopictótico
2 Biopsia de endometrio (fechada)
PRUEBAS
IMAGENOLOGICAS 1 Seguimiento ecográfico del número y tamaño folicular
PRUEBAS BIOFISICAS
PRUEBAS BIOQUIMICAS
PRUEBAS CITOLOGICAS
HISTOLOGICAS

27. PATOLOGIA DE LA
FUNCION OVULATORIA
Centrales:
Hipotalámicas: Stress. Ejercicios. Baja de peso
Medicamentos (post-píldora)
Lesiones infiltrativas o destructivas
Anorexia nervosa
Alteraciones del cuerpo luteo (?)
Hiperprolactinemia
Deficiencia congéenita de GnRH
Síndrome de Kallman
Hipofisiarias: Tumores
Lesiones infiltrativas o destructivas
Lesiones por isquemia o infartos
Deficiencias aisladas de Gonadotrofinas
Panhipopitruitarismo
Perifericas:
Ovaricas: Síndrome de Ovario Poliquístico
Falla Ovárica primaria (Inmunológica ?)
Resistencia Ovárica (anticuerpos antireceptor)
Defectos enzimáticos (21 hidroxilasa)
Adrenales: Sind. Hiperandorgenismo, insulinorresistencia, acantosis Nigrans
Pancreas: Hipofución (Hipotiroidismo)
Tiroides: Hiperfunción

28. FACTOR TUBOPERITONEAL
2 cells 4 cells
8 cells Morula
Blastocyst
Ovulation
Ovary
Fertili
zatio
n
Ovum

29. TIPO DE LESIONES
MAS FRECUENTES:
 Adherencias
 Bloqueo cornual
 Obstrucción itsmico-ampular
 Hidrosalpix y/o fimosis.

30. FACTOR UTERO-ENDOMETRIAL
• Se define como
aquellas causas de
origen inflamatorio,
neoplásico,
malformaciones
congénitas del útero
y/o endometrio que
interfiere en el proceso
de fecundación,
implantación del
embrión o a pérdidas
repetidas de la
gestación.
Miomas uterinos
Polipos
endometriales
Adherencia
intrauterinas ( Sind.
Asherman)
Malformanciones
Uterinas.
Infecciones.
Incompetencia
cervical.

31. Es el hallazgo de pruebas post-coitales
repetidamente pobres y/o a la presencia
de moco hostil en repetidas
oportunidades.
FACTOR CERVICAL:

32. EVALUACIÓN DEL
MOCO CERVICAL
Volumen Ninguna 0.1 ml 0.2 ml 0.3 o mas ml
Viscocidad Espeso Viscoso
Levemente
viscoso
Acuoso
Helecho No cristaliza
Helecho
atípico
Helecho c/tallos
1º - 2º
Helechos c/tallo
3º - 4º
Filancia (cm) <1 1 - 4 5 - 8 >9
Celularidad (a 400 x) >11 6 - 10 1 - 5 0
• Un puntaje 10 - 15: moco receptivo
• Un puntaje < 10: Poco apto para penetración espermática
• Un puntaje < 5: moco hostil

33. TEST POST-COITAL
Aspirar 3 muestras (fondo de saco vaginal,
exocervix, endocervix) con jeringa tuberculina.
Colocarlo en láminas portaobjetos, cubrir con
laminillas y examinar a 400X
A) La motilidad espermática se grafica:
B) Motilidad progresiva lineal y rápida
C) Molitilidad no lineal o lineal lenta
D) Motilidad no progresiva
E) Espermatozoides inmóviles

34. FACTOR
MASCULINO

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36. COMMON DIAGNOSES IN MEN BEING
EVALUATED FOR INFERTILITY
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Diagnostic Category Incidence (%)
Idiopathic infertility 50-60
Primary testicular failure (chromosomal disorders
including Klinefelter's syndrome, Y chromosome microdeletions,
undescended testis, irradiation, orchitis, drugs) 10-20
Genital tract obstruction (congenital absence of vas,
vasectomy, epididymal obstruction) 5
Coital disorders <1
Hypogonadotropic hypogonadism (pituitary adenomas,
panhypopituitarism, idiopathic hypogonadotropic hypogonadism,
hyperprolactinemia) 3-4
Varicocele 15-35
Other (sperm autoimmunity, drugs, toxins, systemic illness) 5

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CONDITIONS ASSOCIATED WITH LOW TESTOSTERONE LEVELS IN MEN
PRIMARY GONADAL FAILURE
Klinefelter's syndrome Radiation Noonan's syndrome
Uncorrected cryptorchidism Chemotherapy Myotonic dystrophy
Orchitis Mutations in the LH receptor or subunits
Trauma Type 1 autoimmune polyglandular syndrome
Anorchia due to bilateral torsion or vanishing testes syndrome
Medications (ketoconazole)
SECONDARY GONADAL FAILURE
Chronic disease (HIV infection, COPD, end stage renal disease) Tumors of the hypothalamic-
pituitary region Idiopathic hypogonadotropic hypogonadism, Kallmann's syndrome
Abuse of drugs such as alcohol and marijuana
Critical illness Head injury Infections (e.g., TB)
Hyperprolactinemia Surgery Pituitary apoplexy
Medications (e.g., opiates, anabolic steroids) Infiltrative disorders (e.g., hemochromatosis,
sarcoidosis, histiocytosis) Prader-Willi syndrome
Severe obesity
Excessive exercise
Eating disorders
DUAL
Aging Hemochromatosis Congenital adrenal hypoplasia (DAX-1
Alcoholism Sickle cell disease mutations)

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40. CARACTERISTICAS DE UN ESPERMIOGRAMA NORMAL
(3 a 5 días de abstinencia masculino)
Volumeneyaculado: 2 ml. o más.
Morfología: >50%morfología
normal.
Ph : 7.2 - 7.8 Viabilidad: >50%vivos.
Recuento: >20 millones spz/ml. Células redondas: <1 millón/ml.
Recuentototal: >40 millones spz. Fructuosa: 13 umol por eyaculado
Motilidad: >50%motilidad
progresiva

41. Cuando las
caracteristicas
seminales estan
alteradas, debe
iniciarse el estudio del
factor masculino con
una historia clinica
detallada (anamnesis,
examen fisico).
FERTILIDAD MASCULINA

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43. 24/12/2016JOSE PAZ - UNMSM -
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44. PROTOCOLO DE MANEJO DE PAREJA
INFERTIL
El protocolo está
basado en ciclos
menstruales teóricos
de 28 días de
duración.

45. PROTOCOLO DE MANEJO DE PAREJA
INFERTIL
ETAPA 1:
Duración: 2 ciclos menstruales
Ciclo 1:
• Día 1 - 10 : Espermiograma.
• Día 10 - 15 : Monitoreo ecográfico de crecimiento
folicular y grosor endometrial.
Evaluación de moco cervical y dosaje de LH urinaria.
Test post-coital.
• 2da. Fase del ciclo: Estudio Ecográfico Post-ovulación.
Dosaje de progesterona y prolactina plasmática en el día
+ 7 post-ovulación.

46. PROTOCOLO DE MANEJO DE PAREJA
INFERTIL
Ciclo 2:
• Fin menstruación 10 días: histerosalpingografía
Dosaje de T3, T4 y TSH
Testosterona, DHEAS, Prolactina.
• Día 10 - 15: Eventual repetición de monitoreo
ecográfico de crecimiento folicular y test post-
coital.
• Día 15-28: Eventual repetición de espermiograma
con test de separación espermática.
Biopsia endometrial día 23 del ciclo (opcional).

47. PROTOCOLO DE MANEJO DE
PAREJA INFERTIL
ETAPA 2:
Duración: 3 a 4 ciclos menstruales
Ciclos Ovulatorios: Coito programado con
vigilancia de monitoreo ecográfico y dosaje
de progesterona.
Ciclos Anovulatorios: Día 5 - 9, dosaje de
LH, FSH y Estradiol (e2) plasmático.
Coito programdo con estimulación ovárica
(Citrato de Clomifeno, Gonadotrofinas).

48. PROTOCOLO DE MANEJO DE
PAREJA INFERTIL
1. Pelvis sana o lesión mínima.
2. Daño de importancia.
ETAPA 3:
Laparoscopía Diagnóstica:

49. PROTOCOLO DE MANEJO DE
PAREJA INFERTIL
1. Tres a cuatro ciclos de hiperestimulación
ovarica controlada con inseminación
intrauterina (I.I.U.)
2. Tratamiento específico.
ETAPA 4:
(Infertilidad Inexplicada)

50. PROTOCOLO DE MANEJO DE
PAREJA INFERTIL
ETAPA 5:
Reproducción
Asistida

51. Inducción de la Ovulación
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53. Las pacientes anovulatorias obtienen el maximo
beneficio con el tratamiento contra la infertilidad
El tratamiento depende de la causa de anovulación
La pareja perseverante pueden esperar una
posibilidad de concebir casi igual que la población
general

54. ANOVULACIÓN:CLASIFICACIÓN OMS
Grupo I
Mujeres con anovulación,
niveles bajos de
gonadotrofina endógena y
escasa producción de
estrógenos endogenos.
Grupo II
Mujeres con anovulación u
oligoovulación, amplia gama
de trastornos menstruales,
gonadotropinas relativamente
normales (o elevados) y
evidencia de una producción
significativa de estrógenos
endogenos.

55. Métodos de detección de Ovulación
• Presencia de mucus en la vulva
• Citología vaginal
• Medida del tamaño ovárico
Biológicos
• Determinación de estrógenos plasmáticos y urinarios
• Dosificación de progesterona y 17 α-
hidroxiprogesterona en plasma sanguíneo
Bioquímicos
• Prueba cervical
• Ultrasonagrafía folicularBiofísicos

56. De acción hipotálamo – hipofisaria.
De acción hipofisaria.
De acción sobre los ovarios
Combinaciones de acción
Otros procedimientos
Inductores de la ovulación

57. ANOVULACIÓN: OPCIONES TERAPEUTICAS
• Modificaciones de la dieta para controlar el peso.
• Administración de Citrato de Clomifeno.
• Citrato de Clomifeno + otros coadyuvantes.
• Tratamiento con Gonadotropinas.
• Administración de pulsos de GnRH.
• Tratamiento con bromocriptina.
• Tratamiento con glucocorticoides.
• Tratamiento con sensibilizadores de la insulina.
• Quirúrgica.

58. Inductores de la Ovulación
Otros procedimientos
•Hormonas tiroideas
•Hormonas glucocorticoideas
•Psicoterapia
•Insulino sensibilizadores
•Metformina

59. 1612840
Day of cycle
FSH
LH
E2
recruitment
ovulation
selection
Gonadotropinas y foliculogenesis.

60. ACCIONES DE LA FSH.
OVARIOS
1. Estimula el crecimiento de los folículos más allá de
la formación del antro, actuando de forma
sinérgica con el estradiol y la LH.
2. Estimula un aumento pronunciado del contenido
de LH y de la actividad 3 β hidroxiesteroide
deshidrogenasa, en las células de la gránulosa.
3. Estimula la aromatización de los andrógenos a 17 β
estradiol en las células de la granulosa.

61. ACCIONES DE LA LH
OVARIOS.
• Causa maduración de los óvulos con la
reanudación de la división meiotica que se
había detenido durante la vida fetal
• Es el estímulo primario de la ovulación
durante el ciclo reproductor normal.
• Estimula los pasos tempranos de la
esteroidogénesis en las células tecales.

62. PREPARADOS DE GONADOTROPINAS
• FSHr- Gonal f (Pen de 900UI,450UI)
• LHr- Luveris (75 UI)
• Menotropinas- Merapur (75 UI)
• HCG- Ovitrelle (250 µg)

63. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS DE GNRH
• Agonistas
• Acetato de leuprolide (Procrin)
• Acetato de triptorelina (Decapeptyl)
• Antagonistas
• Cetrorelix (Cetrotide)

64. • Incrementar el
nº de folículos
reclutables
• Aumentar el
estimulo para el
crecimiento
folicular
• Evitar el proceso
de selección
1
28140
0
5
10
15
20
25
Day of menstrual cycle
Folliculardiam(mm)
Estratégias para la superovulación.

65. HIPERESTIMULACIÓN OVARICA

66. SINDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVARICA
FORMA LEVE
ESTADIO A
ESTADIO B
Estradiol>2000 pg/ml
Estradiol >2000 pg y aumento del
tamaño ovárico hasta 6 cm
FORMA
MODERADA
ESTADIO A
ESTADIO B
Estradiol > 4000pg; ovarios 6-12 cm
Ascitis + hallazgos del estadio A
FORMA SEVERA
ESTADIO A
ESTADIO B
Estradiol >6000; ovarios > 12 cm; perfil
hepático alterado.
Ascitis con tensión; SDRA, Shock,
insuf renal, tromboembolias

67. Protocolo de Manejo de
Pacientes con SOPQ

68. PÁG.73
SOPQ
 1721. 1ª descripción de enfermedad
 1935 Irving Stein y Michael Leventhal
• Asociación de anovulación a signos/síntomas.
– Amenorrea. Hirsutismo. Ovarios agrandados poliquísticos.
 Reconocimiento Síndrome = entidad clínica muy “rígida”
• Oligomenorrea/hirsutismo/obesidad y ovarios poliquísticos
• “ESTADIO EXTREMO”
 S XXI. Consenso en la definición
– ESHRE/ASRM Consensus. Rotterdarm 2003 / Thessaloniki 2007
– Prevalencia 5-10%
– Hallazgo USG de Ovarios PCO 20%
Introducción
”Casado con una joven mujer
campesina, moderadamente
obesa e infértil, con dos
ovarios más grandes de lo
normal, irregulares, brillantes
y blanquecinos, similares a
los ovarios de la cerda”
Vallisneri (1721)

69. PÁG.74
Patofisiología del SOPQ
Pequeño para edad
gestacional/RCIU
Adrenarquia
exagerada
SOPQ
Reproducción
Sindrome
Metabolico
Intrautero Peripubertad
Adolescencia
Adulto Senectud
40%
1ª Consulta

70. PÁG.75
• Infertilidad motivo principal de consulta- 40%
• ANOVULACION - causa + frecuente 75%
hiperandrogenismo Entorno desfavorable
• Obesidad-RI:
– Alteraciones endometriales
– Alteración competencia ovocitaria
– Alteración de la implantación
– Alteración de las fases iniciales del desarrollo
embrionario
• Aborto: 25-73%
• PAi-Fx elevado
• Elevación LH/hiperandrogenismo
Tratamiento Infertilidad
Glueck et col. Plasminogen activator inhibitor
activity: an independent risk factor for the high
miscarriage rate during pregnancy in women
with polycystic ovary syndrome. Metabolism
1999;48:1589-95. 67% - 16%
Estudios de
microarrays
(alt.expresión
génica ovocitaria)

71. PÁG.76
*
Clark AM, et al.Weight loss results in significant improvement in pregnancy andovulation rates in anovulatory obese women.
Hum Reprod 1995;10:2705-12. 5-7% PERDIDA DE PESO. 92% ovulación. 85% gestación.
1ª 2ª
2ª

72. PÁG.77
CONCLUSIONES
1. Valor predictivo para la ovulación
IMC
hiperandrogenismo
2. Valor predictivo para el embarazo
edad
historia menstrual
crecimiento folicular - calidad ovocitaria
¿Quién no va a responder-gestar?
Clomifeno

73. PÁG.78
Tratamiento Anovulación- Infertilidad
IMC elevado
Hiperandrogenemia
dosis max 150 mgr/dia
*IR
Costello MF et al. A systematic review metformin in patients SOPQ.Fertil Steril 2003;79:1-13. 62% ovulación
Kashyap S et al. Insulinsensitizing agents as primary therapy for patients with polycystic ovarian syndrome.Hum Reprod 2004;19:2474-83.
Moll E et al. The role of metformin in polycystic ovary syndrome: a systematic review. Hum Reprod Update 2007;13:527-37.
Cochrane review (2003) “ 1ª línea justificada”
Legro RS et al. Clomiphene, metformin, or both for infertility in SOPQ.N Engl J Med 2007;356:551–68. IMC>37 y RCC. CONTROVERSIA
75%
ANOVULACIÓN
*IR=20%
*IR>50%
>5%

74. PÁG.79
Inducción ovulación. Metformina
Gestación
única!!!
?
Palomba S. et al. Clomiphene citrate versus metformin as first-line approach for the treatment of anovulation in
infertile patients with polycystic ovary syndrome. JClin EndocrinolMetab. 2007; 92:3579-84. Superioridad de la
metformina en términos de tasa de gestación acumulada respecto al clomifeno (49%-63%)