Este documento describe los procedimientos de control prestacional en el marco de los convenios de salud en Perú. Define las coberturas y exclusiones de la atención, los documentos necesarios para sustentar las atenciones (como historias clínicas y formatos), los procesos de adscripción, y los métodos de control prestacional como auditorías concurrentes y visitas inopinadas.
La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica.
Modernamente, se procura que ella no sea un mero registro burocrático, sino que constituya una suerte de “patobiografía” del paciente, que permita el seguimiento de la evolución de su salud a lo largo del tiempo.
Definición y regulación legal. La doctrina médica forense ha definido a la historia clínica como el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte (Patitó, 114).
En razón de las facultades constitucionales concurrentes que en el sistema federal argentino existen en materia de salud entre la nación y las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), la regulación básica de la historia clínica se encuentra comprendida en los artículos 12 a 21 de la Ley de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud (ley 26.529, modificada por la ley 26.742), que en el primero de esos artículos define a la historia clínica como el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la Salud.
Antecedentes normativos argentinos. Hasta la sanción de la ley 26.529 no existió en nuestro país una regulación integral y con alcance nacional de la historia clínica, aun cuando pueden señalarse como antecedentes normativos las disposiciones contenidas en el decreto-ley 6216/67, reglamentario de la ley 17.132, de Ejercicio de la Medicina en el ámbito nacional, y la Resolución 454/2008 del Ministerio de Salud de la Nación. Dada la ya aludida existencia de facultades constitucionales concurrentes, las provincias pueden también sancionar normas en la materia, en tanto no restrinjan las previsiones de la ley federal.
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Control de prestaciones salud bucal
1. CONTROL PRESTACIONAL EN EL MARCO
DE LOS CONVENIOS – DEFINICIONES DE
PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS
SEGÚN RM 226-2011/MINSA
M.C. MARIA JULIA RAMIREZ C.
MEDICO SUPERVISOR UDR SANTA
2. 1. COBERTURA PRESTACIONAL
EXCLUSIONES
Cirugía profiláctica o
estética
Procedimientos para
otros propósitos que no
sean mejorar el estado
de salud.
Intervenciones
financiadas por otras
fuentes (SOAT, ESN, etc).
Atención fuera del
país.
PEAS
PLANES
COMPLEMENTARIOS
3. • .
• .
• .
2. DOCUMENTOS DE SUSTENTO DE LA ATENCIÓN DE SALUD
Los requisitos mínimos para ser válido un FUA de la IPRESS ante el
SIS, son los siguientes:
Las prestaciones de salud que no se encuentren debidamente sustentadas o no sean
verificables en las fuentes de documentos mencionados, no serán reconocidos y/o
financiados por el SIS.
Historia
Clínica
FUA
Documentos de
Costos y Gastos
[SIGA]
Fecha/Hora
Atención
Datos del
Afiliado
Datos de la
Atención (Dx/Tx)
DNI/Firma/Sello
Profesional
Firma/Huella
Afiliado/Apoderado
Concordante/Articulado
C/Historia Clínica
Concordante/Articulado
C/Datos Costos/Gastos
4. (*) R.M N° 214-2018/MINSA que aprueba la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN NTS para la Gestión de la Historia Clínica.
a)
• La información contenida en la H.C. es el principal sustento documentario, sin
perjuicio de otros documentos de información clínica y/o administrativa de los
procesos y procedimientos que participan en dicha atención.
b)
• La NTS para la Gestión de la Historia Clínica*, dispone su obligatoriedad y establece
su estructura básica, la cual comprende:
2.1 LA HISTORIA CLÍNICA COMO ELEMENTO DE CONTROL:
Identificación
del paciente
Registro de la
Atención
Información
Complementaria
5. c)
• Los formatos básicos de la Historia Clínica son:
d)
• Los formatos deben estar conformes a la NTS para la Gestión de la H.C., en orden cronológico y ordenado,
según su uso racional y pertinente, en el folder o carpeta de la H.C. y con los contenidos mínimos
establecidos en la N.T.
e)
• En las visitas de control y supervisión prestacional, las IAFAS verificarán que la HC y los formatos se
encuentren en el orden y contenido mínimo establecido en la norma.
f)
• LAS IAFAS verificarán que se encuentran también los formatos que sustentan la atención conforme a la
normativa MINSA vigente. i.e., una atención odontológica debe incluir el odontograma, una visita
domiciliaria debe contar con el formato de registro correspondiente, etc.
LA HISTORIA CLÍNICA COMO ELEMENTO DE CONTROL:
Formato de Consulta
Externa
Formato de
Emergencia
Formato de
Hospitalización
Ficha
Familiar
6. 3. ADSCRIPCIÓN
c)
• La adscripción de los afiliados se realiza en las
IPRESS de primer nivel y en el segundo nivel
según disposición del PRESTADOR.
d)
• Los procesos relacionados con la adscripción se
encuentran establecidos en la normativa vigente
del SIS.
7. a)
• Los asegurados que se encuentren fuera de su ámbito de adscripción podrán
atenderse en prestaciones preventivas en el primer nivel de atención, a nivel
nacional sin necesidad de hoja de referencia.
b)
• Los asegurados que se encuentren fuera de su ámbito de adscripción podrán
atenderse en prestaciones recuperativas en el primer nivel de atención, a nivel
nacional sin necesidad de hoja de referencia, sólo en los siguientes casos:
4. DE LA COBERTURA PRESTACIONAL Y ADSCRIPCION
056 + Edad 0-17 años +
DX anemia CIE 10:
D508, D509, D538 ó
D539.
056 + [Marca
“Gestante” o DX CIE-
10: O000 - O998].
056 + Recién Nacido.
Población
amazónica + Todos
los servicios.
Población VRAEM
+ Todos los
servicios.
8. DE LA COBERTURA PRESTACIONAL Y ADSCRIPCION
c)
• En los demás casos, la atención se regirá de acuerdo a la normatividad vigente
sobre el sistema de referencia y contrarreferencia, según corresponda.
• Salvo que el GORE solicite la ruptura de su adscripción para las prestaciones
recuperativas.
d)
• Los asegurados en condición de transeúnte o que sean parte de poblaciones
vulnerables (Población Amazónica o Población VRAEM) podrán recibir en el
primer nivel de atención las prestaciones preventivas y recuperativas sin
necesidad de hoja de referencia, en la región en la que se encuentren y de
corresponder al caso, se podrá realizar la referencia al II y III nivel de atención.
10. PROCESOS DE CONTROL PRESTACIONAL
FACILIDADES
Explicar los flujos de atención
Entrega y acceso oportuno a registros administrativos
Entrega oportuna de copias
Facilitar un ambiente de trabajo con acceso a tecnología
Poder generar registros audiovisuales
Notas del editor
6.1.1. Cobertura Prestacional
La cobertura prestacional de un afiliado al SIS se encuentra sustentado según la Resolución Jefatural Nº 197-2012/SIS, en los siguientes planes:
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS):
El cual se sustenta en la Ley de Aseguramiento Universal (AUS).
Plan Complementario:
Son prestaciones no comprendidas en el PEAS que corresponden a condiciones, diagnósticos o intervenciones no consideradas en el Plan y que no representan exclusiones específicas.
6.1.4. Documentos de sustento de la Atención de Salud
La H.C. del Afiliado Atendido.
El FUA del SIS llenado bajo responsabilidad de las IPRESS.
Los documentos de costos y/o gastos de salud realizados por las IPRESS, evidenciados en el SIGA.
Los requisitos mínimos para ser válido un FUA de la IPRESS ante el SIS, son los siguientes:
Fecha y hora de atención
Datos del afiliado
Datos de la atención: diagnóstico y/o procedimientos y/o tratamientos realizados
DNI, Firma y sello del profesional de la salud responsable de la atención de salud
Firma y huella del afiliado atendido o su apoderado
Ser concordante y/o articulado con los datos de la Historia Clínica
Ser concordante y/o articulado con los datos de los costos y/o gastos de salud
Las prestaciones de salud que no se encuentren debidamente sustentados y verificables en las fuentes de documentos mencionados, no serán reconocidos y/o financiados por el SIS.
6.1.5. La Historia Clínica como elemento de control:
a. La información contenida en la H.C. del paciente es el principal sustento documentario de la información que el prestador introduce en el FUA y en los sistemas informáticos del SIS en relación a la prestación brindada al paciente asegurado al SIS, sin perjuicio de otros documentos de información clínica y/o administrativa de los procesos y procedimientos (o parte de ellos) que participan en dicha atención.
b. La R.M N° 214-2018/MINSA que aprueba la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN NTS para la Gestión de la Historia Clínica, dispone su obligatoriedad y establece su estructura básica, la cual comprende:
* Identificación del paciente.
* Registro de la atención
* Información complementaria. Incluye resultados de exámenes de apoyo al diagnóstico y todo documento que sea sustento de las acciones realizadas al paciente en su atención.
c. Los formatos básicos de la Historia Clínica son:
* Formatos de Consulta Externa
* Formatos de Emergencia
* Formatos en Hospitalización
* Ficha Familiar
d. Los formatos deben estar conformes a la NTS para la Gestión de la H.C., en orden cronológico y ordenado, según su uso racional y pertinente, en el folder o carpeta de la H.C. y con los contenidos mínimos establecidos en la N.T.
e. En las visitas de control y supervisión prestacional, las IAFAS verificarán que la HC y los formatos se encuentren en el orden y contenido mínimo establecido en la norma.
f. LAS IAFAS verificarán que se encuentran también los formatos que sustentan la atención conforme a la normativa MINSA vigente. i.e., una atención odontológica debe incluir el odontograma, una visita domiciliaria debe contar con el formato de registro correspondiente, etc.
6.3.2. ADSCRIPCIONa) La adscripción de los afiliados se realiza en las IPRESS de primer nivel y en el segundo nivel según disposición del PRESTADOR.
b) Los procesos relacionados con la adscripción se encuentran establecidos en la normativa vigente del SIS.
6.3.4. DE LA COBERTURA PRESTACIONAL Y ADSCRIPCION
a) Los asegurados que se encuentren fuera de su ámbito de adscripción podrán atenderse en prestaciones preventivas en el primer nivel de atención, a nivel nacional sin necesidad de hoja de referencia.
b) Los asegurados que se encuentren fuera de su ámbito de adscripción podrán atenderse en prestaciones recuperativas en el primer nivel de atención, a nivel nacional sin necesidad de hoja de referencia, solo en los siguientes casos:
* 056 de consulta externa con los diagnósticos de anemia en niños y adolescentes (0-17 años, 11 meses y 29 días) con los códigos CIE 10, D508, D509, D538 y D539.
* 056 de consulta externa con marca “G” de gestante o con los diagnósticos O000 - O998
* 056 de consulta externa del recién nacido.
* Población amazónica en todos los servicios.
* Población VRAEM en todos los servicios.
c. En los demás casos, la atención se regirá de acuerdo a la normatividad vigente sobre el sistema de referencia y contrarreferencia, según corresponda. Salvo que el GORE solicite la ruptura de su adscripción para las prestaciones recuperativas.
d. Los asegurados en condición de transeúnte o que sean parte de poblaciones vulnerables (Población Amazónica o Población VRAEM) podrán recibir en el primer nivel de atención las prestaciones preventivas y recuperativas sin necesidad de hoja de referencia, en la región en la que se encuentren y de corresponder al caso, se podrá realizar la referencia al II y III nivel de atención.
PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL
a) Los procesos de control prestacional de acuerdo a la normativa vigente, son los siguientes:
Proceso de Evaluación Automática (PEA)
Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP)
Proceso de Reconsideraciones
Otros que el SIS pueda implementar
PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL
En cumplimiento de la cláusula 8° de los términos del convenio y para fines de la ejecución de los procesos de control prestacional presencial:
“facilidades”:
- brindar por la IPRESS al personal del SIS:
- explicar los flujos de atención,
L - entrega y acceso oportunos a los registros administrativos relacionados a las prestaciones financiadas por las IAFAS, tales como historias clínicas, libros de registro de atenciones de las UPSS, registro de prestaciones preventivas en el primer nivel de atención (Ej.: atención domiciliaria, historia clínica familiar), archivos digitales del SISMED, reportes de sistemas de gestión hospitalaria, registros de caja, etc;
- entrega oportuna de las copias que el equipo solicite, el facilitar un ambiente de trabajo con acceso a tecnología,
- así como el poder generar registros audiovisuales respecto a dichas visitas.