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“ Puesto que la muerte existe; No seas tonto.
    ¡Vive ahora que estás vivo ! Y hazlo con
totalidad, disfruta de todas las dimensiones de
     la vida; y cuando estés muerto, muere
totalmente. Tendrás mucho tiempo para pensar
  en la muerte cuando estés en la tumba. No
    pierdas tu vida pensando en la muerte.”
                   CONFUCIO.


 “ He vivido la vida con tanta totalidad
que le he sacado todo el jugo. Ya no me
queda nada más por explor ar. La muer te
 me abre la puer ta a un nuevo misterio.
   No te demor es, estoy expectante.
       Vuelvo a sentir me joven.”
        SÓCRATES a su ver dugo.
“ Pierde el miedo, no pierdas el tiempo. Disfruta
tanto de la vida que no le quede espacio al
miedo. Si vives la vida sin miedo, morirás sin
miedo, en paz, emocionado porque te vas a un
espacio desconocido” OSHO.
CUIDADOS
               PALIATIVOS




            Cuidados al final de la vida
ANAÍ IZAGUIRRE RIESGO EIR CdS EL COTO
ENFERMERÍA Y CUIDADOS
              PALIATIVOS
   Cuando los recursos para curar o controlar la
    enfermedad han fracasado, nos queda la labor de
    cuidar al paciente hasta el momento de su muerte.
   Un síntoma en el enfermo terminal, se puede
    controlar, además de con fármacos, con los
    cuidados integrales que son propios de la labor
    enfermera.
   Nuestra máxima será EVITAR en la medida de lo
    posible el problema y RESOLVER o PALIAR
    aquellos que surjan inevitablemente.
CÓDIGO DEONTOLÓGICO



    Artículo 18:

“Ante un enfermo terminal, la enfermera/o consciente de la alta
     calidad de los cuidados paliativos, se esforzará por prestarle
     hasta el final de su vida, con competencia y compasión, los
     cuidados necesarios para aliviar sus sufrimientos.
    También proporcionará a la familia la ayuda necesaria para
     que pueda afrontar la muerte, cuando ésta ya no pueda
     evitarse.”
DEFINICIÓN

   Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

   Sin posibilidades razonables de tratamiento específico.

   Presencia de Síntomas intensos múltiples multifactoriales y
    cambiantes (dolor, debilidad, ansiedad, anorexia,
    estreñimiento, depresión, insomnio, náuseas y vómitos, boca
    seca, incontinencia de esfínteres.).

   Gran impacto emocional y sufrimiento en el enfermo y su
    familia, que influyen en el equipo terapéutico.

   Pronóstico de vida limitado de 3 a 6 meses , existiendo una
    probabilidad de muerte dentro de ese período superior al
    95%.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN

   CÁNCER.
   ENF.NEUROLÓGICAS DEGENERATIVAS.
   SIDA.
   INSUFICIENCIA CRÓNICA : RENAL, HEPÁTICA ...


Generan SUFRIMIENTO que disminuye la CALIDAD de VIDA.

CAMBIOS DESDE MEDIADOS DEL S.XX HASTA HOY

•↑ expectativa de vida.
• Predominio medicina curativa.
• Negación de la muerte.
• ↑ de enfermedades degenerativas: CÁNCER, SIDA ...
• Distribución injusta recursos.
• Diseño hospitalario de cuidados.
HISTORIA

                  ENFERMERA.
                  DOCTORA ESPECIALIZADA EN DOLOR.
                  ACUÑA EL TÉRMINO DOLOR TOTAL.
                  CREADORA DEL MOVIMIENTO HOSPICE.
                  1967, EL HOSPICIO DE St. Christopher.
                  SERVICIO DE ATT. DOMICILIO.
                  CONTRARIA A LA EUTANASIA.




                                    “Tú importas porque eres tú y
                                    tú importas hasta el último
                                    momento de tu vida, Nosotros
              "es posible vivir     haremos todo lo posible por
                  una vida entera   ayudarte, nosotros aliviaremos
                                    tus síntomas para que puedas
                       en
                                    vivir hasta que mueras.”
DAME CICELY       pocas semanas"
SAUNDERS
CUIDADOS PALIATIVOS EN ASTURIAS

El primer “ Hospice “ en España fue creado en Gijón por
la enfermera María Enriqueta Pérez García, tomando
como referencia los que ella había conocido cuando
estudió en Suiza.
Lo llamó Fundación Alba y se mantuvo abierto 4 años,
pero no contó con el apoyo de la Admón. y finalmente
tuvo que cerrar.
Enriqueta murió el 22 de Julio de 2011, sin poder cumplir
su sueño.
OBJETIVO

Aumentar y/o mantener la calidad de vida del
  enfermo y la familia atendiendo a sus
  prioridades que irán cambiando a medida
  que avance el proceso.
¿ Cómo podremos lograrlo ?



•   La unidad de cuidado será el binomio paciente-familia.
•   Haciendo especial hincapié en el cuidador principal.
•   Todo el equipo se esforzará en aliviar los problemas, facilitar los
    procesos de adaptación a la situación de terminalidad, contribuir a
    la comunicación paciente-familia-equipo y colaborar con los
    diferentes recursos implicados.
Lograr estos objetivos no solo depende de una
amplia formación general, sino también de
una formación específica en Cuidados
Paliativos y un cambio de una actitud curativa
a una actitud paliativa.
FUNCIONES DE ENFERMERÍA EN
   CUIDADOS PALIATIVOS
Función asistencial :
•   Ayudar a satisfacer las necesidades del paciente de forma integral.
•   Identificar problemas y necesidades actuales y potenciales del paciente y la
    familia.
•   Realizar diagnósticos de enfermería y planificación de cuidados según
    objetivos y prioridades.
•   Crear un clima que favorezca y consolide la relación enfermero-paciente y
    permita un conocimiento más profundo e integral de la persona con
    enfermedad terminal.
•   Proveer medidas de alivio y confort, contribuyendo al bienestar del paciente.
•   Preservar la dignidad de la persona frente al sufrimiento y la inminencia de
    la muerte.
•   Permanecer al lado del paciente estableciendo una relación de ayuda a través
    del acompañamiento.
•   Alentar al máximo la participación del enfermo en el proceso de atención,
    fomentando el autocuidado y la autoestima.
•Realizar la evaluación del dolor, identificando causas, mecanismo
fisiopatológico y poner en práctica las medidas adecuadas para aliviar el
sufrimiento.
•Detectar síntomas molestos y asegurar un control adecuado a través de
tratamiento farmacológico y no farmacológico.
•Observación, registro y comunicación al resto del equipo sobre los cambios en
el estado del paciente.
•Prevención de complicaciones y situaciones de crisis.
•Alentar la comunicación a través del tacto y otras medidas no verbales.
•Brindar soporte, información y entrenamiento a la familia en los cuidados.
•Orientar el apoyo emocional del paciente y sugerir alternativas de ayuda de
otros profesionales.
•Brindar soporte a la familia en el período de duelo.
Función docente :
•Responder a las necesidades del paciente en
relación a explicación acerca de medidas
farmacológicas y no farmacológicas
propuestas.
•Entrenamiento y supervisión de la familia en
técnicas de cuidados y administración del
tratamiento.
•Capacitación de colegas, miembros del equipo
de salud y la comunidad, en temas de Cuidados
Paliativos.
Función administrativa :
•Provisión y coordinación de recursos.
•Implementación de sistemas de registro y
comunicación interprofesionales.
•Coordinar las intervenciones del equipo
interdisciplinario.
•Supervisión de las intervenciones y tratamientos
terapéuticos, así como de la calidad en la asistencia.
Función de investigadora :
•Intervenir en la elaboración y aplicación de
protocolos clínicos y trabajos de investigación
científica.
•Difusión de los resultados en eventos y publicaciones
relacionadas con Cuidados Paliativos.
LA COMUNICACIÓN CON EL
      PACIENTE.
Separar nuestra reacción emocional de la del paciente para
ayudarle a:

•Comunicar sus necesidades.
•Elaborar la percepción de su situación.
•Clarificar las opciones disponibles para resolver sus problemas.

Es importante desde un principio aceptar y comprender que
algunas experiencias profesionales pueden provocar reacciones
emocionales intensas que son parte de un proceso psicológico
normal.

Recordar siempre que nosotros no podemos salvar a nadie, no
rescatamos, acompañamos al paciente en su proceso de
adaptación al cambio.
Cuando nos enfrentamos a una situación difícil para el paciente,
no sentimos su dolor sino el nuestro.
Es necesario un profundo autoconocimiento para poder dar
buenos cuidados.
El paciente atraviesa por la experiencia única de vivir que su
muerte está próxima, lo que le provoca una tormenta
emocional distinta a cualquier otra experiencia que haya
vivido y a su familia también.

Enfrentarse de forma progresiva al deterioro personal y a la
muerte no supone un estado estable-equilibrado de espera-
resignación; más bien se mostrará tremendamente activo.

Tendrá un estado de alta vulnerabilidad psicológica mediada
por el modo en que se adapte a la enfermedad y el impacto
que ello le provoque.

Saber en que fase de adaptación está ( Kübler-Ross o R.
Buckman ) para poder ayudarle.
Fases de adaptación al duelo
descritas por la Dra. Kübler-
Ross.
¿Qué afecta a la adaptación ?


   Problemas económicos-sociales ( trabajadora
    social ).
   Experiencias previas sobre la muerte vividas en
    otros familiares (dramáticas ).
   Creencias espirituales ( si ha vivido en coherencia
    a sus creencias, le será más fácil ).
   La sensación de que la vida ha sido útil y ha
    cubierto los objetivos refuerza la dimensión
    espiritual, facilitando la etapa final y permitiendo el
    cierre del ciclo vital en paz.
¿ Cómo podemos facilitarle la
                 adaptación?
   Médico y enfermera de referencia.
   Sentarse, mirarle, escucharle y responder sinceramente a
    sus preguntas .Mantener siempre la esperanza.( cuidados
    continuados ).
   Hacer preguntas abiertas y neutras que ayudan a que él
    mismo vaya resolviendo sus conflictos.

          ¿Cómo le puedo ayudar ? ; ¿Cómo se siente ? ; ¿Qué teme ? ;
       ¿Qué quiere saber ? ; ¿Cuál es su mayor bien ? ; ¿Cuál es su prioridad ?
         ¿Qué es lo que más le molesta? ; ¿Necesita más información ?
                          ¿Cuáles son sus deseos ?



    El abandono, el aislamiento, la “conspiración del silencio “, el falso
    optimismo y la estampida de los profesionales o verles derrotados
    provoca sufrimiento y destruye la esperanza.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERA



Valoración inicial del pte y la familia.
Diagnóstico de enfermería.
Planificación de los cuidados.
Ejecución del plan.
Evaluación continua de consecución

         de objetivos.
Para que se abra el protocolo de paliativos es necesario abrir primero el episodio
Enfermedad terminal o enfermedad generalizada ( CIAP A 99 )
PROTOCOLO PALIATIVOS OMI AP
CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE:
      ESCALA DE KARNOFSKY

•Permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar
actividades cotidianas.

•Es un elemento predictor independiente de mortalidad, en
patologías oncológicas y no oncológicas.

•Sirve para la toma de decisiones clínicas y valorar el impacto
de un tratamiento y la progresión de la enfermedad del
paciente.

•Nos indica el nº de visitas que debemos establecer.

•Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte
durante los seis meses siguientes.
Escala Valoración funcional

100 Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad

90 Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad

80 Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de enfermedad

70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o
trabajo activo

60 Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo

50 Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50%
del día

40 Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado
más del 50% del día

30 Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo

20 Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y
tratamiento activo

10 Moribundo

0 Fallecido
INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO
   Fase A Karnofsky > 50: No necesita un seguimiento
    continuado sino c/ mes porque sus necesidades asistenciales
    son de carácter ocasional y él y su familia las hacen sin
    problema.
   Fase B Karnofsky < 50: Necesita que el seguimiento sea
    continuado. Semanalmente.
   Fase C Karnofsky. Agonía: Se mantienen abiertas las líneas
    de contacto permanentemente. A veces necesitan
    seguimiento diario.

Muy importante la implicación de todo el equipo, incluidos
SAC y SUAP para mantener la continuidad del cuidado,
 segurizar y evitar que acaben en el hospital.
   En primer lugar datos relacionados con la continuidad de la asistencia de
    este paciente




   Y en segundo lugar aquellos datos derivados de la salida del paciente del
    programa.
   La salida del programa puede deberse a un cambio de domicilio o al
    fallecimiento del paciente. En ambos casos debe indicarse la fecha de salida
    del programa.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
CUIDADOS DE           ENFERMERIA
   - Manejo del dolor.
   - Cuidados Grales. Confort.
   - Cuidados de S. respiratorios.
   - Cuidados específicos de la boca.
   - Cuidados específicos de la piel.
   - Cuidados de los s. digestivos.
   - Cuidados de fístulas y ostomias.
   - Cuidados a la Familia.
MANEJO DEL DOLOR
   VALORACIÓN DEL DOLOR:
    - Escala analógica visual.
    - Escala de expresión facial.
    - Escala numérica.
    - Observación de comportamientos/actitudes.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
   TTO FARMACOLÓGICO:

Primer escalón

    Analgésicos periféricos: Aspirina, Paracetamol, AINES.

Segundo escalón

    Analgésicos centrales opioides débiles: Codeína, Dihidrocodeína .

Tercer escalón

    Analgésicos centrales opioides centrales : Morfina.

   TTO NO FARMACOLÓGICO:

             Masaje.
             Distracción.
             Musicoterapia.
             Ambiente adecuado.
             Aromaterapia…
MEDICAMENTOS PRIMER ESCALÓN
   Aspirina:

    Actúa mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas.
    Su vida media es de 3 a 6 horas.
    Es muy efectiva en los dolores óseos.

    Efectos secundarios: Irritación gástrica, dolor epigástrico, hipoacusia, prurito.

    Dosis máxima: 500 - 1000 mg cada 4 horas.

   Paracetamol:
     No tiene actividad antiinflamatoria. Es la alternativa cuando no se puede
    usar por alguna causa la aspirina. Su vida media es de 3 a 4 horas.

    Dosis máxima:1000 mg cada 4 horas.

   Antiinflamatorios no esteroides (AINES):

     Constituido por un grupo numeroso de fármacos, con diferencias en
    farmacocinética y uso clínico, pero perfiles analgésicos similares.
MEDICAMENTOS DEL SEGUNDO
ESCALÓN
    Codeína:                 Dihidrocodeína:

Efectos secundarios:      Efectos secundarios:

                            Idem anterior.
  Estreñimiento.
  Náuseas.                 Dosis habitual:
  Vómitos.
  Mareos.                 1 comprimido cada 12 horas.
                          Los comprimidos deben
 Dosis máxima:          tragarse completos y sin
                        masticar.
  60 mg cada 4 horas.       Dosis máxima:

                         3 comprimidos cada 12 horas.
MEDICAMENTOS DEL TERCER
            ESCALÓN

   La Morfina es el fármaco de elección.


    Efectos secundarios:

      Estreñimiento.
      Boca seca.
      Náuseas y vómitos.
      Astenia.
      Sudoración.
      Confusión con obnubilación; puede producirse sobre
    todo al comenzar el tratamiento.




           Usos:

          Dolor.
          Disnea.                                          Vida media:
            Tos.
          Diarrea.                                         ¡¡ 4 HORAS!!
Presentaciones, vías de administración y dosificación

    Forma oral soluble:
    No está comercializada y la tiene que preparar el farmacéutico. Cuando se use,
    recordar que las dosis deben darse cada 4 horas

    Forma oral sólida:
    Preparado de morfina de liberación contínua. Administración: cada 12 horas.
    Presentaciones: 10, 30, 60 y 100 mg.

    Forma rectal:
    No está comercializada y la tiene que preparar el farmacéutico. Puede ser útil en
    situaciones de intolerancia oral, oclusión intestinal, o agonía. Debe administrarse cada 4
    horas en dosis equivalentes o iguales a la oral.

    Forma parenteral-subcutánea:
    Es una buena alternativa en casos de oclusión intestinal, intolerancia oral o agonía.
    Debe administrarse cada 4 horas o en perfusión contínua, en dosis equivalentes al 50%
    de la oral.

   Esquema de dosificación: un paciente que esté tomando codeína a dosis máxima (60
   mg cada 4 horas), o Dihidrocodeína a dosis máxima (180 mg cada 12 horas), y no tiene
   el dolor aliviado, se comenzará con 30 mg cada 12 horas.
TITULARIZAR: Si a las 24-48 horas, la analgesia es insuficiente, se aumentará la dosis en
    un 50%. El aumento de dosis se hará en función de la respuesta del paciente. Los
    comprimidos se deben de tragar enteros y no se pueden machacar.




            La dosis media diaria suele oscilar entre 120 y 240 mg.
            La morfina no tiene techo terapéutico - no existe dosis máxima.
Coanalgésicos

   Son una serie de medicamentos que se pueden utilizar con los analgésicos de los
    escalones y alguno de ellos es el tratamiento de elección en algunos tipos de dolor.



    1. Corticoides:

   Usos generales: aumenta la sensación de bienestar.

   Usos como analgésicos: en el aumento de la presión intracraneal. En la compresión
    nerviosa. En la compresión medular. En grandes masas tumorales.

    Efectos secundarios:

   Digestivos (hemorragias).
   Insomnio (por eso es conveniente darlos por la mañana y al mediodía).
   Candidiasis oral.


    Dosis orientativas:

    En procesos menores, como la fiebre, sudoración, anorexia, etc., se pueden utilizar de 2
    a 4 mg diarios de dexametasona.
    En procesos mayores, como el síndrome de compresión medular o el síndrome de la
    vena cava superior, se pueden dar de 16 a 24 mg diarios.
2.Antidepresivos, anticonvulsivantes y
                      fenotiazinas

   En algunos casos de dolor neuropático (por afectación de un nervio), y de
    dolores resistentes de cabeza y cuello pueden ser de utilidad.

    Algunos ejemplos de coanalgésicos:

    Invasión ósea o de tejidos blandos                AINES
    Compresión neurológica                            Corticoides
    Espasmo muscular                                  Diazepam, Masaje, Calor
    Espasmo digestivo                                 Hisocina, escopolamina
    Dolor neuropático                                 Antid; anticonvul ...

    Otras medidas relevantes
   Pensar siempre en la posible indicación de tratamiento oncológico específico.
   En algunos casos pueden ser de utilidad otras medidas como el uso de
    bloqueos, morfina por vía espinal o radioterapia.
   En caso de duda o dolor no controlado consultar a servicios especializados
    como Clínicas del Dolor, Unidad de Cuidados Paliativos o Servicios de
    Oncología.
VÍA SUBCUTÁNEA

   Ventajas:
       - Poco agresiva y dolorosa
       - Sencilla, segura, cómoda, eficaz
       - Fácil de manejar por los profesionales y cuidadores
       - Mínimos efectos secundarios
       - Aumenta la autonomía del paciente
       - Facilita el tratamiento en domicilio


   Complicaciones:
       - Eritema, hematoma, endurecimiento
       - Infecciones: Muy raras

       SOLUCIÓN:
    – Cambiar la palomilla de lugar
PROCEDIMIENTO
                                           •Purgar palomilla.

                                           •Desinfectar con povidona
                                            yodada.

                                           •Colocar la palomilla en tejido
                                           subcutáneo con el bisel hacia
                                           abajo.

                                           •Cubrir con apósito transparente,
                                           dejando libre el extremo de la
                                           conexión.

                                                 ZONAS DE PUNCIÓN

                                          •Deltoides.
                                          •Zona infraclavicular.
                                          •Zona pectoral, evitando zonas próximas al
                                          tejido mamario.
                                          •Cuadrantes abdominales superiores, excepto
•Vigilar diariamente la zona de punción
                                          línea media.
y cambiar si hay alteraciones cutáneas.
•Cambiar cada 7 días la palomilla de
                                          •Muslos.
lugar.
Método

   BOLOS:
    – Menor coste
    – Permite modificación de dosis
    – Inestabilidad en concentración plasmática

   PERFUSIÓN CONTINUA:
    – Estabilidad en concentración plasmática
    – Evita la necesidad de intervención de la
      familia. Útil si no hay cuidador adecuado
Fármacos útiles

 Cloruro mórfico
 Haloperidol

 Midazolam

 Hioscina

 Metoclopramida



      •Pueden mezclarse.
      •Controlan la mayoría de los síntomas.
      •El Midazolam y la morfina se piden a la
      farmacia de la Gerencia o se le da receta al
      pte.
MANEJO DEL INFUSOR:

•Se puede cargar para perfundir medicación desde 1 a 5 días.
•En el paquete del infusor nos viene indicado el máx de ml que contiene y para cuantos días son .(50ml/día.)



                5 días                            150 ml
                        Pasan a 1,2 ml/h.

A partir de esa cantidad se hacen los cálculos. Es importante recordar que hay que restar al
suero la suma de ml de la medicación.
XJ: en 150 ml hay que poner 3 amp de 5ml de Midazolam + 2 de 1 ml de CloruroMórfico:
1º: 150ml de SF – 17 ml ; 2º: introducir medicación
Otros

   Metadona              •Ondansetrón
                          •Octeotrido
   Tramadol
                          •Dexametasona
   Ketorolaco            •Levopromacina
   Diclofenaco           •Furosemida




              No deben usarse por vía subcutánea


       •Clorpromazina y metamizol por alto poder irritante
       local
       •Diacepam por ser irritante local y tener excipiente
       oleoso que no facilita absorción
Dosis
   Dosis inicial, o de inducción, dependerá de: exposición previa
    a fármacos sedantes, edad del paciente, historia de abuso de
    drogas o alcohol, enfermedad y disfunción orgánica
    subyacente y nivel de conciencia previo

   Se ajustará en función de la respuesta obtenida, teniendo en
    cuenta que el objetivo es el control sintomático con el mínimo
    descenso del nivel de conciencia posible

Los fármacos más utilizados son:

   Sedantes: Midazolam, Diacepan, Clometiazol
   Neurolépticos: Levopromacina, Haloperidol, Clorpromacina
   Anestésicos: Fenobarbital, Propofol.

 La elección del fármaco depende de la causa que indica la sedación:
    – En delirium, el más recomendable sería la Levopromazina
    – En otras indicaciones el fármaco de elección es el Midazolam
Midazolam:                                       Levopromacina:
     Benzodiacepina apta para ser utilizada por            •Neuroléptico con mayor efecto
      vía subcutánea por ser hidrosoluble                   sedante que el Haloperidol
     Ampollas de 5 mg/5ml, 15 mg/3 ml y 50
      mg/10 ml                                              •Ampollas de 25 mg/ml

     Vida media de 2 a 5 horas. Si se administra           •Vida media de 15-30 horas
      en bolos el intervalo de dosis será de 4
      horas.
                                                            •Si se usa como segunda opción,
    Vía subcutánea:
                                                            después del Midazolam, reducir
                                                            la dosis de éste un 50 %
    Inicia su acción en 5- 10 minutos
                                                            gradualmente antes de retirarlo,
    Dosis de inducción:
                                                            para evitar síntomas de
           2,5-5 mg. si el paciente no recibía
                                                            deprivación
           benzodiacepinas previamente
           5- 10 mg. si las recibía
                 Puede repetirse la misma dosis cada
    5 minutos, hasta conseguir la respuesta deseada
                                                                      Vía subcutánea:
    Administración en bolos: Repetir la dosis de            Dosis de inducción: 12,5- 25 mg
    inducción cada 4 horas
                                                            Administración en bolos: 25 mg/6 horas
    Administración en infusión continua:
         Dosis inicial de 0,4-0,8 mg/hora si no             En infusión continua: 100 mg/24 horas
         tomaba benzodiacepinas
         1-2 mg/hora si las tomaba                          Dosis de rescate de 12,5 mg

    Dosis de rescate: Pautar siempre dosis de rescate
    equivalente a la dosis de inducción
Otros fármacos a utilizar asociados a los sedantes:
          Haloperidol:
                                        MORFINA:
                                            Su uso en la sedación viene condicionado por su
   Neuroléptico de elección en el          necesidad para el tratamiento del dolor o la
    tratamiento del delirium. Poco          disnea. No es un buen sedante, por lo que debe
    sedante.                                asociarse con fármacos sedantes (Midazolam,
                                            Haloperidol) para este fin.
   Ampollas de 5 mg.

   Puede administrarse por vía
    subcutánea                          BUTILBROMURO DE ESCOPOLAMINA:
                                      Es muy útil en la prevención de los estertores premorten.
   Mezcla compatible con otros       Debe instaurarse su pauta cuanto antes ya que no evita las
    fármacos                          secreciones una vez que ya están presentes.

                                              Ampollas 1 ml: 20 mg.
       Inicio de acción: 30-
                                              Inicio de acción: 5-10 minutos.
        60 minutos                            Posología recomendada: 20 mg cada 4-6 horas, ó
                                              80-120 mg/día en infusión continua.
       Dosis:
         – Habitual: 2,5-                  SEGUIMIENTO
            10 mg/día                  Evaluar la respuesta:
         – Máxima: 20-40
                                                •Control del síntoma
            mg/día                              •Nivel de conciencia (Ej: Escala Ramsay):
                                                         •Agitado, ansioso
                                                         •Tranquilo, colaborador
                                                         •Despierta bruscamente con estímulo verbal o percusión
                                                         glabelar
                                                         •Respuesta perezosa a estímulo glabelar
                                                         •Respuesta a estímulos dolorosos
                                                         •No respuesta
CUIDADOS GRALES.CONFORT.



   ALIMENTACIÓN
   HIGIENE
   ACTIVIDAD FÍSICA
   OCUPACIÓN DEL TIEMPO LIBRE
   DOLOR
   REPOSO Y SUEÑO
ALIMENTACION
   Lo que quiera, cuando quiera y en la cantidad que quiera
    (hacer que lo entienda la familia).
   Buena presentación y poca cantidad.
   No exceso de condimentos, ni picante ni especias para evitar
    vómitos y náuseas.
   Dieta habitual mientras pueda, luego blanda, turmix…
   En la mesa con la familia, luego en la cama con la elevación
    adecuada y cómodo.
   Líquidos abundantes para evitar deshidratación y
    estreñimiento.
   Equilibrada hasta que se pueda, en la fase final eso no es
    muy importante.
   La medicación se administrará según indicación médica,
    antes o después de las comidas para evitar efectos adversos.
HIGIENE
   La hace el paciente de manera autónoma mientras pueda.
   Luego le ayudará la familia.
   Importante mantener aspecto físico agradable hasta el final:
    maquillaje, ropa, colonia…
ACTIVIDAD FÍSICA

   Depende de la evolución de la enfermedad.
   Mientras pueda, actividad física sin riesgo: pasear.
   Cuando aparezca limitación paliarla con dispositivos de ayuda o
    movilización pasiva:
               Movilización en cama.
               Cambios posturales.
               Movimientos articulares sin forzar.
   Cambios posturales. No deben hacerse si resultan dolorosos o
    incómodos para el paciente. Pueden resultar beneficiosos por
    facilitar el control de los estertores al movilizar las secreciones y
    proporcionar alivio al cambiar los puntos de apoyo del cuerpo

Ocupar su tiempo libre con actividades que le apetezcan:
leer, escuchar música, TV, compañía …
CAMBIOS POSTURALES EN EL PACIENTE
           ENCAMADO
DESCANSO Y
      SUEÑO

    Establecer pautas de descanso-actividad.
    Procurar un adecuado descanso nocturno:
       - Evitar inversión del sueño.
       - Manejo correcto del dolor.
       - Evitar sustancias excitantes.
       - Vigilar síntomas depresivos.
       - Ambiente relajante,evitar ropas arrugadas o
         restos de comida en la cama…
       - Tto farmacológico.
CUIDADOS GRALES
DE
                                  Limpieza con cepillo blando
      LA BOCA                    Para evitar sangrado. Después
                                    Con torundas húmedas.


    Favorecer secreción de
             saliva:                                    Limpieza de prótesis
  usar piña, hielos con sabor,                                después
           menta…                                         de cada comida.
                                  CUIDADOS
                                  DE LA BOCA




        Diluir los antisépticos              Hidratar con: manzanilla con
              ( Oraldine,                 limón, saliva artificial, cubitos de
  Listerine) con H2O porque tienen          hielo con sabores que le gusten
                 mucho                                 o tipo polo.
             OH e irritan.
      Se puede usar manzanilla.
SITUACIONES ESPECIALES

    BOCA SECA: Ingesta de líquidos fríos (agua con esencias,
    zumos de frutas, manzanilla con limón, masticar trozos de fruta),
    caramelos ácidos, chicles, saliva artificial ( metilcelulosa + H2O +
    limón ), labios lubricados (cacao, vaselina ).
    En agonía: solución de manzanilla, vaselina líquida o limón u otro
    aroma y hielo.
    HALITOSIS: Higiene dental y bucal minuciosa: cepillo blando o
    torunda de algodón o gasa. Tto de infección con AB específicos.
    Si exudados purulentos, enjuagues con H2O2 10% y el resto H2O.
    CANDIDIASIS OR: Antifúngicos y cuidados de la boca.
    ÚLCERAS DOLOROSAS: Anestésico farmacológico: lidocaína
    viscosa, borato sódico, manzanilla. Evitar alimentos irritantes y
    temperaturas extremas en la comida.
    SANGRADO: No enjuagar la boca vigorosamente; no usar cepillo; no usar
     pajitas para beber (Rg de hgia); enjuagues con H2O2 50% y después lavar la
     boca con agua fría; humedecer la boca con trocitos de hielo; Alimentación
     blanda .
CUIDADOS DE LA PIEL

                                  Valorar integridad de toda la piel del cuerpo.


                                  En encamados limpiar frecuentemente por el uso de pañales
                                  o por fístulas por sudor.

                               Usar jabón neutro graso para conservar manto ácido de la piel.



                              Favorecer cierto grado de humedad en ambiente seco con ca
                              calefacción.

                               Añadir al agua del aseo diario avena coloidal.
                               Secar a toques, sin frotar.


                              Usar crema hidratante con buena absorción.
                              Recomendar cremas con urea 5-10%

Crema de manos con lanolina o con excipiente oil/water.
Aplicar las cremas tantas veces/día como sea necesario
   PIEL SECA: El estado de desnutrición, caquexia y
    deshidratación produce problemas dérmicos.
    La sequedad es el más frecuente ( piel rugosa y descamada).
    Se recomendará usar jabón neutro, secar sin frotar y aplicar
    aceite de almendras con unas gotas de limón (hidrata mejor).
    En zonas de enrojecimiento se hidratará y protegerá con
    cremas con oxido de cinc ( conveen, mitosyl, triple care…) y/o
    apósito protector s/p.

   PIEL HÚMEDA: En zonas en contacto con sudor, orina,
    heces.., Rg de micosis. La zona aparecerá enrojecida,
    macerada, con edemas, con flictenas e incluso con exudados.
    Usar jabón neutro y secar bien. Si es posible secar al aire,
    preservando la intimidad del paciente.
    Revisar a menudo por si fuera necesario la aplicación de
    antimicóticos.
   UPP:
    Prevenir; piel seca, piel húmeda, enseñar a la familia normas de higiene y
    cambios posturales, evitar arrugas roces de sábanas…
    Valorar cuando aparezcan: grado, evolución, esfacelos o tejido necrótico,
    infección, extensión, en que grado de estado terminal se encuentra el
    paciente. La frecuencia de la cura se hará dependiendo del exudado la
    evolución y el pronóstico de vida del paciente.
    Al paciente terminal las curas se la harán teniendo en cuenta 3 aspectos:
    Olor; limpiar, desbridamiento no traumático y carbón activado para evitar mal
    olor.
    Dolor; Uso de analgésicos tipo AINES, aumentar analgesia diaria o
    anéstesico local 15 min antes de la cura (Emla) o Lidocaina viscosa.
    Hemorragias; Si es de un vaso sanguíneo y puntual se puede hacer presión
    local, Nitrato de Ag o Espongostan.
    Si es masiva se colocará un paño verde para evitar ansiedad en el paciente y
    la familia y será necesaria la sedación.
    Es importante saber estas medidas porque pacientes a quienes se les
    administra heparinas SC pueden hacer hemorragias en sábana.

Evitar ante todo que aparezcan o progresen aunque a medida que el paciente se
    deteriora es habitual que aparezcan y progresen por muy buenos cuidados
    que se hagan.
    CURA DE ÚLCERA CANCEROSA



Se deben curar de forma periódica para que no provoquen en el
enfermo dolor o mal olor.
Serán curas de tipo paliativo.
Procedimiento:
  -Colocar campo estéril.
  -Limpiar zona con gasa impregnada con H2O2, dejar actuar 2 min.
  -Secar con gasas de dentro hacia fuera.
  -Limpiar con SF y secar.
  -Poner capa de antiséptico (povidona yodada)
  -Por OM, AB tópico s/p.
  -Gasas vaselinadas (tulgrasum, linitul…) para evitar que sangre al
   retirar la cura.
  -Apósito oclusivo.
CUIDADOS DE LOS SINTOMAS
               DIGESTIVOS
   ANOREXIA: Descartar problemas bucales que dificulten alimentación.
    Conseguir la adaptación del paciente y la familia a la situación. Evitar
    obsesionarse y mantener en lo posible la sensación de placer y bienestar r/c
    la alimentación: favorecer presentación, textura adecuada, fraccionada,
    suplementos s/p. El SNG no está indicado en situaciones terminales
    avanzadas. Medidas farmacológicas: corticoides, acetato de megestrol.
   NÁUSEAS Y VÓMITOS: Adecuación de la dieta al gusto del paciente,
    predominio de líquidos, concretar causas reversibles. SNG indicada si
    obstrucción gástrica o atonía gástrica muy severa. Tto farmacológico:
    primperam.
   ESTREÑIMIENTO: Conocer el patrón de eliminación habitual y hábitos del
    paciente.Puede estar producido por; inactividad, nutrición deficiente,
    deshidratación, debilidad, opioides, ansiedad, falta de intimidad...
    MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO: _Responder rápido a las demandas de eliminación.
                                  _Buscar postura fisiológica si se usa cuña.
                                  _Aumentar la motilidad intestinal: pasear , levantar a sillón, masaje abdominal circular...
                                  _Evitar alimentos astringentes y potenciar aquellos que favorezcan el tránsito: zumos,
                                   kiwi, ciruelas... Dar fibra.
                                  _Tto farmacológico: se aconseja usar como laxante Puntual 20 gotas/día diluido con
                                    un poco de agua.
                                  _Extracción de fecaloma s/p valorando uso de sedación previa.
MANEJO DE LA IMPACTACIÓN INTESTINAL


    Los fecalomas que se pueden extraer manualmente son aquellos que están situados en la ampolla
     rectal. Esta técnica está contraindicada en los pacientes con patología anorrectal (hemorroides
     dolorosas, fisuras, abscesos) o con intervenciones quirúrgicas recientes en la zona.

                      Preparación del material necesario
    Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se va a emplear,
    que en este caso consiste en:
         Guantes desechables.
        Lubricante anestésico hidrosoluble.
        Material para el aseo del paciente (toalla, jofaina y jabón).
        Un hule o un protector para la cama. Una cuña o un recipiente para recoger las heces.



                       Consideraciones al procedimiento
    Durante la extracción del fecaloma es importante que el paciente esté relajado y que colabore. Si
    prevemos que puede presentarse alguna dificultad en este sentido, se puede administrar un
    sedante de vida media corta (por ejemplo Midazolam) treinta minutos antes.

   Tras la extracción del fecaloma es conveniente administrar un enema de limpieza, con el fin de
    extraer el contenido fecal restante. Además, en los días siguientes, se deben de pautar laxantes
    osmóticos (20-30 g de lactulosa o lactitol diarios por vía oral).
Realización de la técnica

Para llevar a cabo la extracción manual de un fecaloma hay que efectuar los siguientes pasos:
Lávese las manos y enfúndese un guante en la mano no dominante y dos guantes en la mano dominante
(evita la contaminación si se rompe el guante externo).
Explíquele al paciente el procedimiento y solicite su colaboración.

Ayude al paciente a colocarse en decúbito lateral derecho, con la rodilla izquierda ligeramente flexionada
(esta posición sitúa el colon sigmoideo en la parte más alta y facilita la extracción de las heces).
Ponga el hule o el protector bajo las caderas del paciente y exponga solo las nalgas.

Sitúe a mano la cuña o el recipiente donde vaya a depositar las heces.

Vacíe una o dos cánulas de lubricante anestésico hidrosoluble en la ampolla rectal del paciente y espere
unos diez minutos a que haga efecto.
Lubrique abundantemente el dedo incide de su mano dominante.

Comuníquele al paciente que va a comenzar el procedimiento. Sugiérale que inspire profundamente y que
espire con lentitud, ya que así se promueve la relajación del esfínter anal externo. A continuación indíquele
que realice un esfuerzo defecatorio y aproveche ese momento para introducir el dedo índice en el recto
(hágalo delicadamente y en dirección al ombligo).
De manera suave, realice movimientos rotatorios con su dedo índice, para así romper el fecaloma.

Con un movimiento de retracción del dedo, extraiga los fragmentos que haya obtenido y deposítelos en la
cuña. Repita esta operación varias veces hasta que consiga retirar la mayor cantidad posible de heces, pero
tenga en cuenta que:
Es conveniente realizar pequeñas pausas para favorecer tanto el descenso de la masa fecal como el
descanso del paciente.
Se debe suspender el procedimiento ante la aparición de sangrado, de dolor anal intenso o de cualquier
indicativo de reacción vagal (sudoración, malestar, palidez facial, palpitaciones).
Si el fecaloma es muy grande, se debe valorar la posibilidad de extraerlo en varias sesiones.

Finalizada la extracción, limpie la zona anal, cubra al paciente, retire la cuña y deseche las heces. A
continuación, quítese los guantes volviéndolos al revés y deposítelos en el recipiente adecuado.
Proceda nuevamente a lavarse las manos y a enfundarse unos guantes.

Coloque al paciente sobre la cuña o acompáñelo al inodoro (la estimulación digital puede inducir el reflejo de
defecación).
Una vez finalizado todo el procedimiento, realice el aseo del paciente.
CUIDADOS DE FÍSTULAS Y
                 OSTOMIAS
   OSTOMÍAS:
Prevenir las complicaciones y apoyo psicológico.
    _ Complicaciones:
      Estoma: edema, necrosis, estenosis, desprendimiento, etc.
      Piel: lesión periestomal, absceso, etc.
      Alteración del contenido drenado: líquidos, orina y heces.

    _Cuidados del estoma: lavar con agua y jabón neutro, esponja suave, lavar
    de fuera hacia dentro,de forma circular. Secado suave. Ajustar la medida del
    dispositivo, la bolsa tiene que quedar justa en el estoma. Al fijar empezar por
     la zona inferior; al retirar por la superior.

     _Cuidados de la piel: lavar con agua tibia y jabón neutro de fuera hacia
    dentro. Secar bien. Si hay vello recortar con tijera. Usar cremas barrera. En
    zonas de pliegues podemos usar pastas niveladoras.
   COMPLICACIONES EN LAS OSTOMIAS



    ESTENOSIS: Se hacen dilataciones con una sonda lubricada o con el dedo,
    empezando por el meñique hasta llegar al pulgar, sin forzar y con
    movimientos giratorios. 10 min 1-2 veces al día. Si no resuelve, derivar.



     IRRITACIÓN PERIESTOMAL: Lavar con agua y jabón, usar protectores
    cutáneos antes de colocar la bolsa, usar bolsas de 2 piezas con apósitos
    hidrocoloides para evitar cambios frecuentes que irritan más la piel. Ajustar al
    máximo el diámetro del dispositivo al estoma.
   EDUCACIÓN SANITARIA

    Es muy importante educarles sobre el cuidado adecuado de las ostomías: manejo
     de los dispositivos, regularidad de cambios, buena higiene, el lavado no es estéril,
     el aseo y baño puede hacerse con o sin la bolsa, no usar gel ni cremas en la zona
     periestomal, tener bolsas de repuesto, si al limpiar la zona sangra un poco es
     normal, usar empapadores en la cama, dietas especiales para evitar gases y mal
     olor s/p.

    En urostomías aconsejar abundante ingesta de líquidos (mín. 2 L/día). Controlar la
    cantidad y aspecto de la orina.

    Los pacientes con catéter de nefrostomía deben evitar que se acode y vigilar que
    se mantenga permeable. Cambiar el apósito c/ 3 dás o antes si procede.

    Cuando hay fístulas anales y recto-vaginales tienen que hacer lavados frecuentes
    con agua y jabón y colocar compresas o apósitos absorventes.

    Estar disponibles para lo que necesite. Ser prudentes en los comentarios.
    Reforzar autoestima
CUIDADOS DE LOS SÍNTOMAS
             RESPIRATORIOS
   DISNEA: La dificultad para respirar normalmente produce una sensación
    subjetiva de falta de aire. La incidencia es elevada en enfermos
    cancerígenos. Puede producirse un ataque de pánico respiratorio porque el
    enfermo siente que va a morir inmediatamente.
    No abandonar al enfermo. Hay que acompañarlo en su ansiedad e intentar
    que se tranquilice. Abrir ventanas. Colocar en postura que facilite la
    respiración. Hacer ejercicios de relajación y respiración profunda. Tto
    farmacológico: Buscapina.
   HIPO: Tto paliativo de la causa y medicamentos para supresión central del
    reflejo del hipo.Si se presiona por encima del nervio frénico 2 min, a veces se
    quita.
   ESTERTORES PREMORTEM: Se dan en situaciones de muerte inminente y
    también en enfermos muy débiles. Crean mucha angustia en la familia.
    Colocar al paciente en posición decúbito lateral o semiprono con la cabeza
    ligeramente inclinada hacia delante y drenaje postural para disminuirlos y
    administrar tto farmacológico: Hioscina que reduce secreciones y además
    tiene efecto broncodilatador.
CUIDADOS DE LA AGONIA
   Síntomas controlados y adecuados cuidados de confort.
   Ambiente tranquilo.
   Se sustituye la toma de CV por constantes de bienestar: sueño, dolor,
    eliminación, preguntas por formular, peticiones, etc.
   Compañía de sus seres queridos. Facilitar la comunicación con ellos.
    Recordar que el tacto y el oído son los últimos sentidos que desaparecen.
   Recordar a la familia que cuentan con ayuda sanitaria las 24 h. e informar de
    lo que puede suceder y como deben actuar: incontinencia de esfínteres,
    retención urinaria, estertores, qué hacer cuando se produzca el éxitus, etc.
   Recordarles el tipo de documentación que deben tener preparada cuando se
    produzca la muerte para evitar luego olvidos y ansiedades: partes, funeraria,
    DNI del paciente, etc.
   Explicar siempre al enfermo que le vamos a hacer y porque, aunque tenga
    bajo nivel de conciencia.
   Tanto la familia como el paciente sentirán estrés emocional por la cercanía
    de la pérdida y pueden presentar demandas poco realistas que con la
    información y el soporte adecuados se pueden solucionar.
ATENCIÓN AL DUELO
   El duelo es un proceso natural relacionado con la pérdida de un ser querido y
    que habitualmente se asocia a síntomas físicos y emocionales que varían de
    una persona a otra.
   En condiciones normales no es necesario tratar de forma farmacológica los
    síntomas asociados al proceso de duelo.
   Se estima que el duelo normal tiene una duración de entre 1 y 2 años.
   Es importante hacer un seguimiento de la familia tras la muerte de su ser
    querido y fomentar que hablen, que lloren y que se desahoguen.
   Deben aceptar la pérdida. Hablar de la persona en pasado.
   Ajustarse a la nueva situación sin la persona querida.
   Reconducir la energía emocional hacia otras situaciones y/o personas: hijos,
    nietos, amigos, nuevos proyectos, etc.
   Brindar especial atención a situaciones que favorecen duelos disfuncionales:
    pérdida de un hijo, mujer joven con hijos pequeños y dependiente del marido,
    etc.
BIBLIOGRAFÍA

   Guía SESPA para la atención a los cuidados Paliativos.2011.

   Protocolo de Cuidados paliativos. OMI AP. Biblioteca OMI

   Cuidados Paliativos en atención
    primaria.http://www.elsevierinstituciones.com/ei/ctl_servlet?
    _f=1012&from_elsevier=1&id_articulo=14758.

   Guía de atención a los cuidados paliativos SECPAL.

   Curso multidisciplinario de cuidados paliativos.Hospital de Cabueñes , Gijón. 2000.

   Dame Cecily Saunders. La dama que devolvió la sonrisa a los moribundos.
    Aceprensa.26 de junio, 2011.

   Técnicas de Comunicación y ayuda psicológica elemental.Una propuesta para atención
    primaria .Dr Daniel Eichelbaum, Ediciones Nobel.Asturias, 2005.
GRACIAS POR SU
  ATENCIÓN

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Enfermeria en los cuidados paliativos

  • 1. “ Puesto que la muerte existe; No seas tonto. ¡Vive ahora que estás vivo ! Y hazlo con totalidad, disfruta de todas las dimensiones de la vida; y cuando estés muerto, muere totalmente. Tendrás mucho tiempo para pensar en la muerte cuando estés en la tumba. No pierdas tu vida pensando en la muerte.” CONFUCIO. “ He vivido la vida con tanta totalidad que le he sacado todo el jugo. Ya no me queda nada más por explor ar. La muer te me abre la puer ta a un nuevo misterio. No te demor es, estoy expectante. Vuelvo a sentir me joven.” SÓCRATES a su ver dugo. “ Pierde el miedo, no pierdas el tiempo. Disfruta tanto de la vida que no le quede espacio al miedo. Si vives la vida sin miedo, morirás sin miedo, en paz, emocionado porque te vas a un espacio desconocido” OSHO.
  • 2. CUIDADOS PALIATIVOS Cuidados al final de la vida ANAÍ IZAGUIRRE RIESGO EIR CdS EL COTO
  • 3. ENFERMERÍA Y CUIDADOS PALIATIVOS  Cuando los recursos para curar o controlar la enfermedad han fracasado, nos queda la labor de cuidar al paciente hasta el momento de su muerte.  Un síntoma en el enfermo terminal, se puede controlar, además de con fármacos, con los cuidados integrales que son propios de la labor enfermera.  Nuestra máxima será EVITAR en la medida de lo posible el problema y RESOLVER o PALIAR aquellos que surjan inevitablemente.
  • 4. CÓDIGO DEONTOLÓGICO  Artículo 18: “Ante un enfermo terminal, la enfermera/o consciente de la alta calidad de los cuidados paliativos, se esforzará por prestarle hasta el final de su vida, con competencia y compasión, los cuidados necesarios para aliviar sus sufrimientos. También proporcionará a la familia la ayuda necesaria para que pueda afrontar la muerte, cuando ésta ya no pueda evitarse.”
  • 5. DEFINICIÓN  Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable.  Sin posibilidades razonables de tratamiento específico.  Presencia de Síntomas intensos múltiples multifactoriales y cambiantes (dolor, debilidad, ansiedad, anorexia, estreñimiento, depresión, insomnio, náuseas y vómitos, boca seca, incontinencia de esfínteres.).  Gran impacto emocional y sufrimiento en el enfermo y su familia, que influyen en el equipo terapéutico.  Pronóstico de vida limitado de 3 a 6 meses , existiendo una probabilidad de muerte dentro de ese período superior al 95%.
  • 6. CRITERIOS DE INCLUSIÓN  CÁNCER.  ENF.NEUROLÓGICAS DEGENERATIVAS.  SIDA.  INSUFICIENCIA CRÓNICA : RENAL, HEPÁTICA ... Generan SUFRIMIENTO que disminuye la CALIDAD de VIDA. CAMBIOS DESDE MEDIADOS DEL S.XX HASTA HOY •↑ expectativa de vida. • Predominio medicina curativa. • Negación de la muerte. • ↑ de enfermedades degenerativas: CÁNCER, SIDA ... • Distribución injusta recursos. • Diseño hospitalario de cuidados.
  • 7. HISTORIA  ENFERMERA.  DOCTORA ESPECIALIZADA EN DOLOR.  ACUÑA EL TÉRMINO DOLOR TOTAL.  CREADORA DEL MOVIMIENTO HOSPICE.  1967, EL HOSPICIO DE St. Christopher.  SERVICIO DE ATT. DOMICILIO.  CONTRARIA A LA EUTANASIA. “Tú importas porque eres tú y tú importas hasta el último momento de tu vida, Nosotros "es posible vivir haremos todo lo posible por una vida entera ayudarte, nosotros aliviaremos tus síntomas para que puedas en vivir hasta que mueras.” DAME CICELY pocas semanas" SAUNDERS
  • 8. CUIDADOS PALIATIVOS EN ASTURIAS El primer “ Hospice “ en España fue creado en Gijón por la enfermera María Enriqueta Pérez García, tomando como referencia los que ella había conocido cuando estudió en Suiza. Lo llamó Fundación Alba y se mantuvo abierto 4 años, pero no contó con el apoyo de la Admón. y finalmente tuvo que cerrar. Enriqueta murió el 22 de Julio de 2011, sin poder cumplir su sueño.
  • 9. OBJETIVO Aumentar y/o mantener la calidad de vida del enfermo y la familia atendiendo a sus prioridades que irán cambiando a medida que avance el proceso.
  • 10. ¿ Cómo podremos lograrlo ? • La unidad de cuidado será el binomio paciente-familia. • Haciendo especial hincapié en el cuidador principal. • Todo el equipo se esforzará en aliviar los problemas, facilitar los procesos de adaptación a la situación de terminalidad, contribuir a la comunicación paciente-familia-equipo y colaborar con los diferentes recursos implicados.
  • 11. Lograr estos objetivos no solo depende de una amplia formación general, sino también de una formación específica en Cuidados Paliativos y un cambio de una actitud curativa a una actitud paliativa.
  • 12. FUNCIONES DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS PALIATIVOS
  • 13. Función asistencial : • Ayudar a satisfacer las necesidades del paciente de forma integral. • Identificar problemas y necesidades actuales y potenciales del paciente y la familia. • Realizar diagnósticos de enfermería y planificación de cuidados según objetivos y prioridades. • Crear un clima que favorezca y consolide la relación enfermero-paciente y permita un conocimiento más profundo e integral de la persona con enfermedad terminal. • Proveer medidas de alivio y confort, contribuyendo al bienestar del paciente. • Preservar la dignidad de la persona frente al sufrimiento y la inminencia de la muerte. • Permanecer al lado del paciente estableciendo una relación de ayuda a través del acompañamiento. • Alentar al máximo la participación del enfermo en el proceso de atención, fomentando el autocuidado y la autoestima.
  • 14. •Realizar la evaluación del dolor, identificando causas, mecanismo fisiopatológico y poner en práctica las medidas adecuadas para aliviar el sufrimiento. •Detectar síntomas molestos y asegurar un control adecuado a través de tratamiento farmacológico y no farmacológico. •Observación, registro y comunicación al resto del equipo sobre los cambios en el estado del paciente. •Prevención de complicaciones y situaciones de crisis. •Alentar la comunicación a través del tacto y otras medidas no verbales. •Brindar soporte, información y entrenamiento a la familia en los cuidados. •Orientar el apoyo emocional del paciente y sugerir alternativas de ayuda de otros profesionales. •Brindar soporte a la familia en el período de duelo.
  • 15. Función docente : •Responder a las necesidades del paciente en relación a explicación acerca de medidas farmacológicas y no farmacológicas propuestas. •Entrenamiento y supervisión de la familia en técnicas de cuidados y administración del tratamiento. •Capacitación de colegas, miembros del equipo de salud y la comunidad, en temas de Cuidados Paliativos.
  • 16. Función administrativa : •Provisión y coordinación de recursos. •Implementación de sistemas de registro y comunicación interprofesionales. •Coordinar las intervenciones del equipo interdisciplinario. •Supervisión de las intervenciones y tratamientos terapéuticos, así como de la calidad en la asistencia.
  • 17. Función de investigadora : •Intervenir en la elaboración y aplicación de protocolos clínicos y trabajos de investigación científica. •Difusión de los resultados en eventos y publicaciones relacionadas con Cuidados Paliativos.
  • 18. LA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE.
  • 19. Separar nuestra reacción emocional de la del paciente para ayudarle a: •Comunicar sus necesidades. •Elaborar la percepción de su situación. •Clarificar las opciones disponibles para resolver sus problemas. Es importante desde un principio aceptar y comprender que algunas experiencias profesionales pueden provocar reacciones emocionales intensas que son parte de un proceso psicológico normal. Recordar siempre que nosotros no podemos salvar a nadie, no rescatamos, acompañamos al paciente en su proceso de adaptación al cambio. Cuando nos enfrentamos a una situación difícil para el paciente, no sentimos su dolor sino el nuestro. Es necesario un profundo autoconocimiento para poder dar buenos cuidados.
  • 20. El paciente atraviesa por la experiencia única de vivir que su muerte está próxima, lo que le provoca una tormenta emocional distinta a cualquier otra experiencia que haya vivido y a su familia también. Enfrentarse de forma progresiva al deterioro personal y a la muerte no supone un estado estable-equilibrado de espera- resignación; más bien se mostrará tremendamente activo. Tendrá un estado de alta vulnerabilidad psicológica mediada por el modo en que se adapte a la enfermedad y el impacto que ello le provoque. Saber en que fase de adaptación está ( Kübler-Ross o R. Buckman ) para poder ayudarle.
  • 21. Fases de adaptación al duelo descritas por la Dra. Kübler- Ross.
  • 22. ¿Qué afecta a la adaptación ?  Problemas económicos-sociales ( trabajadora social ).  Experiencias previas sobre la muerte vividas en otros familiares (dramáticas ).  Creencias espirituales ( si ha vivido en coherencia a sus creencias, le será más fácil ).  La sensación de que la vida ha sido útil y ha cubierto los objetivos refuerza la dimensión espiritual, facilitando la etapa final y permitiendo el cierre del ciclo vital en paz.
  • 23. ¿ Cómo podemos facilitarle la adaptación?  Médico y enfermera de referencia.  Sentarse, mirarle, escucharle y responder sinceramente a sus preguntas .Mantener siempre la esperanza.( cuidados continuados ).  Hacer preguntas abiertas y neutras que ayudan a que él mismo vaya resolviendo sus conflictos. ¿Cómo le puedo ayudar ? ; ¿Cómo se siente ? ; ¿Qué teme ? ; ¿Qué quiere saber ? ; ¿Cuál es su mayor bien ? ; ¿Cuál es su prioridad ? ¿Qué es lo que más le molesta? ; ¿Necesita más información ? ¿Cuáles son sus deseos ? El abandono, el aislamiento, la “conspiración del silencio “, el falso optimismo y la estampida de los profesionales o verles derrotados provoca sufrimiento y destruye la esperanza.
  • 25. PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERA Valoración inicial del pte y la familia. Diagnóstico de enfermería. Planificación de los cuidados. Ejecución del plan. Evaluación continua de consecución de objetivos.
  • 26. Para que se abra el protocolo de paliativos es necesario abrir primero el episodio Enfermedad terminal o enfermedad generalizada ( CIAP A 99 )
  • 28. CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE: ESCALA DE KARNOFSKY •Permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar actividades cotidianas. •Es un elemento predictor independiente de mortalidad, en patologías oncológicas y no oncológicas. •Sirve para la toma de decisiones clínicas y valorar el impacto de un tratamiento y la progresión de la enfermedad del paciente. •Nos indica el nº de visitas que debemos establecer. •Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los seis meses siguientes.
  • 29. Escala Valoración funcional 100 Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad 90 Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad 80 Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de enfermedad 70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o trabajo activo 60 Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo 50 Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50% del día 40 Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado más del 50% del día 30 Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo 20 Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y tratamiento activo 10 Moribundo 0 Fallecido
  • 30. INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO  Fase A Karnofsky > 50: No necesita un seguimiento continuado sino c/ mes porque sus necesidades asistenciales son de carácter ocasional y él y su familia las hacen sin problema.  Fase B Karnofsky < 50: Necesita que el seguimiento sea continuado. Semanalmente.  Fase C Karnofsky. Agonía: Se mantienen abiertas las líneas de contacto permanentemente. A veces necesitan seguimiento diario. Muy importante la implicación de todo el equipo, incluidos SAC y SUAP para mantener la continuidad del cuidado, segurizar y evitar que acaben en el hospital.
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34. En primer lugar datos relacionados con la continuidad de la asistencia de este paciente  Y en segundo lugar aquellos datos derivados de la salida del paciente del programa.  La salida del programa puede deberse a un cambio de domicilio o al fallecimiento del paciente. En ambos casos debe indicarse la fecha de salida del programa.
  • 36.
  • 37. CUIDADOS DE ENFERMERIA - Manejo del dolor. - Cuidados Grales. Confort. - Cuidados de S. respiratorios. - Cuidados específicos de la boca. - Cuidados específicos de la piel. - Cuidados de los s. digestivos. - Cuidados de fístulas y ostomias. - Cuidados a la Familia.
  • 38. MANEJO DEL DOLOR  VALORACIÓN DEL DOLOR: - Escala analógica visual. - Escala de expresión facial. - Escala numérica. - Observación de comportamientos/actitudes.
  • 39. TRATAMIENTO DEL DOLOR  TTO FARMACOLÓGICO: Primer escalón Analgésicos periféricos: Aspirina, Paracetamol, AINES. Segundo escalón Analgésicos centrales opioides débiles: Codeína, Dihidrocodeína . Tercer escalón Analgésicos centrales opioides centrales : Morfina.  TTO NO FARMACOLÓGICO: Masaje. Distracción. Musicoterapia. Ambiente adecuado. Aromaterapia…
  • 40. MEDICAMENTOS PRIMER ESCALÓN  Aspirina: Actúa mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Su vida media es de 3 a 6 horas. Es muy efectiva en los dolores óseos. Efectos secundarios: Irritación gástrica, dolor epigástrico, hipoacusia, prurito. Dosis máxima: 500 - 1000 mg cada 4 horas.  Paracetamol: No tiene actividad antiinflamatoria. Es la alternativa cuando no se puede usar por alguna causa la aspirina. Su vida media es de 3 a 4 horas. Dosis máxima:1000 mg cada 4 horas.  Antiinflamatorios no esteroides (AINES): Constituido por un grupo numeroso de fármacos, con diferencias en farmacocinética y uso clínico, pero perfiles analgésicos similares.
  • 41. MEDICAMENTOS DEL SEGUNDO ESCALÓN Codeína: Dihidrocodeína: Efectos secundarios: Efectos secundarios: Idem anterior. Estreñimiento. Náuseas. Dosis habitual: Vómitos. Mareos. 1 comprimido cada 12 horas. Los comprimidos deben Dosis máxima: tragarse completos y sin masticar. 60 mg cada 4 horas. Dosis máxima: 3 comprimidos cada 12 horas.
  • 42. MEDICAMENTOS DEL TERCER ESCALÓN  La Morfina es el fármaco de elección. Efectos secundarios: Estreñimiento. Boca seca. Náuseas y vómitos. Astenia. Sudoración. Confusión con obnubilación; puede producirse sobre todo al comenzar el tratamiento. Usos: Dolor. Disnea. Vida media: Tos. Diarrea. ¡¡ 4 HORAS!!
  • 43. Presentaciones, vías de administración y dosificación Forma oral soluble: No está comercializada y la tiene que preparar el farmacéutico. Cuando se use, recordar que las dosis deben darse cada 4 horas Forma oral sólida: Preparado de morfina de liberación contínua. Administración: cada 12 horas. Presentaciones: 10, 30, 60 y 100 mg. Forma rectal: No está comercializada y la tiene que preparar el farmacéutico. Puede ser útil en situaciones de intolerancia oral, oclusión intestinal, o agonía. Debe administrarse cada 4 horas en dosis equivalentes o iguales a la oral. Forma parenteral-subcutánea: Es una buena alternativa en casos de oclusión intestinal, intolerancia oral o agonía. Debe administrarse cada 4 horas o en perfusión contínua, en dosis equivalentes al 50% de la oral. Esquema de dosificación: un paciente que esté tomando codeína a dosis máxima (60 mg cada 4 horas), o Dihidrocodeína a dosis máxima (180 mg cada 12 horas), y no tiene el dolor aliviado, se comenzará con 30 mg cada 12 horas. TITULARIZAR: Si a las 24-48 horas, la analgesia es insuficiente, se aumentará la dosis en un 50%. El aumento de dosis se hará en función de la respuesta del paciente. Los comprimidos se deben de tragar enteros y no se pueden machacar. La dosis media diaria suele oscilar entre 120 y 240 mg. La morfina no tiene techo terapéutico - no existe dosis máxima.
  • 44. Coanalgésicos  Son una serie de medicamentos que se pueden utilizar con los analgésicos de los escalones y alguno de ellos es el tratamiento de elección en algunos tipos de dolor. 1. Corticoides:  Usos generales: aumenta la sensación de bienestar.  Usos como analgésicos: en el aumento de la presión intracraneal. En la compresión nerviosa. En la compresión medular. En grandes masas tumorales. Efectos secundarios:  Digestivos (hemorragias).  Insomnio (por eso es conveniente darlos por la mañana y al mediodía).  Candidiasis oral. Dosis orientativas: En procesos menores, como la fiebre, sudoración, anorexia, etc., se pueden utilizar de 2 a 4 mg diarios de dexametasona. En procesos mayores, como el síndrome de compresión medular o el síndrome de la vena cava superior, se pueden dar de 16 a 24 mg diarios.
  • 45. 2.Antidepresivos, anticonvulsivantes y fenotiazinas  En algunos casos de dolor neuropático (por afectación de un nervio), y de dolores resistentes de cabeza y cuello pueden ser de utilidad. Algunos ejemplos de coanalgésicos: Invasión ósea o de tejidos blandos AINES Compresión neurológica Corticoides Espasmo muscular Diazepam, Masaje, Calor Espasmo digestivo Hisocina, escopolamina Dolor neuropático Antid; anticonvul ... Otras medidas relevantes  Pensar siempre en la posible indicación de tratamiento oncológico específico.  En algunos casos pueden ser de utilidad otras medidas como el uso de bloqueos, morfina por vía espinal o radioterapia.  En caso de duda o dolor no controlado consultar a servicios especializados como Clínicas del Dolor, Unidad de Cuidados Paliativos o Servicios de Oncología.
  • 46. VÍA SUBCUTÁNEA  Ventajas: - Poco agresiva y dolorosa - Sencilla, segura, cómoda, eficaz - Fácil de manejar por los profesionales y cuidadores - Mínimos efectos secundarios - Aumenta la autonomía del paciente - Facilita el tratamiento en domicilio  Complicaciones: - Eritema, hematoma, endurecimiento - Infecciones: Muy raras SOLUCIÓN: – Cambiar la palomilla de lugar
  • 47. PROCEDIMIENTO •Purgar palomilla. •Desinfectar con povidona yodada. •Colocar la palomilla en tejido subcutáneo con el bisel hacia abajo. •Cubrir con apósito transparente, dejando libre el extremo de la conexión. ZONAS DE PUNCIÓN •Deltoides. •Zona infraclavicular. •Zona pectoral, evitando zonas próximas al tejido mamario. •Cuadrantes abdominales superiores, excepto •Vigilar diariamente la zona de punción línea media. y cambiar si hay alteraciones cutáneas. •Cambiar cada 7 días la palomilla de •Muslos. lugar.
  • 48.
  • 49. Método  BOLOS: – Menor coste – Permite modificación de dosis – Inestabilidad en concentración plasmática  PERFUSIÓN CONTINUA: – Estabilidad en concentración plasmática – Evita la necesidad de intervención de la familia. Útil si no hay cuidador adecuado
  • 50. Fármacos útiles  Cloruro mórfico  Haloperidol  Midazolam  Hioscina  Metoclopramida •Pueden mezclarse. •Controlan la mayoría de los síntomas. •El Midazolam y la morfina se piden a la farmacia de la Gerencia o se le da receta al pte.
  • 51. MANEJO DEL INFUSOR: •Se puede cargar para perfundir medicación desde 1 a 5 días. •En el paquete del infusor nos viene indicado el máx de ml que contiene y para cuantos días son .(50ml/día.) 5 días 150 ml Pasan a 1,2 ml/h. A partir de esa cantidad se hacen los cálculos. Es importante recordar que hay que restar al suero la suma de ml de la medicación. XJ: en 150 ml hay que poner 3 amp de 5ml de Midazolam + 2 de 1 ml de CloruroMórfico: 1º: 150ml de SF – 17 ml ; 2º: introducir medicación
  • 52. Otros  Metadona •Ondansetrón •Octeotrido  Tramadol •Dexametasona  Ketorolaco •Levopromacina  Diclofenaco •Furosemida No deben usarse por vía subcutánea •Clorpromazina y metamizol por alto poder irritante local •Diacepam por ser irritante local y tener excipiente oleoso que no facilita absorción
  • 53. Dosis  Dosis inicial, o de inducción, dependerá de: exposición previa a fármacos sedantes, edad del paciente, historia de abuso de drogas o alcohol, enfermedad y disfunción orgánica subyacente y nivel de conciencia previo  Se ajustará en función de la respuesta obtenida, teniendo en cuenta que el objetivo es el control sintomático con el mínimo descenso del nivel de conciencia posible Los fármacos más utilizados son:  Sedantes: Midazolam, Diacepan, Clometiazol  Neurolépticos: Levopromacina, Haloperidol, Clorpromacina  Anestésicos: Fenobarbital, Propofol. La elección del fármaco depende de la causa que indica la sedación: – En delirium, el más recomendable sería la Levopromazina – En otras indicaciones el fármaco de elección es el Midazolam
  • 54. Midazolam: Levopromacina:  Benzodiacepina apta para ser utilizada por •Neuroléptico con mayor efecto vía subcutánea por ser hidrosoluble sedante que el Haloperidol  Ampollas de 5 mg/5ml, 15 mg/3 ml y 50 mg/10 ml •Ampollas de 25 mg/ml  Vida media de 2 a 5 horas. Si se administra •Vida media de 15-30 horas en bolos el intervalo de dosis será de 4 horas. •Si se usa como segunda opción, Vía subcutánea: después del Midazolam, reducir la dosis de éste un 50 % Inicia su acción en 5- 10 minutos gradualmente antes de retirarlo, Dosis de inducción: para evitar síntomas de 2,5-5 mg. si el paciente no recibía deprivación benzodiacepinas previamente 5- 10 mg. si las recibía Puede repetirse la misma dosis cada 5 minutos, hasta conseguir la respuesta deseada Vía subcutánea: Administración en bolos: Repetir la dosis de  Dosis de inducción: 12,5- 25 mg inducción cada 4 horas  Administración en bolos: 25 mg/6 horas Administración en infusión continua: Dosis inicial de 0,4-0,8 mg/hora si no  En infusión continua: 100 mg/24 horas tomaba benzodiacepinas 1-2 mg/hora si las tomaba  Dosis de rescate de 12,5 mg Dosis de rescate: Pautar siempre dosis de rescate equivalente a la dosis de inducción
  • 55. Otros fármacos a utilizar asociados a los sedantes: Haloperidol: MORFINA: Su uso en la sedación viene condicionado por su  Neuroléptico de elección en el necesidad para el tratamiento del dolor o la tratamiento del delirium. Poco disnea. No es un buen sedante, por lo que debe sedante. asociarse con fármacos sedantes (Midazolam, Haloperidol) para este fin.  Ampollas de 5 mg.  Puede administrarse por vía subcutánea BUTILBROMURO DE ESCOPOLAMINA: Es muy útil en la prevención de los estertores premorten.  Mezcla compatible con otros Debe instaurarse su pauta cuanto antes ya que no evita las fármacos secreciones una vez que ya están presentes. Ampollas 1 ml: 20 mg.  Inicio de acción: 30- Inicio de acción: 5-10 minutos. 60 minutos Posología recomendada: 20 mg cada 4-6 horas, ó 80-120 mg/día en infusión continua.  Dosis: – Habitual: 2,5- SEGUIMIENTO 10 mg/día Evaluar la respuesta: – Máxima: 20-40 •Control del síntoma mg/día •Nivel de conciencia (Ej: Escala Ramsay): •Agitado, ansioso •Tranquilo, colaborador •Despierta bruscamente con estímulo verbal o percusión glabelar •Respuesta perezosa a estímulo glabelar •Respuesta a estímulos dolorosos •No respuesta
  • 56. CUIDADOS GRALES.CONFORT.  ALIMENTACIÓN  HIGIENE  ACTIVIDAD FÍSICA  OCUPACIÓN DEL TIEMPO LIBRE  DOLOR  REPOSO Y SUEÑO
  • 57. ALIMENTACION  Lo que quiera, cuando quiera y en la cantidad que quiera (hacer que lo entienda la familia).  Buena presentación y poca cantidad.  No exceso de condimentos, ni picante ni especias para evitar vómitos y náuseas.  Dieta habitual mientras pueda, luego blanda, turmix…  En la mesa con la familia, luego en la cama con la elevación adecuada y cómodo.  Líquidos abundantes para evitar deshidratación y estreñimiento.  Equilibrada hasta que se pueda, en la fase final eso no es muy importante.  La medicación se administrará según indicación médica, antes o después de las comidas para evitar efectos adversos.
  • 58. HIGIENE  La hace el paciente de manera autónoma mientras pueda.  Luego le ayudará la familia.  Importante mantener aspecto físico agradable hasta el final: maquillaje, ropa, colonia…
  • 59. ACTIVIDAD FÍSICA  Depende de la evolución de la enfermedad.  Mientras pueda, actividad física sin riesgo: pasear.  Cuando aparezca limitación paliarla con dispositivos de ayuda o movilización pasiva: Movilización en cama. Cambios posturales. Movimientos articulares sin forzar.  Cambios posturales. No deben hacerse si resultan dolorosos o incómodos para el paciente. Pueden resultar beneficiosos por facilitar el control de los estertores al movilizar las secreciones y proporcionar alivio al cambiar los puntos de apoyo del cuerpo Ocupar su tiempo libre con actividades que le apetezcan: leer, escuchar música, TV, compañía …
  • 60. CAMBIOS POSTURALES EN EL PACIENTE ENCAMADO
  • 61. DESCANSO Y SUEÑO  Establecer pautas de descanso-actividad.  Procurar un adecuado descanso nocturno: - Evitar inversión del sueño. - Manejo correcto del dolor. - Evitar sustancias excitantes. - Vigilar síntomas depresivos. - Ambiente relajante,evitar ropas arrugadas o restos de comida en la cama… - Tto farmacológico.
  • 62. CUIDADOS GRALES DE Limpieza con cepillo blando LA BOCA Para evitar sangrado. Después Con torundas húmedas. Favorecer secreción de saliva: Limpieza de prótesis usar piña, hielos con sabor, después menta… de cada comida. CUIDADOS DE LA BOCA Diluir los antisépticos Hidratar con: manzanilla con ( Oraldine, limón, saliva artificial, cubitos de Listerine) con H2O porque tienen hielo con sabores que le gusten mucho o tipo polo. OH e irritan. Se puede usar manzanilla.
  • 63. SITUACIONES ESPECIALES  BOCA SECA: Ingesta de líquidos fríos (agua con esencias, zumos de frutas, manzanilla con limón, masticar trozos de fruta), caramelos ácidos, chicles, saliva artificial ( metilcelulosa + H2O + limón ), labios lubricados (cacao, vaselina ). En agonía: solución de manzanilla, vaselina líquida o limón u otro aroma y hielo.  HALITOSIS: Higiene dental y bucal minuciosa: cepillo blando o torunda de algodón o gasa. Tto de infección con AB específicos. Si exudados purulentos, enjuagues con H2O2 10% y el resto H2O.  CANDIDIASIS OR: Antifúngicos y cuidados de la boca.  ÚLCERAS DOLOROSAS: Anestésico farmacológico: lidocaína viscosa, borato sódico, manzanilla. Evitar alimentos irritantes y temperaturas extremas en la comida.  SANGRADO: No enjuagar la boca vigorosamente; no usar cepillo; no usar pajitas para beber (Rg de hgia); enjuagues con H2O2 50% y después lavar la boca con agua fría; humedecer la boca con trocitos de hielo; Alimentación blanda .
  • 64. CUIDADOS DE LA PIEL Valorar integridad de toda la piel del cuerpo. En encamados limpiar frecuentemente por el uso de pañales o por fístulas por sudor. Usar jabón neutro graso para conservar manto ácido de la piel. Favorecer cierto grado de humedad en ambiente seco con ca calefacción. Añadir al agua del aseo diario avena coloidal. Secar a toques, sin frotar. Usar crema hidratante con buena absorción. Recomendar cremas con urea 5-10% Crema de manos con lanolina o con excipiente oil/water. Aplicar las cremas tantas veces/día como sea necesario
  • 65. PIEL SECA: El estado de desnutrición, caquexia y deshidratación produce problemas dérmicos. La sequedad es el más frecuente ( piel rugosa y descamada). Se recomendará usar jabón neutro, secar sin frotar y aplicar aceite de almendras con unas gotas de limón (hidrata mejor). En zonas de enrojecimiento se hidratará y protegerá con cremas con oxido de cinc ( conveen, mitosyl, triple care…) y/o apósito protector s/p.  PIEL HÚMEDA: En zonas en contacto con sudor, orina, heces.., Rg de micosis. La zona aparecerá enrojecida, macerada, con edemas, con flictenas e incluso con exudados. Usar jabón neutro y secar bien. Si es posible secar al aire, preservando la intimidad del paciente. Revisar a menudo por si fuera necesario la aplicación de antimicóticos.
  • 66. UPP: Prevenir; piel seca, piel húmeda, enseñar a la familia normas de higiene y cambios posturales, evitar arrugas roces de sábanas… Valorar cuando aparezcan: grado, evolución, esfacelos o tejido necrótico, infección, extensión, en que grado de estado terminal se encuentra el paciente. La frecuencia de la cura se hará dependiendo del exudado la evolución y el pronóstico de vida del paciente. Al paciente terminal las curas se la harán teniendo en cuenta 3 aspectos: Olor; limpiar, desbridamiento no traumático y carbón activado para evitar mal olor. Dolor; Uso de analgésicos tipo AINES, aumentar analgesia diaria o anéstesico local 15 min antes de la cura (Emla) o Lidocaina viscosa. Hemorragias; Si es de un vaso sanguíneo y puntual se puede hacer presión local, Nitrato de Ag o Espongostan. Si es masiva se colocará un paño verde para evitar ansiedad en el paciente y la familia y será necesaria la sedación. Es importante saber estas medidas porque pacientes a quienes se les administra heparinas SC pueden hacer hemorragias en sábana. Evitar ante todo que aparezcan o progresen aunque a medida que el paciente se deteriora es habitual que aparezcan y progresen por muy buenos cuidados que se hagan.
  • 67. CURA DE ÚLCERA CANCEROSA Se deben curar de forma periódica para que no provoquen en el enfermo dolor o mal olor. Serán curas de tipo paliativo. Procedimiento: -Colocar campo estéril. -Limpiar zona con gasa impregnada con H2O2, dejar actuar 2 min. -Secar con gasas de dentro hacia fuera. -Limpiar con SF y secar. -Poner capa de antiséptico (povidona yodada) -Por OM, AB tópico s/p. -Gasas vaselinadas (tulgrasum, linitul…) para evitar que sangre al retirar la cura. -Apósito oclusivo.
  • 68. CUIDADOS DE LOS SINTOMAS DIGESTIVOS  ANOREXIA: Descartar problemas bucales que dificulten alimentación. Conseguir la adaptación del paciente y la familia a la situación. Evitar obsesionarse y mantener en lo posible la sensación de placer y bienestar r/c la alimentación: favorecer presentación, textura adecuada, fraccionada, suplementos s/p. El SNG no está indicado en situaciones terminales avanzadas. Medidas farmacológicas: corticoides, acetato de megestrol.  NÁUSEAS Y VÓMITOS: Adecuación de la dieta al gusto del paciente, predominio de líquidos, concretar causas reversibles. SNG indicada si obstrucción gástrica o atonía gástrica muy severa. Tto farmacológico: primperam.  ESTREÑIMIENTO: Conocer el patrón de eliminación habitual y hábitos del paciente.Puede estar producido por; inactividad, nutrición deficiente, deshidratación, debilidad, opioides, ansiedad, falta de intimidad... MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO: _Responder rápido a las demandas de eliminación. _Buscar postura fisiológica si se usa cuña. _Aumentar la motilidad intestinal: pasear , levantar a sillón, masaje abdominal circular... _Evitar alimentos astringentes y potenciar aquellos que favorezcan el tránsito: zumos, kiwi, ciruelas... Dar fibra. _Tto farmacológico: se aconseja usar como laxante Puntual 20 gotas/día diluido con un poco de agua. _Extracción de fecaloma s/p valorando uso de sedación previa.
  • 69. MANEJO DE LA IMPACTACIÓN INTESTINAL Los fecalomas que se pueden extraer manualmente son aquellos que están situados en la ampolla rectal. Esta técnica está contraindicada en los pacientes con patología anorrectal (hemorroides dolorosas, fisuras, abscesos) o con intervenciones quirúrgicas recientes en la zona. Preparación del material necesario Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, que en este caso consiste en: Guantes desechables.  Lubricante anestésico hidrosoluble.  Material para el aseo del paciente (toalla, jofaina y jabón).  Un hule o un protector para la cama. Una cuña o un recipiente para recoger las heces.  Consideraciones al procedimiento Durante la extracción del fecaloma es importante que el paciente esté relajado y que colabore. Si prevemos que puede presentarse alguna dificultad en este sentido, se puede administrar un sedante de vida media corta (por ejemplo Midazolam) treinta minutos antes.  Tras la extracción del fecaloma es conveniente administrar un enema de limpieza, con el fin de extraer el contenido fecal restante. Además, en los días siguientes, se deben de pautar laxantes osmóticos (20-30 g de lactulosa o lactitol diarios por vía oral).
  • 70. Realización de la técnica Para llevar a cabo la extracción manual de un fecaloma hay que efectuar los siguientes pasos: Lávese las manos y enfúndese un guante en la mano no dominante y dos guantes en la mano dominante (evita la contaminación si se rompe el guante externo). Explíquele al paciente el procedimiento y solicite su colaboración. Ayude al paciente a colocarse en decúbito lateral derecho, con la rodilla izquierda ligeramente flexionada (esta posición sitúa el colon sigmoideo en la parte más alta y facilita la extracción de las heces). Ponga el hule o el protector bajo las caderas del paciente y exponga solo las nalgas. Sitúe a mano la cuña o el recipiente donde vaya a depositar las heces. Vacíe una o dos cánulas de lubricante anestésico hidrosoluble en la ampolla rectal del paciente y espere unos diez minutos a que haga efecto. Lubrique abundantemente el dedo incide de su mano dominante. Comuníquele al paciente que va a comenzar el procedimiento. Sugiérale que inspire profundamente y que espire con lentitud, ya que así se promueve la relajación del esfínter anal externo. A continuación indíquele que realice un esfuerzo defecatorio y aproveche ese momento para introducir el dedo índice en el recto (hágalo delicadamente y en dirección al ombligo). De manera suave, realice movimientos rotatorios con su dedo índice, para así romper el fecaloma. Con un movimiento de retracción del dedo, extraiga los fragmentos que haya obtenido y deposítelos en la cuña. Repita esta operación varias veces hasta que consiga retirar la mayor cantidad posible de heces, pero tenga en cuenta que: Es conveniente realizar pequeñas pausas para favorecer tanto el descenso de la masa fecal como el descanso del paciente. Se debe suspender el procedimiento ante la aparición de sangrado, de dolor anal intenso o de cualquier indicativo de reacción vagal (sudoración, malestar, palidez facial, palpitaciones). Si el fecaloma es muy grande, se debe valorar la posibilidad de extraerlo en varias sesiones. Finalizada la extracción, limpie la zona anal, cubra al paciente, retire la cuña y deseche las heces. A continuación, quítese los guantes volviéndolos al revés y deposítelos en el recipiente adecuado. Proceda nuevamente a lavarse las manos y a enfundarse unos guantes. Coloque al paciente sobre la cuña o acompáñelo al inodoro (la estimulación digital puede inducir el reflejo de defecación). Una vez finalizado todo el procedimiento, realice el aseo del paciente.
  • 71. CUIDADOS DE FÍSTULAS Y OSTOMIAS  OSTOMÍAS: Prevenir las complicaciones y apoyo psicológico. _ Complicaciones: Estoma: edema, necrosis, estenosis, desprendimiento, etc. Piel: lesión periestomal, absceso, etc. Alteración del contenido drenado: líquidos, orina y heces. _Cuidados del estoma: lavar con agua y jabón neutro, esponja suave, lavar de fuera hacia dentro,de forma circular. Secado suave. Ajustar la medida del dispositivo, la bolsa tiene que quedar justa en el estoma. Al fijar empezar por la zona inferior; al retirar por la superior. _Cuidados de la piel: lavar con agua tibia y jabón neutro de fuera hacia dentro. Secar bien. Si hay vello recortar con tijera. Usar cremas barrera. En zonas de pliegues podemos usar pastas niveladoras.
  • 72. COMPLICACIONES EN LAS OSTOMIAS ESTENOSIS: Se hacen dilataciones con una sonda lubricada o con el dedo, empezando por el meñique hasta llegar al pulgar, sin forzar y con movimientos giratorios. 10 min 1-2 veces al día. Si no resuelve, derivar. IRRITACIÓN PERIESTOMAL: Lavar con agua y jabón, usar protectores cutáneos antes de colocar la bolsa, usar bolsas de 2 piezas con apósitos hidrocoloides para evitar cambios frecuentes que irritan más la piel. Ajustar al máximo el diámetro del dispositivo al estoma.
  • 73. EDUCACIÓN SANITARIA Es muy importante educarles sobre el cuidado adecuado de las ostomías: manejo de los dispositivos, regularidad de cambios, buena higiene, el lavado no es estéril, el aseo y baño puede hacerse con o sin la bolsa, no usar gel ni cremas en la zona periestomal, tener bolsas de repuesto, si al limpiar la zona sangra un poco es normal, usar empapadores en la cama, dietas especiales para evitar gases y mal olor s/p. En urostomías aconsejar abundante ingesta de líquidos (mín. 2 L/día). Controlar la cantidad y aspecto de la orina. Los pacientes con catéter de nefrostomía deben evitar que se acode y vigilar que se mantenga permeable. Cambiar el apósito c/ 3 dás o antes si procede. Cuando hay fístulas anales y recto-vaginales tienen que hacer lavados frecuentes con agua y jabón y colocar compresas o apósitos absorventes. Estar disponibles para lo que necesite. Ser prudentes en los comentarios. Reforzar autoestima
  • 74. CUIDADOS DE LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS  DISNEA: La dificultad para respirar normalmente produce una sensación subjetiva de falta de aire. La incidencia es elevada en enfermos cancerígenos. Puede producirse un ataque de pánico respiratorio porque el enfermo siente que va a morir inmediatamente. No abandonar al enfermo. Hay que acompañarlo en su ansiedad e intentar que se tranquilice. Abrir ventanas. Colocar en postura que facilite la respiración. Hacer ejercicios de relajación y respiración profunda. Tto farmacológico: Buscapina.  HIPO: Tto paliativo de la causa y medicamentos para supresión central del reflejo del hipo.Si se presiona por encima del nervio frénico 2 min, a veces se quita.  ESTERTORES PREMORTEM: Se dan en situaciones de muerte inminente y también en enfermos muy débiles. Crean mucha angustia en la familia. Colocar al paciente en posición decúbito lateral o semiprono con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante y drenaje postural para disminuirlos y administrar tto farmacológico: Hioscina que reduce secreciones y además tiene efecto broncodilatador.
  • 75. CUIDADOS DE LA AGONIA  Síntomas controlados y adecuados cuidados de confort.  Ambiente tranquilo.  Se sustituye la toma de CV por constantes de bienestar: sueño, dolor, eliminación, preguntas por formular, peticiones, etc.  Compañía de sus seres queridos. Facilitar la comunicación con ellos. Recordar que el tacto y el oído son los últimos sentidos que desaparecen.  Recordar a la familia que cuentan con ayuda sanitaria las 24 h. e informar de lo que puede suceder y como deben actuar: incontinencia de esfínteres, retención urinaria, estertores, qué hacer cuando se produzca el éxitus, etc.  Recordarles el tipo de documentación que deben tener preparada cuando se produzca la muerte para evitar luego olvidos y ansiedades: partes, funeraria, DNI del paciente, etc.  Explicar siempre al enfermo que le vamos a hacer y porque, aunque tenga bajo nivel de conciencia.  Tanto la familia como el paciente sentirán estrés emocional por la cercanía de la pérdida y pueden presentar demandas poco realistas que con la información y el soporte adecuados se pueden solucionar.
  • 76. ATENCIÓN AL DUELO  El duelo es un proceso natural relacionado con la pérdida de un ser querido y que habitualmente se asocia a síntomas físicos y emocionales que varían de una persona a otra.  En condiciones normales no es necesario tratar de forma farmacológica los síntomas asociados al proceso de duelo.  Se estima que el duelo normal tiene una duración de entre 1 y 2 años.  Es importante hacer un seguimiento de la familia tras la muerte de su ser querido y fomentar que hablen, que lloren y que se desahoguen.  Deben aceptar la pérdida. Hablar de la persona en pasado.  Ajustarse a la nueva situación sin la persona querida.  Reconducir la energía emocional hacia otras situaciones y/o personas: hijos, nietos, amigos, nuevos proyectos, etc.  Brindar especial atención a situaciones que favorecen duelos disfuncionales: pérdida de un hijo, mujer joven con hijos pequeños y dependiente del marido, etc.
  • 77. BIBLIOGRAFÍA  Guía SESPA para la atención a los cuidados Paliativos.2011.  Protocolo de Cuidados paliativos. OMI AP. Biblioteca OMI  Cuidados Paliativos en atención primaria.http://www.elsevierinstituciones.com/ei/ctl_servlet? _f=1012&from_elsevier=1&id_articulo=14758.  Guía de atención a los cuidados paliativos SECPAL.  Curso multidisciplinario de cuidados paliativos.Hospital de Cabueñes , Gijón. 2000.  Dame Cecily Saunders. La dama que devolvió la sonrisa a los moribundos. Aceprensa.26 de junio, 2011.  Técnicas de Comunicación y ayuda psicológica elemental.Una propuesta para atención primaria .Dr Daniel Eichelbaum, Ediciones Nobel.Asturias, 2005.
  • 78. GRACIAS POR SU ATENCIÓN