Instrumental Neurocirugía

Separador Gelpi

Equipo de plastia
Sutura: Neurolón 3(000) atraumático, Seda 3(000) atraumática
Cotonoides – Gelfoam
Succionador
Coagulación bipolar

1.1 Instrumental de Craneotomía: Para las operaciones del cráneo y del cerebro
Fig. 1
Instrumental de Craneotomía

1.Trepano Cushing 2.Inciador 3.Extensión 9.10. y 11.Separadores automáticos:
4 y 5. Fresas 6.Perforador Still 7.Gubia 9.Gelpi 10.Mastoides 11.Adson
recta 8.Gubia curva 12.Devilbis 13.Alligatore
Fig. 2
Instrumental de Craneotomía

1.Conductor Gigli 2.Manilares 3.Sierra 4.Canula succión
5.Pinzas hipófisis 6.Bayoneta 7.Cureta 8.Disector Adson
9.Rugina 10. Gancho de nervio 11. Gancho de Dura 12.
Tijera de dura 13. Canula ventricular 14. Espátulas cerebrales
1.2 Instrumental de Laminectomía: Para las operaciones de la columna vertebral, la médula espinal y los
nervios espinales
Fig. 3
Instrumental de Laminectomía

1.Cinceles 2.Separador Richardson 3.Gelpi 4. Taylor 5.Sheldom 6.Adson
Bekman 7.Adson Bekman articulado 8.Pinza Kerrison 9.Alligator
10.Separador de raíz 11.Gubia recta 12.Gubia curva 13.Cizalla
1.3 Instrumental de Microcirugía

Fig 4
Instrumental Microcirugía

1.Microtijera curva 2.Microtijera recta 3.Micro portagujas 4.Pinza
Adson sin dientes 5.Pinza Adson con dientes 6.Pinzas de relojero
7.8. y 9.Microdisectores 10.Microcureta
1.4 Instrumental complementario especial: que se utiliza en todas las operaciones de neurocirugía.
En ninguno de estos grupos está incluido el instrumental para operaciones especiales como el de Hardy para la
cirugía transesfenoidal de la Hipófisis; el instrumental de Cloward para las operaciones de la columna vertebral
por vía anterior y el instrumental de microdiscoidectomía; los cuales describiremos en el capítulo
correspondiente a cada una de dichas intervenciones.
1.4 Instrumental complementario especial
1.4.1 El Microscopio Quirúrgico:
Es el instrumento indispensable para los procedimientos de microcirugía y con el se consiguen dos objetivos
definidos:

1. Un campo operatorio óptimamente iluminado
2. La magnificación necesaria de los elementos anatómicos y patológicos lo cual le permite al cirujano
una mejor visibilidad y una manipulación precisa de dichos elementos con menores posibilidades de
lesionarlos.

Fig. 5
Microscopio Quirúrgico

(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo
de observación (D)Cuerpo (E)Objetivo
(F)Botón de Magnificación
Antes de cada operación es importante revisar la limpieza de los lentes, el funcionamiento adecuado de la
fuente de luz y la disponibilidad de 1 o 2 bombillas adicionales al instalado en el aparato. Debe verificarse el
buen estado de los tornillos de los brazos y el soporte antes de proceder a cubrirlo con campos estériles de tela
o de plástico.
Con la luz ambiental reducida se obtiene una mejor imagen del campo operatorio ya que se dilatan las pupilas
del cirujano y el campo aparece más brillante.
Una vez instalado el microscopio en el campo operatorio deben mantenerse ajustados los tornillos de los brazos
para evitar movimientos indeseados y al terminar cada sesión se deja enfriar el bombillo antes de apagar el
ventilador; posteriormente se cubre con su forro protector.
1.4.2 Coagulador Bipolar:

Es un importante elemento para la práctica de la microcirugía por su precisión y seguridad, debido a que con el
se cauteriza solamente el tejido que se encuentra entre las dos puntas de la pinza a diferencia del coagulador
Monopolar con el cual se compromete el tejido adyacente sometiéndolo a los efectos lesivos de la corriente
eléctrica.
Figura 6
Coagulador Bipolar

(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo
de observación
Consta de un generador de energía con los correspondientes botones de graduación para la corriente, un cable
conector a la fuente de energía, un cable para las pinzas que pueden ser rectas o en bayoneta y un pedal con el
cual el cirujano dispara la corriente en el momento deseado. Es importante colocarle al paciente una placa
aislante en el muslo o en la espalda.
1.4.3 Coagulador Monopolar o Electrobisturí
Es un dispositivo que se utiliza para la primera fase de la cirugía; el abordaje o disección del tejido subcutáneo y
planos musculares. Tiene un sistema doble para cauterizar y otro de corte eléctrico que el cirujano usa en forma
variable durante el proceso de disección y que escoge presionando cada uno de los botones del lápiz del
coagulador.
Consta de los mismos elementos que un coagulador bipolar excepto que en lugar de la pinza coaguladora
tienen un lápiz para uso directo sobre la pinza del cirujano. Al lápiz puede adaptársele asas metálicas de
diferente diámetro y de gran utilidad para cortar tejidos tumorales sólidos como en la cirugía de los
meningiomas.
1.4.4 Craneotomo o Trepano Eléctrico (Figura 8)
Es un aparato de gran ayuda porque facilita las trepanaciones en el cráneo y el corte del colgajo con la sierra
eléctrica. Consta de: Un soporte, un mango en el cual se pueden adaptar el perforador y la sierra, un cable
conector a la fuente de energía y un pedal con el cual el cirujano controla la velocidad del corte.
1.4.5 Pieza de Mano
Es un sistema eléctrico fino que consta de un mango largo y delgado al cual se adaptan pequeñas fresas y que
se usa para pequeñas erodaciones en hueso y cortes precisos. La pieza de mano recibe la energía a través de
un cable flexible y aislado y tiene un pedal que maneja el cirujano para regular la velocidad del corte.

Figura 7. Trepano Eléctrico y Pieza de
Mano
1.4.6 Separador Automático Cerebral de Leyla Diseñado por Yasargil
Es un sistema mecánico que consta de un soporte al cual pueden adaptarse dos brazos metálicos
independientes, flexibles y que pueden mantenerse estáticos en la posición deseada por el cirujano mediante la
tensión del asa metálica dispuesta en su interior. El soporte que sostiene los brazos se fija mediante un tornillo a
los bordes de la tabla ósea de la Craneotomía y en el extremo libre de los brazos se sujetan las espátulas
cerebrales las cuales se aplican a la superficie del cerebro para mantenerlo retraído permitiéndole al cirujano
usar sus manos en otros pasos de la operación.

Figura 8. Separador Automático
Cerebral (Leyla-Yasargil).
Usualmente el instrumental se distribuye en dos mesas; una pequeña o mesa básica donde se colocan
instrumentos pequeños que son utilizados durante toda la operación, como por ejemplo: las tijeras, los porta –
agujas, las pinzas en bayoneta, y las pinzas de Adson.
En la mesa grande o mesa de reserva se organizan por grupos los instrumentos grandes, la ropa, y los
instrumentos pequeños de reserva.
El instrumental de microcirugía debe colocarse en otra mesa aparte para mantenerlo bien organizado y
protegerlo de otros elementos que puedan maltratarlo.
La organización de los instrumentos varía según las diferentes escuelas; pero tiene como objeto sistematizar la
ubicación de los instrumentos por grupos según su función para facilitar su localización en forma rápida y
precisa cuando sean requeridos por los cirujanos.
Los siguientes esquemas son un ejemplo de como organizar el instrumental en nuestro quirófano, esquemas
que pueden ser modificados según las costumbres y conveniencias del equipo quirúrgico.
La distribución de los elementos en la mesa de derecha a izquierda; o de izquierda a derecha depende de la
posición de los cirujanos y la instrumentadora para cada operación.
A continuación agruparemos los instrumentos básicos para recordar su función y uso en las operaciones del
sistema nervioso.
Figura 9 Mesa de Reserva (Craneotomía)
…………………………..Izquierda….……………………………………………………………………………Derech
a

Figura 10 Mesa Básica (Craneotomía y Laminectomía)
…………………………..Izquierda.…………………………………………………………………………..…..Derech
a

Figura 11 Mesa de Reserva (Laminectomía)

……………………………Izquierda…………………………………………………………………………..
…Derecha

I. Bisturí:

1. No. 3 con hojilla No. 15: lo usamos para incisiones de duramadre, ligamento amarillo, anillo fibroso del
disco intervertebral.
2. No. 4, con hojilla No. 20-21-22: lo usamos para demarcar la incisión en la piel, ( galea y aponeurosis).

II. Tijeras:

1. De material (Mayo): la usamos para cortar citarse, cotonoides, gelfoan.
2. De tejido (Metzenebaum)
3. De duramadre (Taylor)

III. Pinzas:

1. Raney: las usamos para aplicar y retirar los ganchos hemostáticos de Raney que se usan en piel
cabelluda.
2. Hemostaticas (Kelly – Mosquito): las usamos para controlar el sangrado de la piel.
3. Allis: para traccionar y reparar ligamentos aponeuroticos.
4. Bayonetas: para coagular vasos en tejido subcutáneo, manejo de cotonoides, gasas, algodones y
fragmentos de gelfoan.
5. Adson: con dientes, o sin dientes; las usamos para coger tejidos resistentes y débiles respectivamente.
6. Alligatore: (Cushing) para coger o extraer fragmentos de tejido tumoral, disco intervertebral, o cuerpos
extraños.
7. Hipófisis: (Adson) para extraer fragmentos de tejido friable.

IV Disectores:

1. Adson – Love plano: Los usamos para presentar bolitas de cera para hueso.
2. Adson – Love curvo: los usamos para disecar la duramadre de la tabla interna del cráneo.
3. Free: Lo usamos para disecar el ligamento amarillo (Laminectomía)
4. Coob: lo usamos para disecar los músculos dorsales (laminectomía).

V. Ruginas:

1. Recta y curva: las usamos para desperiostizar y disecar el músculo en las craneotomías y
laminectomía.

VI Gubias – Cizallas – Curetas:

1. Kerrison: las usamos para cortar pequeños fragmentos de hueso en fragmentos de hueso en
foraminectomía y laminectomías.
2. Lexel: Para retirar fragmentos de hueso en craneotomías y laminectomías.
3. Curetas: la usamos para retirar fragmentos pequeños de hueso.
4. De Vilbiss: son utilizadas para cortar hueso.

VII Separadores Automáticos:

1. Mastoides: Se usan en incisiones pequeñas de cuero cabelludo
2. Adson – Beckman y Gelpy-Weitlaner: Se usan para separar colgajos de piel y músculo en cirugías de
cráneo y columna
3. Leyla-Yasargil: es un separador automático que mantiene fijas las espátulas cerebrales
4. Taylor y Sheldom: Se usan en cirugía de columna para separar los músculos dorsales
5. De Cloward: se usa para separar los cuerpos vertebrales en el abordaje anterior

VIII Separadores Manuales:

1. Farabeuf y Senn: ambas son usadas en la separación de piel y de tejido subcutáneo
2. Richardson: Son utilizadas para la separación de los músculos dorsales en la laminectomía y cirugía
de cuello
3. De raíz nerviosa: se utiliza para separar la raíz nerviosa en la discodectomía.

IX Espátulas Cerebrales:

1. Se utilizan espátulas de diferentes tamaños

X Sierra Gigli:

1. Se usa para cortar el hueso en la Craneotomía; debe presentarse tensionada para ser montada sobre
el conductor de gigli

XI Trepano Manual de Hudson:

1. Se usan para realizar perforaciones en el cráneo; primero se inicia la trepanación con la pieza
angulada y cortante para luego continuar con las fresas.

En la cirugía de fosa posterior debe montarse primero la extensión que alarga el instrumento y facilita el
procedimiento.
2. OPERACIONES DEL CRANEO Y DEL CEREBRO
LA CRANEOTOMIA
Con el nombre de Craneotomía se designa el abordaje de la cavidad endocraneana a través de un colgajo óseo.
Se describen dos técnicas de Craneotomía:

1. Craneotomía osteoplástica: Cuando el colgajo óseo retirado para practicar la intervención endocreana
puede volver a ser colocado y fijado al finalizar el procedimiento
2. Craneotomía osteoclástica: Cuando los fragmentos óseos son desechados quedando un defecto, el
cual debe ser corregido con un colgajo plástico inmediatamente o en una segunda intervención si
fuese necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas, Infratentoriales o de la fosa posterior
usualmente se hace utilizando este tipo de Craneotomía y también se usa para retirar los fragmentos
de una fractura conminuta del cráneo.

Figura 13. Craneología:

a) Incisión y
b y c) Corte óseo: paso del conductor y sierra de Gigli
trepanaciones
A. CRANEOTOMIA OSTEOPLASTICA

1. Posición del paciente y de la mesa quirúrgica: Según la localización de la lesión se coloca el paciente
en posición decúbito dorsal o decúbito lateral, con la cabeza en posición neutra o rotada 45 grados. La
cabeza debe colocarse sobre un soporte acolchonado o fijarse con los tornillos del soporte metálico de
Mayfield, de tal manera que quede un poco elevado sobre el plano cardíaco para permitir un adecuado
drenaje venoso cerebral
2. Asepsia y antisepsia: Sobre el cráneo completamente rasurado se practica lavado exhaustivo con
solución jabonosa yodada, previa protección de los globos oculares y de los conductos auditivos. Con
una compresa estéril secamos la piel y volvemos a lavar. Con hoja de bisturí o con una escobilla
impregnada con azul de metileno marcamos la incisión sobre la piel.
3. Colocamos los campos operatorios alrededor del sitio de la incisión, los cuales fijamos con pinzas de
campo o con puntos de seda 00 y los protegemos con (Sterile – drape) plástico estéril adherente.
4. Infiltramos el tejido subcutáneo con solución de Marcaina al 1% o Xilocaina con Epinefrina al 1%.
5. Realizamos la incisión de la piel y el tejido subcutáneo con bisturí No. 10, y con pinzas Kelly o ganchos
de Michael o de Raney controlamos el sangrado.
6. Levantamos y rechazamos el colgajo de piel ayudados con la rugina y una compresa húmeda.
7. Con la rugina también disecamos el periostio y el músculo temporal, los cuals separamos del campo
operatorio con suturas de tracción, seda 0 o con ayuda de separadores automáticos de Adson o de
Gelpi.
8. Usando el perforador (manual o eléctrico) practicamos los agujeros de trepanación, controlando el
sangrado en los bordes del hueso con cera blanda.
9. Utilizamos la punta de un disector, a través de los agujeros de trepanación, para desprender la
duramadre de la tabla interna del cráneo.
10. Entre agujero y agujero pasamos el conductor de Gigli sobre la cual montamos en un segundo tiempo
la sierra y seccionamos el puente óseo entre los dos agujeros irrigando simultáneamente con suero
frío, para evitar que la sierra se rompa por calentamiento.
11. Una vez completado el corte de los diferentes segmentos óseos levantamos el colgajo utilizando dos
elevadores, y cuidando que la duramadre y los vasos meningeos adheridos a la tabla interna no se
lesionen.
12. El colgajo óseo liberado debe mantenerse protegido con una compresa húmeda en un recipiente con
suero y en la mesa auxiliar.
13. Controlamos el sangrado con cera sobre los bordes óseos y sobre las meninges con la
coagulación.bipolar.
14. Cubrimos los bordes de la Craneotomía con cotonoides y colocamos puntos de tracción en la
duramadre, (con seda 000 o neurolon 4/0).
15. Continuamos la intervención con instrumental microquirúrgico, coagulación bipolar bajo visión
magnificada a través del microscopio o con anteojos de aumento (lupas).
16. Con bisturí #3 hoja 5 incidimos la duramadre y con tijera de Metzembaun o tijera angulada de Taylor
se completa el corte.

17. Rechazamos el colgajo de duramadre. Se controla el sangrado con coagulación bipolar, previa succión
de las gotas de sangre y protegiendo la corteza cerebral con cotonoides húmedos.
18. Una vez practicado el procedimiento específico (Por ejemplo: extirpación del tumor o exclusión del
aneurisma). Iniciamos el cierre por planos, suturamos la duramadre con seda atraumática 000 o con
puntos separados.
19. Fijamos el colgajo óseo con material de sutura no absorbible. (Seda 00), para lo cual debemos perforar
los bordes de la Craneotomía y del colgajo (con el perforador de still).
20. Suturamos los tejidos blandos por planos (músculo – aponeurosis – galea – piel) con
material absorvible (vycril 2/0).
21. Sobre la herida limpia y seca colocamos gasitas furacinadas – apositos y vendaje compresivo.

Figura 14. Craneotomía:

A) Duramadre abierta y cerebro
expuesto.
B) Sutura y dren plástico.

Instrumental de Cráneo
I. Mesa Básica
Mango de bisturí #3 hoja #15
Dos mangos de bisturí #4 hojas #22
Tijeras para tejidos de Metzemabum
Tijeras para material de Mayo
Pinzas hemostáticas o ganchos de Mitchel-Raney
Pinzas hemostáticas Kelly
Pinzas de Allis
Pinzas en bayoneta, pinza de disección con dientes y pinza de Adson sin dientes
Rugina curva (raspador)
Disector de Adson love
Cucharita o cureta
Separadores de Farabeauf
II. Mesa de Reserva
Bandeja para las compresas y las gasas
Platón con suero fisiológico tibio
Peras o jeringas para irrigación
Espátulas cerebrales
Sierra de Gigli
Conductor de la sierra (se pasa húmedo)
Cánulas de succión con los mandriles (metálicas y de vidrio)
Separadores
…a. Mastoides
…b. Automáticos de Adson
…c. Weitlaner
…d. Gelpi
Carril para ganchos de plata de Mckenzie y sobre el, las pinzas respectivas
Pinzas de Alligator o biotomos

Una gubia simple y una curva de dobleacción. (Lexel)
Tijeras de Taylor (Duramadre)
Pinza de Adson para hipófisis
Pinzas de Dandi
Mango de Hudson con sus trépanos, fresas y extensión de cerebelo
Perforador de hueso con su broca (Still)
Recipientes de cristal
Manilares de la sierra de Gigli
Cánulas ventriculares
Jeringas y agujas hipodérmicas
Porta-agujas generales
Porta agujas para duramadre
Gancho para nervio (romo)
Gancho para duramadre (agudo)
Paquete de agujas
Recipiente de cristal para algodones de todos los tamaños (opcional)
Pinza Be de Vilbis
Pinzas de campo
Cable del electro coagulador Monopolar
Cable del electro coagulador bipolar
Dos mangueras de caucho para la succión
Craneotomo eléctrico
Tabla para mantener y presentar los cotonoides
B. CRANEOTOMIA OSTEOCLASTICA
…..(Abordaje de la fosa posterior)
a. Posición: Colocamos el paciente sentado con la cabeza flejada hacia adelante en posición neutra o rotada
hacia la derecha o hacia la izquierda según el caso. El paciente también puede ser colocado en posición
decúbito ventral, con la cabeza apoyada sobre un soporte acolchonado o puede ser ….fijada con los tornillos del
soporte metálico de Mayfield.

1. Realizamos la Asepsia
2. Colocamos campos operatorios
3. Infiltramos la piel con solución de Marcaina al 1%
4. Incidimos la piel según la localización de la lesión
5. Controlamos el sangrado de la piel con pinzas Kelly o ganchos de Michel o Raney
6. Incidimos y disecamos los músculos y ligamentos de la región occipito – cervical, ayudados con
separador automático de Weitleiner, rugina, gasitas y tijera de Metzembaum, hasta visualizar la
escama del occipital, el agujero magno, la apófisis espinosas y las láminas de las primeras vértebras
cervicales (c1.atlas y c2.axis).
7. Con perforador manual o eléctrico realizamos trepanaciones en el hueso occipital y ayudados con
gubias y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos óseos, incluyendo el arco posterior del atlas.
8. Controlamos el sangrado con cera quirúrgica, sobre los bordes óseos.
9. Protegemos la duramadre con cotonoides y colocamos puntos de tracción, con seda 000.
10. Con bisturí mango #3 hoja #15, incidimos la duramadre y con tijeras de Metzembaum completamos el
corte
11. Ayudados con puntos de tracción rechazamos los colgajos de la duramadre
12. Una vez realizada la intervención específica (por ejemplo extirpación tumor, drenaje hematoma)
iniciamos el cierre por planos; suturamos la duramadre de seda 000 o puntos continuos de neurolon
000.
13. Suturamos los grupos musculares y aponeurosis, tejido subcutáneo y piel
14. Colocamos sobre la herida limpia y seca gasita furasinada, apósito y vendaje compresivo.

Figura 15. Craneotomía Osteoclástica de la Fosa Posterior:

A) y B) Posición e
incisionesC) Disección
tejidos blandos

NOTA: Cuando después de una Craneotomía osteoplástica el edema cerebral impide la reposición del
colgajo óseo, este puede protegerse, colocándolo en la región subcutánea abdominal del paciente mientras se
decide su reimplantación en el cráneo, una vez desaparezca la inflamación cerebral y en un segundo tiempo
operatorio. La Craneotomía osteoclástica, es usualmente practicada en pacientes con fracturas deprimidas.
Los defectos óseos grandes, secundarios o una Craneotomía osteoclástica, pueden ser reparados con material
sintético (Bajo un procedimiento denominado CRANEOPLASTIA).
CRANEOPLASTIA

1. Una vez expuesto el defecto craneano, liberamos las adherencias fibróticas sobre los bordes óseos y
sobre la duramadre.
2. Protegemos la duramadre con cotonoides y gasitas húmedas, colocadas dentro del área del defecto
óseo, de tal forma que ayuden a servir de molde del material plástico.
3. En un recipiente se mezclan proporcionalmente los componentes sólido (polímero) y líquido (isómero)
de la resina (metilmetacrilato), hasta formar una sustancia semisólida, la cual moldeamos sobre el área
del defecto óseo, desechando el material sobrante e irrigando con suero frío para evitar los efectos
térmicos sobre los tejidos blandos, producidos por la reacción química.
4. Una vez fraguado el material plástico se perfeccionan anatómicamente los defectos de superficie y
rugosidades en los bordes con una gubia o con un raspador.
5. Realizamos agujeros con perforador manual o eléctrico en los bordes del colgajo a través de los
cuales pasamos puntos de seda que lo fijan al cráneo.
6. Suturamos por planos y finalmente
7. Colocamos apósitos y vendaje

2. 1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO
2.1.1 Fracturas Deprimidas del Cráneo:
Se habla de fracturas deprimidas del cráneo, cuando el fragmento o fragmentos óseos que la componen, se
encuentran dentro de la cavidad endocraneana, comprimiendo las meninges o lacerando el tejido nervioso y/o
las estructuras vasculares que los nutren, se dice que son abiertas, cuando se acompañan de heridas en el
cuero cabelludo pero cuando el cuero cabelludo está íntegro se clasifican como fracturas cerradas.
Objetivo de la Operación
Retirar los fragmentos óseos deprimidos, limpiar y reparar los tejidos subyacentes lesionados.
Técnica
Bajo anestesia general:

1. Previa Asepsia y antisepsia practicamos una incisión semicurva alrededor del área de la fractura.
2. Disecamos los tejidos blandos, exponiendo el área de la lesión.

3. Practicamos uno o dos agujeros de trepanación, adyacentes al área ósea de la fractura.
4. A través de los agujeros de trepanación, introducimos un disector para elevar los fragmentos
deprimidos y facilitar su retiro con gubia.
5. Si los fragmentos se encuentran impactados, se inicia la Craneotomía osteoclástica en las zonas
puente, entre los agujeros de trepanación y la fractura, para facilitar la movilización y extracción
forzada de los fragmentos óseos impactados.
6. Controlamos el sangrado sobre la duramadre y corteza lacerada, con el ectrocoagulación bipolar,
previa irrigación con gotero y succión simultánea.
7. Lavado exhaustivo del área traumática
8. Suturamos la duramadre
9. Suturamos por planos el músculo, la aponeurosis, la piel, y colocamos apósitos y vendaje compresivo

Figura 16 Craneotomía Osteoclástica:

(D).Exposición Durante(E).
Exposición de cerebelo

Instrumental:
(Ver Craneotomía osteoclástica)
2.1.2 Fracturas Fronto-basales (Fistula nasal LCR)
Objetivo de la operación:
Considerando el riesgo de meningitis y meningoencefalitis, que presenta un paciente con rinoliquia secundaria a
una fractura fronto basal, se busca con esta intervención, reconstruir el defecto de la duramadre y el defecto
óseo, para proteger el sistema nervioso central.
Técnica:
Bajo anestesia general:

1. Incisión transfrontal – temporal y trepanación osteoplástica frontotemporal.
2. Incisión de la duramadre.
3. Utilizando espátulas cerebrales, montadas en el retractor automático Leyla-Yasargil, y medios de
magnificación visual (Lupas o microscopio quirúrgico) levantamos el lóbulo frontal, exponiendo la fosa
anterior de la base del cráneo.
4. Los defectos de la duramadre son reconstruidos con parches de duramadre liofilizada o con
aponeurosis del tensor de la fasia lata la cual fijamos con puntos de seda 000 y reforzamos la sutura
con fibrina sintética. También puede utilizarse fragmentos de aponeurosis del músculo temporal del
paciente para cubrir el defecto.
5. Los defectos óseos son reconstruidos con metilmetacrilato. (Ver craneoplástia)
6. Sutura por planos
7. Apósitos y vendaje

Figura 17. Craneotomía Osteoclástica

(A) y (B) Fractura conminuta y
deprimida del cráneo.
(C) Esquirlectomía

Instrumental:
(Ver craneotomía osteoplástica)
2.1.3 Hematoma Epidural
Se entiende por hematoma epidural, una colección de sangre, localizada entre la duramadre y la tabla interna
del cráneo, es ocasionado por la laceración de las arterias meningeas o de los senos venosos durales.
Por originarse de un sangrado arterial, el crecimiento del hematoma puede ser rápido y la compresión del
cerebro subyacente, es aguda, por lo cual debe considerarse su evacuación en forma urgente.
Evacuación urgente del hematoma, par decomprimir el cerebro subyacente, y evitar la herniación del uncus del
hipocampo. Controlar el sangrado de la arteria meningea lacerada.
Técnica quirúrgica:
Después de confirmar el diagnóstico clínico por medio de angiografía carotidea, y/o tomografía computada del
cráneo y bajo anestesia general.

1. Es colocado el paciente en decúbito dorsal, con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión.
2. Realizamos una cranotomía osteoclástica después de lo cual logramos observar la presencia de
coágulos sobre la duramadre.
3. Una vez liberado el colgajo óseo, se evacua el hematoma, mediante succión e irrigación
simultanea …con suero fisiológico.
4. Controlamos el sangrado mediante coagulación bipolar sobre la duramadre y con cera sobre los
bordes óseos.
5. Suturamos por planos el tejido blando (Músculos, galea y piel)

Figura 18. Hematoma Epidural

Instrumental:
(ver craneotomía osteoclástica)
2.1.4. Hematoma Subdural

Es una colección de sangre localizada debajo de la duramadre (en el espacio subdural) puede ser agudo o
crónico y es ocasionado por la laceración de las venas corticales. En los traumatismos severos del cráneo se
asocia a edema cerebral severo y a contusiones hemorrágicas del parenquima. La forma crónica suele
observarse en los ancianos y se presenta como una colección encapsulada con una membrana adherida a la
corteza y la otra a la duramadre.
Evacuación del hematoma para decomprimir el tejido cerebral subyacente y evitar la herniación.
Una vez confirmado el diagnóstico clínico por medio de tomografía computada del cráneo o por estudio
angiográfico cerebral y bajo anestesia general.

1. Se coloca el paciente en decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión.
2. Realizamos la craneotomía.
3. Una vez liberado el colgajo óseo incidimos la duramadre y evacuamos la colección subdural mediante
succión e irrigación continua con suero fisiológico tibio.
4. Revisamos y controlamos la hemostasia con ayuda del coagulador bipolar.
5. Suturamos por planos: la duramadre, al colgajo óseo, el músculo, y la piel.

Instrumental:
(Craneotomía osteoclástica)
Comentarios:

1. Las colecciones subdurales crónicas pueden ser evacuadas a través de pequeñas trepanaciones, lo
cual abrevia el procedimiento terapéutico. Suelen dejarse sondas en el espacio subdural abocadas a
un sistema colector que se saca por contrabertura de la piel para drenaje continuo durante las 12
horas siguientes a la intervención.
2. La craneotomía osteoplástica permite la resección de las membranas o de la cápsula del hematoma
cuando estas no están fuertemente adheridas a la superficie de la corteza cerebral.
3. En algunas ocasiones el hematoma subdural es bilateral y el tratamiento requiere craneotomía
bilateral.

2.2. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TUMORES CEREBRALES
2.2.1 Tumores Supratentoriales
Como ejemplos clásicos podemos mencionar dos clases de tumores: los Gliomas y los Meningiomas. Los
gliomas se originan en el tejido glial que es el tejido de sostén del sistema nervioso central, por eso casi siempre
son Intracerebrales e histólogicamente tienden a malignizarse.
Los meningiomas son tumores que se originan en las meninges y por eso tienden a localizarse (extracerebrales)
en la superficie del cerebro ya sea en la base o en la convejidad del cráneo.
2.2.1.1 Gliomas (Astrocitomas – oligodendrogliomas)
Técnica quirúrgica

1. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión.
2. Asepsia y antisepsia
3. Craneotomía osteoplástica en el área de la lesión.
4. Incisión curva de la duramadre previamente cubierta con cotonoides húmedos.
5. Si el tumor tiene un componente quístico (Según TAC) se puncionará con cánula de Cushing previa
electro-coagulación bipolar de los vasos corticals vecinos al área escogida para la punción y
evacuamos el contenido líquido el cual recogemos en un recipiente.
6. Bajo visión microscópica realizamos una incisión superficial a la corteza cerebral utilizando la
microtijera o el bisturí hoja 15 y continuamos la disección intracerebral con ayuda de cotonoides
húmedos de diferentes tamaños para proteger el cerebro y rechazarlo con las espátulas cerebrales,
haciendo la hemostasia con electrocauterio bipolar y aspirando el líquido y la sangre con cánulas

metálicas de succión. Paso a paso se cauterizan los vasos que nutren el tumor y se cortan con
microtijera.
7. Ayudados por el separador automático de Leyla (Yasargil) fijamos las espátulas cerebrales exponiendo
el tejido tumoral del cual tomamos muestras con pinzas Allygator o biotomo y enviamos los fragmentos
para el estudio de anatomía patológica por congelación.
8. Extirpamos la mayor parte posible del tumor mediante fragmentación progresiva con pinzas Allygator y
succión evitando las maniobras bruscas de presión, tracción o rotación que puedan lesionar el tejido
sano vecino.
9. Una vez extirpado el tejido neoplástico se revisa la hemostasia en el lecho tumoral irrigando con suero
fisiológico tibio y cauterizando los vasos sangrantes con la coagulación bipolar.
10. Suturamos por planos (duramadre, hueso, músculo, aponeurosis y piel).
11. Apósitos y vendaje compresivo.

Figura 19. Hematomas Intracraneanos

(A) Subdural (B) Intracerebral
Instrumental:

1. Craneotomía osteoplástica
2. Instrumental microcirugía
3. Separador cerebral (Leyla-Yasargil)
4. Microscopio
5. Coagulador Bipolar
6. Trepano eléctrico
7. Pieza de mano

Figura 20. Craneotomía para Resección de Tumor Cerebral

2.2.1.2 Meningiomas
Técnica:
Es similar a la técnica usada para extirpar los gliomas pero hay que recordar que por estar infiltradas los
meninges y el hueso del cráneo, estos tejidos deben ser resecados y que una vez extirpado el tumor debe
reconstruirse el defecto de la duramadre sintética (Liodura) o con fragmentos del tensor de la fasia lata del
mismo paciente. Cuando el hueso del cráneo está infiltrado por el tumor debe remplazarse con una plastia de
acrílico.
Los meningiomas localizados en la base del cráneo pueden infiltrar las estructuras nerviosas (pares craneanos)
y vasculares (A carotidea y sus ramos) por lo tanto no pueden movilizarse y extirparse en bloque sino por
fragmentación lo cual hace más difícil su resección.

Figura 21. Meningioma de la Base del Cráneo

Instrumental:
Instrumental craneoplastica
Metilmetacrilaro.
Liodura.
Instrumental craneotomía Osteoplástica.
Instrumental microcirugía.
Microscopio.
Separador Leyla-Yasargil.
Pieza de mano.
Coagulador Bipolar.
Coagulador Monopolar
2.2.1.3 Tumores de Hipófisis
Con el nombre de silla turca se designa aquella estructura localizada en la posición central de la fosa media del
cráneo y donde yace la glándula hipófisis
Figura 22. Craneotomía Transfrontal para Adenoma Gigante de Hipófisis

Los tumores que se encuentran dentro de la silla turca se denominan selares; aquellos localizados sobre la silla
turca se denominan supraselares. A este grupo pertenecen los craneofaringiomas, los adenomas de la hipófisis
y los meningiomas del tubérculo sellar.
Histológicamente son benignos, pero su localización al comprimir los nervios ópticos o el quiasma alteran la
visión del enfermo y por comprometer el hipotálamo alteran las funciones endocrinas.
Según su tamaño estos tumores pueden ser operados por craneotomía osteoplástica transfronto-temporal o por
vía transesfenoidal que es el método de elección para aquellos que no sobrepasan los límites de la silla turca
(microadenomas).
A. Craneotomía transfronto-temporal:

1. Posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión
2. Incisión curva frontotemporal y de concavidad inferior
3. Craneotomía osteoplástica
4. Incisión basal de la duramadre
5. Ayudados por cotonoides y espátulas cerebrales rechazamos la base del lóbulo frontal hasta visualizar
el nervio olfatorio, el nervio óptico y las cisternas básales
6. Instalamos el separador automático de Leyla y colocamos el microscopio para observar
las características del tumor y con la ayuda de instrumental microquirúrgico extirparnos el tejido
tumoral preservando las estructuras anatómicas vecinas
7. Revisión del sangrado del lecho tumoral irrigando con suero fisiológico tibio y cauterizando con bipolar

8. Sutura de duramadre
9. Sutura del colgajo óseo, tejidos blandos y piel
10. Apósitos y vendajes.

B. Abordaje Transnasal-Transesfenoidal
Con esta operación se logra exponer la silla turca a través de las fosas nasales y del esfenoides con ayuda del
microscopio y un sistema radiológico de fluoroscopia con amplificador de imagen

1. Colocamos el paciente en posición decúbito dorsal y semisentado con la cabeza rotada lateralmente
hacia el lado del cirujano y fija con bandas de tela adhesiva. Lateralmente enfocando la base del
cráneo va el tubo de Rayos X
2. Previa Asepsia debe tomarse del muslo del paciente un fragmento de músculo para posteriormente
ocluir el defecto del piso de la silla turca
3. Realizamos lavado en la región nasal y de las fosas nasales con solución yodada jabonosa
d. Infiltramos la mucosa nasal y gingival con solución de xilocaína con adrenalina al 1%
4. Con separador de Farabeuf levantamos el labio superior exponiendo lagingiva sobre la cual se práctica
una incisión horizontal
5. Con disector de Free disecamos la mucosa gingivolabial exponiendo el maxilar y la mucosa nasal
6. Con elevador de periostio disecamos la mucosa nasal y con cuchillete retiramos el septum nasal
7. Introducimos el espéculonasal y retiramos fragmentos óseos del vomer con gubia de Kerrizon
8. Colocamos el especulo de Hardy y ayudados de cincel y martillo o de fresa eléctrica con punta de
diamante retiramos el vomer y perforamos el seno esfenoidal y el piso de la silla turca previamente
visualizados con el microscopio.
9. Retiramos fragmentos óseos y ampliamos el campo operatorio con gubia kerrizon bajo control
fluoroscópico y microscópico
10. Incisión en cruz de la duramadre con el bisturí curvo, previa electro-coagulación de la duramadre
11. Utilizando microcuretas rectas y curvas, microdisectores y micropinzas disecamos y retiramos
fragmentos tumorales, succionando el tejido friable y el componente líquido de la neoplasia
12. Una vez resecado el tumor colocamos un fragmento de músculo y ocluimos el defecto del piso de la
silla turca. Reconstruimos el tabique con los fragmentos del vomer y el septum nasal
13. Retiramos el microscopio y el especulo de Hardy, suturamos la mucosa gingival con Catgut y
taponamos las fosas nasales con gasas húmedas.

Figura 23. Abordaje Transesfenoidal de la Silla Turca para Tumores Hipofisiarios Intraselares

Figura 24. Cirugía Transesfenoidal.

(A) Posición del paciente. (B) Distribución de la
sala: T.V., Microscopio, Tubo de rayos X,
cirujano, Ayudante, Instrumentadora y
Anestesiólogo.

Figura 25. Hipofisectomía Transesfenoidal

(C) Remoción del
(A) Incisión (B) Especulo
tumor a través del
gingival nasal
piso sellar
2.2.2 Tumores Cerebrales Infratentoriales
A este grupo pertenecen los tumores del cerebelo y del tronco cerebral, tales como los meduloblastomas y los
neurinomas del acústico.

1. Posición: El paciente puede colocarse en posición sentado o en posición decúbito lateral según la
preferencia del cirujano y la localización de la lesión
3. Incisión occipito-cervical mediana o en forma de bastón, previa infiltración de piel y tejido subcutáneo
con marcaina o xilocaina 2%
4. Craneotompia osteoclástica suboccipital retirando también el arco posterior del atlas y del axis
5. Colocamos el retractor automático de Apfelbaum o de Leyla. Y posteriormente el microscopio
quirúrgico
6. Incisión en “Y” de la duramadre exponiendo los hemisferios cerebelosos, el vermis y la cisterna magna
7. Protegemos la duramadre y el parenquima sano con cotonoides húmedos
8. Ayudados de coagulación bipolar, espátulas cerebrales, microtijera y Microdisectores disecamos el
tejido tumoral, tomando muestras para el estudio anatomo-patológico, con pinzas de Allygator, y
enviándolas al laboratorio en solución salina. Mediante tracción cuidadosa y fragmentación se extirpa
la tumoración preservando las estructuras anatómicas vitales subyacentes y succionando directamente
el componente friable de la lesión
9. Realizamos Hemostasia en el lecho tumoral con electrocauterio bipolar y gelfoam
10. Suturamos la duramadre, los planos musculares y la piel
11. Colocamos finalmente apósitos y vendaje

Figura 26. Craneotomía Osteoclástica Suboccipital para Extirpar un Tumor de la Fosa posterior

Instrumental:

1. Ver craneotomía osteoclástica
2. Microscopio
3. Retractores automáticos apfelbaum, Leyla
4. Microcirugía
5. Coagulación bipolar-monopolar
6. Pieza de mano

Para los neurinomas del acústico es necesario trepanar el conducto auditivo interno don fresa de diamante y
extirpar con ayuda del microscopio la porción intracanalicular del tumor.
2.2.3 Abscesos Cerebrales
En nuestro medio son frecuentes las colecciones purulentas intracraneanas como complicaciones de sinusitis-
otitis o alveolitis crónica o secundarias a embolismo séptico a partir de infecciones cardiacas o pulmonares.

1. Realizamos una craneotomía osteoplástica sobre el sitio de la lesión
2. Practicamos una incisión semicircular de la duramadre
3. Funcionamos y drenamos el material purulento recolectándolo en tubos de ensayo estériles para
estudio bacteriológico
4. Incidimos la corteza cerebral y ayudándonos de espátulas, coagulación bipolar y cotonoides se extirpa
la cápsula de absceso hasta donde sea posible disecándola y liberándola del tejido subyacente sin
lesionarlo
5. Instalamos un sistema de irrigación permanente dejando dos sondas de drenaje en el lecho del
absceso, una de las sonsas es conectada a un frasco con solución salina y con antibióticos, y la otra a
un sistema colector al vacío. Cada sonda es sacada a través de la piel por incisiones diferentes y
fijadas con puntos de seda
6. Suturamos la duramadre, el colgajo osteoplástico, los tejidos blandos, y la piel
7. Finalmente colocamos apósitos y vendaje.

2.3 OPERACIONES PARA LESIONES VASCULARES CEREBRALES
Las lesiones vasculares cerebrales pueden ser de dos clases: oclusivas o hemorrágicas. Las lesiones oclusivas
son originadas generalmente por un trombo (local) o por un embolo (a distancia). Las lesiones hemorrágicas
pueden ser producidas por traumatismos o presentarse espontáneamente como en los casos de ruptura de
(aneurismas y malformaciones arterio-venosas).
Cuando la hemorragia invade el sistema ventricular cerebral se habla de una hemorragia intraventricular y
cuando la hemorragia invade el espacio subaracnoideo se habla de una hemorragia subaracnoidea. Las
primeras se observan en rupturas de Angiomas y las últimas en rupturas de los aneurismas cerebrales.
2.3.1 Insuficiencia Vascular Cerebral
La circulación cerebral puede verse afectada cuando la luz de los vasos se obstruye por la acumulación de
colesterol y de calcio como ocurre en la arteriosclerosis cerebral.
Cuando el vaso esta parcialmente ocluido, hablamos de estenosis y cuando está totalmente ocluido hablamos
de trombosis.
Algunos pacientes con enfermedades cardio-pulmonares envían a través de la circulación sistémica fragmentos
de trombo o agregados fibrino-plaquetarios los cuales viajan hasta ocluir los vasos cerebrales produciendo lo
que se llama una embolia cerebral.
Aproximadamente el 75% de los infartos cerebrales son producidos en los vasos extracraneales (arterias
carótideas, arterias subclavias, corazón) y el 90% de estos son debidos a estenosis u oclusión carotideas
conceptos actualmente se practican dos intervenciones para mejorar la circulación cerebral y evitar la migración
de émbolos.

1. La Endarterectomía carotidea
2. “Bypass” entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media

2.3.1.1. Endarterectomía Carotidea
Restablecer la circulación sanguínea mediante la liberación de la placa arterioesclerótica en la luz de la arteria
carótida afectada y evitar en esta forma el desprendimiento de fragmentos del trombo que ocluirían vasos
dístales Intracraneanos.

1. Paciente en posición decúbito dorsal y con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión.
2. Realizamos Asepsia y antisepsia sobre la región cervical. Colocamos campos operatorios.
3. Practicamos una incisión longitudinal de Aprox. 8 cm. A lo largo del músculo esternocleidomastoideo.
4. Disecamos el paquete basculó nervioso del cuello (vena yugular interna, nervio vago, arteria carótida
interna).
5. Disecamos la arteria carotidea común y sus ramas terminales.
6. Infiltramos el glomus carotidea con xilocaina al 1%.
7. Practicamos un registro intraoperatorio del pulso carotideo y de las ramas de la arteria carotidea
(pletismografía carotidea intraoperatoria) para localizar con precisión el sitio de la oclusión.
8. Colocamos pinzas vasculares proximales y dístales a la oclusión arterial.
9. Velozmente incidimos en sentido longitudinal la pared arterial, e introducimos una cánula de “Bypass”
purgada previamente con heparina y simultáneamente retiramos los “clamps”.
10. Ayudados de pinza anatómica y microtijeras, disecamos y extirpamos de la luz arterial la placa del
ateroma.
11. Colocamos un injerto de teflón el cual suturamos a la pared arterial con prolene 5/0 dejándolo móvil
para poder retirar la cánula de “Bypass”.
12. Una vez retirada la cánula del “Bypass” se completa la sutura del injerto de teflón con puntos
de propelene separados.
13. Colocamos láminas de gelfoam sobre el injerto de teflón.
14. Practicamos nueva plestimografía intraoperatoria observando el restablecimiento de la circulación.
15. Revisamos la hemostasia.
16. Suturamos por planos.
17. Finalmente colocamos apósitos y vendajes.

Instrumental:

1. Separadores Gelpi – Laney – Richarson
2. Pinzas Laney – agrafes
3. Clamps Bulldog
4. Teflón

2.3.1.2 Microanastomosis ATS-ACM
Entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media.
Establecer un sistema de circulación colateral artificial entre una de las ramas de la arteria carótida externa
(arteria temporal superficial) y una de las ramas de la arteria carótida interna (arteria cerebral media). Este
sistema artificial actuaría como un “puente” entre la circulación extracraneana y la circulación intracraneana,
mejorando el flujo sanguíneo cerebral.

1. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión
2. Utilizando un sistema de ultrasonido Doppler o por palpación digital dibujamos sobre la piel del
paciente el recorrido de la arteria temporal superficial
3. Utilizando la lupas como medio de magnificación visual e instrumental microquirúrgico disecamos el
tronco y las ramas de la arteria temporal superficial

4. Incidimos y disecamos el músculo temporal
5. Colocamos un separador automático para rechazar el músculo temporal
6. Practicamos una craneotomía osteoplástica temporal de Aprox. 5 cm de diámetro
7. Incidimos en cruz la duramadre
8. Utilizando el microscopio y la coagulación bipolar, Microdisectores y tijeras disecamos la aracnoides e
identificamos las ramas de la cerebral media (para la anastomosis) disecando la mas adecuada de
ellas, y protegiendo el tejido cerebral subyacente con un fragmento de guante de plástico
9. Colocamos un microgancho de Yasargil en el tronco de la arteria temporal superficial y disecamos 1.5
cms de su trayecto liberándolo del tejido conectivo de la adventicia e irrigamos la luz con solución
heparinizada
10. Colocamos microganchos de Yasargil entre el segmento disecado de la arteria cortical e iniciamos la
anstomosis utilizando seda 10/0
11. Reforzamos la sutura con gotas de fibrina sintética
12. Removemos el “clip” distal para observar el efecto del reflujo sobre la superficie de la sutura
13. Removemos el “clip” proximal y el “clip” de la arteria temporal superficial para observar la circulación a
través de la anastomosis.
14. Suturamos la duramadre, el colgajo óseo, el músculo temporal y la piel.

Instrumental:
Equipo de microcirugía
Lupas – microscopio
Fibrinógeno sintético
Micro-clips vasculares Yarsagil
Sutura 10/0
Equipo Craneotomía Osteoplástica
Separador Leyla – Yasargil
Coagulación Bipolar
2.3.2 Hemorragias Cerebrales
2.3.2.1 Hematomas Intracerebrales
Después de una hemorragia espontánea por ruptura de un angioma o de un aneurisma el enfermo podría
presentar alteraciones en su estado de conciencia y signos de decerebración. Una trepanación de emergencia
para la herniación cerebral y le salvaría la vida.

1. Realizamos una craneotomía osteoplástica.
2. Incidimos la duramadre en forma semicircular
3. Previa electrocoagulación biporal de la corteza cerebral practicamos una punción con cánula de
cushing, para drenar el componente líquido de la colección.
4. Utilizando cotonoides, microtijeras, espátulas cerebrales y microsucción incidimos la corteza para
evacuar el hematoma intracerebral ayudados de microscopio y retractor automático de Yarsagil.
5. Practicamos hemostasia en el lecho del hematoma con electrocoagulación bipolar y láminas de
gelfoam.
6. Suturamos por planos
7. Colocamos finalmente apósitos y vendaje.

Instrumental:
Craneotomía osteoplástica.
2.3.2.2 Aneurismas
Una anaeurisma arterial es una dilatación sacular de la pared y frecuentemente se encuentra en los sitios de
bifurcación de las arterias cerebrales (arteria carótida, basilar, cerebral media, cerebral anterior). Como la pared
del aneurisma es débil la complicación más peligrosa es la ruptura produciendo hemorragia subaracnoidea o

hematoma intracerebral. El paciente sobrevive generalmente al primer sangrado pero dos o tres semanas
después puede sobrevenir una nueva hemorragia con consecuencias fatales.
Objetivo de la operación
Excluir el aneurisma de la circulación mediante la implantación de ganchos metálicos especiales conservando la
integridad de la pared arterial y la de sus ramas.
El abordaje quirúrgico para los aneurismas cerebrales supratentoriales se hace a través de una craneotomía
frontotemporal y para los aneurismas del sistema vertebro basilar se practica una craneotomía subtemporo-
occipital o una craneotomía suboccipital utilizando instrumentos de magnificación visual (lupas, o microscopios)
y microinstrumentos.

1. Posición: en decúbito dorsal con la cabeza rotada 45 grados hacia el lado opuesto de la Paciente
lesión. Para posterior el paciente se coloca en posición sentado o en posición lesiones de la fosa
decúbito vetral según preferencia del cirujano.
2. Realizamos una craneotomía osteoplástica fronto-temporal
3. Practicamos una incisión fronto-basal longitudinal de la duramadre, colocando puntos de tracción en
los bordes de la dura
4. Colocamos cotonoides húmedos para proteger la duramadre, el lóbulo frontal y el lóbulo temporal
expuestos.
5. Con espátulas cerebrales, cotonoides, succión y electrocoagulación bipolar rechazamos el lóbulo
frontal hasta visualizar el nervio olfatorio y las cisternas básales las cuales incidimos con microtijera
previa coagulación bipolar.
6. Succionamos el líquido cefalorraquideo para obtener hasta la base del lóbulo frontal y poder visualizar
el nervio óptico, el quiasma óptico y la arteria carótida interna y sus ramas.
7. Sobre la cisura de Silvio desecamos las aracnoides y separamos el lóbulo frontal y el temporal hasta
visualizar la arteria cerebral media.
8. Colocamos en el separador automático de Leyla las espátulas cerebrales para exponer así el campo
operatorio, y disecar el aneurisma bajo visión microscópica con la ayuda de microinstrumentos. Una
vez localizado y disecado el aneurisma del tejido cerebral subyacente se coloca el gancho (clip)
9. más adecuado para su anatomía, de tal forma que el aneurisma quede totalmente excluido de la
circulación cerebral, la pared arterial integra y sus ramas dístales permeables. Cuando esta maniobra
no se puede realizar se procede a cubrir el saco aneurismático con fragmentos de músculo y fibrina o
con fragmentos de gasa estéril con el objeto de producir fibrosis reactiva y en esa forma reforzar la
pared.
10. Suturamos la duramadre
11. Cerramos la craneotomía osteoplástica por planos y finalmente colocamos
12. Apósitos y vendaje.

Figura No. 27 Aneurismas Cerebrales

A) Arteria Comunicante anterior
B)Arteria Carótida
Instrumental:

1. Ver craneotomía osteoplástica

2. Separador automático Leyla
3. Microscopio
4. Instrumental de microcirugía
5. Trepano eléctrico (craneotomo)
6. Colección de ganchos par aneurismas (Mayfield, Yasargil, Heifetz).
7. Pinzas para los ganchos de aneurismas.

2.3.2.3 Angiomas
Objetivos de la operación
Extirpación del tumor y evacuación del hematoma asociado preservando la circulación para el tejido subyacente
a la lesión.
Técnica quirúrgica

1. Trepanación osteoplástica amplia en el área de la lesión
2. Bajo el microscopio realizamos una pequeña incisión en la corteza cerebral para localizar y disecar la
malformación vascular del tejido sano, utilizando los microinstrumentos.
3. Con ganchos de plata y/o electrocoagulación bipolar ocluimos los vasos nutrientes de la malformación
y los seccionamos con microtijera uno por uno hasta liberar el ovillo vascular y extirparle en su
totalidad.
4. Cerramos por planos: suturando la duramadre, el colgajo óseo, los tejidos blandos y la piel.

2.4 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES DE LOS NERVIOS CRANEANOS
2.4.1 Tratamiento Quirúrgico de la Neuralgía del Trigemino
El nervio trigemino (V par) es el encargado de transmitir la sensibilidad de la cara al cerebro. Tiene 3 ramos
periféricos, la rama frontal, la maxilar superior y la maxilar inferior. La neuralgia del trigemino o tic doloroso se
caracteriza por dolor agudo, intenso lancinante que aparece en forma intermitente y puede afectar cualquiera de
las ramas del nervio aunque es más frecuente en la maxilar superior. (Mejilla, labio, dientes, encías del maxilar
superior) y en la rama maxilar inferior o mandibular. El dolor puede provocarse al tocar ciertas zonas de la cara
(zonas gatillo) y se puede intensificar al hablar, comer, masticar, afeitarse o con la exposición al frío.
Cuando el tratamiento con medicamentos o con procedimientos como la neurosis y la radiofrecuencia no
mejoran los síntomas del enfermo se considera la exploración del ganglio de Gasser que es a donde llegan las 3
ramas del nervio trigemino y donde pueden liberarse de tumores o bucles vasculares que las comprimen y las
irritan.
Figura 28. Craneotomía para exclusión de Aneurisma Cerebral con Gancho Metálico

Figura 29. Malformación Arteriovenosa Cerebral

Objetivo:

Identificar el ganglio de Gasser en la fosa media y las tres raíces del nervio trigemino para liberarlos de la lesión
que los comprime o interrumpir la vía que lleva la información sensitiva al tronco cerebral (Rizotomía
retrogasseriana) para disminuir o suprimir el dolor.
Técnica:

1. Paciente bajo anestesia general colocado en posición sentado
2. Realizamos Asepsia y antisepsia, colocamos campos operatorios
3. Practicamos una incisión longitudinal de aproximadamente 5 cc en la región temporal; previa
infiltración de la piel con marcaina al 1%.
4. Disecamos el músculo temporal
5. Practicamos una craniectomía temporal basal osteoclastica disecamos la duramadre despegándola del
piso de la fosa media hasta visualizar los foramenes redondo, mayor, espinoso y oval y las
correspondientes ramas del V par que los atraviesan.
6. Incidimos la duramadre para identificar el ganglio de Gasser y las tres ramas Bajo visión microscópica
observamos la anatomía de cada rama nerviosa y procedemos a decomprimirla o a liberarla del tejido
anómalo vecino (tumor, bucle vascular) o a seccionarla, con microtijeras, para interrumpir la vía
sensitiva.

Instrumental:
Instrumental para craneotomía osteoclástica
Instrumental de microcirugía
Microscopio
Coagulador Bipolar-Monopolar
2.4.2 Tratamiento Quirúrgico del Himiespasmo Facial
El nervio facial (VII par) es un nervio mixto de predominio motor cuyas fibras inervan los músculos de la cara.
Las fibras motoras nacen del núcleo motor localizado en la protuberancia y salen del tronco cerebral por el
ángulo pontocerebeloso para entrar en el conducto auditivo interno y alcanzar el acueducto de falopio dentro del
peñasco. El nervio puede ser comprimido por un bucle vascular en el ángulo pontocerebeloso por ramas de la
arteria auditiva y por la irritación de sus fibras motoras producir sacudidas intermitentes, involuntarias de los
músculos de la cara del mismo lado y muy difíciles de controlar.
Objetivo:
Identificar el nuevo facial en el ángulo pontocerebeloso y liberarlo de las asas vasculares que lo comprimen.
Técnica:

1. Bajo anestesia general con el paciente en posición sentado o en posición decúbito lateral, con la
cabeza fija por el soporte de Mayfield.
2. Asepsia y antisepsia; colocamos campos operatorios.
3. Incisión en bastón retromastoidea-cervical previa demarcación e infiltración con marcaina.
4. Disección del músculo temporal y los músculos cervicales.
5. Exposición del hueso temporal y occipital con separadores automáticos de Adson-Beckman o
weitlaner.
6. Craneotomía osteoclástica occipital y temporal
7. Identificamos las celdillas mastoideas y el seno transverso
8. Incisión de la duramadre exponiendo el hemisferio cerebeloso el cual rechazamos hacia la línea media
con espátulas cerebrales, ayudados con el separador automático de Leyla-Yasargil para lograr
visualizar la cisterna del ángulo pontocerebeloso.
9. Bajo visión microscópica incidimos la aracnoides para drenaje de LCR e identificación de VII y VIII
pares craneanos.
10. Liberación del VII par de los bucles vasculares que lo comprimen interponiendo entre ellos
microfragmentos de teflón.
11. Revisión de la hemostasia

12. Sutura por planos

Instrumental:
Equipo craneotomía
Equipo microcirugía
2.4.3. Tratamiento Quirúrgico para la Neuralgia del Glosofaringeo
La neuralgia del glosofaringeo se caracteriza por un dolor paroxistico que se inicia en la faringe y se irradia a la
parte posterior del oído y puede desencadenarse con la tos o la deglución.
Objetivo:
Decompresión o sección del nervio para bloquear la sensación dolorosa.
Técnica:
Similar a la descrita en el Hemiespasmo facial
Instrumental:
Equipo de Craneotomía
Equipo microcirugía
2.4.4 Tratamiento Quirúrgico para la Torticolis Espasmódica
La torticolis espasmódica es una enfermedad caracterizada por movimientos espasmódicos intermitentes de los
músculos cervicales siendo el más afectado el esternocleidomastoideo. Los movimientos pueden propagarse a
los músculos faciales y braquiales y cuando el tratamiento médico no es satisfactorio el cuadro clínico puede
mejorarse con la sección del nervio espinal o de las tres primeras raíces motoras cervicales.
Objetivo:
Denervar los músculos del cuello mediante sección del XI par o decomprimirlo de bucles vasculares
perineurales para disminuir la irritabilidad.
Técnica:
Similar (2.4.2) y (2.4.3)
Instrumental:
Equipo de Craneotomía
Equipo de microcirugía
2.5 DERIVACION DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA
La hidrocefalia es el crecimiento anormal del sistema ventricular cerebral secundario o un transtorno en la
circulación del líquido cefalorraquideo, ya sea por bloqueo o por falta de absorción en las vellosidades
aracnoideas.
Dentro de los casos más frecuentes tenemos la estenosis del acueducto de Silvio, la meningitis, los tumores
cerebrales y las hemorragias subaracnoideas.
Objetivo:
Drenar el líquido cefalorraquideo intracraneano al peritoneo o a la aurícula derecha para mejorar la hipertensión
intracraneana y normalizar el tamaño de los ventrículos cerebrales colocando un sistema de drenaje entre los
ventrículos cerebrales y la autícula derecha (derivación ventriculo-atrial) o entre los ventrículos cerebrales y el
peritoneo (Derivación ventriculo-peritoneal).
Técnica:
Actualmente el sistema más utilizado en nuestro medio es el sistema de derivación programable (Medos-Hakim)
el cual consta de un catéter par el ventrículo cerebral, 1 válvula que regula el flujo de líquido, 1 catéter distal
(peritonal o auricular), 1 conector metálico, 1 disector plástico par realizar el canal subcutaneo y transportar los
elementos del sistema.

1. Paciente bajo anestesia general en posición decúbito dorsal con la cabeza elevada 30 grados.
2. Realizamos Asepsia y antisepsia en cráneo y cuello, tórax y el abdomen .
3. Revisamos los elementos del sistema de derivación y los dejamos en un recipiente con solución salina
y antibiótico diluido.
4. Implantación del catéter distal:

5. Al corazón: a través de una incisión cervical transversal disecamos la vena yugular n la cual
realizamos con seda 4(0), aguja atraumática una sutura circular. Incidimos la vena e introducimos el
catéter hasta la aurícula derecha para lo cual realizamos control radiológico intraoperatorio del tórax.
6. A la cavidad peritoneal: realizamos una pequeña incisión abdominal en el hipocondrio derecho a través
de ….la cual introduciremos el catéter distal del sistema.
7. Con un disector metálico realizamos un canal subcutaneo hasta la región mastoidea y de allí hasta la
región fronto parietal derecha a través del cual vamos instalando el sistema de derivación.
8. Realizamos un agujero de trepanación en la región fronto-parietal derecha o en la región parieto –
occipital (a elección del cirujano).
9. Incidimos la duramadre para introducir el catéter próximal al ventrículo cerebral.
10. Con pinza protegida ocluimos el catéter ventricular para evitar el vaciamiento ventricular y poder medir
la presión del LCR para lo cual conectamos una llave de 3 vías al catéter ventricular y al manómetro.
11. Una vez registrada la presión del LCR recogemos 10 cc par estudio citoquímico y bacteriólogo.
12. Instalamos el conector curvo metálico entre los extremos del catéter ventricular y el catéter de la
válvula y lo fijamos con seda 3(0).
13. Presionando el conjinete de la válvula en forma intermitente confirmamos el drenaje de LCR por el
catéter distal antes de introducirlo definitivamente a la cavidad peritoneal o a la aurícula derecha
14. Sutura de la heridas por planos
15. Apósitos y vendajes

Figura No. 30. Derivación Ventriculoatrial para Tratamiento de Hidrocefalia.

1) Catéter ventricular. 2) Válvula. 3)
Catéter distal.
Instrumental:
Equipo de craneotomía osteoclástica
Sistema de derivación Medos Hakim.
Histerometro
suturas: Seda 00 y 0 Neurolon 000 y 00 Vicryl 00 Aguja atraumática.
2.6 OPERACIONES PARA LAS CRANEOSINOSTOSIS (MORCELACION)
La CRANEOSINOSTOSIS es una anomalía de etiología congénita y caracterizada por el cierre prematuro de
una o varias suturas de la bóveda craneana produciendo deformidades de la cabeza e impidiendo el crecimiento
normal del cerebro.
Los ejemplos más comunes son la escafocefalia (cráneo alargado) por cierre precoz de la sutura sagital; la
braquicefalia (cráneo ancho) por cierre precoz de la sutura coronal; la turricefalia por cierre precoz de la sutura
sagital y coronal y; la microcefalia.
Objetivo:
Ampliar las suturas del cráneo precozmente cerradas practicando craneotomías lineares osteoclásticas
buscando normalizar la forma del cráneo y permitir el crecimiento normal del cerebro del niño.
Técnica e instrumental:
Craneotomía osteoclástica
Figura No. 31 Craneosinostosis

A) Dolicocefalia B)
Braquicefalia
3. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA
COLUMNA….VERTEBRAL-MEDULA ESPINAL-RAICES ESPINALES Y
NERVIOS PERIFERICOS
Estas operaciones tienen como objetivo reparar las estructuras vertebrales lesionadas para evitar las
deformidades de la columna y la compresión o laceración secundaria del tejido nervioso. Según el sitio de la
lesión pueden verse lesionadas la médula espinal y las raíces nerviosas produciendo alteraciones neurológicas
como síndromes dolorosos, motores y disfunción de los esfínteres. Además de las lesiones causadas por los
traumatismos (tales como las fracturas y luxaciones vertebrales y los hematomas, los fragmentos óseos y la
presencia de cuerpos extraños como los proyectiles), también son frecuentes las herniaciones del disco
intervertebral y los tumores espinales.
La columna vertebral puede abordarse quirúrgicamente por vía anterior o por vía posterior aunque pueden
realizarse abordajes mixtos (antero-lateralpostero-lateral).
Figura No. 32. Posición para Laminectomía

Figura No. 33 Hernia discal
a) Protrusion b) prolapso c) Secuestro d) Hernia lateral del disco

3.1 OPERACIONES PARA DECOMPRIMIR O ABORDAR EL CANAL VERTEBRAL
3.1.1 Vía Posterior: Laminectomía
Para abordar el canal vertebral por vía posterior es necesario retirar todos los elementos del arco posterior de la
vértebra o parte de ellos. Cuando se reseca la apófisis espinosa, los ligamentos posteriores y la lámina se habla
de laminectomía.
Objetivo:
Decomprimir el tejido nervioso y resecar la lesión en su totalidad.
Técnica:
Paciente en posición de cubito ventral o lateral con las piernas flejadas

1. Cuando la intervención va a realizarse en la región cervical el paciente puede colocarse en posición
sentado según la decisión del cirujano
2. Realizamos asepsia y antisepsia
3. Infiltramos de la piel y el tejido subcutaneo con marcaina

4. Practicamos una incisión mediana longitudinal de piel y tejidos subcutaneos (aponeurosis, ligamentos,
músculos paraventrales)
5. Realizamos hemostasia con pinzas kelly y electrocoagulación
6. Disecamos los músculos paraventrales con gazas húmedas y disector de Cobb o cinceles
7. Resecamos la apófisis espinosa con cizalla y gubia de Lexel recta y curva de doble acción exponiendo
el ligamento amarillo y haciendo hemostasia en los bordes del hueso con cera
8. Disecamos el ligamento amarillo con bisturí No. 15 y pinzas Kerrison protegiendo con cotonoides el
saco dural
9. Exponemos el saco dural y las raíces posteriores
10. Utilizando micro-cotonoides triangulares, microcánula de succión, gancho de nervio y separador de
raíz exploramos el saco dural y las raíces nerviosas
11. Extirpamos la lesión extradural (osteofito, disco intervertebral herniado o tumor) utilizando diferentes
instrumentos tales como las curetas, pinzas Kerrison, biotomos o Alligator y haciendo hemostasia con
la coagulación bipolar
12. Cuando la lesión esintradural (tumores, empiemas, malformaciones vasculares) colocamos puntos de
reparo en la duramadre con seda 4(0) los cuales mantenemos fraccionados utilizando pinzas mosquito
13. Bajo visión microscópica incidimos longitudinalmente la duramadre protegiendo con microcotonoides el
tejido nervioso subyacente y haciendo hemostasia con coagulación bipolar o por compresión con
láminas de gelfoam
14. Una vez completa la resección de la lesión utilizando microinstrumentos revisamos la hemostasia
antes de iniciar el cierre por planos
15. Suturamos la duramadre los músculos la aponeurosis, el tejido celular subcutaneo y la piel
16. Colocamos apósitos y tela adherente sobre la herida

Instrumental:
Básico: Coagulador monopolar-bipolar, succión, microscopio quirúrgico, pinzas bayoneta, pinzas …..kelly,
portagujas, pinzas disección, tijeras, separadores Farabeuf, cotonoides y gelfoam.
Disectores: cinceles, Cobb
Separadores: Gelpi, Adson Beck-man-Taylor y Sheldom
Cizallas: Rectas y anguladas
Gubias: Rectas y curvas (Lexel)
Kerrison: Rectas y anguladas
Biotomos (Alligator): Rectos y angulados
Microinstrumentos
Suturas: duramadre: neurolon (3-0) Músuclo-fascia-piel:
Dexon 2-0
Vicryl 2-0
Seda 2-0
Figura No. 34 Hemilaminectomía para hernia lateral del disco.

3.1.2 Vía Anterior
Cuando las lesiones que comprimen el tejido nervioso se encuentran localizados en el tercio anterior del canal
vertebral debe considerarse esta vía de abordaje. Inicialmente fue descrita e introducida por Cloward para los
segmentos se la columna cervical para resección de discos intervertebrales, herniados y osteofitos que

comprimen la médula espinal y las raíces cervicales, pero esta intervención se realiza actualmente para
segmentos torácicos y también lumbares.
Figura No. 35 Laminectomía

A) Disección tejidos blandos y extirpación del arco posterior B) Incisión de la duramadre C)
Exposición de aracnoides y médula D) Extirpación del tumor E) Sutura de duramadre
Objetivo:
a) Decomprimir el tejido nervioso y estabilizar la columna vertebral con injertos óseos tomados de la ….cresta
iliaca, del peroné o de una costilla.
Técnica:

1. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza extendida y apoyada con la cabeza extendida y
apoyada sobre un cojinete firme
2. Bajo anestesia general realizamos asepsia y antisepsia de la región cervical y de la región pélvica
3. Incisión transversal lateral cervical
4. Disección de plastima y el esternocleidomastoideo
5. Disección del paquete vasculo nervioso del cuello usando tijeras de metzembaum y pinza de disección
larga y sin dientes
6. Exposición del paquete vacsulo nervioso y glándula tiroides, esófago y traquea, los cuales rechazamos
con separador de Richardson
7. Disección de los músculos largos del cuello
8. Exposición de cara anterior de los cuerpos vertebrales cervicales
9. Identificamos el nivel vertebral e introducimos una aguja hipodérmica en el espacio intervertebral como
reparo para el control radiológico intraoperatorio
10. Una vez identificado el nivel y confirmado con el control radiológico incidimos el anillo fibrosos del
disco intervertebral
11. Extirpamos el núcleo pulposo usando los bitomos y curetas hasta visualizar el ligamento vertebral
posterior
12. Medimos la profundidad del espacio intervertebral para calibrar la longitud del trepano de Cloward
13. Fijamos el protector o conductor del Trepano con puntillas en la base a los cuerpos vertebrales entes
de introducir el Trepano de Cloward e iniciar la perforación del espacio intervertebral
14. Con curetas, bitomos, y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos óseos, osteofitos y fragmentos del
ligamento vertebral que comprimen el tejido nervioso
15. Tomamos el injerto de la cresta Iliaca usando cinceles y martillo o en el trepano osteotomo de Cloward
16. Montamos el injerto y lo impactamos en el espacio intervertebral
17. Revisión de la hemostasia
18. Sutura por planos en la región cervical y pélvica
19. Apósitos y vendajes

Figura No. 36 Hernia discal cervical

Instrumental:
a. Instrumental de Cloward
…. Separador intervertebral de Cloward
…. Calibrador de profundidad
…. Conductor del trepano
…. Trepano (osteotomo) Cloward
…. Impactador de Injerto
…. Martillo
Figura No. 37 Operación de Cloward

A) Posición e incisión B) Exposición de la columna cervical. Incisión del anillo del disco.
Figura No. 38 Operación de cloward

A) Incisión en cresta ilíaca B) Trepanación C) Toma de injerto
D) Extirpación del disco F) Resección de osteofitosG) Reposición del injerto
b. Equipo Laminectomía
…. Separadores automáticos: ..Weitlaner – Adson Beckman
…. Separadores: Farabeuf-Richardson
…. Biotomos-allygator
…. Kerrison
…. etc
c. Succionador
d. Coagulador monopolar y bipolar
e. Microscopio
Nota: para las intervenciones del segmento torácico por vía anterior, se realiza el abordaje a través de una
toracotomía, resecando una o varias costillas y disecando las estructuras del mediastino hasta exponer la

columna vertebral. Para las intervenciones del segmento lumbar y la unión toraco lumbar por vía anterior se
realiza el abordaje a través de una incisión instrumental de cirugía general.
3.2 INTERVENCIONES PARA ALINEAR Y ESTABILIZAR LA COLUMNA VERTEBRAL:
Las fracturas de la columna vertebral son lesiones graves a cualquier nivel por lo daños que ocasiona al tejido
nervioso (médula espinal, nervios raquideos) dejando la mayoría de las veces signos neurológicos irreversibles
o muy difíciles de recuperar.
Las fracturas vertebrales se clasifican en dos grupos:

1. Las fracturas estables en las cuales los elementos óseos lesionados no producen desplazamientos de
la vertebra (ej: fractura de la apófisis espinosa o del tercio anterior del cuerpo vertebral)
2. Las fracturas inestables en las cuales los elementos vertebrales lesionados producen deformidades de
la columna (luxaciones anteriores, posteriores y laterales), comprimiendo y destruyendo el tejido
nervioso y los vasos que lo nutren.

Los siguientes procedimientos tienen pro objeto reconstruir la anatomía de la columna (Para decomprimir el
tejido nervioso) y mantenerla estable durante un tiempo considerable mientras se regenera el tejido óseo.
3.2.1 Tracción Cervical
Objetivo:
Este procedimiento de Urgencia se realiza para inmovilizar y estabilizar la columna cervical lesionada mientras
se prepara al paciente y se programa una cirugía mayor por vía anterior o posterior.
Técnica:

1. Con la cabeza rasurada y bajo efecto de anestesia local.
2. Asepsia y antisepsia de las regiones parieto-temporales.
3. Incisiones de 1cm de longitud profundas y simétricas en las regiones parieto-temporales
4. Usando el perforador de still realizamos dos agujeros en la tabla externa del cráneo para poder fijar las
puntas de los tornillos de la tracción de Creutschfield y ajustarlos firmemente a la tabla ósea.
5. Protección de las heridas con gasas vaselinadas
6. Posteriormente se coloca el peso de tracción a través de un cordel y una polea (según el peso del
paciente y la severidad de la lesión) suspendida en la cabecera de la cama del paciente.

Instrumental
Jeringas y agujas estériles
Marcaina 1% con epinefina
Perforador de still con sus brocas
Tractor de Creutschfield
Gasitas furacinadas
3.2.2 Artrodesis Cervical Anterior
El procedimiento descrito por Cloward ha sufrido algunas modificaciones como el uso de material de
osteosistesis con placas y tornillos (Placas de Caspar, para fijar el injerto y varios segmentos cervicales..
Otra variante de esta operación es de Smith Robinson en la cual se realiza la corporectomía vertebral con una
fresa de alta velocidad para decomprimir en forma amplia la médula espinal y las raíces, resecar los osteofitos y
el ligamento vertebral posterior para después reconstruir el defecto óseo con injerto de peroné.
3.2.3 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje)
Algunos pacientes con fracturas cervicales inestables no son candidatos par una operación por vía anterior o
cuando este procedimiento no es suficiente para decomprimir y estabilizar la columna se realiza un artrodesis
por la vía posterior. También puede utilizarse las placas de RoyCamille para estabilizar varios segmentos con
tornillos vía transpedicular.
Objetivo:
Estabilizar la columna cervical utilizando alambres que fijan el injerto óseo y los elementos del arco posterior
entre sí.
Técnica:

1. Paciente protegido con el collar cervical y/o con tracción cervical y bajo anestesia general en posición
decúbito ventral
3. Incisión cervical mediana
4. Desección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con electrobisturí, gasas húmedas y
cinceles.
5. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckman exponiendo las áreas posteriores de
las vértebras cervicales hasta las carillas articulares.
6. Identificamos el segmentos inestable y perforamos las apófisis espinosas del segmento superior y del
segmento inferior al nivel lesionado
7. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y martillo un injerto rectangular
para colocar entre las apófisis espinosas.
8. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apófisis espinosas asegurándonos de que las
superficies entres sí queden en íntimo contacto.
9. Revisamos la hemostasia
10. Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje

Figura No. 39 Tracción Cervical con Arco Metálico de creutchfield

Figura No. 40 Artrodesis Cervical Anterior con Injerto Oseo.

1. Asepsia y Antisepsia
2. Incisión cervical mediana
3. Disección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con electrobisturí, gasa húmedas
y cinceles
4. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckmann exponiendo las areas posteriores de
las vertebras cervicales hasta las carillas articulares
5. Identificamos el segmento inestable y perforamos las Apofisis espinosas del segmento superior y del
segmento inferior al nivel lesionado
6. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y martillo un injerto rectangular
para colocar entre las apofisis espinosas
7. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apofisis espinosas asegurandonos de que las
superficies entre si queden en íntimo contacto
9. Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje

Instrumental:
Equipo laminectomía
Alambre No. 22
Perforado still

3.2.4 Artrodesis Toraco-Lumbar Posterior (Instrumental de Harrington Luque)
Este procedimiento está indicado cuando las fracturas de los segmentos torácico y lumbar son inestables
(estallido del cuerpo vertebral, fractura de los pedículos, apófisis articulares) debido a las dificultades técnicas
por la presencia de los órganos del mediastino y el abdomen para realizar decompresiones amplias y estabilizar
varios segmentos por una vía anterior.
Figura No. 41 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje)

Objetivo:
Decomprimir el tejido nervioso por vía posterior realizando laminectomía de uno o varios segmentos vertebrales,
alinear y estabilizar la columna utilizando material de osteosintesis (ganchos de fijación, alambre, barras e
injertos óseos tomados de la cresta iliaca).
Técnica:

1. Paciente bajo anestesia general en posición decúbito ventral.
2. Asepsia y antisepsia.
3. Realizamos una incisión mediana que incluya dos niveles debajo y arriba de la lesión.
4. Disecamos los tejidos blandos músculos, aponeurosis y ligamentos).
5. Exponemos los arcos posteriores a lo largo de la incisión, disecando lateralmente hasta visualizar las
articulaciones interfacetarias.
6. Identificamos el sitio de la lesión y lo confirmamos radiológicamente.
7. Realizamos la laminectomía amplia en el nivel afectado exponiendo el tejido nervioso para examinar
cuidadosamente la integridad de la duramadre, las raíces nerviosas, y la médula espinal y procedemos
a retirar las esquirlas óseas y los cuerpos extraños.
8. Identificamos las áreas donde se han de colocar los ganchos y preparamos el lecho desperiostizando
las láminas y las facetas en el nivel superior e inferior al sitio de la lesión.
9. Disecamos la duramadre de los arcos posteriores para poder pasar los alambres debajo de cada una
de las láminas expuestas.
10. Medimos la longitud del campo operatorio y recortamos las 2 barras las cuales fijamos a los ganchos y
en cada uno de los segmentos a las láminas anudando los alambres.
11. Realizamos incisiones en la pelvis para tomar los injertos de 5 centímetros cúbicos los cuales
colocamos a lo largo del área quirúrgica expuesta cubriendo la artrodesis.
13. Suturamos por planos y colocamos apósitos y vendajes.

Figura No. 42 Operación de Harrington

3.3 RECONSTRUCCION PLASTICA DE LOS MENINGOCELES
Los meningoceles son protusiones saculares de las meninges que pueden contener raíces nerviosas, médula
espinal o tejido cerebral según su localización. A través de un defecto congénito del arco posterior de la vértebra
se hernian las meninges conteniendo tejido nervioso y líquido cefalorraquideo, apareciendo como tumoraciones
blandas a la palpación. El paciente puede presentar transtornos sensitivos o motores y con alguna frecuencia
otras malformaciones congénitas.
Generalmente se observan el la región lumbo-sacra pero no es raro encontrarlas en la unión cráneo-cervical o
en la columna torácica. Como están recubiertos de una piel débil pueden romperse y producir fístula de líquido
cefalorraquideo aumentando el riesgo de desarrollar en el paciente una meningoencefalitis.
Objetivo:
Reconstrucción plástica de la lesión para evitar su ruptura y la infección del paciente.
Instrumental:
Equipo de plastia
Sutura: Neurolon 3(000) atraumático, Seda 3(000) atraumática
Cotonoides – Gelfoam
Succionador
Coagulación bipolar
Técnica:

1. Posición decúbito ventral bajo anestesia general
3. Incisión longitudinal del fondo del saco
4. Drenaje del LCR contenido en el meningocele
5. Identificación y disección de las raíces contenidas en el saco herniario liberándolas del tejido fibroso.
6. Disección de la duramadre herniada
7. Resección de la piel y el tejido conectivo redundante.
8. Invaginación del tejido nervioso dentro de la duramadre.
9. Sutura continua de la duramadre
10. Incisiones de relajación laterales en el plano muscular para reforzar la sutura de la duramadre.
11. Sutura de aponeurosis y piel
12. Apósitos y vendaje

Figura No. 43 A) Meningocele B) Meningomieloradiculocele

3.4. OPERACIONES PARA LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS
La alta incidencia de violencia y accidentes de la vida moderna ha producido múltiples lesiones de los nervios
periféricos asociados a lesiones de las extremidades.
Una vez localizada la lesión se planea una incisión amplia para identificar los segmentos proximal y distal sanos
del nervio y proceder a liberarlo del tejido fibroso cicatrizal que lo comprime preservando los elementos
vasculares que lo nutren. Algunos nervios tienes que ser desplazados para evitar que se reactive el proceso de
cicatrización y compresión y otros nervios tienen que ser reconstruidos con un injerto que suele tomarse de los
nervios sural y femorocutáneo externo.
Describiremos tres ejemplos de los más frecuentes para ilustrar cada una de estas operaciones.
3.4.1 Decompresión del Nervio Mediano
El nervio mediano puede ser comprimido mecánicamente cuando atravieza el túnel del carpo por engrosamiento
del ligamento transverso.
Esta compresión produce manifestaciones clínicas descritas como síndrome del túnel carpiano y se caracteriza
por dolor en la mano, sensación de adormecimiento de los dedos, pérdida de fuerza y atrofia muscular del dedo
pulgar.
Objetivo:
Liberar el nervio mediano a su paso por el túnel del carpo seccionando el ligamento transverso.
Figura No. 44. Liberación del Nervio Mediano.

Figura No. 45. Liberación del Nervio Cubital

Técnica:

1. Bajo anestesia local (bloqueo plejo braquial).
2. Paciente en decúbito dorsal con el miembro superior en extensión y abducción.
3. Realizamos una incisión en hoz sobre la cara anterior del antebrazo y la palma de la mano.
4. Hemostasia en piel y tejido subcutáneo con pinzas mosquito y coagulador bipolar.
5. Practicamos la disección de tejidos blandos identificando el ligamento transverso y el nervio mediano a
su entrada al carpo.
6. Seccionamos el ligamento transverso y liberamos el nervio mediano
7. Suturamos por planos y colocamos finalmente

8. Apósito y vendaje.

Instrumental:

1. Equipo de plastia
2. Microscopio quirúrgico
3. Instrumental microcirugía
4. Coagulador bipolar
5. Succionador
6. Suturas: Dexon – Neurolón 3 (0)

3.4.2. Decompresión y Transposición del Nervio Cubital
Por estrechamiento del canal cubital en el codo el nervio cubital puede ser comprimido produciendo irritación
mecánica crónica de sus fibras que el ocasionan al paciente adormecimiento y atrofia muscular del 4o. y 5o.
Dedo.
Objetivo:
Liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprimen en el canal cubital y desplazarlo a la cara anterior
del antebrazo.
Técnica:

1. Bajo anestesia local (bloqueo del plejo branquial)
2. Paciente en posición de cubito dorsal con el miembro superior en extensión y abducción.
4. Realizamos una incisión semicircular paralela a la articulación del codo en la cara interna del brazo y
antebrazo.
5. Realizamos la hemostasia de la piel con pinzas mosquito y coagulación bipolar.
6. Practicamos una incisión de la fascia a nivel del epicondilo e identificamos el nervio cubital, para
liberarlo del canal óseo.
7. Transponemos el nervio y lo fijamos al plano muscular del antebrazo.

3.4.3. Neurorrafía – Neuroinjerto
Estos procedimientos exigen los detalles de la técnica microquirúrgica.
Objetivo:
Restablecer la continuidad anatómica y funcional del nervio a través de una sutura termino-terminal, coaxial,
simétrica entre los segmentos proximal y distal del nervio seccionado y si esto no es posible, practicar un
transplante de nervio periférico obtenido del mismo paciente.
Técnica:
A. Neurorrafía

1. Disecamos el nervio lesionado identificando los segmentos proximal y distal, liberándolo del tejido
conectivo cicatrizal y preservando los vasos que lo nutren evitando el uso de coagulación y haciendo
hemostasia por compresión con fragmentos de gelfoam y cotonoides.
2. Revitalizamos los muñones del nervio practicando cortes regulares para lo cual se coloca el extremo
de cada segmento nervioso sobre una tabla con un cuchillete y realizamos bajo visión microscópica un
corte perpendicular a las fibras.
3. Colocamos puntos de tracción con seda atraumática 6(0) en cada cabo nervioso para afrontarlos
y .movilizarlos, mientras realizamos la rafia con seda atraumática 8(0) con puntos separados (en el
sentido circular) alrededor del nervio.

Figura No. 46. Neurorrafía

Figura No. 47 Neuroinjerto

A) Toma del injerto del nervio sural .B) Sutura interfascicular
B. Neuroinjerto
Cuando no es posible afrontar los cabos del nervio lesionado recurrimos a un nervio sensitivo localizado en un
plano superficial como el nervio sural para obtener el injerto.

1. Con el miembro inferior flejado y rotado hacia adentro.
2. Asepsia y antisepsia de la pierna y el pie.
3. Practicamos una incisión transversal de 2 cm. Sobre el maleolo externo para localizar en el plano
subcutáneo el nervio sural.
4. Disecamos el nervio en sentido proximal con el fin de obtener un segmento suficiente par la
reconstrucción. (Aproximadamente 8-10 cm).
5. Colocamos el segmento obtenido del nervio sural en solución salina.
6. Suturamos las heridas de la pierna.
7. Preparamos los “muñones” proximal y distal liberándolos del tejido conectivo y practicando un corte
perpendicular sobre una tabla bajo visión microscópica.
8. Preparamos el injerto liberándolo del epineurio obteniendo varios fascículos los cuales seccionamos
con base a la longitud requerida para la reconstrucción.
9. Interponemos los fascículos del injerto entre los cabos del nervio lesionado utilizando microsutura con
seda traumática 8(0) bajo visión microscópica.
10. Suturamos por planos
11. Y finalmente colocamos apósitos y vendaje.

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ICCCPO- Confederación Internacional de Padres de Niños Oncológicos
Il sito Internet inglese dedicato ai Paramedici
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