Conceptos clave relativos a la evolución histórica de la Historia Clínica

1. U.T. 3- La historia clínica
Extracto. Conceptos claves

2. Estructura básica de la HC
DATOS MEDICO-ASISTENCIALES:
• Directos: se obtienen de manera directa en contacto con el paciente
• Indirectos: Todos los que se obtienen en contactos posteriores con el paciente
DATOS PREVENTIVOS:
• Datos de inicio: lo que cuenta el paciente al médico en la primera consulta.
• Datos de seguimiento: considera el médico oportuno anotar en la HC
DATOS SOCIALES:
• Datos de identificación del paciente
• Datos del status social
• Datos académicos
• Otros de utilidad

3. Funciones de la HC:
• Comunicación entre los miembros del equipo.
• Atención de los individuos
• Evaluación y promoción de la calidad de la asistencia
• Investigación
• Docencia
• Testimonio jurídico-legal
• Gestión, administración, planificación de los recursos

4. Periodo griego
Tratados Hipocráticos (Corpus hipocraticum). Libro I y III de las Epidemias (siglos V y
IV a C) están recogidas 42 historias:
documentos encuadernados que contienen la historia de los pacientes que atendía
un medico
Semejanzas con la HC actual
• Descripción muy exacta de los
síntomas que presenta el
paciente
• Ordenación patocrónica de los
síntomas
• Relaciona la enfermedad con el
entorno del paciente
Diferencias con la HC actual:
• No se hacen autopsias
• No se mencionan antecedentes de la
enfermedad.
• Se da la misma importancia a todos los
síntomas: todos los síntomas eran de una
sola enfermedad.
• No se habla de terapia de la enfermedad.
• No existe la tipificación nosológica
(clasificación de enfermedades). Los
síntomas eran la expresión de la
naturaleza del individuo

5. EdadMedia (Siglo XIII)
Concilia  HC doctrinales
Cuatro partes:
• Título o epígrafe: El proceso morboso que define.
• Primera Sección: la persona y los síntomas
• Segunda Sección: Discusión. Opinión religiosa
• Fórmula religiosa final
Los rellenaban los frailes, y no los médicos.

6. Renacimiento (siglo XVI)
• Gran avance en Medicina, salen descubrimientos anteriores.
• Las historias (Observatio) descansaban en la observación.
Las historias son individuales. Comienzan a aparecer documentos con
dibujos.
Antonio Benivieni : primer protocolo de autopsia vinculado a la HC.
Innovaciones en la HC:
• Relato preciso, objetivo y exento de interpretación doctrinal
• Se les añade un epígrafe con la especie morbosa (indicio o efecto de
enfermedad)
• Introducen como innovación el estudio anatomopatológico procedente de la
autopsia, que se añadía al final del documento.

7. Tipo de HC
Unica por paciente (cuadernos).
Se diferencian las siguientes partes:
• Identificación del paciente.
• Datos de observación médica (datos directos).
• Elaboración del diagnóstico y establecimiento del nombre de la
enfermedad.
• Cuestiones terapéuticas
• La terapia aparece relacionada, por primera vez, con la evolución del
• paciente.
• Va haber un espacio reservado a la evolución.
• El concepto de episodio asistencial se amplia.

8. Siglo XVII: Historia Clínica Sydenhamiana
Intercambio de información sobre autopsias.
Theófilo Bonet  Sepulchretum : tratado de 3.000 HC de autopsias 
la autopsia revela la causa de la muerte (viñetas y dibujos de cada
autopsia).
Thomas Sydenham Reinterpretó las enseñanzas del Corpus
Hipocraticum. Describe y nombra con precisión los síntomas y signos
 Tipos: peculiares, constantes , accidentales.

9. Conceptos introducidos por Sydenham
• CURSO CLÍNICOOrdenar los síntomas en el tiempo por la velocidad
de instauración: agudo y crónico y por el momento en que aparecen
• ESPECIE MORBOSA  Modos de enfermar que se repiten
• EMPIRISMO CLÍNICO Realidad clínica : se registra lo que se observa
• ESPECIFICIDAD: Casos de enfermar individuales
La Hª Clínica es similar a la época anterior.
La HC toma un papel relevante al convertirse en un elemento básico para
descubrir las enfermedades

10. Historia Clínica Boerhaviana (siglo XVIII)
• Intentan descubrir las lesiones para aprender algo de la causa de las
enfermedades  Cambio de actitud de encontrar lesiones a buscar
lesiones.
• La lesión clave para el diagnóstico:
 Lancisi : autopsia del cerebro
 Boerhaave:  HC + anatomo-patológico: detalla resultados de la
autopsia , sus características y su relación con la enfermedad.
• Morgagni publicó un tratado de 500 autopsias

11. Historia Clínica Boerhaaviana
Aspectos que introdujo:
• Inspección.  Datos médicos
directos
• Anamnesis  antecedentes
personales y familiares. Busca su
relación con la enfermedad.
• Exploración  estado morfológico
y funcional de las distintas partes
del organismo del paciente
Objetivo: dar un diagnóstico.
Estructura de la HC
• Descripción del sujeto,
• Antecedentes remotos y
próximos,
• Enfermedad actual,
• Curso de la enfermedad
• Inspección del cadáver.

12. Boerhaav, padre de la Hª actual:
• Dejó desarrollada la Hª clínica como un expediente clínico único por
paciente .
• Este expediente se va a introducir en todos los centros sanitarios de la
época.
• Se hace obligatoria la elaboración de la HC.
La lesión como fundamento de la enfermedad y la necesidad de
encontrar el dato explicativo “premortem”, hizo en esta época
disminuyera mucho la tasa de mortalidad.

13. Hª Clínica S. XIX
Tres mentalidades médicas:
• Mentalidad Anatómo-clínica: el eje central es la lesión, in vivo, se va
teniendo una fiabilidad mayor en los diagnósticos.
• Mentalidad Fisiopatológica: detectar síntomas internos. Desarrollan
pruebas complementarias. Análisis clínicos.
• Mentalidad etiológica: lo importante es buscar la causa de la
enfermedad.

14. Historia Clínica Anatómica
Realidad central y básica de la enfermedad la lesión anatómica que la
ocasiona.
La base fundamental de la ciencia médica:
• conocer la lesión
• signos clínicos
• datos de exploración
• autopsia constituyen
La HC, por tanto, se constituye como una serie discontinua de signos físicos
correspondientes a cada exploración.

15. • Corvisart y sus discípulos buscar los signos relacionados con las
lesiones método anatomo-clínico. Era el primer tratado de
anatomía patológica.
• Laennec : desarrollo datos médicos directos a través de aparatos que
medían los síntomas.
La lesión centro de la ciencia y la práctica médicas.
Nuevas formas de diagnosticar.
El signo físico será el elemento fundamental del estado actual del paciente y del
curso de la enfermedad.
Al aumentar las exploraciones  se engrosa la historia. Aparecen diferentes
apartados

16. Historia Clínica Fisiopatológica.
• Bright hacen externa la patología que es interna (Signos físicos de
laboratorio)
• Descubrimientos de métodos de observación.
Consecuencias:
• Rigor científico.
• Nace la Anatomía Patológica
• Lesión celular.
• La enfermedad es un proceso continuo y mesurable.
• desarrollo de pruebas complementarias
• Desarrollo de métodos de análisis y detección de moléculas
químicas.

17. Limitaciones:
• La terapéutica está poco desarrollada.
• Creían que todas las enfermedades se podían reducir a una lesión.
• Si hay lesiones ¿cuál es la vía de solución? La cirugía.
• No sabían las causas que las originaban.
• Polémica entre los fisiólogos y los anatomo-clínicos: en qué momento
aparece la enfermedad?.
• Necesidad de buscar la etiología de la enfermedad.

18. La HC en la etapa fisiopatológica
Características
• La enfermedad alteración de las
funciones del organismo.
• Se describen signos fisiológicos
que indican el trastorno
funcional.
• Datos médicos indirectos:
Nuevas exploracionesPruebas
funcionales Gráficos.
• Curso de la enfermedad
Innovaciónes:
• Aumenta el número de
documentos que la forman.
• Aparecen los Archivos.
• Hospitales más estructurados:
sala de autopsias, salas de
especializaciones.
• Desarrollo de la medicina celular
y molecular.

19. Hª C. Etiopatogenica
Lo más importante es buscar la causa de la enfermedad.
Carácteristicas de la HC:
• Se refleja la relación existente de
los antecedentes (familiares o
personales) con el estado actual de
la enfermedad y con el curso de la
misma.
• Se incluyen nuevas exploraciones:
cultivos…
• Nuevo concepto: Medicina
preventiva: poner remedio antes
de que aparezca la lesión.
• Muy importante la HC
Gran importancia de la HC:
• Porque están recogidos todos los
datos: antecedentes, datos
preventivos, datos directos e
indirectos.
• Medicina hospitalaria,
especializada: la HC refleja la
actividad del equipo asistencial.
• Se incorpora información
médico-administrativa.
datos: antecedentes, datos
preventivos, datos directos e
indirectos.
• Medicina hospitalaria,
especializada: la HC refleja la
actividad del equipo asistencial.
• Se incorpora información médico-administrativa.

20. Historia Clínica del S. XX
Características de la medicina:
• Aparecen las técnicas de diagnóstico por imagen 1º las radiografías.
• Se multiplican las exploraciones complementarias.
• Se desarrollan las especialidades médicas  dentro de la historia
clínica de informes de pruebas especializadas.
• Las enfermeras como profesionales.
• creación de Servicios Nacionales de Salud
• grandes hospitales.

21. Carácterísticas de la HC:
• Informes de pruebas especializadas.
• HC paralela con los registros de enfermería.
• Se generalizan los documentos de prescripción y dispensación de
medicamentos.
• Documento multidisciplinar
• Aparecen los servicios de documentación y custodia: las HC se archivan
ordenados por episodios.
• A finales del S. XX surge la función jurídica de la historia clínica 
documento legal de obligado cumplimiento.
• Importancia del paciente: documento de consentimiento informado y el
registro de testamento vital.

22. • La HC debe garantizar la intimidad del paciente, está sujeta a la ley
de protección de datos y al secreto profesional;
• debe ser elaborada con el fin de proteger y preservar la asistencia del
paciente pero puede también ser utilizada para la investigación y
docencia, entendiendo de esta manera, también por las leyes, la
necesidad de la historia individual del paciente como método
científico para el desarrollo y aprendizaje de la medicina

23. Diccionario de términos que aparecen en la
presentación