Este documento presenta las líneas generales de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de hormona de crecimiento en la niñez y adolescencia. Detalla los factores que influyen en el crecimiento y desarrollo, así como los criterios clínicos, pruebas bioquímicas y de imagenología para diagnosticar la deficiencia. Finalmente, recomienda el tratamiento con hormona de crecimiento recombinante tan pronto como se haga el diagnóstico, con el objetivo de normalizar la estatura.

1. CONSENSO : EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DEFICIENCIA DE HORMONA DEL CRECIMIENTO EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA Helard Manrique Hurtado Servicio de Endocrinología del Hospital Loayza

2. LA VIDA COMO UN CICLO Embrión Feto Lactante Preescolar Escolar Adolescente

4. DESARROLLO Capacidad de diferenciación celular en los respectivos órganos y sistemas Adquisición de funciones específicas

5. FACTORES IMPLICADOS EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Factores genéticos , determinan Talla final Composición corporal Cronología y patrón de crecimiento Desarrollo madurativo Factores endocrinos Hormona de crecimiento (GH) Hormonas Tiroideas Factores ambientales Factores nutricionales

6. NUTRICIÓN Factor determinante Mantenimiento de la vida y funciones orgánicas Producción de energía Reparación de tejidos Adecuado crecimiento y maduración

7. CRECIMIENTO Y DESARROLLO GENÉTICA ENERGÍA NUTRIENTES

8. CRECIMIENTO No todos los tejidos crecen y maduran al mismo ritmo. Patrones de crecimiento : Tipo general Tipo genital Tipo nervioso Tipo linfoideo Tipo adiposo Existencia de “ Períodos críticos de crecimiento ”

11. DESARROLLO PSICOMOTOR Adquisición del tono Manipulación Desarrollo social Lenguaje

12. OBJETIVOS Alimentación adecuada Nutrición correcta Crecimiento y desarrollo adecuados Prevención de patologías del adulto con base nutricional

13. FISIOLOGIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Periodo prenatal Acelerada velocidad de crecimiento Constante diferenciación celular Especial vulnerabilidad

14. FISIOLOGIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Periodo prenatal condiciona Tamaño y Peso recién nacido Composición corporal Grado de madurez al nacimiento Factores Talla materna Tamaño y espacio uterinos Peso placentario Alimentación materna Enfermedades maternas

15. FISIOLOGIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Periodo postnatal Recién nacido Lactante Preescolar Escolar Adolescente

16. NUTRICIÓN COMO FACTOR DETERMINANTE DEL CRECIMIENTO

17. VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO Crecimiento como un índice de salud infantil Aumento de peso Aumento de talla Maduración ósea Cambios puberales Maduración psicológica y social

18. CURVA DE CRECIMIENTO PERCENTILES

19. ALTERACIONES DE LA CURVA DE CRECIMIENTO Aplanamiento de la curva Fenómeno de crecimiento recuperador (catch-up)

20. MADURACIÓN ÓSEA Crecimiento óseo Valoración de la maduración ósea

21. MADURACIÓN SEXUAL Estadíos de Tanner Telarquia Pubarquia Gonarquia

22. 5 Estadios de Tanner

23. 5 Estadios de Tanner: Duración 2-3 años 1-Ovario 2-Telarquia 3-Pubarquia 4-Menarquia

24. 5 Estadios de Tanner: Duración 2-3 años 1-Testículo 2-Pubarquia 3-PENE

26. VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Presencia de cambios físicos o maduración de órganos y sistemas Desarrollo esquelético Talla en percentiles y velocidad de crecimiento Conocimiento de las edades normales de desarrollo puberal Valoración de la velocidad de crecimiento Valoración de los cambios puberales Valoración de la maduración sexual y de la maduración ósea

27. ADAPTACIÓN NUTRICIÓN-CRECIMIENTO Crecimiento como herramienta para evaluar el estado nutricional del niño “ El crecimiento es una función de lujo” Alteración nutricional, produce Alteración del peso en una primera etapa Alteración de la talla secundariamente Malnutrición crónica Baja estatura, con peso normal o incluso elevado

29. ACELERACIÓN SECULAR DE LA TALLA Tendencia progresiva al incremento de talla Situaciones medioambientales y sanitarias favorables que no limitan la expresión génica

30. INFANCIA= ETAPA DE LA VIDA QUE SE CARACTERIZA POR EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

31. CONSENSO DE GH DIAGNOSTICO Test bioquìmico GH, IGF Evaluaciòn radiològica Dèficit de GH puede ser aislada o en combinaciòn deficiencia mùltiple de hormonas pituitarias

32. CONSENSO DE GH CRITERIO CLINICO En dèficit de GH:Talla corta: Estatura que se encuentra en 2 DS ò menos que la media de la poblaciòn. Descartar: Hipotiroidismo, enf.crònica sistèmica, Sd. De Turner ò desòrdenes esquelèticos.

33. CONSENSO DE GH PRESENCIA DE DEFICIT DE GH PODRIA ESTAR PRESENTE EN: Neonato: Hipoglicemia, ictericia prolongada, microcefalia, nascimiento traumàtico Traumatismo craneal, infecciòn del SNC Irradiaciòn craneal Consanguinidad y otros miembros afectados Anormalidades craneofaciales de la linea media.

34. CONSENSO DE GH DEFICIT DE GH : Caracterìstica ùnica Talla corta severa: 3DS de la media de la poblaciòn Talla 1,% DS màs bajo que la media de la altura de los padres. Talla 2 DS y con una velocidad de crecimiento 1DS por año y que esta por debajo de la edad cronològica o disminuciòn de 0,5 DS por año en mayores de 2 años

35. CONSENSO DE GH DEFICIT DE GH : Caracterìstica ùnica 4. En la ausencia de talla corta hasta los 2 años , el dèficit de GH se puiede presentar en la infancia ò dèficit o`rganico Signos indicativos de lesiòn intracraneal Sìntomas neonatales y signos de dèficit de GH Estandares actualizados cada 10 a 20 años. Expresado en DS que percentiles.

36. CONSENSO DE GH DEFICIT DE GH : Caracterìstica ùnica Marcadores biològicos IGF-GH, ademàs debe tenerse en cuenta, contextura corporal, densidad òsea y marcadores òseos EVALUCION DE DESORDENES GENETICOS Incremento de reconocimiento de desòrdenes genèticos Reconocimiento temprano en la falla del crecimiento Historia positiva de posible consanguinidad Talla por debajo de · DS de la media Extremadamente bajo la respuesta de GH incluyendo GHRH , muy bajo IGF-1 y IGFBP-·

37. CONSENSO DE GH EVALUACION RADIOLOGICA Edad òsea en niños mayores de un 1 año : Rx de manos y menores de 1 año de rodila y hombro, ebe ser leida porprofesional de experiencia SNC: RM o TAC: tumores intracraneales, hipoplasia del nervio òptico, displasia septo òptica u otras anomalias del desarrollo o estructural BIOQUIMICA: Mediciòn de GH, IGF1. y IGBP 3. Mediciòn de GH 22kDA y anticuerpos monoclonales es recomendado.

38. CONSENSO DE GH TESTS FUNCIONALES DE GH , IGF-1/IGFBP Protocolos standarizados test de arginina, clonidina, glucagon, insulina y Ldopa. Los màs usados en niños: ejercicio, insulina o glucagon Criterios clìnicos de DGH y una concentraciòn por debajo de 10mug. IGF-1 bajo. En la ausencia deun gold standart es importante que el clìnico integre datos; clìnicos, auxologios,radiològicos y bioquìmicos para realizar el diagnòstico. DOSAJE DE HORMONAS ESTERIDEAS: No existe consenso actual sobre si se debe de realizar esta evaluacion

39. CONSENSO DE GH TESTS EN EL NEONATO Debe ser medido en la presencia de hipoglicemia neonatal y en la ausencia de otro desorden metabòlico Por RIA menos de 20 mug/L sugiere DGH La mediciòn de IGF-BP es de valor en el DX OTROS TEST DE EVALUACION DEL EJE GH GH urinaria, IGFII y IGFBP2 sèricas y secretagogos de GH no son Dx pero ayudan en combinaciòn con otros Combinaciòn de GHRH y arginina puede ser de ayuda DX. Evaluaciòn de la secreciòn de GH (12-24h ) en el tiempo puede ser considerado cuando los datos de GH, IGFI no son concluyentes IGF-1/IGFBP3 es insuficiente, es requerido para el Dx de insensibilidad a GH (resistencia).

40. CONSENSO DE GH FACTORES DE CONFUSION Estado nutricional, medicacion concomitante , glucocrticoides, drogas psicotròpicas, etc.) PROCESO DE EVALUACION DEL EJE GH-IGF En niños con talla corta en quienes se sospehe dèficit de GH, debe de realizarse test GH/IGF-I y IGF-I/IGFBP-3 y test de estimulaciòn despuès de descartar hipotiroidismo. En sospecha aislada de GH, debe de realizarse dos pruebas de estimulacion (sequencial o dias separados) Si existe antecedente de de patologìa del SNC historia de irradiaciòn, DMHP, o defecto genètico una prueba de GH es suficiente Evaluaciòn de la funciòn pituitaria es requerida

41. CONSENSO DE GH Se ha reconocido niveles de IGF-I/IGFBP-3 estàn por debajo del rango normal y la rpta de GH se encuentra por encima del punto de corte normal Estos niños no son clasicamente deficientes de GH pero deben ser considerados para terapia de GH. RMN ò TAC DX de dèficit de GH severo es definido (clìnico, bioquìmico, radiològico)

42. CONSENSO DE GH TRATAMIENTO DE DEFICIT DE GH Tratados con hGH recombinante tan pronto sea hecho el DX. Los objetivos primarios son: Normalizaciòn de la altura durante la niñes y que luego alcanzen una altura standart en la adultes. Pacientes con craniofaringioma y DGH deben ser considerados para tratmiento para GH por sus beneficios metabòlicos y mejorar la talla durante la pubertad Existen datos insuficientes en el uso GHRH, secretagogos de GH y GH de depòsito.

43. CONSENSO DE GH TRATAMIENTO DE DEFICIT DE GH Debe ser administrada durante la noche, la dosis es por KG/dia pero debe ser considerada en microgramos/m2 en pacientes obesos El rango es de 25 a 50 mug/Kg/dia Relaciòn dosis respuesta. En circunstancias especiales es requerida dosis altas. MONITOREO DE TERAPIA CON GH Seguimiento 3-6 meses. La determinaciòn del crecimiento con GH es el parametro màs importante.

44. CONSENSO DE GH . MONITOREO DE TERAPIA CON GH Incrementos de DS /año. Dosaje de IGF-1 y y IGFBP-3 son utilizados pero no siempre se correlacionan con el crecimiento No se utilizan:leptina sèrica,marcadores òseos, glucosa en ayunas, perfil lipidco, leptina Es importante maximisar la talla con GH durante la pubertad.

45. CONSENSO DE GH MANEJO DE DHMP Reconocer, tratar y monitorizar los dèficits hormonales adicionales (T4, cortisol, steriodes sexuales, ADH. SEGURIDAD El tratamiento con GH podrìa enmascarar un hipotiroidismo Efectos adicionales son raros: Hipertensiòn intracranial benigna, ginecomastia prepuberal, artralgia y edema. Paciente con tumoraciones cerebrales: seguimiento con oncòlogo, neurocirujano. No hay evidencia que el reemplazo de GH, debe ser retirado en la presencia de una enfermedad intercurrente.