El documento trata sobre cuidados paliativos. Resume la definición de cuidados paliativos según la OMS, los objetivos principales como el alivio del dolor y mejora de la calidad de vida, y cómo los cuidados paliativos pueden aplicarse desde etapas tempranas de una enfermedad.

1. CUIDADOS PALIATIVOS
DR. MARIO ALBERTO CAMPUZANO MARTINEZ
MEDICO RESIDENTE 3ER. AÑO
MEDICINA FAMILIAR
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL
DEPARTAMENTO DE PRESTACIONES MEDICAS
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI
UMAE H. ONCOLOGÍA
CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS.

2. CUIDADOS PALIATIVOS
Del latín (pallium) que significa “capa, encubrir y atenuar” cuando ya no existe la posibilidad
de curar, por lo que en relación al significado etimológico
Organización Mundial de la Salud (OMS), recomienda la siguiente definición:
Acciones enfocadas a mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familiares
que se enfrentan a problemas relacionados con enfermedades amenazantes para la
vida, mediante la prevención y alivio del sufrimiento a través de la identificación
oportuna e impecable evaluación y tratamiento del dolor, de problemas físicos,
psicológicos y espirituales.

3. Al respecto, los cuidados paliativos se aplican progresivamente a medida que la
enfermedad avanza y en función de las necesidades de los pacientes y familias,
no se limita a los últimos días de vida de la persona.
OBJETIVOS
 Alivio del dolor y control de otros síntomas;
 Afirmación de la vida y considerar la muerte como un
proceso normal;
 Ningún intento por aceleración o retraso en la muerte;
 Integración de aspectos espirituales y psicológicos en el
cuidado del paciente;
 Se brinda un sistema de apoyo dirigido a los pacientes
para vivir de la manera más activa que sea posible hasta la
muerte;

4.  Se ofrece un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante el proceso de
enfermedad del paciente y en el duelo;
 Utilizan una aproximación de equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus
familias, incluyendo soporte emocional en el duelo, cuando está indicado;
 Mejoran la calidad de vida y pueden también influir positivamente en el curso de la
enfermedad;
 Pueden aplicarse en etapas iníciales del curso de la enfermedad, en conjunción con otros
tratamientos que pueden prolongar la vida, tales como quimioterapia o radioterapia.

5. Así, los cuidados paliativos pueden:
• otorgarse desde etapas tempranas del diagnóstico de una enfermedad
amenazante de la vida,
• simultáneamente con los tratamientos curativos.
• Del mismo modo, incluso en las fases finales de la enfermedad, en donde el
tratamiento es predominantemente paliativo.
• La transición de los cuidados curativos a paliativos es generalmente gradual
y
• se basa en las necesidades individuales de la persona más que a plazos de
supervivencia esperada.

7. OMS Evolución del concepto de Cuidados
Paliativos
80´s Sólo cuidado de los pacientes de cáncer en fase
terminal.
1990-2002 Pacientes con enfermedad potencialmente
mortal.
2007 Pacientes en fase terminal.
2012 Se considera el envejecimiento de la población y
la transición epidemiológica.
Siempre recomendando el tratamiento no sólo del dolor, sino
también de otros síntomas y de problemas psicológicos, sociales
y espirituales.

8. La falta de provisión de cuidados paliativos por
los
gobiernos puede considerarse también trato
cruel, inhumano o degradante.
CARTA DE PRAGA 2012
Carta de Praga: Se urge a los gobiernos a
aliviar el sufrimiento y a reconocer los
cuidados paliativos como un derecho
humano.
Paciente
Familia
Comunidad

9. Ley General de Salud un
título octavo bis titulado
“De los cuidados
paliativos a los enfermos
en Situación Terminal”,
LEY GENERAL DE SALUD.
ACTUALIZACIÓN 1° DE NOVIEMBRE DE 2013
Decreto que la reforma en materia de
prestación de servicios de atención médica

10. Artículo 138 Bis 2, define como PLAN DE CUIDADOS PALIATIVOS:
El conjunto de acciones indicadas, programadas y organizadas por el médico
tratante, complementadas y supervisadas por el equipo multidisciplinario, las
cuales deben proporcionarse en función del padecimiento específico del
enfermo, otorgando de manera completa y permanente la posibilidad del
control de los síntomas asociados a su padecimiento. Puede incluir la
participación de familiares y personal voluntario.
LEY GENERAL DE SALUD.
ACTUALIZACIÓN 1° DE NOVIEMBRE DE 2013

11. INICIATIVA : MANEJO INTEGRAL DE CUIDADOS PALIATIVOS /OMS
Enero de 2014, el Consejo Ejecutivo de la OMS adoptó una resolución,
donde exhorta integrar a los cuidados paliativos a los sistemas de salud.
POLITICA GLOBAL
Recursos
(Humanos,
Infraestructura, etc.)
Implementación de modelos
y servicios eficaces
Accesibilidad de
opioides
Políticas del sistemas de
salud

12. PRESIDENCIA DE LA
REPÚBLICA
CONSEJO DE SALUBRIDAD
GENERAL
RECTORIA
UNAM
ISSSTE
6
SECRETARIAS
DE ESTADO
SECRETARIA
DE SALUD
IMSS
ACADEMIA
NACIONAL DE
MEDICINA Y
MEX. DE CIRUGÍA
DIF
Artículo 73,
Fracción XVI
“1ª El Consejo de Salubridad General dependerá directamente del Presidente de la
República, sin intervención de ninguna Secretaría de Estado, y sus disposiciones
generales serán obligatorias en el país”
CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS
MEXICANOS

13. «Acuerdo por el que el Consejo de Salubridad General declara la
obligatoriedad de los esquemas de manejo integral de cuidados
paliativos, así como los procesos señalados en la Guía del Manejo
Integral de los Cuidados Paliativos»; misma que, para bridar una debida
certeza jurídica, se incluyó como anexo único del presente acuerdo.
PUBLICACIÓN EN DOF: 26 DE DICIEMBRE DEL 2014

14. CAPÍTULO 1
Contexto y
generalidades del
manejo del dolor y
cuidados paliativos
CAPÍTULO 2
Modelos de
atención
CAPÍTULO 3
Manejo sintomático
CAPÍTULO 4
Consideraciones
bioéticas
CAPÍTULO 5
Marco regulatorio
CAPÍTULO 6
Formación de
recursos humanos
ACUERDO POR EL QUE
EL CONSEJO DE
SALUBRIDAD GENERAL
DECLARA LA
OBLIGATORIEDAD DE
LOS ESQUEMAS DE
MANEJO INTEGRAL DE
CUIDADOS PALIATIVOS,
ASÍ COMO LOS
PROCESOS SEÑALADOS
EN LA GUÍA INTEGRAL
DE CUIDADOS
PALIATIVOS, MISMA
QUE, PARA BRINDAR
UNA DEBIDA CERTEZA
JURÍDICA, SE INCLUYE
COMO ANEXO ÚNICO
DEL PRESENTE
ACUERDO.

15. Modelos de Atención
Evaluación y tratamiento de síntomas / Implementar objetivos con pacientes y
sus familias / Un sistema de referencia y contrarreferencia eficiente.
Atención
telefónica.
Equipo
Multidisciplinario
Equipo consultor.
Formación en
Cuidados paliativos
Favorecer la
atención
domiciliaria.
Continuidad de
la atención.
Unidades
especializadas.
Consejería, apoyo
psicosocial ante el
sufrimiento.
Manejo del estrés y
autocuidado del
personal de salud.
• Factores
relacionados con
el paciente.
• Escasa respuesta
terapéutica.
• Factores
familiares
1er Nivel
2° Nivel
3er.
Nivel
Organizar la atención médica para mejorar la calidad de vida de pacientes y sus
familias.

16. MANEJO
SINTOMÁTICO
EVALUACIÓN,
MANEJO TERAPÉUTICO,
MONITOREO.
CONSIDERACIONES
BIOÉTICAS
AVANCE CIENTÍFICO,
TECNOLÓGICO CON
NECESIDADES, PREFERENCIAS Y
PLAN DE VIDA DE LOS
PACIENTES.
MARCO REGULATORIO
LEY GENERAL DE SALUD
Artículo 226
LIBROS DE CONTROL
RECETARIOS ELECTRONICOS
FORMACIÓN DE
RECURSOS HUMANOS
AVAL ACADÉMICO Y
CUIDADOS PALIATIVOS EN
CURRÍCULO DE PREGRADO
CUIDADOS PALIATIVOS

17. Concepto de paciente terminal
 Paciente con una enfermedad avanzada e incurable;
 Falta de respuesta al tratamiento específico contra la enfermedad;
 La presencia de diversos síntomas, multifactoriales y cambiantes;
 Impacto emociona tanto en el paciente, los familiares y el equipo de
tratamiento, relacionado a la presencia, explícita o no de la muerte;
 Pronóstico no mayor a 6 meses.

18. ATENCIÓN DE URGENCIAS EN
CUIDADOS PALIATIVOS

19. Introducción
 Pacientes oncológicos presentan una amplia gama de síntomas y de complicaciones
 Se define como un evento agudo, que requiere intervención médica inmediata, que
pone en riesgo la vida del paciente oncológico, relacionada o no con su tratamiento
• Dolor
• Agitación
• Disnea
• Vomito /Intolerancia a la vía oral
• Claudicación familiar
• delirium

21. • Compresion medular
• Hepercalcemia tumoral
• Crisis comiciales
• Sindrome de vena cava superior
• Hemorragia masiva
• Estridor agudo

22. HIPERCALCEMIA
 Es una complicación común, reportada en un 10 a 30% de los
pacientes oncológicos
 Es el más común de los Síndromes Paraneoplásicos4
 Los tipos de cáncer más frecuentes que producen hipercalcemia
son MAMA, PULMÓN Y MIELOMA MÚLTIPLE

23. Hipercalcemia Humoral6
(Mediada por PTHrP)
CA MAMA Y MIELOMA
MULTIPLE
Producción Humoral
de Análogos de
Vitamina D
LINFOMA HODGKIN
Similitudes
Estructurales entre
PTH y PTHrP
Resorción Ósea y
Reabsorción de Ca a
Nivel T.C.Distal Renal
Osteolisis por Factor
Activador de
Osteoclastos y
Citocinas
Diferenciación de
Macrófagos a
Osteoclastos
Calcitrol  Absorción
Intestinal de Calcio
HIPERCALCEMIA
METÁSTASIS OSEAS DE
TUMORES PRIMARIOS
Fatiga, Letargo7, Confusión, Anorexia,
Náuseas, Constipación, Poliuria y
Polidipsia

24.  Medición de los Niveles de Calcio Sérico Corregidos1
 Síntomas Leves < 2.5 mmol/l – 10 a 15 mg/dl
 Síntomas Neurológicos > 3.5 mmol/l – 15 a 19 mg/dl
 Deshidratación Leve o Moderada
 Se asocia a Hipercreatininemia, Hipocloremia,
Hipomagnasemia

25. Tratamiento
Intervención Dosificación
Solución Salina 250 – 500 ml Iniciales
100 – 250 ml Posteriores hasta
reposición del Déficit
Ajuste de acuerdo al estado
Cardiovascular
Furosemide 20 a 40 mg IV Siempre después de la Corrección
de la Volemia
Pamidronato 60 a 90 mg IV en 2 – 4 hrs Uso Cuidadoso en Pacientes KDOQUI
3 Mogensen 3-4
Inicio de Acción Muy Lento
Ácido
Zoledrónico8
4 mg IV en no menos de 15
minutos
Glucocorticoides Prednisona 60 mg/24 hrs VO
Hidrocortisona 100 mgs c/6 hrs
IV
Pueden Causar Inmunosupresión o
Hiperglucemia
Calcitonina 4 – 8 UI SC o IV c/12 hrs Acción Rápida, Duración Corta

26. Síndrome de Compresión Medular Maligna
 Se da como el resultado de la compresión de la médula
espinal o de las raíces nerviosas, por cualquier lesión
relacionada con la enfermedad oncológica de base
 Es la segunda causa más frecuente de complicaciones neurológicas,
siendo la primera las metástasis cerebrales11

27. Etiología
 Neoplasias de pulmón en 16%
 Cáncer de Mama12%
 Linfomas 11%
 Mielomas 9%
 Sarcomas 8%
 Próstata 7%
 De origen desconocido 11%
 Sitio Anatómico Afectado
 59 al 78% Torácica
 16 al 33% Lumbar
 4-15% Cervical

28.  Crecimiento constante y expansión de la metástasis ósea vertebral
hacia adentro del espacio epidural
 Compresión medular
 Extensión del foramen neural por una masa paraespinal
 Destrucción de la cortical del hueso
 Colapso del cuerpo vertebral
 Desplazamiento de fragmentos óseos hacia el espacio epidural

29.  Compresión del plexo venoso epidural
 Edema medular
 Incremento de la permeabilidad vascular
 Incremento de Presión de las pequeñas arteriolas
 Flujo capilar disminuye
 Isquemia de la sustancia blanca
 Infarto
 Daño medular permanente

30. Cuadro Clínico
 90% de los pacientes tienen dorsalgia
 Varias semanas de evolución
 Progresiva y empeora con las maniobras de Valsalva
 Pérdida de fuerza muscular
 Parestesias
 Hipoestesias
 Disfunción de Esfínteres
 Problemas de la Marcha

32. Tratamiento
 Dieta Hiponatrémica
 Inmovilización del paciente
 Oxígeno suplementario
 Corticoesteroides
 Dexametasona
 10 a 16 mg IV Dosis Inicial más 4 mg c/4 hrs
 Radioterapia o Quimioterapia (Casos
selectivos)
 Cirugía
 Casos en que existe compromiso en un sitio anatómico

33. Derrame Pericárdico
Los derrames pericárdicos están presentes en un 10 a 15% de los
pacientes con alguna neoplasia
 Frecuentemente no son diagnosticados
 Puede progresar a Tamponade Cardíaco
 Obstrucción linfática
 Metástasis
 Cáncer PULMON, MAMA Y MESOTELIOMA.

34. Cuadro Clínico y Tratamiento
 Cuando se complica con taponamiento cardiaco
 Compromiso hemodinámico
 Elevación de la presión venosa
 Disminución de la presión arterial
 Ruidos cardiacos velados
 Disnea, Tos, Dolor Torácico, Disfagia, Hipo
 El tratamiento siempre será la evacuación inmediata de la sangre del
pericardio.

35. Síndrome de Vena Cava Superior
 Es la expresión clínica de la Obstrucción del Flujo sanguíneo a nivel de la
Vena Cava Superior (VCS)1
Etiología
 Tumores de PULMÓN 70 y 75%
 LINFOMAS 15%,
 Resto del porcentaje TIMOMAS, TUMORES GERMINALES Y TUMORES
METASTÁTICOS DE MAMA, ESÓFAGO Y MESOTELIOMA
 Catéter Venoso Central

36. Cuadro Clínico
 Disnea
 Empeora con el decúbito
 Edema en esclavina
 Cara, cuello y ambas extremidades superiores
 Cianosis facial y de extremidades superiores
 Circulación colateral toracobraquial
 Disfagia, tos, y dolor torácico
 Afección de la Tráquea
 Síndrome de mediastino superior.

37. CRISIS DE CLAUDICACIÓN FAMILIAR
 en el transcurso de la evolución pueden aparecer crisis de descompensación
del enfermo y/o de sus familiares, en las que se acentúan los problemas o su
impacto.
 Se trata de un desajuste de la adaptación, originado por una situación nueva
o por la reaparición de problemas, que es importante saber reconocer porque
dan lugar a muchas demandas de intervención médica o técnica, siendo de
hecho la primera causa de ingreso hospitalario.

38. Las causas más frecuentes de estas descompensaciones son:
 Síntomas mal controlados, o aparición de nuevos (especialmente dolor, disnea,
hemorragia y vómitos).
 Sentimientos de pérdida, miedos, temores o incertidumbre.
 Depresión, ansiedad, soledad.
 Dudas sobre el tratamiento previo o la evolución.
La respuesta terapéutica la orientamos en el sentido de:
 Instaurar medidas de control de síntomas.
 Mostrar disponibilidad (sentarse en lugar tranquilo, sin prisa).
 Revisar los últimos acontecimientos, esclarecer dudas sobre la evolución y el
tratamiento.
