El documento describe los cinco componentes críticos para establecer un programa efectivo de Análisis de Causa Raíz (RCA): 1) Definir objetivos y procedimientos claros para el proceso de RCA, incluidos disparadores para iniciar investigaciones; 2) Recolectar datos y evidencia relevantes; 3) Aplicar un método de análisis como el diagrama de causa y efecto para identificar causas raíces; 4) Seleccionar soluciones efectivas; y 5) Establecer normas para informes que garanticen la implement

1. HACERLO BIEN:
5 COMPONENTES
CRÍTICOS EN SU
PROGRAMA RCA

2. INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES...
UN PROCESO
DE MEJORA
Contrariamente a la creencia popular, el Análisis Causa Raíz
(RCA) y el Análisis Causa Raíz de Falla (RCFA) no son una
bala de plata. Tampoco el encontrar la causa raíz es una
expectativa realista - si sólo hubiera una causa, entonces se
podría encontrar fácilmente. Pero hay medidas que usted puede
tomar para asegurarse de que un RCA proporcione los mejores
resultados posibles para su organización.
Piense en las causas raíces de la misma manera que los atletas
olímpicos resuelven sus debilidades en un lapso de cuatro
años - obteniendo ganancias marginales y pequeñas mejoras
que conducen a un mejor resultado en los próximos Juegos
Olímpicos. Las causas raíces son típicamente lo mismo. Usted
debe tratar una serie de fallas conocidas para reducir un efecto
no deseado a un nivel aceptable.
La correcta herramienta RCA es inmensamente poderosa,
pero debe utilizarse en el contexto adecuado, con las personas
adecuadas y el apoyo adecuado. Las páginas siguientes
describen cómo desarrollar un programa de RCA robusto que
hará que sus investigaciones RCA actuales y futuras sean más
exitosas.

3. Definir
ESTABLECER SUS OBJETIVOS
Y PROCEDIMIENTOS

4. Con esto en mente, la primera etapa de la RCA es todo acerca de la preparación.
Esto debería ocurrir en realidad, mucho antes de que ocurra cualquier incidente.
Cuanto más preparado esté ahora, mejores serán los resultados si se produce un
incidente por el camino.
Estos son los pasos claves en la definición de su proceso de RCA.
1. ESTABLECER SUS OBJETIVOS
Crear puntos gatillo para disparar el RCA. Estos disparadores deben reflejar lo
que es importante para su negocio, y la mayoría de las organizaciones podrían
típicamente incluir:
• Seguridad
• Medio ambiente
• Ingresos
• Costo
• Reputación
• Frecuencia
Con cada uno de ellos, pregunte cuál sería una medida inaceptable. Por ejemplo,
cualquier problema registrable de seguridad, cualquier reporte de fuga a la
atmósfera, la pérdida de ingresos de más de $ 30,000, los costos de más de
$ 10.000, cualquier acontecimiento que ocurre más de cuatro veces, y así
sucesivamente. Ahora, usted tiene algo contra qué medirse a sí mismos.
DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS
Cada negocio debe tener un plan de RCA
claramente definido en su sitio. Por si acaso.
Después de todo, lo último que se necesita,
si se ha producido un incidente, es una lucha
para designar a un facilitador, o reunir las
herramientas necesarias para obtener evidencias.

5. Sea honesto con sus disparadores. Es fácil desarrollar
un conjunto de disparadores que sean “correctos”,
“clase mundial”, o enviando el “mensaje correcto”.
Sin embargo, es muy raro que los procesos de RCA
incipientes operen con estándares de clase mundial.
Los disparadores deben coincidir con los recursos
de facilitación - la experiencia de los facilitadores, la
disponibilidad de las partes interesadas a participar
en las investigaciones y los recursos disponibles
para entregar las mejoras. Al lograr este equilibrio,
se puede controlar con precisión el rendimiento,
incorporarlo en un proceso de mejora continua y
- cuando está listo para ello - usted será de clase
mundial.
2. IDENTIFICAR ROLES Y
RESPONSABILIDADES
¿Quién se espera que haga qué? Deje en claro lo que
se espera de cada miembro del equipo.
Al mismo tiempo, aliente al equipo a seguir el
ejemplo de los mejores jugadores. Estas personas -
por lo general los técnicos y operadores - llegarán
a la investigación RCA armados con cronogramas,
tendencias, instrucciones de operación y manuales.
Están enfocados y listos para la acción.
Documente lo que espera que sea llevado a una
investigación y quién se encarga de llevarlo. La calidad
de su investigación RCA depende de las causas
que estén justificadas por evidencias - por lo que
desarrolle sus procesos para apoyar la recogida de
buenas evidencias, que luego se utilizarán durante la
investigación.
Como punto final, aliente y apoye a los facilitadores
para detener las investigaciones que no tengan
evidencias. Divida la reunión, y utilice el tiempo para
que los responsables recogan la evidencia necesaria
Sea honesto -
perfeccione sus
disparadores
para que
coincidan con
sus capacidades.
DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS

6. 3. SELECCIONAR
Y FORMAR
INVESTIGADORES
La clave para un RCA exitoso es tener un gran líder.
Entonces, ¿qué hace a un buen facilitador?
Nombrar a alguien que:
• Reconozca las fortalezas y capacidades de los
miembros individuales del grupo y ayude a que
se sientan cómodos al compartir sus esperanzas,
preocupaciones e ideas
• Soporte al grupo, dando a los participantes la
confianza en compartir y probar nuevas ideas
• Valore la diversidad y sea sensible a las diferentes
necesidades e intereses de los miembros del
grupo, como el género, la edad, la profesión, la
educación, la situación social y económica.
• Lidere con el ejemplo a través de actitudes,
enfoques y acciones
Equilibre el número de facilitadores con las
capacidades de la organización. Puede ser tentador
el entrenar tantos facilitadores como su presupuesto
lo permite, sobre todo teniendo en cuenta la alta tasa
de rotación (por desgracia, muchos facilitadores se
retiran después de que están entrenados - lo que a
menudo se reduce a una mala selección del facilitador,
a la calidad de la formación o a la falta de apoyo
posterior a la capacitación ).
En su lugar, designe a un número menor de
facilitadores, pero selecciónelos bien. Asegúrese
de que tengan acceso a una formación de calidad
con instructores con experiencia, y que tengan
suficientes sesiones de entrenamiento como para
desarrollar sus habilidades y la confianza. Posterior
al entrenamiento, denles un fuerte apoyo, sobre todo
en las investigaciones iniciales.
Es una ventaja
extra si el
facilitador encaja
por la función,
la capacidad
técnica o la
disciplina
también.
DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS

7. Mediante la formación de un menor número de facilitadores, es posible que tenga
presupuesto de sobra. Ejecute una descripción del método más breve o un curso
de participantes para las otras personas que tomarán parte en las investigaciones
de RCA, como los operadores, gerentes de primera línea, técnicos, conductores,
etc.
4. PREPARACIÓN DE LA
“BOLSA DE VIAJE”
Su meta con RCA es corregir algo cuando las cosas van mal. Para ello, es
necesario recoger toda la evidencia posible. Tenga una “ bolsa de viaje” lista para
que el equipo RCA salga a recolectar evidencia.
Esta bolsa debe contener:
• Cinta métrica
• Cámara de fotos
• Hoja de verificación
de evidencia
• Linterna
• Portapapeles
• Pinzas
• Cuaderno
• Lupa
• EPP genérico
• Bolígrafos, lápices, marcadores
• Marcador permanente
• Las bolsas de plástico
transparente (para evidencias)
DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS

8. Medir
RECOGER DATOS Y
EVALUAR SU IMPORTANCIA

9. MEDIR - RECOGER DATOS Y EVALUAR SU IMPORTANCIA
La recolección de datos no sólo debe raspar
la superficie. Los miembros del equipo RCA
deben conocer sus responsabilidades y
dirigirse directamente a recoger los datos
necesarios para una investigación a fondo.
No se deje tentar por una solución rápida
Cuando se produce un incidente en el lugar de trabajo, sus primeros
pensamientos son: “¿Qué vamos a hacer?” y “¿Qué necesitamos saber?”
Como punto de partida, lo que necesita saber es cuán “grande” es el incidente -
es decir, qué tan lejos de lo normal estamos, cuán importante es? Esto le dirá la
cantidad de esfuerzo que debe poner en la solución. Para saber cuán “grande” es,
usted va y lo mide. A continuación, busca soluciones inmediatas, respaldadas por
algunas mediciones más.
Al implementar las soluciones, se restaura el status quo, se trata de un trabajo
bien hecho. ¿Cierto?
No del todo.
Para probar a futuro una solución, es necesario más que datos “iniciales”
Para asegurarse de que el incidente no vuelva a ocurrir, es necesario algo más
que datos superficiales. Para profundizar un poco más no se necesita mucho más
tiempo - pero sí tener compromiso.
Usted acaba de configurar sus roles, responsabilidades y procedimientos, y
su “bolsa de viaje” esta a la mano. Utilice una lista de recopilación de datos y
evidencias para guiar en su recolección, y designe a la(s) persona(s) para salir a
recogerlas.

10. Una lista típica es la siguiente:
Conserve las pruebas en la escena
• Fotografías - trabaje con operaciones para tratar
de obtener fotografías de antes y durante el
incidente
• Conserve los componentes que han fallado, si es
posible
Entreviste a los testigos
Inicie el mapeo de datos
• Los datos del CMMS
• Los niveles de vibración inmediatos
• Las condiciones de proceso inmediatas
• Tendencias de la computadora
Revisar la documentación
• Historia del monitoreo a condición
• Historia de lubricación
• Historia de la gestión de cambios
• Hojas de datos de proceso
• Diagramas de flujo de plantas
• Los procedimientos y manuales
Llevar a cabo pruebas o recreaciones, sobre todo si
hay poca o ninguna evidencia a recoger. De acuerdo
con sus prácticas de seguridad o de acuerdo con la
gestión de los procedimientos de cambio, planifique el
proceso de puesta en marcha o de marcha constante
con el fin de capturar los eventos clave o mediciones.
Su recolección de datos inicial, invariablemente, le
llevará a algunas conclusiones o al menos hipótesis.
Estas pueden ser examinadas si lo permiten las
circunstancias “.
MEDIR - RECOGER DATOS Y EVALUAR SU IMPORTANCIA

11. Analizar
AFERRARSE AL MÉTODO
DE ANÁLISIS ELEGIDO

12. Confíe en el
proceso.
El panorama
general se hará
cargo de sí
mismo.
CONDUCT THE ROOT CAUSE ANALYSIS
ANALIZAR - AFERRARSE AL MÉTODO DE ANÁLISIS ELEGIDO
Con las pruebas recogidas, el equipo de RCA
está listo para comenzar a analizar los datos y
llegar a posibles soluciones. Este componente
se basa en una actitud sin prejuicios, donde
todas las ideas son capturados mientras se
camina hacia la corrección.
Definir el problema
Dedique una cuarta parte de la investigación RCA a definir el problema. Cuanto
más clara y precisa sea esta definición, más rápido se construirá el gráfico causa
y efecto.
Use notas post-it en la definición, así como en la construcción del gráfico.
Es sorprendente cómo a menudo uno de los elementos de la importancia se
convierte en el problema mismo.
En este punto, el facilitador debe alentar a los participantes a comentar lo
sucedido con su sistema. Mientras están hablando, el facilitador debe estar
recolectando causas en notas post-it y el colocándolas al lado del gráfico o en el
área de espera para la primera revisión.
Identificar las causas y los efectos evidenciados
El objetivo aquí es crear una realidad común en
el gráfico causa y efecto. Al iniciar este proceso
puede dar miedo, especialmente para aquellos
que son nuevos en el proceso de RCA. Estas
personas están mirando a una hoja grande de
papel marrón con un efecto primario sobre el
mismo, y un post-it en blanco en su mano. No
tienen ni idea de por dónde irá el gráfico.

13. Para ayudar a mantener el flujo, impulse el concepto
“causado por”, vuelva atrás y repita la cadena causal
cuando este flujo empiece a detenerse. Siga exigiendo
evidencias, y confíe en que los participantes conocerán
la diferencia entre acciones y condiciones. Escriba
las causas textualmente - maldiciones y todos - para
mantener el proceso en marcha y captar realmente el
significado. El lenguaje siempre se puede mejorar en
el gráfico final.
Los RCAs exitosos suelen ir más allá de la pizarra.
Las paredes y las ventanas quedan cubiertas con
notas autoadhesivas para mantener el flujo. Los
participantes tendrán la capacidad mental para seguir
las líneas que no están ahí, sin embargo, sí parece que
se está poniendo desordenado entonces tome un breve
descanso y ordénelo todo.
Identificar soluciones efectivas
Esta es la más creativa - y agradable - parte del
proceso. Aunque los temas de la mayoría de las
investigaciones son muy graves, el propio RCA
no debe ser demasiado sombrío. Más bien, debe
ser profesional - y esto se basa en la creatividad.
Dentro de las soluciones raras están las inteligentes
esperando a ser descubiertos.
No se limite a sí mismo a una solución por causa y
preste especial atención a las condiciones que usted
percibe como la norma.
Seleccionar las mejores soluciones
Use los criterios de solución de su empresa de la
mejor manera y evite convertirlo en un ejercicio
de llenado de formularios. Por ejemplo, pasar el
problema a alguien fuera del equipo es la forma más
segura de no conseguir implementarlo. En su lugar,
utilice un proceso de evaluación de soluciones para
dar prioridad a soluciones similares - lo que también
ayuda al compromiso del equipo.
ANALIZAR - AFERRARSE AL MÉTODO DE ANÁLISIS ELEGIDO

14. Mejorar
ESTABLECER NORMAS
PARA INFORMES

15. CONDUCT THE ROOT CAUSE ANALYSIS
Esto es de lo que se trata, ¿no? Mejorar los
procesos de negocio para que los incidentes sean
menos probables de ocurrir, y los disparadores
sean menos probables de ser puestos en
marcha. Estas son las formas comprobadas para
garantizar que el arduo trabajo del RCA sea bien
usado.
Escribir un informe significativo
La mayoría de la gente va a leer la Definición del Problema y el Resumen
Ejecutivo, y sólo leer por arriba las soluciones. Ellos están ocupados y tienen otras
prioridades.
Con esto en mente, escriba un fuerte y conciso Resumen Ejecutivo. Cubra los
caminos causales principales que conducen a las causas raíces, y el número de
soluciones identificadas e implementadas. Esto demuestra que usted tiene un
plan de respaldo en caso de que aquellas seleccionadas no entreguen todos los
beneficios. Además, brinde un esbozo de plazos y costos estimados.
Desarrollar propuestas
Toda empresa hace esto de manera diferente. Cualquiera que sea el proceso de
su organización, tenga en cuenta que usted ya ha compilado los porqués - utilice
el poder de cortar y pegar cuando solicite en la financiación para pagar las
soluciones identificadas en el RCA. Después de todo, ya ha creado un informe de
incidente (que debe escribirse de tal forma que permita cortar y pegar en otros
sistemas o procesos con el mínimo esfuerzo).
MEJORAR - ESTABLECER NORMAS PARA INFORMES

16. Para implementar las mejores soluciones y acciones,
gestionar un sistema de seguimiento
Una vez más, el proceso para esta etapa es específico
a las organizaciones individuales. Lo que importa es
que usted tiene un proceso. La razón principal y única
para el fracaso del RCA es cuando no se implementan
las soluciones - lo que se reduce a una falta de
proceso.
Los programas más exitosos RCA tienen sistemas
de seguimiento en profundidad para garantizar
que las soluciones, las listas de acción y los RCA
completos sean seguidos y compartidos con otros en
la organización. Hay muchas maneras de lograr esto
utilizando bases de datos y herramientas que permiten
a los administradores ver la instantánea del RCA en
toda la compañía mostrando las acciones y soluciones
destacadas que se hayan aplicado o no. Una buena
herramienta de software RCA también tendrá la
capacidad de compartir fácilmente los resultados
en toda la organización y controlar los cambios y
comentarios relacionados con los gráficos RCA, las
soluciones o los informes.
Compartir las conclusiones principales
Usted ha puesto mucho trabajo en la investigación.
Haga el trabajo una vez y utilícelo muchas veces.
Ya sea que utilice el propia gráfico causa y efecto,
el Resumen Ejecutivo, las fotos y las tendencias,
o cualquier otro dato recogido - hay muchas
oportunidades para poner las conclusiones de la
investigación a trabajar en otras áreas del negocio.
MEJORAR - ESTABLECER NORMAS PARA INFORMES

17. Controlar
MEDIR EL ÉXITO DE SU
PROGRAMA

18. CONTROLAR - MEDIR EL ÉXITO DE SU PROGRAMA
Para obtener el apoyo permanente para su
programa RCA, deberá aportar la prueba de que
funciona. Usted necesita medidas de resultados
cuantificables y demostrables. Hay una amplia
gama de herramientas y métodos que se pueden
utilizar en esta etapa.
Crear un mapa del proceso de negocios
Después de leer a través del informe, cree un mapa de procesos para ayudar
a visualizar y controlar los resultados del proceso RCA. Esto es importante -
teniendo en cuenta la inversión que ha realizado en las personas y los recursos
para llegar hasta aquí. Tenga copias del mapa de procesos disponibles de modo
que si la efectividad del programa es cuestionada, se puede identificar fácilmente
qué partes del proceso están fallando.
Crear “estándar de trabajo del líder”
El campeón RCA debería realizar tareas diarias, semanales o mensuales para
ayudar a respaldar el proceso, y el gerente del campeón debería tener objetivos
similares. Este “estándar de trabajo del líder” conduce a un mejor rendimiento en
jugadores clave.

19. Algunos buenos ejemplos de este trabajo son:
• Sistema de seguimiento de acciones - esta es un
indicador importante de su proceso. Si las acciones
están siendo implementadas puede estar más
seguro de que se están haciendo mejoras.
• Críticas al proceso RCA - revise cosas como el
número de acciones en comparación con las
condiciones, dado que un buen gráfico mostrará
más condiciones que acciones (ya que siempre
hay una serie de condiciones establecidas para
cualquier acción que causa un efecto).
• La adhesión al mapa de procesos de negocios -
este es un indicador de seguimiento. Al seleccionar
áreas del proceso con apoyo de documentación,
realice auditorías desde una perspectiva de
calidad. También hable con los jugadores clave
en el proceso para evaluar la comprensión de sus
responsabilidades.
• Resultados en relación con los disparadores -
otro indicador de seguimiento. Use el sistema
CMMS para determinar los costos y las tasas
de frecuencia, o sus sistemas de seguridad y
ambientales para la frecuencia y la gravedad.
Compare con el número de los RCA realizados,
y mantenga un seguimiento del rendimiento de
estos RCA para resaltar el ahorro en la reducción
de fallas recurrentes, cuasi accidentes, incidentes
de seguridad, y así sucesivamente. Usted puede
incluso ser capaz de promocionar estos logros en
su revisión anual de desempeño, así como también
cuando usted esté siendo entrevistado para un
nuevo puesto.
CONTROLAR - MEDIR EL ÉXITO DE SU PROGRAMA

20. CONCLUSIÓN
En este libro electrónico, nosotros miramos a los 5
componentes críticos en la construcción de un programa RCA
exitoso en su organización: Definir, Medir, Analizar, Mejorar y
Controlar.
Estos componentes forman la base de lo que sigue, las mejoras
iterativas que conducen al juego principal - es decir, reducir o
eliminar las incidencias no deseadas de su lugar de trabajo.
Definir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar (DMAIC) es un
reconocido ciclo de mejora basada en datos, que le ayudará a
mejorar los procesos de negocio, y es un marco probado para
su aplicación en muchos entornos diferentes.

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