Pruebas de laboratorio Proyecto No Hacer

1. Por un Laboratorio Clínico
Sostenible y de Calidad
17 de octubre de 2017
Dra. Guadalupe Ruiz Martín
Jefe de Servicio de Análisis Clínicos de los Hospitales de Valladolid
HCUV/HMC/HURH
guruizmart@saludcastillayleon.es

2.  El 70% de las decisiones médicas relevantes se
basan en resultados del laboratorio
 < 5% del gasto sanitario
El Laboratorio Clínico en la Práctica Asistencial

3. COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS
SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN ESPAÑA
1. Disminuir la utilización de
intervenciones sanitarias innecesarias
2. Evitar la yatrogenia secundaria a la realización de
intervenciones innecesarias
3. Disminuir la variabilidad en la práctica
clínica
4. Contribuir a difundir entre los
profesionales sanitarios el compromiso con la
calidad y la eficiencia de los cuidados
5. Difundir entre la población la utilización
adecuada de recursos sanitarios
Proyecto Compromiso por la Calidad

4. COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS
SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN ESPAÑA
1. Disminuir la utilización de
intervenciones sanitarias innecesarias
2. Evitar la yatrogenia secundaria a la realización de
intervenciones innecesarias
3. Disminuir la variabilidad en la práctica
clínica
4. Contribuir a difundir entre los
profesionales sanitarios el compromiso con la
calidad y la eficiencia de los cuidados
5. Difundir entre la población la utilización
adecuada de recursos sanitarios
Proyecto Compromiso por la Calidad
pueden
causarle
daño
Suponen el
6-8 %
del gasto sanitario
de un país
20-25%
de las prácticas clínicas
que se realizan no
aportan valor al
paciente

5. Monografías

6. “Errar es humano”
9
REPERCUSIÓN CLÍNICA
• El 70% no tienen
• El 7% si entrañan riesgos
• El 23% suponen acciones sin riesgo para el paciente
Plebani M et al. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency. Clin Chem 1997; 43: 1348-51.
• Errores en el Diagnóstico: 2,7%
• Evitables: 84%

7. Errores diagnósticos
Se solicita una prueba innecesaria
No se solicita una prueba necesaria
Se solicita la prueba correcta, pero se retrasa el resultado
Un resultado correcto no se tiene en cuenta
El resultado de una prueba correctamente solicitada es incorrecto
1
2
3
4
5

8. Dirección General de Innovación y Resultados en
Salud
El Proyecto del Sacyl

9. ADECUACIÓN DE LA DEMANDA DE CK Y CKMB EN EL DIAGNÓSTICO Y MONITORIZACIÓN DEL
DAÑO MIOCÁRDICO
Conceptos Clave
Según demuestra la evidencia científica, las determinaciones séricas de CK, CK-MB y
mioglobina han quedado obsoletas y no aportan valor adicional cuando se dispone de
marcadores de daño miocárdico más sensibles y específicos de infarto como la hs-cTn. Nivel
de evidencia III (no beneficio)-A (2)
.
Para el diagnóstico de IAM, un incremento a las 3 horas de hs-Tn T superior al 20% si ambas
determinaciones son superiores al LRS (> 12 ng/L),o del 50% cuando la primera determinación
es menor o igual al LRS indica lesión miocárdica aguda(1,3)
.
Un incremento superior al 20% en los niveles de hs-cTn respecto al previo o un incremento
absoluto de hs-cTn T superior a 7 ng/L en 2 horas puede indicar un reinfarto(2)
.
PRUEBA SOMETIDA A PROTOCOLO DE ADECUACIÓN DE LA DEMANDA Y AUDITORÍA
¿Sospecha clínica o monitorización de Cardiopatía isquémica?
Si ⃝ (Solicite Troponina. No procede la realización de CK)
No ⃝

10. 583590
671
619
708
597
553539
596582
552528
475
413
448
383
434407387400
0
100
200
300
400
500
600
700
800
HMC-CPK TOTAL (enero ´16-agosto ´17)
3030
32
36
30
36
31
37
31
36
39
23
4
0 0 0 0 0 0 0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
HMC-CPK-MB TOTAL (enero ´16-agosto ´17)
5399
5645570257165509
5292
47804653
4979
55265452
4790
51434955
5544
4665
4310
3854
3178
2622
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
HCUV-CPK TOTAL (enero ´16-agosto ´17)
HCUV HMC
891
1015
957946936
878
810
856
934900
941
528
0 0 0 0 0 0 0 0
0
200
400
600
800
1000
1200
HCUV-CPK-MB TOTAL (enero ´16-agosto ´17)

11. ADECUACIÓN DE LA DEMANDA DE NT-proBNP EN EL PACIENTE CON DISNEA
Basado en la Recomendación de No Hacer de:
AEBM_ML: “No Hacer BNP o NTproBNP para otra indicación
que no sea el diagnóstico diferencial de la disnea aguda en
la atención hospitalaria urgente y para evaluar el pronóstico
de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica”
SEMFYC/SEMERGEN/SEMG: “La determinación de los
péptidos natriuréticos no está indicada para la toma de
decisiones terapéuticas en la insuficiencia cardiaca
crónica”.

12. Conceptos Clave
La determinación de NT-proBNP Es una prueba de alto coste que en ningún caso debe solicitarse
cuando no aporte información clínicamente relevante, necesaria para un adecuado manejo del
paciente.
Es una prueba útil para descartar el diagnóstico de novo de ICA en pacientes con clínica
sugerente, especialmente si la probabilidad a priori es baja (Clase IA). Por tanto, sólo debe
solicitarse urgente en pacientes con disnea aguda SIN historia previa de ICA.
En la ICC, su cuantificación no está indicada para la toma de decisiones terapéuticas (IIaB).
Tampoco en la ICA descompensada (IIbC). No ha demostrado utilidad para evitar hospitalización
o mortalidad (Clase IIbB), ni para el manejo de pacientes con SCA estable, por lo que no se
recomienda su monitorización continua durante los períodos de hospitalización, sino una
única determinación en el ingreso y otra al alta.
ADECUACIÓN DE LA DEMANDA DE BNP/NT-proBNP EN EL PACIENTE CON DISNEA
Se anula la solicitud Urgente/Programada:
• Si existe un resultado en menos de 5 días
Se anula la solicitud Urgente:
• Si existe un resultado previo superior a 2000
pg/mL
AP:
Restringida a:
• Pacientes con disnea de causa no filiada, sin
patología cardiaca que lo justifique cuando exista
una baja probabilidad pretest de insuficienca
cardiaca

13. HCUV HURH
ADECUACIÓN DE LA DEMANDA DE BNP/NT-proBNP EN EL PACIENTE CON DISNEA

14. ADECUACIÓN DE LA DEMANDA DE MARCADORES TUMORALES
Conceptos Clave
No se recomienda el empleo de ningún marcador tumoral serológico como estrategia de
cribado de cáncer en la población general asintomática (salvo que se pertenezca a los grupos
de riesgo definidos para cada tipo de tumor).
No debe hacerse cribado poblacional en sujetos cuya expectativa de vida sea inferior a 10-15
años.
Basado en la Recomendación de No Hacer de:
AEBM_ML: “No solicitar marcadores tumorales serológicos
como cribado poblacional (salvo que se pertenezca a los
grupos de riesgo definidos para cada tipo de tumor)”
SEMFYC/SEMERGEN/SEMG: “No realizar de forma
sistemática la determinación de PSA a individuos
asintomáticos sin antecedentes familiares de primer grado
de cáncer de próstata”.

15. ADECUACIÓN DE LA DEMANDA DE MARCADORES TUMORALES

16. ADECUACIÓN DE LA DEMANDA DE MARCADORES TUMORALES

17. ADECUACIÓN DE LA DEMANDA DE MARCADORES TUMORALES

18. HMC
ADECUACIÓN DE LA DEMANDA DE MARCADORES TUMORALES

19. ADECUACIÓN DE LA DEMANDA EN EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES Y EN EL
SEGUIMIENTO CON HEMOGLOBINA GLICADA (HbA1c)
Conceptos Clave para el diagnóstico de diabetes
 Por su simplicidad, para el cribado de diabetes se recomienda utilizar la glucosa en
ayunas. Se considerará alterado un valor ≥110 mg/dL y como diagnóstico un resultado
≥126 mg/dL en dos o más ocasiones.
 La HbA1c sólo se recomienda para confirmar un diagnóstico ante una prueba de cribado
de glucosa alterada, o para el seguimiento en pacientes diabéticos, ya que hasta un
tercio de pacientes diabéticos tienen esta prueba en rango normal al diagnóstico.
 No se recomienda el uso POCTs de HbA1c para el diagnóstico de diabetes en adultos.
Conceptos Clave para el seguimiento de diabetes
 En pacientes con DM2 con buen control glucémico es innecesario realizar más controles
de HbA1c que los semestrales.
 En situaciones de cambios en el tratamiento o pacientes inestables, pueden realizarse
controles cada tres meses.
 Solo excepcionalmente, cuando se somete a situaciones de alta inestabilidad o en
pacientes embarazadas diabéticas, se admite realizar controles más a menudo.
 La única indicación de los dispositivos POCT para HbA1c ha de ser el seguimiento de
pacientes con DM2 que no precisan repetir toda la batería analítica (función renal,
estudio lipídico, Cociente albúmina/creatinina en orina, etc).
AEBM_ML: “No hacer HbA1c como prueba de cribado de diabetes mellitus tipo 2 (DM2)” y
“No hacer HbA1c más de dos veces al año en pacientes diabéticos con buen control clínico y
metabólico. Si es preciso realizar la determinación con mayor frecuencia, no hacerlo con
periodicidad inferior a tres meses”
Intervenciones:
• Eliminar HbA1c si resultados
previo en menos de 80 días

20. ADECUACIÓN DE LA DEMANDA DE ESTUDIOS TIROIDEOS EN ADULTOS
AEBM_ML: No realizar estudios de cribado tiroideo en pacientes ingresados.
Cuando se realicen en pacientes ambulatorios, determinar sólo Tirotropina
(TSH), pudiendo ampliar el Laboratorio la determinación de T4 libre (T4L) y
otras determinaciones, en aquellos casos en que proceda
SEQC: No solicitar múltiples pruebas en la valoración inicial de un paciente con
sospecha de enfermedad tiroidea. Solicitar primero la hormona estimulante de
la tiroides (TSH) y en caso de que fuera anormal, continuar con evaluación
adicional o con tratamiento según los hallazgos
SEEN: No repetir la determinación de anticuerpos antitiroideos en los pacientes
diagnosticados de disfunción tiroidea en los que ya han sido positivos con
anterioridad
No determinar tiroglobulina en la evaluación inicial de la malignidad de un
nódulo tiroideo

21. Conceptos Clave
 No es coste-efectivo realizar cribados universales de función tiroidea en adultos
asintomáticos.
 En caso de tener que descartar patología tiroidea, se debe solicitar sólo TSH. Será el
Laboratorio quien determine, en función del algoritmo diagnóstico consensuado, si se
debe ampliar el estudio a otras determinaciones en cadena.
 No deben solicitarse estudios tiroideos en pacientes ingresados ni en aquellos que se
encuentren en tratamiento con corticoides o con fármacos vasoactivos que alteren el
eje hipotálamo-hipofisario, salvo que la situación clínica lo exija (p. ej. sospecha de
panhipopituitarismo, crisis tirotóxica, coma mixedematoso, cardiopatía, etc).
 Los Anti-TPO y Anti-TG no sirven para la monitorización de la patología tiroidea. Una vez
que se ha obtenido un resultado positivo, no deben repetirse.
 T3 total y T4 total son pruebas obsoletas que no procede su determinación rutinaria.
 En la evaluación inicial del nódulo tiroideo no se debe solicitar determinación de
Tiroglobulina. Cuando proceda su realización, siempre irá acompañada de la de
anticuerpos Anti-Tiroglobulina.
ADECUACIÓN DE LA DEMANDA DE ESTUDIOS TIROIDEOS EN ADULTOS

22. ADECUACIÓN DE LA DEMANDA DE ESTUDIOS TIROIDEOS EN ADULTOS

23. Objetivos:
Indicación de las pruebas
Ajustar Tiempos de muestreo
Fundamentos científicos:
Recomendaciones basadas en evidencias
Guías Nacionales/Internacionales
Estudios Coste efectividad
Modelo de Implantación:
Actos heroicos/kamikaces
Por consenso de grupos multidisciplinares
Avaladas por la Dirección o…
… Servicio de Salud-MSSSI
Herramientas:
Formación/Información/Consenso
Estrategias
Adecuar los paneles de petición
Emplear Perfiles clínicos
Eliminar pruebas obsoletas
Evitar redundancias
Reducir repeticiones
Introducir Reglas expertas:
• en la PEI (a priori)
• en el SIL (a posteriori)
Implantación de Acciones

24. LIBRO ELECTRÓNICO.
Incluye Recomendaciones Desarrolladas e Indicadores de Control
Descarga: