Capacitación de equipos

1. Herramientas para los
Estándares QPS. Sesión 4
(Quality Improvement and Patient Safety)
Preparación de Acreditación JCI
Coordinador: Dr. Alexander Córdova

2. Caso Real: Durante una faco emulsificación de paciente con presbicia, el oftalmólogo
coloca un lente monofocal en lugar del lente multifocal que el paciente solicitó. Se da
cuenta de ello al colocarlo dentro del ojo, por lo que pide que le traigan el lente
mutifocal, pero el circulante no lo encuentra en el paquete de insumos que le han traído.
Llaman a Logística, que se demora 35 minutos en encontrar el número lente apropiado
para el paciente. La paciente escucha todo durante la cirugía (anestesia tópica). Se
realizó el cambio del lente (la cirugía demora más de una hora). Al día siguiente, la
paciente no ve por el edema de córnea e inflamación, disminuyendo la calidad del
resultado final de la cirugía.
Causa próxima Causa subyacente
O ¿Cuál fue el factor O ¿Qué factor permitió
que directamente que el error
llevó al error? ocurriese?
O ¿Qué factor pudo
prevenir el error?
O ¿Qué eventos
permitieron las
respuestas
anteriores?

3. RCA
Causa aparente Causas subyacentes
O El oftalmólogo como
O El equipo no médico tratante no
preparó de manera verifica la seguridad
¿Por
qué?
adecuada lo O Delega esa
responsabilidad a otros qué?
¿Por
necesario qué? la
para
¿Por
O A su vez, ellos lo delegan
cirugía a logística ¿Por
qué?
O No se conoce/ existe un
procedimiento ¿Por
O Las autoridades no han qué?
elaborado ese
procedimiento

4. RCA: Root Causes Analysis
O La causa raíz es la fuente subyacente de
un error, falla o accidente.
O Este análisis busca determinar la causa
raíz.
O Sinonimia: Técnica de los 5 por qués

5. Técnica para investigar varias causas
Materiales Procesos/Métodos
¿Por qué no se revisó el
¿Lente multifocal? material?
¿Por qué no se siguió el
¿Quíen hace la v erif icación? procedimiento?
¿Por qué no existe el procedimiento?
¿Logística?
¿Por qué no se reporta? Problema
¿Enfermería?
Colocación de un
número de lente
intra ocular
¿Hubo error en los equipos de código de
diferente al
barras? indicado
¿Por qué el médico no lo vió?
¿No tienen mantenimiento prev entiv o?
¿Por qué no lo advirtió la enferemera?
¿Por qué no estuv o descrito en ¿Problemas con proveedor?
administración?
¿No se previene por responsable? ¿Mantenimiento?
Personas Equipos

6. Fishbone Diagram (Ishikawa)
O Diagrama en espina de pescado
O Permite abordar diferentes causas raíces
O Brainstorm
O Preguntar siempre ¿por qué?
O Diferentes causas raíces pueden tener
diferentes soluciones.

7. FMEA
O F: Failure
O M: Mode
O E: Effects
O A: Analysis
Análisis de los modos y de los efectos de
fallo

8. FMEA: Análisis de los modos y de los efectos de fallo
O Es una herramienta de lluvia de ideas que
identifica y prioriza, POTENCIALES fallas
en un proceso.
O Ojo: FMEA no arregla fallas existentes.

9. FMEA: Análisis de los modos y de los efectos de fallo
O Ventajas:
O Lista de riesgos potenciales
O ¿qué ocurrirá cuando la falla ocurra?
O ¿cómo impactará en nuestros usuarios?
O ¿cuál es la causa más frecuente de la
falla?
O Busca priorizar los problemas de mayor
riesgo.
O Analiza el sistema no un incidente
ocurrido.

10. FMEA: Análisis de los modos y de los efectos de fallo
O Esto va de acuerdo al estándar QPS.10
«Existe un programa definido e
implementado que identifica y reduce los
eventos adversos y los riesgos de
seguridad…»
FMEA nos permite:
O Identificar procesos de alto riesgo
O Priorizar los riesgos en un periodo de tiempo

11. FMEA
Modo de Efectos Causas
Falla potenciales de potenciales de
la falla la falla
«qué indica «cómo podría «qué elemento
que una falla esta falla origina o
puede estar impactar en permite la
ocurriendo» nuestro falla»
paciente»

12. FMEA 1. Seleccionar un proceso de
Alto Riesgo
Procesos complejos
(subprocesos)
Requieren muchos estándares
Alto grado de interacción de
personas
Procesos muy jerárquicos

13. FMEA 2. Formar un equipo de trabajo
O Número de 4 a 8 miembros
O Uno de ellos es un directivo con
capacidad de toma de decisiones
O Uno es quien participa del proceso
O Un facilitador (uso de la Herramienta en
Excel)
O Competencias: liderazgo, honestidad y
creatividad

14. FMEA 3.Diagramar el proceso
Ejemplo: ¿Cuál es el proceso para entrega de medicamentos a
la sala de hospitalización?
Médico evalúa al paciente
Médico escribe la receta
Enfermera retira la receta y llena petitorio de Farmacia
Petitorio es llevado a Farmacia
Farmacia procesa el pedido
Medicamento es entregado en la sala de hospitalización

15. FMEA 4. Lluvia de ideas en formato Excel

16. FMEA 5. Monitorizar lo implementado
O Luego de la reunión de trabajo, priorizado
los riesgos, se resuelve implementar lo
acordado.
O Esto significa que la metodología FMEA
es un documento vivo y constante de
monitoreo.
O Requiere por ello
voluntad, decisión, acción y evaluación
del manejo del riesgo.

17. Enfoque en seis áreas
O Liderazgo y Planeamiento
O Diseño de Procesos
O Recolección de datos y monitorización de
la Calidad
O Verificación y Análisis de Datos
O Mejora de Procesos
O Manejo del Riesgo

18. Diseño de Procesos
O Utilización de Guías de Práctica
Clínica, Protocolos Clínicos o protocolos
de otra índole.
O Se deben escoger 5 áreas clínicas.
O Entregar 2 protocolos o guías de cada
área.

19. Recolección de Datos
O Selección de prioridades y mediciones.
O También se controlan los servicios de
terceros.

20. Medidas Clínicas Requeridas
O Mínimo 5 de 11 (JCI Library of Measures)
O Evaluación de pacientes
O Laboratorio
O Radiología
O Cirugía
O Uso de antibióticos y otras medicaciones
O Errores de medicación
O Uso de sangre y derivados
O Disponibilidad y uso de historias clínicas
O Control de infecciones, reportes
O Investigación clínica

21. Mejora de Procesos
O Prioriza áreas
O Implementación de procesos mejorados
O Demostrar que la mejora realmente
ocurre
O Monitorización de la mejora en el tiempo
O Asegurar que se sostiene la mejora

22. Gracias por su atención