Este documento describe los pasos del proceso de valoración de enfermería. Incluye la recolección de datos a través de la entrevista y el examen físico, la organización y validación de la información, y la documentación de los hallazgos. El propósito principal de la valoración es identificar problemas y necesidades de salud para guiar el plan de cuidado de enfermería.

1. Bienvenidos
CLASE ESPEJO MULTICAMPUS PAE

2. VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD POR
DOMINIOS
Katherine Rincón, RN, Esp. MSc.
Enfermera, epidemióloga, Magister en enfermería con énfasis en cuidado
para la salud cardiovascular

3. Fuente: tomada de https://enfermeriaendesarrollo.es/en-desarrollo/valoracion-de-
enfermeria/

4. Valoración de enfermería
Es la primera fase del
PAE
Es un proceso
planificado,
sistemático, continuo
Recogida e
interpretación de
datos sobre el estado
de salud
Se realiza la valoración
del estado de salud de
la persona, familia o
comunidad
Usando diversas
fuentes

5. Propósitos de la valoración de enfermería
Identificar las percepciones del sujeto de cuidado de las
necesidades y los riesgos de seguridad.
Identificar las amenazas presentes y potenciales a la
seguridad del paciente
Determinar el impacto de la enfermedad sobre la seguridad
del sujeto de cuidado
Identificar la presencia de riesgos respecto al estadio del
desarrollo del sujeto de cuidado y su ambiente.
Determinar el efecto de la influencia ambiental sobre la
seguridad del pacientes

6. Valoración
f
u
e
n
t
e
s
DIRECTO
(primaria)
INDIRECTO
(Secundaria)
Familia
Equipo de trabajo
Enfermero
A
t
r
a
v
é
s
d
e
OBSERVACIÓN
 Entrevista
 Examen Físico
 Documentación
Identificar problemas o
necesidades de salud
TIPOS DE DATOS
• Subjetivos
• Objetivos
• Históricos
• Actuales

7. VALORACIÓN
La valoración de enfermería es vital para el desarrollo del
Proceso de Atención de Enfermería de esto dependerá en
gran parte los cuidados del profesional de esta disciplina
le proporcione al sujeto de cuidado; es decir que esta
valoración se realiza con el fin de llegar a un diagnóstico
enfermero exacto, para esto se han creado diferentes
modelos.

8. MODELOS PARA
ORGANIZAR
DATOS EN LA
VALORACIÓN DE
ENFERMERIA
Virginia
Henderson
14 Necesidades
Dominios
13 Dominios
Patrones
funcionales
11 Patrones
Respuestas
Humanas
9 Patrones

10. Taxonomía II
Dominio
Y
Clases

11. •Dominio: “es una esfera de actividad,
estudio e interés”
•Clases: es una subdivisión de un grupo
mayor.

13. NATURALEZA DE
LA
INFORMACION
CONTEXTO
SITUACIONAL
CAPACIDADES
COGNITIVAS
PERCEPTUALES

15. PASOS A SEGUIR DURANTE LA VALORACIÓN
4.Informe y
registro de los
datos
1.
Recolección
de datos
2. Validación
de datos
3.
Organización
de los datos

16. 1. Recolección de datos
DATOS SUBJETIVOS
DATOS ACTUALES
DATOS OBJETIVOS
DATOS HISTORICOS

17. Valoración de enfermería
• La historia de enfermería se elabora con los
datos que se recogen a partir de la
entrevista y el examen o valoración física.
Estos se complementan entre sí y permiten
clarificar la situación del usuario.
• Ambiente tranquilo y relajado

18. La entrevista
• Esta guiada por la enfermera: 80% usuario, 20% enfermera.
• Empatía
• Correcta formulación de preguntas
• Escuchar
• Observar
• Confianza
• Lenguaje corporal
Interrelación enfermera – usuario positiva y productiva.

19. La entrevista
• Durante el proceso de interacción enfermera – usuario es obligatorio
tener en cuenta el derecho del individuo a la intimidad, protegiendo
juiciosamente la información de índole confidencial y el respeto por
las creencias culturales y religiosas (ANA, 1985)
• Inicio es fundamental, la enfermera debe presentarse dando su
nombre y cargo.

20. Técnicas utilizadas en el examen Físico
• Inspección
• Palpación
• Percusión
• Auscultación
• Medición
https://docplayer.es/798634-Fundamentos-metodologicos-de-la-enfermeria-fundamentos-metodologicos-de-
la-enfermeria-manuel-frutos.html

21. 2. Validación de la información
• VALIDAR: “Asegurarse de que los datos obtenidos son reales”.
• Pueden aceptarse como verdaderos los datos medibles de forma precisa.
1.Comprobación de datos objetivos cuestionables:
• Contrastar los datos con otro experto (enfermera)
• Repetir el procedimiento con el paciente de nuevo
• Revisar los instrumentos utilizados
• Comprobar existencia de factores transitorios.
2.Comprobación de los datos subjetivos:
Se contrasta con la persona atendida.
La enfermera valida las propias percepciones sobre el paciente dirigiéndose a él.

22. DOMINIO 1. PROMOCION DE LA SALUD
DEFINICION: toma de conciencia del bienestar o normalidad de las
funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el
bienestar o la normalidad de la función.
Clase 1. Toma de conciencia de la salud: Reconocimiento del bienestar
y funcionamiento normal.
Clase 2. Gestión de la salud: Identificación , control, realización e
integración de actividades para mantener la salud y el bienestar

23. VALORACION INDIVIDUAL
• ENTREVISTA
- ¿Cómo ha sido su estado de salud en general?
- ¿ha tenido alguna enfermedad durante este
año?
-¿Qué actividades realizan para mantenerse sanos?
- ¿consumo cigarrillo, alcohol, drogas?
- ¿Cómo gestiona su salud? ¿Cuándo se enferma a quien acude?

24. • ¿Conoce su enfermedad?
• ¿Conoce los signos de alarma de su situación actual?
Test de Morisky Green: Adherencia al régimen farmacológico

25. EXAMEN FÍSICO
PERSONA
• Primera parte del examen físico y contiene los siguiente elementos:
1. constitución: se refiere a las características generales dadas por el
desarrollo muscular o el tejido celular subcutáneo.
Ejemplo: delgado, obeso.

26. 2. Edad aparente: características que coincidan con su
edad cronológica. Arrugas, constitución, peso, posición
,marcha.
3. Estatura: el tamaño del examinado. Ejem: bajo, alto,
estatura normal.
4. Conformación: se obtiene al comparar las estructura
pares o las dos mitades del cuerpo. Se usa en personas
con mutilaciones, o hipertrofia.
5. Características del lenguaje: entonación, lenguaje
utilizado, dificultad en la modulación
6. Postura: nos pude generar alguna posibilidad de
diagnóstico.

27. 7. Movimientos corporales: voluntarios o involuntarios.
8. Presentación personal: limpieza o descuido
9. Grado de cooperación: participación de la persona durante el
examen.
10. Evidencia de enfermedad: examinado aparente enfermedad aguda
o crónica.

28. Familia
Apariencia general de los
miembros de la familia en el
domicilio, existencia de botiquín,
lugar donde se almacenan los
medicamentos, sustancias
tóxicas y de limpieza, existencia
de elementos de protección en
la casa, objetos de peligro.

29. Generalidades
• En la persona: se debe valorar los
aspectos generados de salud o bienestar,
describir actividades realizadas para
mantener una vida saludable.
• Alcohol, drogas, cigarrillo, sustancias
psicoactivas, chequeos médicos,
inmunizaciones, higiene corporal, olor,
ropa, sexo,etc.

30. • En la familia: salud en
general de la familia,
enfermedades en los
últimos años, incluir
enfermedades
psiquiátricas, actividades
realizadas para
mantenerse saludables, los
miembros de la familia
consumen cigarrillo,
drogas, alcohol, sustancias
psicoactivas, esquema
vacunación, alfombras,
barandas, rejas,
antideslizantes, animales
domésticos vacunados.

31. DOMINIO 2.
NUTRICION
Actividad de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin
de mantener y reparar los tejidos y producir energía.
Clase 1. Ingestión: introducir alimentos o nutrientes
en el cuerpo
Clase 2. Digestión:. actividades físicas y químicas que
convierten los alimentos en sustancia apropiadas para
su absorción y asimilación
Clase 3. Absorción: acto de captar los nutrientes a
través de los tejidos corporales.
Clase 4. Metabolismo: Procesos químicos y físicos.
Clase 5. Hidratación

32. • Entrevista Individual
- Ingesta diaria
- Dieta actual: tipo normal (hiperproteica, hipercalórica, hiposódica,
hipograsa) consistencia (normal, blanda, liquida), Via (SNG,
gastrostomía, catéter subclavio, oral), deglución (normal o anormal),
gusto (normal o anormal)

33. PERSONA
• Describir hábitos alimenticios,
número de comidas y líquidos
ingeridos en el día (tipo, clase,
cantidad),
pérdidas/ganancia/normalidad en
el peso, apetito, tolerancia a los
alimentos, náuseas, vómitos
producidos, come de forma
compulsiva, conocimientos sobre la
dieta equilibrada, sensación de
llenura después de ingerir
alimentos, presencia de sed
constante, clase, consistencia, y vía
de la dieta

34. FAMILIA
• Describir el número de
comidas y líquidos ingeridos
al día (tipo, clase, cantidad)
apetito de cada miembro de
la familia, existencia de
problemas dentales,
preguntar si cuenta con los
recursos para la compra de
los alimentos

35. PERSONA
CABEZA, CARA
Y CUELLO
Simetría/asimétrica
Integra
Presencia de
masas/nódulos
Color/higiene/características
EXAMEN FISICO

36. Cabeza
• Posición y
proporción
• Sensibilidad
• Forma y simetría
https://salud360.cienradios.com/india-lograron-reducir-craneo-una-
nena-hidrocefalia/

37. Cara
• Simetría
• Ojos: escleras,
posición, color.
• Contextura
• facies

38. Cuello
• Forma, posición,
consistencia.
• Presencia de masas
Técnica de Quervain

39. Orofaringe
La boca y la faringe tienen las siguientes funciones:
• Emitir aire para la vocalización y espiración no nasal.
• Vía de paso de alimentos solidos y líquidos, saliva tanto deglución
como en el vómito.
• Iniciar la digestión mediante la masticación de los alimentos solidos y
la secreción de la saliva.
• Identificar el sabor

40. OROFARINGE
Deglución: normal/anormal
Labios: simetría, color,
integridad, hidratación
Mucosa oral:
hidratación, color,
integridad
Lengua: color, posición,
hidratación, presencia
de papilas gustativa,
frenillo
Paladar: color, integridad
Úvula: color, integridad,
movilidad
Amígdalas: color,
integridad, tamaño,
presencia de nervio
glosofaríngeo y vago.

42. El adulto normal tiene 32 piezas dentales

43. ABDOMEN

45. Inspección
• Forma: Ombligo, localización, integridad, profusión o
inversión
• Simetría: igual en los cuatro cuadrantes.
• Volumen: proporcional o no a la constitución del sujeto.
Medición
• Características de la piel: lesiones, vellos, alteraciones.
• Movimientos: características de la respiración, ruidos
intestinales

46. AUSCULTACIÓN
• Se realiza primero la auscultación, debido a que la palpación profunda
puede alterar los ruidos intestinales.
• 5 ruidos por minuto
• La intensidad y timbre varían de acuerdo a la fase de la digestión y
son mas frecuentes después de las comidas.
• Valorar la frecuencia de los ruidos.

47. PALPACIÓN
• Tono de la pared abdominal
• Palpación abdominal superficial: Detectar distención
abdominal, masas y dolor (1cm de profundidad)
• Palpación abdominal profunda: se realiza con el objeto de
detectar cualquier cambio de tamaño de un órgano y dolor.

48. PERCUSIÓN
• Características y tamaños
• Presencia de masas líquidos o gases

51. FAMILIA
• Revisar contenido de la nevera (si
procede), lugar donde se guardan los
alimentos, preparación de las comidas y el
contenido de cada una de ellas, calidad y
procedencia del agua, limpieza de las
comidas.

52. • Índice de Masa Corporal
• 65/ 1.77*1.77 (3.13): 20.7

53. Índice de la cintura y la cadera

54. DOMINIO 3. ELIMINACION
• Describe los patrones de función excretora (intestinal, vejiga y piel) de
los individuos, incluye la regularidad percibida por el individuo de la
función excretora, el uso sistemático de laxantes y cualquier cambio o
alteración en el patrón del tiempo, forma de excreción, calidad o
cantidad.
• Uso de dispositivos para la excreción

55. Clase 1. Función Urinaria: procesos de secreción, reabsorción y
excreción de orina.
Clase 2. Función Gastrointestinal: proceso de absorción y excreción de
los productos finales de la digestión.
Clase 3. Función tegumentaria: proceso de secreción y excreción a
través de la piel.
Clase 4. Función respiratoria: proceso de intercambio de gases y
eliminación de productos finales del metabolismo.

56. PERSONA
• Describir características, frecuencia, molestias, uso de medicamentos
para producir orina y evacuaciones, observar presencia de pañal.

57. Valoración
Individual
Historia:
Patrón de eliminación intestinal: describir frecuencia,
características, molestias, problemas con el control, uso de
laxantes. Etc.
Patrón de eliminación urinaria (describir) frecuencia,
problemas de control.
Sudoración excesiva? Problemas con el olor?
Presencia de drenajes, aspiración, etc.

58. Sistema Gastrointestinal

59. Tipos habituales de alteraciones urinarias
• Urgencia
• Disuria
• Poliaquiuria
• Poliuria
• Goteo
• Nicturia
• Incontinencia
• Hematuria
• Retención
https://yyoconestosnervios.wordpress.co
m/2016/09/30/alteraciones-urinarias-en-
la-em-1/

60. Alteraciones Gastrointestinales
• Estreñimiento
• Diarrea

61. Sistema Tegumentario
La piel se inspecciona respecto al color
general y su pigmentación, vascularización o
roces y decoloraciones. Las áreas más
comunes para evaluar el color son las de
menor pigmentación, como la esclerótica, la
conjuntiva, los lechos ungueales, los labios y
la mucosa bucal.

62. Inspección
• Pilosidad
• Coloración
• Volumen de la piel
•Aspecto general
• Humedad cutánea
• Disposición de los pliegues de flexión.
• Aspectos especiales

63. CARACTERISTICAS A VALORAR
• SUPERFICIAL / PROFUNDO
• COMPRESIBLE / RÍGIDO
• CALIENTE / FRÍO
• HÚMEDO / SECO
• DOLOROSO / INDOLORO
• LOCAL (CIRCUNSCRITO) / DIFUSO (GENERALIZADO)
• RELAJADO / TENSO
• HIPERTÓNICO / HIPOTÓNICO
• NORMAL / ANORMAL

64. Alteraciones en la piel
Mácula:
área plana de la piel de color diferente de la piel
normal, suele describirse con el color: eritematosa,
pigmentada, purpura.
Papula: lesión circunscrita, elevada y sólida de
tamaño inferior a 1 cm.Elevación o tumor eruptivo
que se presenta en la piel, la medida es variable y
puede presentarse en grupos.
Nódulo: Lesión elevada, solida.

65. FAMILIA
• Utilización de laxantes y otras ayudas para
producir orina y evacuaciones, problemas en la
ubicación de residuos o desechos; ubicación de
desechos de mascotas; existencia de problemas
con roedores, moscas.
• Inspeccionar el baño (condiciones), orden de los residuos y desechos
de las mascotas, indicadores de riesgo para aparición de roedores o
moscas.

66. Dominio 4. Actividad y Reposo
• Producción, conservación, gasto o equilibrio de
los recursos energéticos.
• Describe el patrón de ejercicio, actividad, tiempo
libre y descanso. Incluye los requerimientos de
consumo de energía de las actividades de la vida
diaria, como higiene, cocinar, comprar, comer,
trabajar y mantenimiento del hogar.
• Se incluye el tipo, cantidad y calidad del ejercicio,
incluyendo deportes.

67. Clase 1. Reposo/sueño
Clase 2. Actividad/ejercicio
Clase 3. Equilibrio de la energía.
Clase 4. Respuestas Cardiovasculares/pulmonares.
Clase 5. Autocuidado

68. • existencia y tipo de ejercicio
físico
• Actividades en el tiempo libre
• Hora y facilidad para dormir
• presencia de insomnio,
alucinaciones, bostezos,
hipersomnio, sonambulismo,
ronquidos; uso de medicamentos
cardio-respiratorios, hábitos para
dormir
PERSONA

69. sistema pulmonar: inspección:
inspección: integridad fosas
nasales, presencia de cilios nasales
/ simetría de tórax/presencia de:
tos/disnea/fatiga/tirajes
intercostales; tubos a tórax;
oxígeno; palpación: presencia de
dolor, masas; percusión.

70. sistema cardiovascular:
focos cardiacos: aórtico/
pulmonar/ tricúspide/
mitral; pulsos
periféricos: temporal/
carotideo/ apical/ axilar/
braquial/ radial/ cubital/
femoral/ poplíteo/ tibial
posterior/ tibial anterior/
pedio.

72. PMI

73. • Extremidades: simetría/ fuerza: ninguna
contracción, contracción débil, movimiento activo
sin oposición de la gravedad, movimiento activo
contra la fuerza de gravedad y la resistencia del
examinador, fuerza normal; tono:
normal/hipotonía/hipertonía

75. Edema: sin edema/grado 1: leve depresión sin distorsión visible del
contorno, desaparición casi instantánea/grado 2: depresión hasta de 4
mm y desaparición en 15 segundos/ grado 3: depresión de hasta 6 mm
y recuperación en 1 minuto/ grado 4: depresión profunda hasta de 1
cm con persistencia de 2 a 5 minutos.

76. • Valoración de la
escala de Barthel
(para determinar
la autonomía de
las actividades de
la vida diaria)
/ayuda para
movilización/prop
ia.

78. • pruebas diagnósticas; laboratorios,
llenado capilar, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, tensión
arterial, saturación de oxígeno.
Adaptado y traducido de:
Hypertension. 2020 Jun;75(6):1334-1357.
doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.Epub 2020 May

80. Frecuencia cardíaca número de veces que se contrae el
corazón durante un minuto
• Taquicardia
• Bradicardia

81. EL PULSO
• El pulso es el latido de las arterias que se genera cada vez que el
corazón se contrae.
¿CÓMO ES EL PULSO NORMAL?
• En reposo la frecuencia habitualmente está entre 60 y 100 pm; hay
situaciones en las cuales el pulso puede ser algo más rápido o más
lento, por ejemplo: la edad, ciertas medicaciones, el consumo de
mate o café, etc.

84. FRECUENCIA RESPIRATORIA
La frecuencia respiratoria es la cantidad de respiraciones que una persona hace
por minuto. La frecuencia se mide por lo general cuando una persona está en
reposo y consiste simplemente en contar la cantidad de respiraciones durante
un minuto cada vez que se eleva el pecho.

85. Alteraciones en la respiración

86. FAMILIA
• Realizan ejercicio (tipo y
frecuencia), actividades
realizadas en el tiempo
libre, existencia de
problemas para realizar
actividades como
transportarse, cocinar,
vestirse, mantenimiento de
la casa, horarios de irse a
dormir en la familia,
costumbres para ir
adormir, apoyo familiar
para contribuir al
descanso.

87. Videos de Apoyo
• Etapa de Valoración
https://www.youtube.com/watch?v=Anr38Rde7P8&t=12s&ab_channel=Salu
sPlay
• Marchas patológicas
https://www.youtube.com/watch?v=EXvsq1elIiQ&ab_channel=it%27sAle
• Auscultación pulmonar
https://www.youtube.com/watch?v=FZxX3vxnkxQ
• Como funciona el corazón
https://www.youtube.com/watch?v=uj_p2P_XVxc&ab_channel=Jos%C3%A9
Brice%C3%B1o

88. Gracias
Mayerli.rincon@campusucc.edu.co