Este documento describe los cuidados paliativos geriátricos, incluyendo que se enfocan en aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de pacientes ancianos y sus familias. Explica que los ancianos frecuentemente sufren de múltiples enfermedades crónicas y dependencia, y que los cuidados paliativos son necesarios para tratar sus síntomas y apoyar a sus cuidadores. También identifica marcadores como fragilidad o deterioro cognitivo que indican cuando iniciar cuidados paliativos en geriatría

1. Cuidados Paliativos Geriátricos María Cristina Mendieta G Medicina Familiar- Geriatría

2. Objetivos Generales Comprender el concepto de cuidados paliativos geriátricos Conocer las interrelaciones existentes entre cuidado geriátrico y cuidado paliativo Describir varios términos usados cuando se define el cuidado del paciente y la familia con enfermedad terminal. Identificar indicadores de enfermedad terminal no oncológica

3. Cuidado paliativo es manejo interdisciplinario enfocado en aliviar el sufrimiento y alcanzar la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia. La geriatría es la rama de la medicina dedicada a los aspectos preventivos , clínicos , terapéuticos y sociales de las enfermedades de los ancianos. La geriatría centra principalmente su atención en aquellas personas de más de 65ª que presentan varias enfermedades que tienden a la cronicidad o invalidez, y cuya evolución está condicionada por factores psíquicos o sociales

4. Origen del sufrimiento en demencia Adecuado uso de hospice Medicina de Hogares de Ancianos Papel del cuidado paliativo en mejorar la calidad de vida y resultado funcional Síndromes geriátricos como origen del sufrimiento Pérdida y su importancia Evaluación de la capacidad funcional e intervenciones efectivas Habilidades de comunicación y apoyo a decisiones . Fragilidad como indicación de cuidado paliativo Manejo del dolor y otros síntomas Geriatría Cuidado Paliativo

5. Son necesarios los Cuidados Paliativos Geriátricos?

6. La muerte típicamente ocurre en adultos mayores con enfermedad crónica Las investigaciones y las guías de manejo para cuidado paliativo se enfocan en adultos jóvenes, específicamente adultos jóvenes con cáncer.

7. Caso típico es una mujer de 50ª, madre de dos niños , con cáncer de ovario avanzado. El plan de cuidados es quimioterapia, manejo de síntomas, evaluar su estado psicológico, espiritual, apoyo del esposo, cuidado de los niños al morir la madre. La mayoría de estas muertes ocurre en la casa o el hospital con un período de discapacidad corta (meses)

8. El adulto mayor mueren de enfermedades crónicas Evolución prolongada Múltiples problemas coexistentes Dependencia progresiva Gran carga de cuidados para el grupo familiar

9. La mayoría pasa sus últimos meses o años de vida en casa Mueren en el hospital (60%) o residencias de ancianos(25%) rodeadas de personas extrañas. Solo 15% muere en casa con o sin cuidado paliativo Muertes que ocurren luego de un proceso difícil y prolongado entre los proveedores de salud y los familiares Toma de decisiones difíciles sobre el uso o descontinuación de tecnologías que prolongan la vida como el uso de tubos de alimentación, ventiladores, fluidos intravenosos.

10. La calidad de vida durante los estados avanzados de la enfermedad es pobre Inadecuado cuidado del distress físico Cuidado fragmentado Pobre comunicación entre el doctor, el paciente y la familia Una enorme tensión sobre el familiar (cuidador) y los sistemas de salud

11. Demografía Expectativa de vida al nacer en Panamá Total = 75.47 Hombres = 72.74 Mujeres= 78.31

13. Inicios del siglo pasado las muertes ocurrían en casa Actualmente Hospital 53% Residencias de ancianos 24%

14. Causas Complejas Incentivos económicos Carga que genera la cronicidad y la dependencia

16. Experiencia de enfermedad avanzada en adulto mayor

17. Pocos estudios Estudio más grande fue el estudio SUPPORT Focalizada en población relativamente joven ( edad media 66ª) Alta tasa de dolor no tratado en últimos días de vida (50%) Pobre comunicación doctor paciente acerca de los objetivos del cuidado Uso frecuente de cuidados intensivos y ventilador

19. Alto nivel de no tratamiento del dolor en el anciano Altas tasa de tratamiento inadecuado del dolor Factores de riesgo para tratamiento inadecuado Edad avanzada Mujer Deterioro cognitivo

20. La enfermedad crónica no maligna es causa más probable de Discapacidad Distress Afecta a 42 a 71% de los residen en la comunidad El tiempo antes de la muerte de la mayoría de los ancianos está caracterizado por distress físico significativo que no es identificado ni tratado.

21. El proceso de muerte en el adulto mayor típicamente resulta de una o más enfermedades agudas sobrepuestas a múltiples comorbilidades (diabetes, hipertensión, osteoartritis, trastorno de la marcha), asociados a cambios fisiológicos del envejecimiento (disminución de la filtración glomerular) y decline funcional.

22. Una adulta mayor frágil de 88ª edad viuda con falla cardiaca avanzada, diabetes mellitus, osteoartrosis, deterioro cognitivo leve, descondicionamiento físico por hospitalización reciente por neumonía y fragilidad es caso típico de paciente que necesita cuidado paliativo.

23. Problemas: Enfermedad cardiaca avanzada Comorbilidades: Artrosis y DM Síndromes Geriátricos: Deterioro Cognitivo, Fragilidad Problemas psicológicos asociados Establecer el plan de cuidados y metas con un pronostico no predecible Necesidades del cuidador, que son diferentes al cuidador de un adulto joven Establecer el plan de manejo en diferentes sitios de cuidado y que se mantenga al ser transferido de un lugar a otro. Casa -- Hospital --- Rehabilitación --- Residencias de ancianos

24. Impacto de una enfermedad seria en el paciente y la familia

25. Grandes periodos de dependencia Necesidad de cuidadores en los últimos meses o años de vida El estudio SUPPORT reportó que el 55 % de los pacientes tienen una necesidad seria y persistente de un cuidador familiar durante el curso de su enfermedad terminal. Se necesitó un promedio de 18h por semana para el cuidado del paciente en casa ( cuidado no compensado) Costo aproximado de 194 billones de dólares

26. Ser cuidador es un factor de riesgo para: Morir Depresión mayor Comorbilidades asociadas Cuidado dado por mujeres (esposa, hija, nuera) Existe una carga significativa en los cuidadores: física, emocional y socioeconómica.

27. Los pacientes sin cuidadores familiares o con cuidadores que no pueden cubrir sus necesidades son ubicados en residencias de ancianos El 20% de los mayores de 80ª reside residencias de ancianos Adultas mayores de bajos recursos.

28. Enfermedad Seria en AM Alta prevalencia de dolor y otros síntomas no tratados Múltiples condiciones crónicas Dependencia funcional progresiva Curso no predecible Extensa necesidad del grupo familiar

29. En USA el pago por servicios no se ajusta a las necesidades del adulto mayor con enfermedad crónica seria Se promueve pagos procedimiento hospitalizaciones cuidado especializado y descontinuado Se evita al paciente con enfermedad seria o moribundo El sistema hospice se organizó para pacientes con cáncer Ningún sistema de pago aborda las necesidades a largo plazo del enfermo crónico

30. En las residencias de ancianos los estándares de cuidados se focalizan en : la mejoría de la función mantenimiento de peso mantenimiento del estado nutricional El decline inevitable que acompaña el proceso de morir es visto como algo no dentro del estándar La muerte en la residencias de ancianos es vista como cuidado pobre, más que un hecho esperado para un adulto mayor frágil

31. Indicadores de calidad en cuidados prolongados fallan en evaluar o recompensar apropiadamente los cuidados paliativos: Alivio de síntomas Apoyo al paciente y familia Cuidado espiritual Promover la continuidad evitando el ingreso al cuarto de urgencia y al hospital

32. Cuando el Cuidado Paliativo es adecuado?

33. En el adulto mayor frágil el tratamiento específico de la enfermedad puede mejorar o disminuir la carga de la fragilidad, dependencia, distress de los síntomas, pero muy probablemente no lo elimine. En el adulto mayor más que identificar factores de pobre pronósticos y signos de muerte inminente se deben identificar y aliviar el deterioro funcional, cognitivo, el desarrollo de fragilidad, grado de dependencia de cuidadores, peso del distress por síntomas

34. Marcadores de enfermedad específica Falla cardiaca congestiva sintomática Enfermedad pulmonar crónica Demencia Cáncer Infección recurrente Enfermedad degenerativa articular causando deterioro funcional y dolor crónico Marcadores independientes de enfermedad Fragilidad Dependencia funcional Deterioro cognitivo Síntomas de distress Necesidad de apoyo familiar Marcadores para iniciar cuidado paliativo en geriatría

35. Los objetivos del cuidado paliativo varían según: las necesidades del paciente y su familia El estado de una enfermedad crónica determina la intensidad y el rango de las intervenciones a se realizadas.

36. En el curso de una enfermedad crónica se pueden determinar diferentes etapa Etapa temprana Etapa Intermedia Etapa avanzada

37. Cuidado Paliativo Geriátrico

38. El modelo de cuidado paliativo que es más adecuado o que tiene más sentido es el modelo simultáneo: un modelo de modificación de enfermedad y de tratamientos que prolonguen la vida y un modelo de alivio de síntomas y disminución distress, donde la relación y naturaleza de este cuidado varía en respuesta a las necesidades del paciente y sus preferencias.

39. Pronóstico Basado en un estudio de 1972, repetido confirmado y confirmado en 1998 los médicos son optimistas al momento de hacer un pronóstico En el estudio SUPPORT en una cohorte de pacientes donde se predijo que tenia 85% de probabilidad de morir en 6 meses, el 85% murió El pronostico puede ser incierto y cambiar Hacer un pronostico médico de la expectativa de vida no siempre es una ciencia exacta.

40. El modelo de Falla Cardiaca de Seattle predice adecuadamente la sobrevida de los pacientes con falla cardiaca usando variables demográficas, clínicas, laboratorios y de Ecocardiograma, da sobrevida de 1, 2 y 5ª Disponible en http:/depts.washington.edu/shfm.

41. Predicción del adulto mayor con fragilidad en la comunidad Ocho factores de riesgo para mortalidad Sexo masculino 1 punto Edad 75ª a 79ª 2 puntos 80ª a 84ª 2 puntos > = 85ª 3 puntos Neoplasia 2 puntos Falla cardiaca 3 puntos EPOC 1 punto IR 3 puntos Dependencia para ir al baño 1 punto Dependencia en el vestido 1 punto Dependencia total 3 puntos

42. Predicción del adulto mayor con fragilidad en la comunidad Mortalidad 1ª y a 3ª 0 a 3 puntos fue de 6% y 21% 4 a 5 puntos fue de 12% y 36% > de 5 puntos fue de 21% y 54%.

43. Preguntas En el contexto de cuidado de la salud paliativo significa: (Oxford English Dictionary) Mejorar la calidad de vida del paciente Aliviar los síntomas de una enfermedad sin curarla Proveer esperanza al paciente con enfermedad terminal Proveer cuidado interdisciplinario al paciente terminal

44. El estudio SUPPORT que fue conducido a inicio de 1990 para evaluar el cuidado de los paciente seriamente enfermos y moribundos en varias instituciones académicas. La fase I demostró deficiencias en varias áreas claves del cuidado relacionadas con la comunicación y las directrices previas (voluntades anticipadas). En la fase II del estudio se evalúa la efectividad de las enfermeras entrenadas para mejorar la comunicación con el paciente, familia y médico y el equipo del hospital. La fase II demostró que la intervención de enfermería resulto en:

45. Un mejor control del dolor y facilitó la implementación de directrices previas Una mejoría en el control del dolor pero no mejoró la implementación de directrices previas No mejoró nada No mejoró el control de dolor pero mejoró implementación de las directrices previas.