Cuestionario de conducta humana

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Nombre
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Fecha
CUESTIONARIO DE CONDUCTA HUMANA
(Versión para Adultos)
Servicio de Genética Médica
Centro Medico City of Hope
Duarte, CA 91010
Este cuestionario está diseñado para averiguar información detallada acerca de muchos
aspectos de la conducta humana. Es sumamente importante que usted se tome su tiempo y
conteste a las preguntas tan honestamente como le sea posible. A causa de su longitud, mucha
gente prefiere dividir las preguntas en diferentes secciones y resolver cada sección en un día
diferente. Usted es una persona importante y su cuidado en completar este cuestionario tendrá
un gran valor para ayudamos a diagnosticar problemas y para entender el rol de factores
genéticos en la conducta humana. Si usted siente que no podrá completar este cuestionario
completa y precisamente, preferiríamos que no empezara.
El cuestionario está diseñado para una amplia gama de propósitos. Es usado para
evaluar la posibilidad del Síndrome de Tourette, ADD, problemas de aprendizaje, y una
amplia gama de problemas de conducta en la gente que viene a la clínica. También está
diseñado para los padres, hermanos, y otros miembros de la familia. Finalmente, es para
controles -es decir, para gente que puede no tener ninguno de los problemas citados
anteriormente.
Hay dos versiones de este cuestionario: Una para adultos y una para niños.
La versión para adultos es para gente de 14 años o mayor. Si usted tiene la versión para
adultos, usted debe contestar las preguntas. Siéntase libre, sin embargo, de consultar a sus
padres u a otros para contestar las preguntas sobre su niñez.
La versión para niños es para niños de menos de 14 años. Sus padres o algún otro
adulto muy familiar con el niño deben completarlo. Usted debe consultar con el niño o leerle
las preguntas, como sea necesario.
Le insistimos en que se tome su tiempo en contestar las preguntas cuidadosa-mente.
Cuando tenga alguna duda, por favor escriba una descripción narrativa o explicación de su
idea de lo que la pregunta significa. En este cuestionario no existen las respuestas equivocadas
o dar demasiada información. Es fácil condensar las respuestas; pero es imposible trabajar con
respuestas incorrectas o no contestadas.
Algunas de las preguntas pueden parecer un poco raras. Por favor créanos que todas
tienen significado importante. Toda la información en este cuestionario será tratada como
confidencial. Si es utilizada en algún estudio sólo será identificada con un número.
1

Datos Personales
1. Apellido___________________________ Nombre_____________________________
2. Dirección______________________________________________________________
3. Ciudad______________________ Provincia___________ Código Postal________
4. Teléfono -Particular____________________
5. -Trabajo_________________
6. Fecha de hoy: Mes___________________ Día_______ Año________
7. Fecha de su nacimiento: Mes___________________Día________Año_______
8. Sexo: Masculino________ Femenino_________
9. Su edad: ______ Años
10. Su peso: ______ Kilos
11. Su altura: ______ Metro/s ___Cm
12. Estado civil: Soltero/a _____ Casado/a ____ Separado/a ____
Divorciado/a_____Viudo/a______ Otro___________
13. Raza: Blanca _____ Negra ______
14. Es usted adoptado? NO ____ SI ____
15. Vivo:
En casa con mis padres _____
Con mi marido/esposa _____
Con alguien del sexo opuesto _____
Con parientes de mis padres _____
Solo/a _____
Otro, especifique _______________________________________
En un lugar de tratamiento, especifique _____________________
16. El principal ingreso de mi hogar viene de:
Yo mismo/a ______
Mi marido/esposa ______
Yo mismo/a y mi cónyuge ______
Mi padre ______
Mi madre ______
Otro, especifique____________________
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17. Cuántas veces ha estado legalmente casado? ____
18. Cuántas veces se ha divorciado?____
19. Cuántas veces ha vivido con alguien más de un mes, hayan estado casados o no?___
20. Cuántos hijos tiene?___
21. Cuántas veces ha estado embarazada o, si es usted hombre, cuántas veces ha ocasionado
el embarazo de alguien?___
22. Es usted zurdo o diestro?
Zurdo____ Diestro ____ Ambidextro ____
Trabajo
1. Tiene usted trabajo actualmente? NO____ SI ____
2. Si tiene usted empleo, es:
Todo el día____ Medio día____ De vez en cuando_____
3. A qué se dedica? Describa __________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Si usted ha tenido trabajos diferentes, describa los últimos:_________________________
________________________________________________________________________
5. Desde que terminó la escuela, cuántos años ha estado desempleado? (sume los años de
desempleo entre trabajos)
Todavía no terminó la escuela_____
Menos de un año_____
Más de un año (especifique cuantos)_____
6. Ha sido despedido de algún trabajo? SI_____ NO_____
7. Si SI, cuántas?_____
8. Ha renunciado a algún trabajo? SI_____ NO_____
9. Si SI, cuántas?_____
10. Ha vivido del seguro de desempleo u otra ayuda social? NO_____ SI_____
11. Si SI, cuántos años? (si fue más de una vez súmelos) _____años.
12. Su ingreso anual le alcanza para cubrir sus necesidades básicas? o, si es usted un
estudiante, el de sus padres?
NO_____ SI____
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Historia de la Niñez Temprana
1. Qué edad tenía cundo comenzó a hablar?_____
a. Primeras palabras ______Años _____Meses
b. Primeras oraciones?_____Años _____Meses
2. Qué edad tenía cuando comenzó a caminar? _____Años _____Meses
3. Qué edad tenía cuando consiguió tener control de esfínteres?
a. En el día _____Años _____Meses
b. En la noche _____Años _____Meses
4. Cuál fue la mayor edad en la que mojaba la cama con frecuencia (más de dos veces al
mes) ____Años _____ Meses _____Todavía lo hace
5. Cuál fue la mayor edad en la que evacuó el vientre en sus pantalones?
_____Años _____Meses _____Todavía lo hace
6. Después de los dos años: Alguna vez jugó o tuvo alguna actividad con sus excrementos
que no fuera la necesaria para su higiene? SI _____NO_____
Si SI, indique mayor edad_____
Si SI, dé detalles__________________________________________________
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7. Al ir por primera vez al colegio (sea primario o jardín de infantes), hubo algún problema
al separarse de su madre (o padre)?
NO_____ Mediano_____ Severo_____
8. Cuáles eran los comentarios sobre usted en el jardín de infantes y/o primario?
________________________________________________________________________
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Sueño
l. Tiene o tuvo problemas para dormirse a la noche?
Casi nunca_____ 1-2 veces por mes_____
1-2 veces por semana_____ Diariamente o casi diariamente_____
2. Camina o caminó dormido?
Casi nunca_____ 1-2 veces por semana_____
1-2 veces por mes _____ Diariamente o casi diariamente_____
3. Tiene o tuvo terrores nocturnos, es decir, despertar gritando y asustado?
Casi nunca _____ 1-2 veces por mes_____
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4. Tiene o tuvo problemas por despertarse demasiado temprano y no poder volverse a dormir?
5. Habla o habló mientras está dormido?
6. Tiene o tuvo pesadillas?
7. Si SI, ha tenido una pesadilla en particular una y otra vez?
NO_____ A veces______ Con frecuencia______
8. Entre su nacimiento y sus cinco años, tuvo problemas por no poder dormir siestas y no
poder dormirse a la noche?
9. Hubo un período de tiempo en su infancia en el que usted tenía miedo de dormir solo y
quería dormir con sus padres u otras personas?
10. Tiene o tuvo miedo de la oscuridad?
NO_____ A veces_____ Con frecuencia_____
11. Si usted tuvo problemas significativos de sueño, a qué edad fueron?
Desde los_____ hasta los_____
12. Si usted siente que sus problemas de sueño no han sido descritos por ninguna de las
preguntas anteriores, descríbalos aquí:____________________________________________
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Actividad
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A SU VIDA DESDE SU NACIMIENTO
HASTA LOS 16 AÑOS. SI USTED ES UN ADULTO, PIENSE QUE LAS PREGUNTAS
ESTAN EN PASADO. CONSULTE CON SUS PADRES SINO ESTA SEGURO.
SI USTED ES UN PADRE COMPLETANDO EL CUESTIONARIO POR SU HIJO,
PIENSE QUE LAS PREGUNTAS ESTAN EN TERCERA PERSONA
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Falta de atención 1- No/No sé 2- A veces 3-Con frecuencia
1. Deja sin terminar lo que empieza?
2. Parece no prestarle atención a sus
padres o maestros?
3. Se distrae fácilmente?
4. Tiene problemas para concentrarse
en la escuela u otros lugares?
5. Tiene dificultades para seguir jugando
un juego?
6. Tiene dificultades para seguir instrucciones,
o no hace las tareas domésticas?
7. Pierde los útiles escolares, o los elementos
de su casa o trabajo?
Impulsividad 1- No/No sé 2- A veces 3-Con frecuencia
1. Actúa antes de pensar?
2. Cambia de actividad con excesiva frecuencia?
3. Tiene problemas para organizar su trabajo?
4. Necesita mucha supervisión?
5. Levanta la mano (para responder) o responde
cuando no es su turno (interrumpiendo)?
6. Tiene dificultad para esperar su turno en juegos
u otras situaciones?
7. Hace cosas peligrosas sin pensar en las
consecuencias?
Hiperactividad 1- No/No sé 2- A veces 3-Con frecuencia
l. Corre demasiado o se trepa a cosas
excesivamente?
2. Tiene dificultades para sentarse quieto,
y con frecuencia sacude sus manos o pies o se
balancea en el asiento?
3. Tiene dificultades para quedarse sentado?
4. Se mueve demasiado mientras duerme?
5. Interrumpe a otros o se entromete en 10
que otros hacen?
6. Está siempre en movimiento?
7. Habla demasiado?
8. Tiene dificultades para jugar en silencio?
Otras
1. Si algunas de las anteriores fueron contestadas "Con frecuencia", a qué edad comenzó esto
a pasar? _____
6

2. Ha hecho un médico, psicólogo u otro profesional alguno de los siguientes diagnósticos?
a. Daño cerebral mínimo (MBD) NO_____ SI_____
b. Hiperactividad NO_____ SI_____
c. Deficiencia de la atención (ADD) NO_____ SI_____
d. Grave desequilibrio emocional (SED) NO_____ SI_____
Si contestó SI a alguna de las anteriores, cuál es el nombre y la dirección del
profesional?
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3. Fue alguno de estos medicamentos prescrito y consumido?
Si SI, indique la dosis y las edades cuando esto ocurrió
a. Ritalin NO_____ SI_____ DOSIS_____ EDAD_____
b. Tamilan (pemolina) NO_____ SI_____ DOSIS_____ EDAD_____
c. Dexedrine (anfetamina) NO_____ SI_____ DOSIS_____ EDAD_____
d. Meleril NO_____ SI_____ DOSIS_____ EDAD_____
e. Tofranil (imipramina) NO_____ SI_____ DOSIS_____ EDAD_____
f. Otras (nombre) NO_____ SI_____ DOSIS_____ EDAD_____
SI USTED NUNCA CONSUMIO RITALIN, PEMOLINA (TAMILAN M.R) O
ANFETAMINAS, PASE A LA SECCION "ACTIVIDAD EN LA ADUL TEZ"
4. Si consumió Ritalin, Tamilan o anfetaminas, qué efecto tuvieron en:
1 – Ningún efecto - 2- Leve mejoría 3-Bastante mejoría 4- Empeoró
a. Hiperactividad?
b. Habilidad para concentrase?
c. Rendimiento escolar
d. Conducta o humor?
5. Si Ritalin, Pemolina (Tamilan M.R), Dexedrine (anfetamina) o Tofranil (impiramine)
fueron consumidos y luego cesados, cuál fue la razón que motivó esta decisión?
No ayudaban _____
No tenía más ganas de tomarlo _____
Empeoraban mis síntomas _____
Mejoraron mis síntomas y no
necesité más medicamentos _____
Paré de tomarlos en el verano y
nunca volví a empezar _____
Otra razón ____________________________________________________________
CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SI ALGUNA VEZ SUFRIO POR TICS
NERVIOSOS O SONIDOS ANORMALES SI USTED NUNCA SUFRIO POR TICS, PASE
A LA SECCION "ACTIVIDAD EN LA ADULTEZ"
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6. Comenzaron los tics y sonidos anonnales antes, al mismo tiempo, o después de comenzar a
tomar Ritalin, Pemolina (Tamilan M.R.), o anfetaminas?
Sufría de tics antes de tomar estos medicamentos _____
Los tics comenzaron al mismo tiempo que
comencé a tomar estos medicamentos _____
Los tics comenzaron luego de comenzar a tomar
estos medicamentos _____
7. Si sufrió de tic s y sonidos anonnales antes de tomar estos medicamentos, cómo afectaron
estos medicamentos su estado?
No hubo efecto_____ Mejoré _____ Empeoré un poco_____ Empeoré mucho_____
8. Si usted sufrió de tics o sonidos anormales luego de tomar estos medicamentos, Cuánto
tiempo pasó entre el inicio del consumo de medicamentos y el inicio de los tics o sonidos
anormales?
_____Años _____ Meses
Actividad en la adultez
CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS EN RELACION A SU VIDA ACTUAL O
A LA MAYOR PARTE DE SU ADULTEZ
Falta de atención - 1- No/No sé 2- A veces 3-Con frecuencia
1. Tiene problemas para terminar lo que empieza?
2. Parece no escuchar cuando la gente le habla?
3. Se distrae fácilmente?
4. Tiene dificultades para concentrarse?
5. Tiene dificultades para persistir en una actividad?
6. Tiene dificultades para seguir instrucciones?
7. Pierde cosas necesarias para su trabajo o su hogar
con frecuencia?
Impulsividad - 1- No/No sé 2- A veces 3-Con frecuencia
1. Actúa antes de pensar a menudo?
2. Cambia de actividad con frecuencia?
3. Tiene problemas para organizar su trabajo?
4. Tiene dificultades para hacer cola?
5. Hace cosas peligrosas sin considerar las
consecuencias?
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Tests
1. Le han hecho algún test de onda cerebral (electroencefalograma)(EEG)?
2. Si SI, cuál fue el resultado? Normal_____ Dudoso____ Anormal____
3. Alguna vez se hizo una tomografía computada o una resonancia magnética?
4. Si SI, cuál fue el resultado? Normal_____ Anormal_____
5. Se hizo la prueba de c.1. (cociente intelectual)?
6. Si SI, cuál fue el puntaje?_____
Escuela
1. Cuál fue el año más alto al que llegó en la escuela? (primaria 1-7, secundaria 1-5,
universidad)_____
2. Es estudiante de tiempo completo?
3. Hubo algún período de tiempo, aún un día o dos, en que se negara a ir a la escuela?
NO_____ SI_____
4. Hubo algún período de tiempo en que usted no quiso ir a la escuela por tener dolores de
cabeza, de estómago u otros, aún sabiendo que no estaba realmente enfermo?
NO_____ SI_____
5. Si las preguntas #3 o #4 fueron respondidas SI, cuál es el total de días que usted faltó a la
escuela por estas razones? _______
6. Hubo algún período de tiempo en que realmente le disgustara la escuela?
NO_____ SI _____
7. Si SI, a qué edad comenzó esto?_____
8. Ha estado en alguna de estas clases especiales?
a. Discapacitado emocional (EH)?; Discapacitado para aprender (LH)?
Problemas de aprendizaje? NO_____ SI_____ Edades_____
b. Resource classes NO_____ SI_____ Edades_____
c. Clase de grave daño emocional (SED)? NO_____ SI_____ Edades_____
d. Afasia o clases de fonoaudiología? NO_____ SI_____ Edades_____
e. Clase para superdotados NO_____ SI_____ Edades_____
f. Otra- descríbala_______________________________________________________
NO_____ SI_____ Edades_____
9. Tuvo alguna vez un maestro especial? NO_____ SI_____
10. Tuvo alguna vez un maestro a domicilio a causa de problemas de conducta?
NO_____ SI_____
Si SI, diga por qué______________________________________________________
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11. Repitió algún grado (o año)? NO_____ SI_____
12. Se adelantó algún grado (o año)? NO_____ SI_____
13. Estuvo su actuación en la primaria por debajo del promedio, en el promedio, o por encima
del promedio en las siguientes áreas:
1-Por debajo del promedio 2- En el promedio 3-Por encima
a. Matemáticas?
b. Lectura?
c. Escritura?
d. Educación física?
14. Estuvo su actuación en la secundaria por debajo del promedio, en el promedio, o por
encima del promedio en las siguientes áreas:
1-Por debajo del promedio 2- En el promedio 3-Por encima
a. Matemáticas?
b. Lectura?
c. Escritura?
d. Educación física?
15. Alguna vez le dijeron que tenía problemas de aprendizaje? NO_____ SI_____
16. Siente que su actuación en la escuela estuvo de acuerdo a su capacidad? NO____ SI____
17. Tiene o tuvo ansiedad a causa de exámenes?
Nunca_____ A veces_____ Con frecuencia_____ Siempre_____
18. Alguna vez fue suspendido o expulsado de la escuela? NO_____ SI_____
Si SI, explique por qué y cuantas veces___________________________________
__________________________________________________________________
19. Cómo calificaría su memoria?
Muy mala_____ Mala_____ Normal_____ Excelente_____
Lectura
1. Tuvo alguna vez alguno de estos problemas?
a. Leer letras al revés (p en vez de q, b en vez de d, etc.) NO_____ SI_____
b. Leer números al revés ( en vez de 3, en vez de 7, etc.) NO_____ SI_____
c. Leer palabras al revés (sol en vez de los, etc.) NO_____ SI_____
d. Saltearse o insertar palabras que no están mientras lee NO_____ SI_____
e. Leer muy lentamente, palabra por palabra, mientras
sus compañeros leen fluidamente NO_____ SI_____
f. No poder retener lo que acaba de leer NO_____ SI_____
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2. Cuál fue el mayor grado de retraso, en años, que sintió con respecto a la lectura en relación
a sus compañeros? Por ejemplo, si cuando usted estaba en sexto grado sentía que leía en un
nivel de cuarto, su retraso era de dos años.
Ningún retraso_____ 1 año_____ 2 años_____ 3 años_____ 4 años o más_____
3. Cuál fue el mayor grado de retraso que sintió en matemáticas?
Ningún retraso_____ 1 año_____ 2 años_____ 3 años_____ 4 años o más_____
4. Su letra es:
Linda_____ Normal_____ Fea_____
Habla
1. Ha tenido alguna vez problemas de tartamudez? NO_____ SI_____
2. Si SI, a qué edad comenzaron? _____
a qué edad terminaron? _____ Todavía continúan_____
3. Ha tenido problemas por hablar tan rápida o confusamente que la gente tenía problemas
para entenderlo/a? NO_____ SI_____
4. Si Si, a qué edad comenzaron?_____
a qué edad terminaron?______ Todavía continúan_____
5. Hubo algún período de tiempo en el cual, aún sabiendo hablar, se negase a hacerlo en la
escuela o en alguna otra situación social, por un período de semanas o meses?
NO_____ SI_____
6. Si Si, a qué edad comenzó? _____
a qué edad terminó?_____ Todavía continúa_____
Historia social y complemento
l. Ha robado algo alguna vez (a su familia, compañeros, o de negocios, sin confrontar con la
víctima)
Nunca_____ Una vez_____ 2-5 veces_____ Con frecuencia_____
2. Ha falsificado un cheque?
3. Se ha escapado de su casa?
4. Ha mentido (por otras razones que no sean evitar castigo físico excesivo)
5. Ha mentido persistentemente acerca de no estar haciendo algo aún sabiendo que todo el
mundo sabía que lo estaba haciendo?
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6. Le gustaba jugar con fuego?
7. Se ha "hecho la rata" o faltado al trabajo sin una buena razón?
8. Alguna vez forzó su entrada a la casa, edificio o auto de alguien?
9. Ha destruido propiedad ajena deliberadamente?
10. Ha sido cruel con mascotas o animales?
11. Ha forzado a alguien a mantener relaciones sexuales contra su voluntad?
12. Ha utilizado un arma en alguna pelea?
13. Ha iniciado peleas?
14. Ha atacado físicamente a su madre?
15. Ha atacado físicamente a su padre?
16. Alguna vez ha robado algo enfrentándose a la víctima? (manotear carteras, sacar de los
bolsillos, asaltar, extorsionar, robar a mano armada)
17. Ha tenido problemas con la policía?
Si SI, describa las circunstancias:_________________________________________
____________________________________________________________________
19. Ha sido arrestado?
Si SI, describa las circunstancias y edad: ___________________________________
____________________________________________________________________
20. Alguna vez le ha gritado a sus padres?
21. Pierde la paciencia con facilidad?
Nunca_____ Una veces_____ Con frecuencia_____ Con mucha frecuencia_____
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22. Cuando era chico, sentía respeto por los adultos?
Mucho_____ Algo_____ Nada_____
23. Cuando era chico, discutía con los adultos?
24. Cuando era chico, desafiaba activamente o se rehusaba a obedecer las reglas o pedidos de
los adultos (tareas del hogar, etc.)
No_____ A veces_____ Con frecuencia_____
25. Cuando era chico, le gustaba que lo abrazaran?
26. Cuando era chico, solía no mirar a su interlocutor mientras le estaban hablando?
27. Cuando era chico, le gustaba "hacer trompo" con tapas, monedas, etc.?
28. Cuando era chico, mostraba un grado superior de aptitud para ciertas cosas o un grado
superior de memoria para ciertas cosas? NO_____ SI_____
Si SI, por favor describa:_______________________________________________
___________________________________________________________________
29. Hace cosas deliberadamente para molestar a otras personas?
30. Le echa la culpa a los otros cuando se equivoca?
31. Se enoja o emociona fácilmente?
32. Se siente enojado o resentido?
33. Es rencoroso y repite "ya vamos a quedar a mano" o "me las va a pagar"?
34. Dice más malas palabras que el resto?
35. Dice malas palabras compulsivamente, a veces repitiendo algunas una y otra vez aún sin
quererlo y sin estar enojado? (coprolalia)
36. Dice malas palabras una y otra vez en su mente aún sin estar enojado y sin quererlo?
(coprolalia mental)
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37. Hace gestos ofensivos?
38. Diría que es una persona competitiva?
39. Es usted una persona que confronta?
40. Cuándo estuvo involucrado en peleas, llegó a un punto en el no podía detenerse?
41. Ha tenido períodos en los que estaba lleno de odio hacia los demás?
42. Ha tenido un período en el que se sentía tan enojado que le pegó a alguien?
43. Puede entretenerse solo o se aburre fácilmente?
_____ Me puedo entretener solo
_____ Me puedo entretener solo solamente si no tengo alternativa
_____ Me aburro muy fácilmente
44. Es usted _____muy coordinado
_____ normalmente coordinado
_____ torpe y poco coordinado
45. Ha tenido algún accidente automovilístico que fuera principalmente su culpa?
NO_____ SI_____
Si SI, cuantas veces? _____
46. Alguna vez se ha sentido solo y abandonado estando separado de alguien cercano a usted,
como su cónyuge, padre o madre, por varias horas?
47. A todos les gusta recibir pruebas de confianza, de aprobación o elogios.
Siente usted que necesita estas cosas:
menos que lo normal_____ lo normal_____ más que lo normal
mucho más que lo normal_____
48. Todo el mundo tiene cierta preocupación por su atractivo físico.
Siente usted que su preocupación es:
menor que la normal_____ la normal_____ más que la normal
mucho mayor que la normal_____
49. Si usted decide súbitamente que quiere algo, le resulta fácil, moderadamente difícil o muy
difícil esperar hasta conseguirlo?
Fácil_____ Moderadamente difícil_____ Muy difícil_____
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50. Si la gente lo critica, cómo caracterizaría su reacción?
No me molesta_____ Me molesta por un rato_____
Me molesta_____ Me enoja mucho _____
51. Si alguien hace algo que a usted no le gusta, cuál es su reacción?
Me lo olvido inmediatamente_____
Me recupero en un día_____
Me molesta por varios días_____
Me molesta por mucho tiempo y con frecuencia pienso formas de vengarme_____
52. En relación a hacer nuevas amistades, qué es lo que más lo caracteriza?
Tengo dificultades para hacer nuevas amistades _____
Hago nuevas amistades como todo el mundo _____
Tengo dificultades para hacer nuevas amistades_____
53. En relación a mantener sus amistades, qué es lo que más lo caracteriza?
Mantengo mis amistades por mucho tiempo _____
Con frecuencia me peleo con mis amigos por algo que ellos o yo dijimos o hicimos___
54. En relación a la religión, se considera...
No religioso_____ Moderadamente religioso_____
Religioso_____ Muy religioso _____
55. Qué porcentaje de su ingreso contribuye para su religión?
Menos que el 1%_____ 1 a 2%_____ 2 a 9%_____ Más del 10%_____
56. Mi religión es:
Protestante_____ Católica_____ Judía_____ Otra, especifique _______________
Disciplina
l.. Creen sus padres (o creían) que usted tiene problemas disciplinarios? NO_____ SI_____
Si SI, describa la naturaleza del problema:___________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Tiene problemas para aceptar un "no" como respuesta?
Nunca_____ A veces_____ Con frecuencia_____ Con mucha frecuencia _____
3. Ha hecho agujeros en las paredes o roto muebles por estar enojado?
Nunca_____ A veces_____ Con frecuencia_____ Con mucha frecuencia _____
4. En algún período de su vida ha sido agresivo, destructivo, rebelde o lo que generalmente se
describe como un "chico problema" NO____ SI_____
Si SI, empezó a los_____ años
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terminó a los_____ años
todavía continúa_____
5. Tanto en la niñez como en la adultez hubo un momento en el que se enojaba tanto por una
pequeñez que rompía cosas o le pegaba a la gente. NO_____ SI_____
Si SI, por favor amplíe___________________________________________________
_____________________________________________________________________
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6. Tiene algún otro comentario sobre disciplina o conducta?__________________________
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Fobias
1. Alguna gente tiene fobias, es decir, un miedo tan grande a ciertas situaciones que tratan de
evitadas, aún sabiendo que no encarnan peligro real.
Ha tenido tal miedo de las siguientes situaciones que trató de evitarlas:
a. A las alturas? NO_____ SI_____
b. A túneles o puentes? NO_____ SI_____
c. A estar en multitudes? NO_____ SI_____
d. A estar en cualquier clase de transporte público
como aviones, colectivos o ascensores? NO_____ SI_____
e. A salir de su casa solo? NO_____ SI_____
f. A estar en un lugar cerrado? NO_____ SI_____
g. A estar solo? NO_____ SI_____
h. A comer en frente de otra gente (sean conocidos
O extraños)? NO_____ SI_____
i. A hablar frente a un grupo de desconocidos? NO_____ SI_____
j. A hablar con extraños o conocer gente nueva? NO_____ SI_____
k. A las tormentas? NO_____ SI_____
l. A estar en el agua, por ejemplo en una pileta o lago? NO_____ SI_____
m. A las arañas, ratones, serpientes o murciélagos? NO_____ SI_____
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n. A estar cerca de cualquier otro animal inofensivo
que no pudiera acercársele? NO_____ SI_____
o. A la gente? NO_____ SI_____
p. Hay alguna otra cosa que le diera un miedo
Irracional hacer o estar cerca? NO_____ SI_____
Si SI, especifique:_______________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Si alguna de las anteriores fue respondida SI, qué edad tenía cuando eso comenzó?
empezó a los_____ años
todavía sigue ________
3. Si alguna de las anteriores fue respondida SI, interfirieron sus intentos por evitar las
mencionadas situaciones con ir a lugares que hubiera ido de no ser por eso?
NO_____
SI, pero sólo una interferencia mínima_____
SI, algunas veces interfiere mucho_____
4. Si alguna de las anteriores fue respondida SI, siente que sus miedos son irracionales?
Todos mis miedos son irracionales_____
Algunos de mis miedos son irracionales _____
5. Si hay algo más acerca de fobias que quiera describir, hágalo:_______________________
Ataques de pánico
l. Ha sufrido alguna vez un ataque o un trance (no a causa de una enfermedad física) en que se
haya sentido asustado, ansioso, o muy incómodo en situaciones donde la mayoría de la
gente no sentiría miedo? NO_____ SI_____
2. Si SI, cuántas veces en su vida?_____
3. Si SI, durante uno de los peores ataques, cuál de estos problemas estuvo presente?
a. Dificultades para respirar NO_____ SI_____
b. Palpitaciones NO_____ SI_____
c. Mareos NO_____ SI_____
d. Hormigueo de sus manos o pies NO_____ SI_____
e. Opresión en el pecho NO_____ SI_____
f. Sentimiento de atragantamiento o ahogo NO_____ SI_____
g. Sentimiento de debilidad NO_____ SI_____
h. Sudor excesivo NO_____ SI_____
i. Temblores o sacudidas NO_____ SI_____
j. Olas de frío o calor NO_____ SI_____
k. Sentimiento de irrealidad NO_____ SI_____
l. Miedo de morirse o actual como si estuviera loco NO_____ SI_____
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4. Si alguna de las anteriores fue respondida SI, qué edad tenía cuando eso comenzó?
todavía sigue_____
5. Si SI, ha tenido 3 ataques cercanos, es decir, dentro de un período de 3 semanas?
NO_____ SI_____
6. Si SI, Y si también respondió que SI a alguna de las fobias mencionadas anteriormente,
ocurrieron alguna vez estos ataques junto con las fobias (al mismo tiempo)?
NO_____ SI_____
7. Ha habido algún período en que haya tenido miedo de salir de su casa? (agorafobia)
Si SI,
todavía sigue_____
8. Si hay algo más que quiera decir acerca de los ataques de pánico, por favor hágalo:
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Ansiedad general
LAS PREGUNTAS ANTERIORES SE REFERIAN A EPISODIOS DE ANSIEDAD O
PANICO BREVES Y AUTONOMOS. LAS SIGUIENTES SE REFIEREN A
SENTIMIENTOS DE ANSIEDAD A LARGO PLAZO
1. Ha sufrido de períodos de ansiedad excesiva o preocupación acerca de varias cosas de su
vida? NO_____ SI_____
2. Si SI, han persistido estos sentimientos por un período de 6 meses o más en el que
estuvieran más presentes que ausentes? NO_____ SI_____
Si SI, empezó a los_____ años
todavía sigue_____
3. Si SI: Cuáles de los siguientes problemas estuvieron presentes durante esas
situaciones?
a. Temblores, tirones, o sacudidas? NO_____ SI_____
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b. Tensión muscular, dolores, o molestias? NO_____ SI_____
c. Estar inquieto? NO_____ SI_____
d. Cansarse fácilmente? NO_____ SI_____
e. Pérdida del aliento o ahogo? NO_____ SI_____
f. Palpitaciones o taquicardia? NO_____ SI_____
g. Sudor o sudor frío en las manos? NO_____ SI_____
h. Boca reseca? NO_____ SI_____
i. Mareos? NO_____ SI_____
j. Náuseas, diarrea u otros problemas abdominales? NO_____ SI_____
k. Ataques de calor o de frío? NO_____ SI_____
l. Orina frecuente? NO_____ SI_____
m. Problemas para tragar o impurezas en su garganta? NO_____ SI_____
n. Nervioso o susceptible? NO_____ SI_____
o. Reacciones desmedidas hacia los sonidos? NO_____ SI_____
p. Dificultad para concentrarse o mente en blanco? NO_____ SI_____
q. Problemas para dormirse o para mantenerse dormido? NO_____ SI_____
r. Irritable? NO_____ SI_____
4. Si hay algo más que quiera decir acerca de sus sentimientos de ansiedad, por favor, hágalo.
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Obsesiones
l. Ha sido molestado alguna vez por tener pensamientos desagradables recurrentes? Un
ejemplo es tener la idea persistente de matar o hacer daño a alguien que haya amado,
aunque en realidad usted no quiera hacerlo. Ha sido molestado por ese u otro pensamiento
desagradable? NO_____ SI_____
Si SI, por favor descríbalo._______________________________________________
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2. Si SI, fue por un período de tiempo corto o fue por varias semanas?
Menos de tres semanas_____ Más de tres semanas_____
3. Si SI, venían estos pensamientos a su mente por más que tratara de evitarlo?
NO_____ SI_____
4. Otros pensamientos que frecuentemente molestan a cierta gente, aunque sepan que son
ridículos, es que sus manos están sucias o tienen gérmenes sin importar lo mucho que se las
laven. También pueden pensar que familiares que están lejos han sido heridos o están
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muertos. Ha tenido algún pensamiento no razonable como ese?
NO_____ SI_____
Si SI, por favor descríbalo._______________________________________________
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5. Si SI, fue sólo por un tiempo corto o estos pensamientos continuaron por más de
varias semanas?
Menos de tres semanas_____ Más de tres semanas_____
6. SI, venían estos pensamientos a su mente por más que tratara de evitarlo?
NO_____ SI_____
7. Tiene tendencia a "engancharse" o quedarse con una fijación en algo?
8. Le cuesta relajarse por culpa de pensamientos no deseados que vienen y no se van?
9. Se preocupa por cosas pequeñas?
10. Tiene fuertes impulsos de hacer cosas peligrosas o prohibidas?
11. Tiene impulsos de dañarse a usted mismo o a otras personas?
12. Le vienen malas palabras a la mente cuando está pensando en otras cosas?
13. Le vienen escenas sangrientas o violentas a la mente cuando está pensando en otras cosas?
14. si hay algo más que quiera decir acerca de pensamientos obsesivos, por favor, hágalo.
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Compulsiones y otras actividades
Hace (o hizo) alguna de las cosas siguientes de forma compulsiva, es decir, como resultado de
una necesidad incontenible por hacerlas? Si SI, indique las edades en que esto comenzó y
terminó, o si todavía pasa.
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1. Ecolalia (repetición una y otra vez de lo dicho por otras personas.)? NO_____ SI_____
Si SI, empezó a los_____ años terminó a los_____ años todavía pasa_____
2. Parilalia (repetición una y otra vez de lo dicho por usted mismo.? NO_____ SI_____
3. Perseverancia (preguntar la misma pregunta o pensar el mismo pensamiento una y
otra vez.)? NO_____ SI_____
4. Gritar inapropiadamente? NO_____ SI_____
5. Tocar objetos excesivamente? NO_____ SI_____
6. Tocar las cosas un numero específico de veces, como 2 o 4 pero no 3?
NO_____ SI_
7. Necesidad de “compensar”, es decir, si tocó algo con una mano también debe
hacerlo con la otra? NO_____ SI_____
8. Tocar a la gente en exceso (sin deseo sexual)? NO_____ SI_____
9. Tocarse el pubis en exceso? NO_____ SI_____
10. Tocar a otros con deseo sexual (senos, cola o genitales)? NO_____ SI_____
11.Morderse, tocarse, rascarse o dañarse de alguna manera? NO_____ SI_____
12. Chocarse la cabeza (contra la pared u otros lugares)? NO_____ SI_____
13. Balancearse constantemente en la cuna u otro lugar? NO_____ SI_____
14. Hacer mímica de lo que hacen los demás? NO_____ SI_____
15. Contar cosas de su medio ambiente, como por ejemplo las tejas del techo?
NO_____ SI_____
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16. Necesitar pisar las rayas de la vereda o necesitar no pisarlas? NO_____ SI _____
17. Revisar y re-revisar si ha hecho cosas, por ejemplo, cerrar el gas o la puerta?
NO_____ SI_____
18. Alguna vez se ha mordido las uñas?
SI SI, empezó a los ____años terminó a los ____ todavía pasa_____
19. Alguna vez se ha "hecho sonar" los nudillos?
NO___ A veces____ Con frecuencia______
SI SI, empezó a los ____años terminó a los ____ todavía pasa___
20. Antes e irse a dormir, necesita hacer las cosas en un cierto orden, como por
ejemplo lavarse los dientes y después la cara?
NO____ A veces ______ Con frecuencia_____
SI SI, empezó a los ____años terminó a los _____ todavía pasa_____
21. Necesita tener sus efectos personales organizados de una manera específica?
SI SI, empezó a los ____años terminó a los ____ todavía pasa______
22. Ha tenido, o le han dicho que tuvo, problemas por mentir, casi de manera
compulsiva, acerca e cosas que no eran realmente importantes?
SI SI, empezó a los ____años terminó a los ____ todavía pasa_____
Alimentación
1. Ha habido un período de su vida en que no haya podido mantener su peso por
encima del mínimo requerido a su edad, es decir, tuvo o estuvo cerca de tener
anorexia nerviosa? NO_____ SI_____ Edades_____
2. Si SI, cuál fue su peso mínimo?
3. Sintió alguna vez un intenso miedo de engordar aunque estuviera por debajo de su
peso normal en ese momento? NO_____ SI_____ Edades_____
4. Hubo algún momento en que haya tenido situaciones de comer descontroladamente
(consumo rápido de grandes cantidades de comida en un corto tiempo?
NO_____ SI_____ Edades_____
5. Sí, SI , ha tenido al menos dos episodios de este tipo por semana durante tres
meses? NO_____ SI_____ Edades_____
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6. Hubo algún momento en que estuviera involucrado en vómito provocado por usted
mismo, uso de laxantes o diuréticos o vigoroso ejercicio para no aumentar de peso?
NO_____ SI_____ Edades_____
7. Hubo algún período de su vida de al menos un mes en que comiera reiteradamente
alimentos sin valor nutritivo (papel, yeso, tela, tierra, guijarros, etc?)
NO_____ SI_____ Edades_____
8. Hubo algún período de su vida en que fuera demasiado selectivo con sus comidas y no le
gustara la mayoría? NO_____ SI_____ Edades_____
9. tiene debilidad por alguna de las siguientes cosas?
No_____ Algo_____ Mucha_____
a) azúcar
b) Chocolate
c) Dulces o carbohidratos
d) Otra, especifique______________________________________
10. Cuál fue su peso máximo? _____kilos
11. Cuánto tiempo pesó eso o algo similar? ____años y ____meses
12 Alguna vez se consideró excedido de peso?
13. Alguna vez consideró que comía compulsivamente? NO____ SI____
14. Bebe cantidades excesivas de agua, otros líquidos, o come hielo? NO___ SI___
15. Si SI, por favor amplíe:__________________________________________
16. Cuántos vasos de agua o líquidos toma por día?______
Conducta sexual
1. Alguna vez exhibió su cuerpo en público quitándose parte o toda su vestimenta?
Nunca_____ Una vez____ 2-5 veces_____ Con frecuencia____
2. Si SI, empezó a los___ años terminó a los ____ años todavía pasa___
3. Alguna vez sintió el impulso de exhibirse, aunque no lo haya hecho?
Nunca_____ Una vez____ 2-5 veces_____ Con frecuencia____
4. Piensa usted o sus pares que usted tuvo un interés precoz en temas sexuales?
NO____ SI____
5. Dibujaba en su niñez dibujos obscenos o decía malas palabras en un grado mayor
que el de los otros niños? NO_____ SI_____
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6. Si SI, empezó a los ___ años terminó a los ____ años todavía pasa___
7. Cómo calificaría su impulso sexual?
Menos que el normal___ Normal___ Mayor que el normal___
Mucho mayor que el normal___
8. Piensa más en sexo que la gente de su edad? NO SI
9. Su preferencia sexual es: El sexo opuesto____ El mismo sexo___ Ambos_____
10.Tuvo un sentimiento persistente (mas de dos años) de que había nacido con el
sexo incorrecto? NO _____ SI_____
11. Alguna vez se vistió con ropa del sexo opuesto (sin contar fiestas de disfraces)?
NO_____ SI_____
12. Hubo algún período de 6 meses o más en que se sintiera excitado por objetos, tales
como ropa del sexo opuesto? NO_____ SI_____
13. Hubo algún período de 6 meses o más en que se sintiera excitado por un niño
menor de 13 años?
14. Hubo algún período de por lo menos 6 meses en que haya tenido intensos impulsos
sexuales o fantasías excitantes que involucraran ser golpeado, humillado, atado o sufrir
de alguna otra manera? NO_____ SI_____
15. Hubo algún período de por lo menos 6 meses en que haya tenido intensos impulsos
sexuales o fantasías excitantes que involucraran humillar o hacer daño a otras personas,
ya sea física o psicológicamente? NO_____ SI_____
16. Hubo algún período de al menos 6 meses en que haya tenido aversión a ser tocado, ya sea
contacto sexual o simplemente cariñoso? NO_____ SI_____
17. Hubo algún período de 6 meses en que haya tenido aversión a cualquier contacto sexual
con una pareja? NO_____ SI_____
18. Fue usted o alguien de su familia violado o molestado sexualmente? NO_____ SI_____
Si SI, describa o explique: _______________________________________________
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Tabaquismo
1. Ha fumado cigarrillos, cigarros, o pipa diariamente por más de un mes? NO____ SI____
2. Qué edad tenía cuando comenzó a fumar diariamente?
3. Si fuma cigarrillos en este momento: cuántos por día?
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Apuestas
1. Ha apostado (dinero) alguna vez? NO____ SI____
Si, SI, por favor conteste las siguientes preguntas:
a) Ha apostado más de 5 veces? NO____SI_____
b) Ha perdido dinero que pudiera pagar o hubiera destinado para el
juego? NO_____ SI_____
c) Tuvo la necesidad de seguir apostando para lograr el entusiasmo
deseado? NO_____ SI_____
d) Alguna vez se sintió nervioso o ansioso por no poder apostar?
NO____ SI_____
e) Luego de haber perdido dinero en reiteradas ocasiones, volvió a
apostar para recuperar sus pérdidas? NO_____ SI_____
f) Trató reiteradamente de parar de apostar? NO______ SI_____
g) Apostó en horas de trabajo? NO_____ SI______
h) Dejó de ir a alguna actividad social importante o a algún otro lugar
para ir a apostar? NO______ SI______
i) Alguna vez continuó apostando aún teniendo problemas para pagar
deudas en ascenso o teniendo problemas legales? NO_____ SI______
Compras
1. Compró alguna vez más cosas de las que necesitaba para satisfacer sus necesidades?
2. Estuvo en dificultades económicas por haber comprado más cosas de las que podía pagar?
NO_____ A veces ______ Con frecuencia_____
3. Alguna vez su cuenta de tarjetas de crédito fue mayor que su sueldo mensual?
NO______ SI_____
4. Hizo compras para llenar una sensación de vacío?
5. Hace compras para sentir felicidad?
6. Se lleva cosas de negocios sin pagar por ellas?
NO_____ A veces ______ Con frecuencia______
7. Si SI, son cosas que usted realmente necesita?
Las necesito___________ No las necesito________
8. Si SI, alguna vez lo aprendieron mientras robaba de un negocio?
NO______ SI______
9. Si SI, cuántas veces?______
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Trabajo
1. Algunas personas se involucran tanto con su trabajo que se las denomina “adictos al
trabajo”. Cómo describiría usted su relación con su trabajo?
Ligeramente involucrado____________
Hago mi trabajo pero no me involucro más de lo que debería_____
Estoy tan involucrado que me definiría como “adicto al trabajo”_______
Alcoholismo
1. Siente que es un bebedor normal (es decir, no toma más que el promedio)?
NO____ SI____
2. Se quejan sus familiares más cercanos porque usted bebe? NO____ SI____
3. Alguna vez se sintió culpable por beber? NO____ SI____
4. Es capaz de dejar de beber siempre que se lo propone? NO____ SI____
5. Alguna vez pasó por épocas de ebriedad en las que bebía constantemente por varios días
sin recuperar la sobriedad? NO____ SI____
Si SI, desatendió sus responsabilidades en dos o más de esas ocasiones? NO____ SI____
7. Trató alguna vez de limitar o controlar el alcohol por medio de reglas, tales como evitar
tomar whisky, no beber solo en bares, o similares? NO____ SI____
9. Alguna vez el alcohol ha creado problemas entre usted y su esposa, esposo, padre, madre,
o pariente cercano? NO____ SI____
9. Bebe por las mañanas? NO____ SI____
10. Sintió alguna vez la necesidad de disminuir su ingesta de alcohol? NO____ SI____
11. Alguna vez un médico le dijo que dejara de beber? NO____ SI____
12. Alguna vez se metió en peleas físicas mientras bebía? NO____ SI____
13. Fue el alcohol parte de alguna situación que desembocara en su internación en un hospital
psiquiátrico o común? NO____ SI____
14. Tuvo alguna vez problemas del hígado, cirrosis o ictericia que un médico atribuyera al
alcoholismo? NO____ SI____
15. Tuvo alguna vez problemas a causa del alcohol mientras manejaba, como por ejemplo ser
arrestado o tener un accidente por manejar ebrio? NO____ SI____
Si SI, cuántas veces?____
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17. Tuvo alguna vez problemas para dejar la bebida? Por ejemplo, haber planeado no beber
más y luego no haber podido mantener su proyecto? NO____ SI____
18. Estuvo alguna vez bajo tratamiento para alcohólicos que incluyera unirse a Alcohólicos
Anónimos? NO____ SI____
19. Si tuvo alguna vez problemas con abuso de alcohol, a qué edad comenzaron?
Comenzaron a los ____ Terminaron a los ____ Todavía continúan____
20. Tiene la impresión de que algunos de los miembros de su familia son alcohólicos o tienen
problemas de alcoholismo? NO____ SI____
Si SI, por favor identifíquelos, cuál es su parentesco con usted, y describa los
problemas___________________________________________________________________
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Drogas
1. Ha utilizado alguna vez alguna de las siguientes substancias para estimularse, o sin receta,
o más de lo que tenía recetado?
a) Marihuana o hashis:
NO____ SI____ Empezó a los ____ años Terminó a los ____ años Todavía pasa___
b) Anfetaminas o estimulantes
c) Barbitúricos, sedantes, calmantes, Seconal o Quaaludes:
d) Tranquilizantes, Valium o Librium:
e)Cocaína o Crack:
f) Heroína:
g) Opiatos (salvo la heroína), codeína, Demerol, morfina, Metadona, Darvon, u opio:
h) Psicodélicos, LSD, mescalina, peyote, psilocybina, polvo de ángel, éxtasis:
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2. Alguna vez utilizó alguna de estas drogas u otra droga ilegal durante dos semanas o más?
NO_____ SI____
3. Alguna vez utilizó alguna de estas drogas u otra droga ilegal de tal forma que sintiera que
la necesitaba o que dependía de ella? NO_____ SI____
4. Trató alguna vez de dejar estas drogas pero no pudo? NO_____ SI____
5. Alguna vez sintió que ya no se excitaba con las dosis que tomaba normalmente, o que
necesitaba mayor cantidad de droga para excitarse? NO_____ SI____
6. Alguna vez tuvo síndrome de abstinencia, es decir, se enfermó porque dejó o no pudo
seguir tomando drogas? NO_____ SI____
7. Alguna vez tuvo problemas de salud tales como ataques, sobredosis accidental, tos
persistente o infecciones como resultado de consumir drogas? NO_____ SI____
8. Le causó algunas de estas drogas problemas con su familia, su trabajo, sus amigos, sus
estudios o con la policía? NO_____ SI____
9. Tuvo problemas emocionales o psicológicos derivados del consumo de drogas, tales como
sentirse loco, paranoico, deprimido o sin interés en nada? NO_____ SI____
10. Si alguna de las preguntas 2 a 9 fue contestada SI, durante qué período de su vida tuvo
esos problemas? NO_____ SI____
11. Fue arrestado alguna vez por vender drogas? NO_____ SI____
12. Si SI, cuantas veces?_____
Si SI, describa las circunstancias_________________________________________
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Café
1. Cuántas tazas de café toma por día?
Humor
1. Ha habido algún período de su vida mayor de dos semanas en el que se haya sentido
triste, deprimido, o haya perdido interés o placer en hacer las cosas que le gustaban?
NO_____ SI____
2. Ha habido algún período de su vida mayor de dos años en el que se sintiera deprimido la
mayor parte del tiempo, aún cuando se sintiera bien en algunas oportunidades?
NO_____ SI____
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3. Ha habido algún período de su vida mayor de dos semanas en el que perdiera el apetito?
NO_____ SI____ , SI, pero a causa de una enfermedad_____
4. Ha perdido peso sin quererlo por lo menos un kilo por semana durante varias semanas?
NO_____ SI____ , SI, pero a causa de una enfermedad____
5. Ha habido un período de su vida en el que comiera tanto que su peso se incrementara por
lo menos un kilo por semana durante varias semanas? NO_____ SI____
6. Ha habido un período de su vida mayor de dos semanas en el que haya tenido problemas
para mantenerse despierto, para dormirse, o se haya despertado demasiado temprano?
NO_____ SI____
7. Ha habido un periodo de dos semanas o más en el que haya dormido demasiado?
NO_____ SI____ SI, pero a causa de una enfermedad___
8. Ha habido un período de dos semanas o más en el que se haya sentido cansado la mayor
parte el tiempo? NO_____ SI____ SI, pero a causa de una enfermedad____
9. Ha habido un período de su vida de dos semanas en el que se haya movido o haya
hablado más lentamente que lo que acostumbra? NO____ SI____
10. Ha habido un período de su vida de dos semanas o más en que haya tenido que estar en
constante movimiento, es decir, no haber podido sentarse y calmarse?
NO____ SI____
11. Ha habido un período de su vida de varias semanas en el que su interés por el sexo haya
sido mayor que el habitual? NO____ SI____
12. Ha habido un período de dos semanas o más en el que se haya sentido poca cosa,
malvado o culpable? NO____ SI____
13. Ha habido un período de dos semanas o más en el que haya tenido más dificultades para
concentrarse que las normales? NO____ SI____
14. Ha habido un período de su vida en que sus pensamientos hayan sido más lentos que lo
acostumbrado o hayan parecido estar confusos? NO____ SI____
15. Ha habido un período de dos semanas o más en el que haya pensado mucho acerca de la
muerte, haya sido la suya, la de otro, o la muerte en general? NO____ SI____
16. Ha habido un período de dos semanas o más en el que haya sentido que quería morirse?
NO____ SI____
17. Ha estado tan deprimido como para pensar en suicidarse? NO____ SI____
18. Ha intentado suicidarse? NO____ SI____
Si SI, explique las circunstancias, cómo lo intentó y cuántas veces___________________
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19. Si contestó SI a varias de las preguntas anteriores: Qué edad tenía cuando estas
sensaciones o problemas comenzaron y terminaron?
Empezó a los ___ años Terminó a los ____ años Todavía pasa____
20. Si contestó SI a varias de las preguntas anteriores: Fueron estos sentimientos provocados
por la muerte de alguien cercano a usted?
Me sentí de esa manera durante un período de dos meses o menos luego de la muerte
de esa persona______
Me sentí de esa manera a veces luego de pasados dos meses de la muerte de esa
persona_______
21. Si contestó SI a varios de los ítems anteriores: Cuál fue el período de tiempo más largo en
el que se haya sentido deprimido la mayor parte del tiempo?
Menos de un año___ 1-2 años____ más de dos años____
22. Si contestó SI a varios de los ítems anteriores: Depende el grado de su depresión de las
estaciones del año? NO____ SI____
23. Si SI, Cuál o cuáles estaciones son peores? Marque la/s que corresponda/n.
Verano____ Otoño____ Invierno______ Primavera_____
24. Ha habido un período de tiempo de una semana o más en que estuviera tan feliz o
excitado o estimulado que se haya metido en problemas, su familia se haya preocupado
por usted, o un doctor haya dicho que estaba loco? NO____ SI____
25. Ha habido un período de una semana o más en el que haya estado tanto más activo que lo
habitual que haya preocupado a su familia o amigos? NO____ SI____
26. Ha habido un período de una semana o más en el que haya gastado dinero
compulsivamente, gastando tanto como para causar problemas económicos a su familia o
a usted mismo? NO____ SI____
27. Ha habido un período de una semana o más en el que su interés por el sexo haya sido
tanto más fuerte que el habitual que lo motivara a querer tener sexo con más frecuencia
que la habitual o con gente que generalmente no le hubiera interesado? NO____ SI____
28. Ha habido un período de una semana o más en el que haya hablado con tanta rapidez que
la gente dijera que no podía entenderlo? NO____ SI____
29. Ha habido un período de una semana o más en el que sus pensamientos fluyeran por su
cabeza tan rápidamente que no pudiera recordarlos? NO____ SI____
30. Ha habido un período de una semana o más en el que se sintiera especialmente dotado,
con el poder para hacer cosas que otros no pudieran hacer, o que usted era una persona
especialmente importante? NO____ SI____
30

31. Ha habido un período de una semana o más en la que casi no haya dormido pero no se
haya sentido cansado o con sueño? NO____ SI____
32. Ha habido un período de una semana o más en el que se distrajera tan facilmente que la
más mínima interrupción lo perturbara? NO____ SI____
33. Si varias de las preguntas 21 a 29 fueron respondidas SI, Qué edad tenía cuando eso
comenzó y cuando terminó?
Empezó a los ____años Terminó a los ___ años Todavía pasa____
34. Si varias de las preguntas 21 a 29 fueron respondidas SI, Cuántos episodios de este tipo
ocurrieron durante su vida que duraran más de una semana?
Menos de dos_____ De cinco a diez_____
De dos a cinco_____ Más de diez_____
35. Ha habido períodos en su vida en los que se haya sentido muy triste y deprimido
mientras que en otros momentos se sentía mucho mejor y activo como es normal para la
mayoría de la gente? NO____ SI____
36. Si SI, qué edad tenía cuando estos cambios en su humor comenzaron?
Empezó a los ___ años Terminó a los ____ años Todavía pasa____
37. Creyó alguna vez que la gente lo miraba o espiaba? NO____ SI____
38. Si SI, por favor amplíe________________________________________________
_____________________________________________________________________
39. Creyó alguna vez que la gente lo seguía? NO____ SI____
_____________________________________________________________________
41. Creyó alguna vez que la gente confabulaba en su contra? NO____ SI____
_____________________________________________________________________
43. Creyó alguna vez que alguien le estaba leyendo la mente? NO____ SI____ 44. Si SI,
por favor amplíe________________________________________________
_____________________________________________________________________
45. Creyó alguna vez que podía oír lo que otra persona estaba pensando, aún cuando
esta persona no estuviera hablando, o creyó alguna vez que alguien podía escuchar sus
propios pensamientos? NO____ SI____
_____________________________________________________________________
47. Creyó alguna vez que alguien estaba controlando sus movimientos o sus
pensamientos en contra de su voluntad? NO____ SI____
48. Si SI, por favor amplíe_______________________________________________
____________________________________________________________________
31

49. Creyó alguna vez que alguien o algo podía poner pensamientos extraños
directamente en su cabeza o robar pensamientos de su mente? NO___ SI___
_____________________________________________________________________
51. Creyó alguna vez que le estaban mandando mensajes especiales por la televisión o
la radio? NO___ SI___
_____________________________________________________________________
53. Tuvo alguna vez la experiencia de ver algo o a alguien que los demás presentes no
hayan podido ver, es decir, una visión estando completamente despierto?
NO___ SI___
_____________________________________________________________________
55. Tuvo, por lo menos dos veces, la experiencia de oír cosas que los demás no pudieran
oír, como por ejemplo una voz? NO___ SI___
____________________________________________________________________
57. Si SI, alguna vez estas voces le dijeron que haga cosas malas o cosas que usted
no hubiera hecho normalmente? NO___ SI___
58. Si SÍ, alguna vez mantuvo conversaciones con la voz? NO___ SI___
59. Si SI, pudo identificar la voz?
No la pude identificar____ Era el diablo___
Era una voz de hombre___ Era una voz de mujer___
Había una voz buena y una voz mala___
Otra___ Descríbala_____________________________________________________
____________________________________________________________________
60. Si contestó SI a alguna de las preguntas 32 a 53, Qué edad tenía cuando eso comenzó y
cuando terminó?
Empezó a los ___ años Terminó a los ___ años Todavía pasa___
61. Tiene sueños o pensamientos incómodos sobre violencia, es decir, alguien haciéndolo
sufrir o usted haciendo sufrir a alguien?
Nunca o casi nunca____ Con alguna frecuencia___ Con mucha frecuencia____
____________________________________________________________________
63. Ha tenido alguna vez la experiencia de sentirse separado de su propio cuerpo como si
usted fuera un observador de su cuerpo o de sus pensamientos, o como si usted fuera un
robot en un sueño sólo que estando despierto?
32

64. Tiene la sensación de estar haciendo algo que ya había experimentado anteriormente, es
decir, dejá vu.
Nunca o casi nunca____ Con alguna frecuencia___ Con mucha frecuencia___
INVENTARIO DE BECK – DEPRESIÓN
Apellido y Nombre: ___________________________________ Fecha: ____________
En este cuestionario hay varios grupos de afirmaciones. Estudie cuidadosamente cada grupo.
Luego escoja la afirmación de cada grupo que describa mejor la manera en que Ud. se ha
sentido durante la semana pasada, incluyendo el día de hoy. Si varias de las afirmaciones en el
grupo parecen aplicarse igualmente, escoja ambas (o incluso tres).
1. 0. No me siento triste.
1. Me siento triste.
2. Estoy triste todo el tiempo y no puedo salir de mi tristeza.
3. Estoy tan triste e infeliz que no puedo soportarlo.
2. 0. No estoy particularmente desanimado(a) acerca del futuro.
1. Me siento desanimado(a) acerca del futuro.
2. Siento que no puedo esperar nada bueno del futuro.
3. Siento que no hay esperanzas para el futuro y que las cosas no pueden
mejorar.
3. 0. No me siento como un fracasado(a).
1. Siento que he fracasado más que la mayoría.
2. Cuando pienso en el pasado, sólo veo un fracaso tras otro.
3. Siento que soy un fracaso total como persona.
4. 0. Las cosas me satisfacen tanto como antes.
1. No disfruto de las cosas de la misma manera que solía.
2. No obtengo verdadera satisfacción en nada.
3. Me siento insatisfecho(a) o aburrido(a) con todo.
5. 0. No me siento particularmente culpable.
1. Me siento culpable una buena parte del tiempo.
2. Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo.
3. Me siento culpable todo el tiempo.
6. 0. No siento que estoy siendo castigado(a).
1. Siento que puedo ser castigado(a).
2. Espero ser castigado(a).
3. Siento que estoy siendo castigado(a).
7. 0. No me siento decepcionado(a) o desilusionado(a) de mí mismo(a).
1. Me siento decepcionado(a) o desilusionado(a) de mí mismo(a).
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2. Siento aversión hacia mí mismo(a).
3. Me odio a mí mismo(a).
8. 0. No siento que yo sea peor que nadie.
1. Me critico a mí mismo(a) por mis debilidades y errores.
2. Me culpo continuamente por mis faltas.
3. Me culpo por todo lo malo que pasa.
9. 0. No tengo ningún pensamiento acerca de matarme.
1. Tengo pensamientos acerca de matarme, pero no lo llevaría a cabo.
2. Me gustaría matarme.
3. Me mataría si tuviera la oportunidad.
10. 0. No lloro más que antes.
1. Ahora lloro más que antes.
2. Ahora lloro todo el tiempo.
3. Antes podía llorar pero ahora quiero llorar y no puedo.
11. 0. No estoy más irritado(a) ahora de lo que suelo estar.
1. Me molesto o irrito más fácilmente de lo que solía.
2. Ahora me siento irritado(a) todo el tiempo.
3. Ahora no me irrito por las cosas que normalmente me solían irritar.
12. 0. No he perdido el interés en otras personas.
1. Estoy menos interesado en otras personas de lo que solía habitualmente.
2. He perdido la mayor parte de mi interés en otras personas.
3. He perdido todo el interés en otras personas.
13. 0. Tomo decisiones tan bien como antes.
1. Pospongo tomar decisiones más de lo que solía.
2. Tengo más dificultades en tomar decisiones que antes.
3. Ya no puedo tomar ninguna decisión.
14. 0. No creo tener peor aspecto que antes.
1. Me preocupa que estoy luciendo viejo(a) o poco atractivo(a).
2. Siento que he sufrido cambios permanentes en mi apariencia que me hacen
lucir poco atractivo(a).
3. Siento que luzco muy poco atractivo(a) y feo(a).
15. 0. Trabajo igual que antes.
1. Me cuesta más esfuerzo de lo habitual comenzar a hacer algo.
2. Tengo que obligarme a mí mismo(a) a hacer las cosas.
3. Soy incapaz de llevar a cabo ninguna tarea.
16. 0. Duermo tan bien como siempre.
1. No duermo tan bien como antes.
2. Me despierto 1-2 horas antes de lo habitual y me cuesta volver a dormir.
3. Me despierto varias horas antes de lo habitual y ya no duermo más.
34

17. 0. No me siento cansado(a).
1. Me canso más que antes.
2. Me canso en cuanto hago cualquier cosa.
3. Estoy demasiado cansado(a) para hacer nada.
18. 0. Mi apetito no ha disminuido.
1. No tengo tan buen apetito como antes.
2. Ahora tengo mucho menos apetito.
3. He perdido completamente el apetito.
19. 0. No he perdido peso últimamente.
1. He perdido más de 2 Kg.
Estoy tratando intencionalmente de perder peso comiendo menos: Sí......No......
20. 0. No estoy preocupado por mi salud.
1. Me preocupan los problemas físicos como dolores, malestar de estómago,
catarros, diarreas, etc.
2. Me preocupan las enfermedades y me resulta difícil pensar en otra cosa.
3. Estoy tan preocupado por las enfermedades que me resulta imposible
pensar en otra cosa.
21. 0. Mi interés por el sexo no ha variado.
1. La relación sexual me atrae menos que antes.
2. Estoy mucho menos interesado en el sexo que antes.
3. He perdido totalmente el interés sexual.
SCORE: Se suman los puntos de todas las respuestas. Si hay más de dos respuestas para una
misma pregunta se toma la de mayor puntaje.
0 a 9 Normal
10 a 14 Distimia
15 a 19 Leve
20 a 29 Moderada
Mayor de 30 Severa
35

Diagnósticos Anteriores
1. Ha consultado alguna vez a un profesional de la salud mental por problemas emocionales o
psicológicos? NO___ SI___
2. Si SI, por favor elabore y mencione la edad en que tenía estos problemas________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Ha estado hospitalizado por razones psiquiátricas? NO___ SI___
4. Si SI, por favor elabore y mencione la edad en que fue hospitalizado.___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Le han dicho alguna vez que tiene alguno de los siguientes problemas?
Agorafobia Abuso de drogas o drogadicción
Alcoholismo Manía-depresión
Ansiedad Obsesivo-compulsivo
Afasia (habla demorada) Pánico o hiperventilación
Autismo Esquizofrenia
Anorexia o bulimia Depresión
Otros
6. Si alguno de los anteriores fue marcado SI, describa cualquier detalle que usted
quiera tal como el día, el doctor, y las circunstancias._____________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Salud General
POR FAVOR LEA ESTAS PREGUNTAS ACERCA DE SALUD GENERAL.
SI CONTESTA SI A ALGUNA, INDIQUE LA EDAD EN QUE TUVO ESOS SÍNTOMAS.
1. Migrañas?
Si SI, con qué frecuencia? Una por mes o menos___ 1-3 veces por mes
1-3 por semana___ Casi diariamente
2. Dolor de espalda crónico? NO___ SI___
3. Dolor al orinar? NO___ SI___
4. Imposibilidad de orinar por 24 horas o más (no a causa de cirugía)? NO___ SI___
5. Taquicardia o palpitaciones? NO___ SI___
6. dolores de pecho? NO___ SI___
36

7. Sin aliento en situaciones de poco ejercicio físico? NO___ SI___
8. Problemas al tragar? NO___ SI___
9. Sensación de tener una impureza en la garganta? NO___ SI___
10. Problemas por excesivos gases o hinchazón? NO___ SI___
11. Problemas por deposiciones flojas o diarrea que no sean enfermedades agudas?
NO___ SI___
12. Problemas por constipación? NO___ SI___
13. Problemas por úlcera péptica o duodenal? NO___ SI___
14. Problemas por náuseas (no relacionadas con embarazo o mareos en un auto)?
NO___ SI___
15. Imposibilidad de tolerar ciertas comidas? NO___ SI___
16. Períodos de vómitos que no hayan sido durante el embarazo? NO___ SI___
17. Le ha sido diagnosticado colon espástico? NO___ SI___
18. Ha tenido problemas por dolores quemantes en los brazos o piernas? NO___ SI___
19. Sufre de dolores crónicos en las articulaciones? NO___ SI___
20. Ha estado alguna vez paralizado, es decir, sin poder mover alguna parte de su cuerpo?
NO___ SI___
21. Ha sentido una sensación quemante en sus órganos sexuales (que no haya sido durante el
coito)? NO___ SI___
22. Ha sentido dolor durante el coito? NO___ SI___
23. Se ha quedado sin voz por media hora o más? NO___ SI___
24. Ha tenido períodos de fuertes mareos? NO___ SI___
25. Ha tenido problemas por ver doble? NO___ SI___
26. Se ha nublado su vista por períodos, y no era a causa de necesidad de anteojos?
NO___ SI___
27. Ha estado alguna vez ciego de uno o los dos ojos por algunos minutos? NO___ SI___
28. Ha tenido períodos de sordera total o parcial? NO___ SI___
29. Ha tenido períodos de desmayos o pérdida de conocimiento? NO___ SI___
37

30. Ha tenido luego de los doce años algún ataque o convulsión en donde haya perdido la
conciencia y su cuerpo se haya sacudido? NO___ SI___
31. Ha tenido algún período de amnesia que haya durado por varias horas o días y luego no
haya podido recordar nada? NO___ SI___
32. Ha tenido alguna vez un período de sentirse extraño y los objetos le parecieran mucho
más grandes o más pequeños que de costumbre? NO___ SI___
Si SI, Comenzó a los ___ años Terminó a los ___ años Todavía continúa ____
Si SI, por favor amplíe_______________________________________________
_________________________________________________________________
33. Abandonó alguna vez la escuela, su trabajo, u otras actividades regulares por lo menos por
algunas semanas porque no se sentía lo suficientemente bien como para continuar (salvo
estando hospitalizado)? NO___ SI___
Comenzó a los ____ años Terminó a los ____ años Todavía continúa____
34. Ha sido su salud a lo largo de su vida buena o ha estado enfermo la mayor parte del
tiempo?
Bastante buena la mayor parte____
Una sola enfermedad de largo plazo____
Enfermo la mayor parte del tiempo_____
35. Siente en general más calor que la gente que lo rodea?
NO ___ Algo____ Mucho____
36. tiene usted algún olor corporal fuera de lo común? NO___ Algo___ Mucho___
Si SI, por favor amplíe________________________________________________
___________________________________________________________________
37. Si siente que alguna de las anteriores necesita explicación, por favor amplíe
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SOLO SE APLICAN SI USTED ES UNA MUJER
38. Sufre usted un grado fuera de lo común de depresión, irritabilidad o propensión al llanto
durante la semana previa a su período menstrual? NO___ SI___
39. Tiene problemas por tener dolores menstruales? NO___ SI___
40. Sin contar su primer año de ciclo menstrual, ha tenido un retraso mayor de dos meses que
no fuera por un embarazo o por cuidar niños? NO___ SI__
41. Ha tenido períodos de excesiva hemorragia menstrual? NO___ SI___
42. ha tenido problemas por vomitar durante el embarazo? NO___ SI___
38

ESTA PREGUNTA SOLO SE APLICA SI USTED ES UN HOMBRE
43. Ha habido algún período de tiempo en el que no haya podido tener una erección?
NO___ SI___
Tics
Los Tics Musculares son movimientos involuntarios y espasmódicos como por ejemplo
guiños de ojo excesivos, hacer muecas, sacudir la cabeza para un lado o de arriba abajo, los
ojos saliéndose de las órbitas o “en blanco”, encogerse de hombros, o sacudir los brazos, las
piernas u otros.
Los Sonidos Vocales son sonidos involuntarios que incluyen el carraspeo excesivo, los
gruñidos, los resoplidos, los ladridos, las escupidas, aspirar aire por la nariz, chirriar los
dientes o cualquier otro sonido no verbal.
1. Alguna vez ha tenido Tics Musculares? NO___ SI___
2. Alguna vez ha tenido Sonidos Vocales? NO___ SI___
SI AMBAS PREGUNTAS HAN SIDO CONTESTADAS NO, POR FAVOR AVANCE
HASTA LA ULTIMA PAGINA
SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES FUE CONTESTADA SI, POR
FAVOR CONTINUE.
3. Si tuvo Tics musculares, a qué edad comenzaron? A los ____años
Describa los primeros tics que tuvo____________________________________
_______________________________________________________________
4. Si tuvo Sonidos Vocales, a qué edad comenzaron? A los ___ años
Describa los primeros que tuvo____________________________________
_______________________________________________________________
5. Con cuidado lea la lista siguiente para buscar algún tic que pueda haber experimentado, y
marque la edad en la que fueron detectados por usted o por otros y, si ya no los sufre, la edad
a la que desaparecieron
Tics Motores Edad Inicial Edad final Todavía pasa
Guiño del ojo
Ojos “en blanco” o bizquera
Hacer muecas
Tics de la cabeza
Sacarse el pelo de los ojos
Sacudir el brazo
Tic del diafragma
Sacudir el pie o la pierna
39

Otros tics
Describa los otros tics______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
Tics Vocales Edad Inicial Edad final Todavía pasa
Carraspeo excesivo
Gruñido
Ladrido
Escupir
Chirriar los dientes
Aspirar aire por la nariz
Gritar, aullar
Detenerse en la mitad de la oración /tartamudeo
Otros tics vocales
Describa los otros tics vocales______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Si marcó que SI a alguno de los tics motores o vocales, han estado presentes diariamente
por más de un año? NO____ SI___
7. Desde el inicio de sus tics, puede decirnos su edad cuando estos eran leves, moderados o
graves (si nunca fueron graves, sólo liste de leves a moderados)?
Mis tics fueron leves desde los ____ hasta los _____años
Mis tics fueron moderados desde los ___ hasta los ___ años
Mis tics fueron graves desde los ___ hasta los ___ años.
8. Mencione el tic más grave que haya tenido_______________________________________
___________________________________________________________________________
9. Mencione el tic vocal más severo que haya tenido _________________________________
___________________________________________________________________________
10. Mencione lo que empeora sus tics, incluyendo medicamentos_______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Mencione lo que mejora sus tics, incluyendo medicamentos________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
40

Narrativa
1. Si hay algo acerca de usted que quiera mencionar, por favor hágalo___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. A veces la gente niega algunos rasgos de carácter, conductas, hábitos o excesos (tales como
la bebida). Hay alguien en su familia acerca de quien le gustaría agregar algo con respecto a
esto? Si SI, por favor mencione quién es, cuál es su parentesco, y los comportamientos que
molestan a usted o a otros.
___________________________________________________________________________
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