El documento describe un caso de la NASA de 1967 donde tres astronautas murieron. Los controladores no monitorearon adecuadamente la misión y no identificaron fallas, lo que llevó a un fatal resultado. El líder Gene Kranz y los controladores fueron responsables por no detener la operación cuando se presentaron problemas. Un mejor entrenamiento, concentración en prevenir riesgos y detener la misión ante las primeras señales de falla podrían haber evitado la tragedia.

1. Caso Real de la
NASA (Florida
27 de enero de
1967).

2. ¿Quién es el responsable del trabajo de los
controladores?
Gene Kranz

3. ¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya
empoderados y en control cada uno de su
función?
• Bestialmente mal, nadie fue
responsable en el labor de su función
de lo contrario no hubieran muerto 3
seres humanos.
• Nadie fue más allá de lo que estaba
haciendo, nadie supo prevenir, nadie
identifico los riesgos, quizá fue falta de
capacitación no se sabe, pero cada
quién debió de enfocarse plenamente
en lo que estaba haciendo y a la más
mínima señal de error o falla detener
la operación y reportar con su superior
en este caso a Gener Kranz.

4. ¿Cuál fue el error?
No se monitoreo correctamente la
operación, la función principal de los
controladores es controlar,
monitorear, darle seguimiento a las
fallas, son los ojos de atención para
las personas que están ejecutando la
misión.
En este caso simplemente no hicieron
el trabajo correctamente.

5. De quién fue el error.
• De todos, Gene Kranz por ser el líder del equipo y cerciorarse que
todo este marchando bien y sus controladores por no saber
identificar los posibles riesgos de lo que estaban haciendo.

6. ¿Cómo se pudo haber evitado?
• Mejor preparación, concentración y capacitación de la función que se debió
haber realizado.
• Mejor tecnología.
• Prevención de riesgos.
• Tenían que haber frenado la operación e identificar las fallas que se estaban
presentando.

7. El hecho es que cada controlador está
empoderado en su posición de trabajo, entonces
identifique la responsabilidad, la autoridad, la
decisión y la consecuencia expuesta en este caso.
• En este caso no hubo responsabilidad si en cambio irresponsabilidad
de parte de los controladores, la autoridad la tenían pero no la
ejercieron, debieron tomar una decisión cuando vieron que se
presentaron fallas, pero como no tomaron la decisión de detener la
operación la consecuencia fue fatal.

8. Póngase en el lugar de uno de los controladores
de vuelo empoderados y proponga 3 soluciones
que debieron ponerse en acción para evitar el
accidente.
No poner en marcha un plan de acción mientras las probabilidades
de éxito sean escasas.
Prestar atención a la màs mínima falla posible.
Hacer conciencia de los riegos en las funciones que cada uno tenía a
su cargo.