cateteres centrales para hd

1. CATETERES VENOSO CENTRALES PARA
HEMODIALISIS
JOSE ANTONIO DURAN PAUCAR
16 de octubre del 2021

2. CATÉTERES PARA HEMODIALISIS
El gran dilema de los catéteres para
hemodiálisis:
Odiamos vivir con ellos,
pero no podemos vivir sin ellos.
Schwab SJ. Beathard G. Kidney Int 1999,56:1 - 17

3.  Temporales o corto
plazo:
› CVC inserción
periférica
› CVC no tunelizados
 Permanentes o Largo
plazo:
› CVC tunelizados
CLASIFICACION DE CATETERES INTRAVASCULARES
Temporales o corto plazo:
›CVC inserción
periférica
›CVC no tunelizados
Permanentes o Largo
plazo:
›CVC tunelizados

5. Grado de infección asociado a catéteres
RR of Infection
10
7,8
8
5
6
p<0.0001
4
p<0.0001 1
2
0
Tunneled
Catheters
Untunneled
Catheters
Fistulae
*adjusted for age, gender, region (EUR vs US), and 15 classes of comorbidities; p values are for comparison to infection rate for fistulas. RR= Risk Ratio
Combe et al, Nephrologie (2001) 22, 379-384.

6. Goldfarb et al, Clin Transpl 2012

8. > 90 años
67-79 años
115.425 pacientes > 67 años
Registro Americano
80 – 89 años

10. femoral Yugular interna
Kidney Int 58:2543 – 2545;2000

11. • Se recomienda la utilización de CVC en pacientes
con IRA o ERC reagudizada cuando se precise de
un acceso vascular para efectuar hemodiálisis de
forma urgente.
• Se recomienda la colocación de CVC ante una
trombosis de la FAVn no recuperable hasta la
realización de una nueva FAV.
• En pacientes en los que no sea posible realizar
una FAVn se recomienda la realización de una
FAVp antes que la colocación de CVC. ????
• Se sugiere la utilización de CVC como acceso
vascular en algunas circunstancias especiales:
• Esperanza de vida inferior a 6 meses.
• Estado cardiovascular que contraindique FAV.
• Trasplante renal de donante vivo.
• Deseo expreso del paciente.
INDICACIONES PARA EL USO DE CVC
Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiàlisis. Nefrologìa 2017; 37(Supl 1):1-192

12. • Pacientes que presentan deterioro
reversible de la función renal que
requiere HD temporalmente.
• Pacientes cuya ERC terminal no ha
sido diagnosticada previamente y
que requieren HD urgente o
mientras se espera la realizacion o
maduración de un AV permanente.
• Como una modalidad de transicion
cuando el acceso de un paciente ha
fracasado, ya sea la FAV o la dialisis
peritoneal.
INDICACIONES PARA EL USO DE CVC TEMPORAL

13. Se recomienda que la
longitud del CVC
tunelizado colocado en las
venas centrales
superiores sea la
adecuada para situar la
punta en la aurícula
derecha, y en las inferiores
para colocar la punta al
menos en el interior de la
vena cava inferior.
TAMAÑO DE CVC
Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis.
Nefrología 2017; 37(Supl 1):1-192

14. LO IDEAL ………….…PARA HEMODIÁLISIS.
Flujo sanguíneo elevado
Evitar la lesión de la íntima de la vena para disminuir el riesgo de trombosis y estenosis venosas
Presentar resistencia a la oclusión del catéter por vainas fibrosas
Presentar une elevada resistencia a la migración bacteriana hacia la superficie del catéter tras su
colocación
Presentar una elevada resistencia a la contaminación de la luz del catéter
Ser resistente a la colonización bacteriana del catéter durante episodios de bacteriemia
Oponerse a la formación de coágulos en la punta o la luz del catéter
Presentar una elevada biocompatibilidad que evite la adherencia de leucocitos y plaquetas
Oponerse al colapso de la luz bajo presión negativa
Evitar la formación de acodamientos en la curvatura del catéter
Estar formado por materiales que eviten roturas o desconexiones de sus componentes
Ser resistente a los agentes antisépticos tal que puedan ser aplicados en el orificio del catéter
Ser fáciles de colocar con escaso riesgo de traumatismo
Ser radiopacos para facilitar su localización.

15. TIPO DE CVC SEGÚN EL DISEÑO DE LA PUNTA
Punta única recta
Canaud® y/o Tesio®
Dos catéteres independientes con punta recta
Ventaja de obtener flujos sanguíneos elevados y
una baja recirculación
Desventaja de precisar una inserción y
tunelización dobles.
Punta escalonada o “step tip”
Perm-cath®, Mahurkar® y Hickman®.
Catéter distancia de 2,5 cm de doble luz con los
orificios de entrada y salida del flujo sanguíneo
dispuestos de forma escalonada separados un de
otro por una .
La diferente disposición de los ángulos tiene
implicaciones en el rendimiento y supervivencia del
catéter.
Un diseño en ángulo agudo del orifico arterial como
el caso del catéter Duraflow®, presenta una menor
predisposición a la formación de trombos en la luz
arterial que los catéteres en punta escalonada con
ángulos rectos u obtusos.

16. TIPO DE CVC SEGÚN EL DISEÑO DE LA PUNTA
Dos puntas separadas o “split tip”
Ash-Split®, Cannon II Plus® y
Hemosplit® .
Diseñado fue disminuir la
recirculación a la vez que alcanzar
flujos elevados.
Una punta con luces simétricas en Z o
«spiral Z-tip».
Tal Palindrome® .
Ventaja de ofrecer flujos sanguíneos
elevados con bajo índice de
recirculación aunque se utilice con
ramas invertidas.
Coaxial
Hemostream® y Free-Flow®
Compuesto por dos cilindros de
diferente calibre dispuestos de
concéntricamente de tal manera que
el de menor sección y mayor longitud
se encuentra alojado dentro del de
mayor sección y menor longitud,
encontrándose la luz de este último
dividida en tres secciones de manera
longitudinal.
La entrada del flujo de sangre se
produce por el cilindro externo y el
retorno por el interno.
Puede prescindirse de la vaina
“pelable introductora”, ya que posee
un estilete hueco que una vez
introducido en la luz venosa del
catéter puede albergar la guía
metálica.

17. 14,0 Fr
15,5 Fr
10,0 Fr
11,0 Fr
French (F, FG): 1/3 mm (0,33 mm) diámetro externo
TIPO DE CVC SEGÚN EL DISEÑO DE LA PUNTA

18. TIPOS DE CVC SEGÚN EL DISEÑO DE LA LUZ
• Pueden clasificarse en catéteres con luz en doble D,
doble O, luces arriñonadas, luces ovaladas,
dispuestas de forma concéntrica en los catéteres
coaxiales, y luces con sección circular como la que
presentan los catéteres dobles tipo Canaud o Tesio.
• A pesar de la numerosa cantidad de tipos de
sección existen escasas diferencias en el flujo
proporcionado por cada uno de ellos.
• Para proporcionar un flujo suficiente los catéteres
de una luz deben tener al menos un diámetro de
10F y los de doble luz al menos un diámetro de 14F.
• Aunque el tipo de sección no va a tener mucha
influencia en el flujo proporcionado por el catéter,
la geometría de alguno de ellos sí que va a
influenciar sobre el comportamiento de este frente
a diferentes situaciones.

19. TIPOS DE CVC SEGÚN EL DISEÑO DE LA LUZ

20. TIPOS DE CVC SEGÚN MATERIAL
• Influye en supervivencia del CVC,
trombogenicidad y mayor o menor riesgo
de infecciones.
• Poliuretano y derivados como el bio-flex o
el carbotano, compuesto por copolímeros
de poliuretano y policarbotano, ya que
confieren una mayor solidez y elasticidad
al catéter a la vez que mantienen un mayor
diámetro interno.
• Los CVC compuestos de carbotano son más
resistentes a agentes químicos como
alcoholes, yodo o agua oxigenada,
incrementando la supervivencia del
catéter.
• Los CVC fabricados tanto con poliuretano
como con carbotano presentan una menor
adherencia para los estafilococos.

21. ¿ QUE TIPO DE CVC USAR ?
No se puede
recomendar de
manera preferente
ningún modelo o tipo
de CVC tunelizado
para hemodiálisis.
Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiàlisis.
Nefrologìa 2017; 37(Supl 1):1-192

22. • Se recomienda que el
procedimiento de la
colocación del CVC sea
realizado por personal
medico cualificado con
experiencia y
familiarizado con la
técnica.
• Se recomienda que los
CVC tunelizados sean
colocados en condiciones
asépticas y en una sala
con control de imagen.
RECURSO HUMANO E INFRAESTRUCTURA PARA INSERCION DE CVC
Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiàlisis. Nefrologìa 2017; 37(Supl 1):1-192
Un área apropiada adyacente a la sala/quirófano, con personal y
equipo apropiados.
Acceso inmediato a un equipo de resucitación de emergencia
incluyendo fármacos.
Medicación apropiada para el tratamiento de las posibles
complicaciones agudas.
Equipo para el tratamiento de un neumotórax.
Apoyo en un tiempo razonable por parte de un equipo quirúrgico
en caso de complicaciones agudas graves.

23. RECOMENDACIONES DE LUGAR DE INSERCION DE CVC
Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis. Nefrologìa 2017; 37(Supl 1):1-192
Primera localización de CVC tunelizado, la
vena yugular interna derecha.
Evitar canalizar las venas subclavias en los
pacientes que vayan a necesitar una FAV.
La colocación de un CVC para hemodiálisis
se realice guiada por US.

24. SUGERENCIAS DE LUGAR DE INSERCION DE CVC
Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiàlisis. Nefrologìa 2017; 37(Supl 1):1-192
Primera localización de CVC no tunelizado
la vena femoral común en situación de
urgencia.
No colocar CVC en las venas yugulares o
subclavias ipsilaterales al miembro donde
exista una FAV en fase de maduración.

25. VENA YUGULAR
INTERNA DERECHA
• Paciente crítico y
encamado con IMC > 28.
• PO de reparación de
aneurisma aórtico.
• Paciente
ambulatorio/necesidad
de movilidad para su
rehabilitación.
VENAS FEMORALES
• Paciente crítico y
encamado con IMC < 24.
• Portador de TOT o con
necesidad de realización.
• Necesidad de diálisis
urgente junto a
inexperiencia del
operador o ausencia de
control ecográfico.
VENA YUGULAR
INTERNA IZQUIERDA
• Contraindicaciones para
accesos en vena yugular
interna derecha y venas
femorales.
VENAS SUBCLAVIAS
• Contraindicación de
accesos yugulares y
femorales.
• Utilizar preferentemente
el lado derecho.

26. Yugular interna.Referencias anatómicas

27. Subclavia. Referencias anatómicas

28. Vena Femoral: Referencias anatómicas

29. Otras Localizaciones
• Vena Femoral / Safena
• Vena Cava Inferior
• Transhepática
• Cardíaca
• Arteria femoral
• Transrenal
• Transtorácica

30. Hemotórax
Poco frecuente
aunque requiere
medidas
intervencionistas.
Suele asociarse a
cateterización de
vena subclavia.
(0,4%).

31. Control postinserción Día +1 en post-diálisis
ARTERIOGRAFÍA FLEBOGRAFÍA
Día +1 en post-diálisis
Hemotórax

32. HEMOMEDIASTINO
Quilopericardio
Taponamiento Pericárdico
N Lee and M Coco ; NDT 21: 2650 – 2653; 2006
M . P. Quinn; NDT 21: 2670; 2006
Otras complicaciones

33. Disfunción
Variaciones anatómicas TBI.
Precoz:
Posición punta catéter.
Acodamiento.
Kinking.
Tardía:
Trombosis
. Intrínseca
. Extínseca

34. Acodamiento, kinking

35. Trombosis (2 – 64%)
Extrínseca:(1/3 > 1 mes – 5% síntomas)
Trombo mural,
Cava superior.(2 -63%)
Aurícula.
Intrínseca:
Luz del catéter.
Punta.
Vaina de fibrina.(38 – 50% disfunción )

36. CAUSAS DE
DISFUNCION DE CVC
CLASIFICACION DE LAS DISFUNCIONES DE CVC
• La disfunción precoz
La primera vez que se realiza diálisis a través
del CVC.
Relacionada con el proceso de inserción, en
concreto con la mala posición de la punta o
con acodamiento (kinking).
• La disfunción tardía se debe generalmente a
trombosis.

37. EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA DEL
CATÉTER MALFUNCIONANTE
• Radiografía de tórax para evaluar la
posición del CVC y descartar
acodamientos.
• Evaluarse la permeabilidad del CVC
mediante la infusión de 10 ml de
suero salino seguida de la aspiración
de sangre.
• La imposibilidad de aspirar sangre,
infundir suero o ambas conforman
el diagnóstico de sospecha de vaina
de fibrina.
EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA DEL
CATÉTER MALFUNCIONANTE

38. • El estudio mediante angiografía con sustracción
digital con contraste.
• Los hallazgos angiográficos:
• Defectos de relleno
• Reflujo de contraste hacia el extremo proximal del CVC
con salida por agujeros en la vaina
• Excesivo jet de salida por los orificios laterales del CVC
• Ausencia de un flujo suave y adecuado desde el extremo
del CVC hacia la AD.
Retrasar la solución predispone al paciente a una
inadecuada diálisis y una mayor manipulación, que se
traduce en un aumento del riesgo de infección.
EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA DEL
CATÉTER MALFUNCIONANTE
Faintuch S, Salazar GM. Malfunction of dialysis catheters: management of fibrin sheath
and related problems.Tech Vasc Interv Radiol. 2008;11:195-200.

39. EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA DEL
CATÉTER MALFUNCIONANTE
• Radiografía de tórax para evaluar la
posición del CVC y descartar
acodamientos.
• Evaluarse la permeabilidad del CVC
mediante la infusión de 10 ml de
suero salino seguida de la aspiración
de sangre.
• La imposibilidad de aspirar sangre,
infundir suero o ambas conforman
el diagnóstico de sospecha de vaina
de fibrina.
EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA DEL
CATÉTER MALFUNCIONANTE

40. • El estudio mediante angiografía con sustracción
digital con contraste.
• Los hallazgos angiográficos:
• Defectos de relleno
• Reflujo de contraste hacia el extremo proximal del CVC
con salida por agujeros en la vaina
• Excesivo jet de salida por los orificios laterales del CVC
• Ausencia de un flujo suave y adecuado desde el extremo
del CVC hacia la AD.
Retrasar la solución predispone al paciente a una
inadecuada diálisis y una mayor manipulación, que se
traduce en un aumento del riesgo de infección.
EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA DEL
CATÉTER MALFUNCIONANTE
Faintuch S, Salazar GM. Malfunction of dialysis catheters: management of fibrin sheath
and related problems.Tech Vasc Interv Radiol. 2008;11:195-200.

41. • Evaluación radiológica.
• Diagnosticar la disfunción del CVC y documentar las condiciones del
vaso (vena central).
• Incluir venografía con contraste a través del catéter.
• Instaurar el tratamiento adecuado: Reposicionamiento del
CVC.
• Tratamiento del trombo y/o vaina de fibrina mediante
medidas mecánicas o infusión de sustancias fibrinolíticas.
• Recambio del catéter disfuncionante.
• Pelado del CVT o stripping.
• ATP del vaso y/o de la vaina de fibrina.

43. Esquema disfunción
Disfunción: Rx Torax
Mal posición Posición correcta
Recolocación Fibrinolisis
Contraindicada
No éxito
No contraindicada
Stripping
Recambio
Fibrinolisis local
Fibrinolisis sistémica
No éxito

44. CLASIFICACIÓN DE DISFUNCIÓN DE CVC POR BESARAB Y PANDEY

45. Inicio vaina fibrina

46. Vaina de fibrina

47. Vaina de fibrina
Forauer et al ; Radiology 240: 427434; 2006

48. Protocolo de administración de factor activador de plasminógeno.
PREPARACION
1.- Viales de 50mg.
2.- Reconstruir el enzima en 25 cc , a una concentración de 2mg/ml.
3.- Preparar alícuotas de 1cc y refrigerar.
4.- Usar inmediatamente tras descongelación.

49. TECNICA DE USO
1.- Aspirar la luz para remover la heparina.
2.-Inyectar 1cc (2mg) en la luz ocluida.
3.-Llenar el remanente con salino.
4.-Esperar 15 minutos e inyectar 0,3 cc de salino para movilizar el enzima.
5.-Repetir la misma acción tras otros 15 minutos.
6.- Tras esperar 15 minutos aspirar contenido del cateter.
7.- Si tras esta maniobra no se restablece el flujo se puede repetir de nuevo.
8.- Si no resulta eficaz , es preferible cambio de catéter.

50. SELLADO CON ALTEPLASA (rt-PA)
• Intentar la extracción de heparina aspirando mediante una jeringa
estéril a través de la luz ocluida.
• Inyectar 2 mg (2 ml) por cada luz purgando toda la superficie
intraluminal.
• El tiempo de espera sugerido es de 30 min e intentar la aspiración
del contenido de la luz del CVC.
• Si no se consigue la desobstrucción, mantener el tiempo de
permanencia 90 min más.
• Una modalidad alternativa es inyectar 2 mg (2 ml) en ambas luces,
purgando toda la superficie intraluminal con 0,1 ml adicionales, y
empujar la alteplasa mediante pequeños bolos de 0,3 ml de suero
fisiológico cada 10 min hasta 3 repeticiones (total 30 min)
ALTEPLASA (RT-PA) SISTÉMICA A TRAVÉS DEL CATÉTER VENOSO
• Se infunde a través de cada luz del CVC
• Se perfunden en 3 h 2,5 mg de rt-PA disueltos en 50 ml de suero
fisiológico (17 ml/h por cada luz)

51. •Existencia de signos inflamatorios limitados a 2 cm alrededor del orificio
de salida cutáneo, sin extensión superior hacia el manguito del catéter si
este fuese tunelizado.
•Puede estar asociada o no a fiebre y bacteriemia, y acompañarse de
exudado purulento a través del orificio de salida cutáneo.
Infección local no complicada.
•Aparición de signos inflamatorios que se extienden mas allá de 2 cm del
orificio de salida cutáneo y en el trayecto subcutáneo del catéter
(tunelitis).
•Puede estar asociada o no a fiebre y bacteriemia, y acompañarse de
exudado purulento a través del orificio de salida cutáneo.
Infección local complicada.
•Aislamiento de un mismo microorganismo en sangre y CVC en ausencia
de otro foco de infección.
•Se considera infección sistémica complicada cuando existe shock séptico,
persiste la fiebre y/o los hemocultivos se mantienen positivos a las 48-72
h del inicio del tratamiento antibiótico adecuado, existen complicaciones
metastáticas.
Infección sistémica o bacteriemia relacionada con el catéter.
INFECCION RELACIONADA
AL CATETER

52. PATOGENESIS DE LA BRC

53. RETIRO DE CVC POR INFECCION