Conferencia equipos de aspiracion

Hospital Provincial “Saturnino Lora”
Servicio Cirugía General
Sistema Respiratorio y Cirugía
Dr. Gilberto Carlos Falcón Vilariño
Especialista 2do grado Cirugía General

Sumario
Fisiología Respiratoria
Reseña Anatómica.
Sistema de Aspiración Pleural. Su Fundamento
Técnica de la pleurotomía

Fisiología Respiratoria

Ventilación Pulmonar
La ventilación pulmonar , comúnmente llamada respiración es el
proceso mediante el cual se intercambian gases entre la
atmósfera y los alveolos pulmonares.
El flujo de aire entre los pulmones y la atmósfera se debe a las
diferencias de presión alternadas que generan la contracción y
relajación de los músculos auxiliares de la respiración.
Resistencia
de Vías
Aéreas
Distensibilidad de
los Pulmones
Tensión en la
Superficie
Alveolar

Etapas de la respiración
Alvéolos
pulmonares
Atmósfera
O2 CO2
O2 CO2
Corazón
O2 CO2
O2 CO2
O2 + glucosa CO2 + H2O + ATP
Célula
Circulación
sistémica
Circulación
pulmonar
Ventilación: intercambio de aire,
entre la atmósfera y los alvéolos
pulmonares
1
Difusión de O2 y CO2 entre el aire del
alveolo y la sangre
2
Transporte de O2 y CO2 en la sangre y liq.
Corporales hacia las células de los tej
corporales.
3
Regulación de la respiración…
4
Respiración celular

Física de los gases
• El aire está compuesto de moléculas de gas
• Las moléculas de gas contenidas en un recipiente cerrado
colisionan contra sus paredes y crean una fuerza
• La Presión es el valor de la fuerza creada por las moléculas de
gas al moverse y colisionar
Fisiología Pulmonar

La ley de Boyle-Mariotte fue descubierta
de forma independiente por el físico y
químico irlandés Robert Boyle y por el
botánico y físico francés Edme Mariotte
en 1662, aunque Mariotte no publicó
sus trabajos hasta 1676.

Ley de Boyle
El volumen que ocupa un gas es
inversamente proporcional a la presión
ejercida sobre él:
• Si se aumenta la presión, el volumen del
gas disminuye.
• Si se disminuye la presión, el volumen
del gas aumenta.

• Cuando el volumen del recipiente aumenta, la presión
disminuye
• Cuando el volumen del recipiente disminuye, la presión
aumenta
• Como ejemplo, si intentamos meter dentro de un coche
tanta gente como sea posible, los que quepan estarán
mucho mas apretados dentro de un WW Mini que, los
mismos, dentro de una furgoneta.
Física de los gases: Ley de Boyle

Física de los gases
Otro ejemplo…
• Globo hinchado = ALTA PRESIÓN
• Atmósfera = BAJA PRESIÓN
• Al explotar el balón, el aire sale de una
zona de alta presión dentro del balón
hacia otra de baja presión que es la
atmósfera

• Cuando el diafragma se contrae, se
mueve hacia abajo, y aumenta el
volumen de la cavidad torácica.
Cuando el volumen aumenta, la
presión disminuye
• El aire se mueve desde la zona de
mayor presión (atmósfera) a la de
menor presión (pulmones)
• La presión dentro de los pulmones
se llama presión intra-pulmonar
Inspiración

• La espiración ocurre cuando el
estímulo al nervio frénico para
• El diafragma se relaja y sube hacia
arriba de la cavidad
• Esto reduce el volumen de la cavidad
torácica
• Cuando el volumen disminuye, presión
intrapulmonar aumenta
• El aire fluye hacia afuera de los
pulmones buscando la presión
atmosférica menor
Espiración

• La presión intra-pulmonar (la presión en el pulmón) aumenta y disminuye
con la respiración
• La presión al final de la espiración se iguala a la presión atmosférica (por
definición = 0 cmH2O sirve de patrón comparativo con otras presiones)
• La presión intra-pleural también fluctúa con la respiración - 4 cmH2O
menos que la presión intra-pulmonar
• La diferencia de presión de - 4 cmH2O a lo largo de la pared alveolar
genera la fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a la
pared torácica.

• El área entre las dos pleuras se llama espacio pleural (a veces
se refiere a él como “espacio potencial”)
• Normalmente, el vacío (presión negativa) en el espacio pleural
mantiene a las dos pleuras juntas y permite al pulmón
expandirse y contraerse
• Durante la inspiración, la presión intrapleural es de aprox.
-8cmH20 (inferior a la atmosférica)
• Durante la espiración, la presión intrapleural es de aprox.
-4cmH20
Fisiología Pleural

Presión intra-pulmonar:
4cmH20
Presión intra-pleural: -8cmH20
• Por lo tanto, en el espacio
pleural durante la inspiración
habrá una presión de 750 a
753 mm de Hg. y en la
espiración entre 756 a 758 mm
de Hg., teniendo en cuenta que
la presión atmosférica es 760
mm de Hg.
Fisiología Pleural

Si entra aire o fluido en el
espacio pleural entre la
pleura parietal y la
visceral, el gradiente de
presión de -4cmH20 que
normalmente mantiene el
pulmón junto a la pared
torácica desaparece y el
pulmón tiende a colapsar
Fisiología Pleural

Reseña Anatómica.

Sistema de Aspiración Pleural. Su Fundamento

El empiema fue la primera patología quirúrgica no urgente del tórax y se comenzó a tratar trepanando la
pared torácica (drenaje abierto)
La primera descripción escrita sobre el drenaje torácico aparece en unos textos
hipocráticos(siglo V A.C).

Año más tarde, divulgó su uso para el tratamiento de los
empiemas.
Aunque el sistema de sello de agua lo describió por
primera vez G. E. Playfair, en 1875,
Gotthard Bulau (1836-1900)
En 1910, S. Robinson7 expresó la posibilidad
de añadir una bomba de succión al sistema

A principios del siglo XX se crearon cámaras de baja presión ("búnker“ de Sauerbruch3)
Sauerbruch

Tras la finalización de la segunda Guerra Mundial
(1945), el ejército norteamericano creó la “Comisión
Empiema”.
Recomendación primordial: evitar en lo posible los
drenajes torácicos abiertos y propuso el empleo
generalizado de los drenajes cerrados con sello de
agua8.
Se generalizó el uso del drenaje cerrado (Bülau) en las
toracotomías y cuando se necesitaba evacuar cualquier
acumulo aéreo o líquido intrapleural

En 1968 se introdujo la válvula de Heimlich9

Tubo abierto a la
atmósfera para
airear
Tubo de paciente
Drenaje pleural
Concepto/ sistema básico
Una varilla conectada al tubo
torácico del paciente, se
coloca 2cm por debajo del
nivel de líquido (sello bajo
agua)

• Para drenar, se añade una segunda
botella
• La primera botella recolecta el
drenaje
• La segunda botella es el sello bajo
agua
• Con esta botella extra para drenaje,
el sello bajo agua se mantiene
estable en 2 cm
Drenaje pleural
Tubo de paciente
Tubo abierto a la
atmósfera para
airear
Líquido
drenado
2cm
líquido

• La presión espiratoria positiva del paciente
ayuda a la salida de aire y líquido fuera del
tórax, empujándolo (p.e., al toser)
• La gravedad ayuda a la salida del líquido
drenado en la medida que el sistema esté por
debajo el nivel del tórax: mas diferencia de
altura, mayor drenaje
• La succión puede mejorar la velocidad a que el
aire y el líquido salen del tórax
Drenaje pleural

Drenaje pleural
2cm fluid water seal Collection bottle
Suction control
Tubo de
paciente
Líquido
drenado
Tubo abierto a la
atmósfera para
airear
Tubo (pajita)
por debajo
de 20
cmH2O
Tubo a la
fuente de
vacío
2cm
líquido

Drenaje pleural
Suction control
Tubo de
paciente
Líquido
drenado
Tubo abierto a la
atmósfera para
airear
Tubo (pajita)
por debajo
de 20
cmH2O
Tubo a la
fuente de
vacío
Inspiración
9cm

Drenaje pleural
Suction control
Tubo de
paciente
Líquido
drenado
Tubo abierto a la
atmósfera para
airear
Tubo (pajita)
por debajo
de 20
cmH2O
Tubo a la
fuente de
vacío
Expiración

La altura de la columna de
agua en la botella de
succión determina el valor
de la presión negativa que
se aplica al tórax, no la
lectura del manómetro

Control
aspiración
Sello de agua
Recolector
2 cm
Paciente
Aspiración
entrada
de aire
20 cm
Sistema de drenaje compacto de tres cámaras

Sistema compacto silencioso
A: Regulación giratoria de la aspiración
B: válvula antiretorno
C: sello de agua con medidor de flujo
D: recolector
E: Fuelle de comprobación de funcionamiento de la aspiración

Sistema digital de drenaje
ATMOS S / E 201 Thorax

 Los sistemas de drenaje de ATMOS destacan por su
compleja tecnología de sensores y por su elaborado
análisis de datos.
 El sistema ATMOS® S 201 Thorax también muestra el
progreso escalable del flujo y ofrece la posibilidad de
exportar los datos al ordenador para almacenarlos o
procesarlo.

 Después de un periodo determinado (de 2
minutos en la configuración estándar), una
válvula se abre durante una milésima de
segundo y ventila el tubo de medición y
enjuague.
 Las secreciones y los coágulos depositados en
la manguera de secreción se vacían en el
recolector de secreción.
Función de enjuague

 Los equipos emiten una señal de alarma visual y
acústica si no se ha alcanzado el valor final en el
drenaje o si el nivel de carga de la batería es
demasiado bajo
 Existe la posibilidad de conectar la señal de alarma al
sistema de llamadas a enfermeras

•Años atrás, se daba por sentado que siempre había que
aplicar succión para sacar el aire y líquido del espacio
pleural y expandir el pulmón hasta la pared torácica
(pleura parietal).
•No obstante, estudios recientes advierten que, en algunos
casos, la succión puede prolongar las fugas aéreas del
pulmón debido a la propia aspiración de aire a través de la
abertura que, de otro modo, se cerraría por si misma.

Sistema de Aspiración Pleural. Interpretación.

2cm fluid
water seal
Collection
bottle
Suction
control
Tubo de
paciente
Líquido
drenado
Tubo abierto a la
atmósfera para airear
Tubo (pajita) por debajo
de 20 cmH2O
Tubo a la
fuente de
vacío
X
Aparecen burbujas solamente en el primer frasco
Todavía hay aire en el espacio
pleural a mayor presión que la
que ejerce el sistema de
aspiración (20 cm de H2O) que
es la regulada por la varilla
central del segundo frasco.
2cm
líquido

Tubo de
paciente
Líquido
drenado
Tubo abierto a la
atmósfera para
airear
Tubo (pajita) por
debajo de 20
cmH2O
Tubo a la
fuente de
vacío
X
Aparecen burbujas solamente en el segundo frasco
 El sistema de aspiración funciona
bien, el pulmón se ha rexpandido.
La presión ejercida a la cavidad
pleural es correcta.
bien, pero el pulmón no se ha
rexpandido porque existe
obstrucción en el trayecto del tórax
al primer frasco.
2cm
líquido

2cm fluid
water seal
Collection
bottle
Suction
control
Tubo de
paciente
Líquido
drenado
Tubo abierto a la
atmósfera para
airear
Tubo (pajita) por
debajo de 20
cmH2O
Tubo a la
fuente de
vacío
Aparecen burbujas en ambos frascos
bien, pero todavía hay aire en la
cavidad pleural.
bien, no hay aire en la cavidad
pleural, pero el sistema no está
hermético en el tramo del tórax al
primer frasco, lo que permite la
entrada de aire en el mismo.
2cm
líquido

2cm fluid
water seal
Collection
bottle
Suction
control
Tubo de
paciente
Líquido
drenado
Tubo abierto a
la atmósfera
para airear
Tubo (pajita) por
debajo de 20
cmH2O
Tubo a la
fuente
de vacío
No salen burbujas en ninguno de los dos frascos
X
X
• El pulmón puede o no estar
rexpandido, pero el cierre del
sistema no es hermético porque
entra aire por el tramo que va del
segundo frasco a la aspiración.
También puede ser que la presión
ejercida a la cavidad pleural es
insuficiente
2cm
líquido

Suction control
Tubo de
paciente
Líquido
drenado
Tubo abierto a la
atmósfera para
airear
Tubo (pajita)
por debajo
de 20
cmH2O
Tubo a la
fuente de
vacío
Inspiración
+9cm
Atelectasia

Tipos de fuga de aire

4. Se hace evidente a la espiración forzada, razón por la cual se le solicita al paciente que tosa.
Anatómicamente equivale a una fístula alvéolo pleural de menor tamaño que aquella que se
manifiesta exclusivamente en la espiración.
Momento del ciclo respiratorio se visualizan burbujas dentro de la cámara del sello de agua,
significa que el paciente tiene una conexión entre el alvéolo o el bronquio con la pleura.
1. Fuga aérea continua, corresponde a aquella se presenta en todo el ciclo respiratorio, es infrecuente
y suele verse en aquellos pacientes que presentan una gran fístula bronco pleural
2. En la inspiratoria, se manifiesta netamente en la inspiración y se debe a una pequeña fistula
broncopleural o una gran fístula alveolo pleural
3. La tercera es la espiratoria, se distingue exclusivamente en la espiración y es causada por una
pequeña fístula alveolo pleural.
R. Cerfolio Advances in thoracostomy tube management Surg. Clin. N. Am, 82 (2002), pp. 833-848
C
I
E
FE

Un entendimiento adecuado de la anatomía torácica y
la fisiología pleural permite a un médico instalar un
drenaje pleural y manejarlo de manera adecuada,
teniendo en consideración las indicaciones y
contraindicaciones consensuadas en la actualidad.
Para la evaluación diaria del equipo de drenaje y el
retiro de éste, se debe responder ciertas preguntas,
que guiarán la conducta a seguir. Solo de esta
manera se puede sacar el máximo de provecho a esta
herramienta, que juega un rol esencial en la cirugía
torácica.

Técnica de la pleurotomía

indicaciones
Neumotórax sintomático
Neumotórax asintomático con una distancia >2cm entre la pleura visceral y la pared torácica
Neumotórax a tensión
Hemotórax
Derrame paraneumónico complicado
Empiema pleural no tabicado
Derrame pleural neoplásico (en aquellas ocasiones en que no es suficiente la toracocentesis)
Postoperatorio de la cirugía torácica y cardíaca.
Quilotórax
S. Dev, B. Nascimiento, C. Simone, V. Chien Videos in clinical medicine. Chest-tube insertion N Engl J Med, 357 (2013), pp. e15 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMvcm071974

Infección en el sitio de inserción.
Dentro de las contraindicaciones relativas está la coagulopatía (<50.000 plaquetas, TTPA >2 veces sobre
VN, TP >2 veces sobre VN, INR >2 veces sobre VN)
La única contraindicación absoluta corresponde a las adherencias extensas entre la pleura parietal y
visceral del hemitórax afectado
J. Hogg, M. Caccavale, B. Gillen, G. McKenzie, J. Vlaminck, C. Fleming Tube thoracostomy: a review for the interventionalradiologist Semin Intervent Radiol, 28 (2011), pp. 39-47
http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1273939
Estas pueden ser revertidas con hemoderivados y cambiando el sitio de inserción
Contraindicaciones
A
R
R
R

El diámetro interno del tubo es el
principal determinante de la
resistencia. Según esta ecuación, el
diámetro interno mínimo sugerido es
de 6mm, lo que genera un flujo de
15.1l/min con una presión de -
10cmH2O, mientras que un tubo de
12mm de diámetro interno puede
alcanzar un flujo de 50–60 l/min. En
la figura se relaciona el flujo y su
variación en relación al diámetro
interno del tubo.
Diámetro del tubo

Para los casos de neumotórax y
derrames neoplásicos, tubos
con diámetros entre 14 y 24Fr
son suficientes, mientras que
para los casos de empiema,
hemotórax o quilotórax, se
recomienda el uso de tubos
gruesos (28 a 32Fr)

• Inmovilización y fijación de la sonda pleural: La conexión de silicona que viene del paciente se
debe fijar a la sábana con el fin evitar desplazamientos por tracciones accidentales.
• Permeabilidad de la sonda:
• Evitar las acodaduras o presión en las sondas de drenaje ya que pueden producir presión retrógrada y
originar reflujo hacia la cavidad pleural.
• Asegurar la sonda, de manera que se produzca flujo por acción de gravedad, las sondas no deben formar
asas, ni impedir los movimientos del paciente.
• Verificar que la columna de agua oscile con cada respiración y que se produzca burbujeo del aire que se
está drenando en el agua.
• El burbujeo se detendrá cuando el pulmón se haya expandido. Aunque puede cesar antes por
taponamiento del drenaje con secreciones.

• Control de aspiración: El frasco control de aspiración nos va a dar el límite de seguridad máxima de
presión. Este debe burbujear lenta y permanentemente. La aspiración con presión excesiva va a impedir el
cierre normal del alvéolo roto.
• Cierre hermético:
• Asegurar la unidad de drenaje colocado en el piso.
• Mantener en la unidad del paciente una pinza Kelly en lugar visible para pinzar el tubo de drenaje en
caso de discontinuidad del sistema por desajuste de los tubos.
• Mantener la UDT a un nivel inferior al del paciente (mínimo 50 cm).
• Prevención de infecciones: el armado de la UDT debe ser con campo estéril, al ser un circuito
completamente cerrado de primer uso puede durar hasta 7 días, si no hay presencia de secreciones. No
contaminar los extremos.

Cuando retirar la sonda pleural

Un drenaje torácico debe retirarse cuando se ha solucionado la
patología pleural que propició su colocación o si está obstruido
irremediablemente.
En el caso de un neumotórax, el drenaje por lo general no debe ser
retirado hasta que cesa el burbujeo (fuga de aire) y la radiografía de
tórax muestra la expansión pulmonar.
Un derrame pleural se considera solucionado habitualmente si
drena menos de 200 cc/día.
Cuando lo que drena es líquido purulento, es aconsejable mantener
el drenaje hasta que las pérdidas sean inferiores a 50 cc/día.

En los hemotórax se suele preferir una retirada
precoz, para evitar una sobre-infección intrapleural.
Cuando el drenaje es inferior a 200 cc/día, se puede
retirar.
En los empiemas hay que ser más cautos para
evitar la recidiva

Habitualmente, el método de retirada siempre es el mismo. El drenaje se
retira desconectándolo previamente de la aspiración y manteniendo el
paciente una espiración forzada, ya que en ese momento la presión
intrapleural es positiva. Con la mano izquierda se pinza el orificio de la piel y
con la derecha se retira el tubo bruscamente. Se coloca un tapón de
Vaselina sobre la herida para impedir la entrada de aire o se anuda el punto
de sutura y se coloca un apósito sobre la herida. La primera cura se hará a
las 48 horas de la retirada del tubo y el punto de sutura se retirará a los 10
días de quitar el drenaje.
En los drenajes de las toracotomías, es preferible retirar lentamente el tubo
y retirarlo conectado a la aspiración, para drenar posibles restos de derrame
pleural. Dr. Gilberto Carlos Falcón Vilariño

Gracias

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