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Delirium_UCI.ppt
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- 4. Consecuencias Ventilación mecánicamás prolongada Mayor estancia en UCI Incidencias: auto-extubaciones, retirada de vías… Hospitalizaciones más largas Alta tasa de institucionalización Deterioro cognitivo a largo plazo Mayor Mortalidad Sobrecarga del sistema sanitario Aumento de los costes
- 5. Factores de Riesgo Paciente UCI: Promedio de once factores de riesgo para el desarrollo de delirium. Clasificación: Enfermedad Aguda Paciente Hospital/yatrogénicas Modificables No modificables
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- 20. Prevención: Manejo Sedantes 1)“SATs”:Spontaneous AwakeningTrials 2)“SBTs”: Spontaneous Breathing Trials
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- 23. Prevención: ABCDE ABC:Awakening and Breathing Cordination. C: Choice of sedative agents D: Delirium Monitoring and Management E: Early Mobility and Exercise
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- 28. Haloperidol (75-85%)y atípicos(35-40%) suponen el tratamiento estándar del delirium en UCI. Los antipsicóticos atípicos(quetiapina, risperidona…) son tan eficaces como el haloperidol con producción de menos efectos secundarios. Aparición de efectos secundarios impredecible: EPS, S.neuroléptico maligno, TEP, prolongación del QT y arritmias… Nuevas líneas: Haloperidol + atípicos Tratamiento: Antipsicóticos
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- 30. Su efectose ha asociado a simpaticolisis, hipnosis, sedación, analgesia y efectos neuroprotectores generales, produciéndo mínimos efectos sobre el centro respiratorio. Más facilidad para la extubación respecto al haloperidol.(Reade et al.) Clonidina puede causar agitación e hipertensión de rebote. Dexmedetomedina puede causar hipotensión y bradicardia. Costes importantes Alfa-2-agonistas: Clonidina y dexmedetomidina
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- 32. Inhibidores de la acetilcolinesterasa Rivastigmina,/Donezepilo. No disminución de la duración del delirium Incluso preocupación por su aumento y del riesgo de mortalidad. (van Eijk et al.)
- 34. Conclusiones (I) Eldelirium es muy frecuente en los pacientes críticos pudiéndose asociar con serias consecuencias. Es imprescindible el reconocimiento y manejo. Valoración clínica tiene baja sensibilidad para el reconocimiento del problema, por lo que se están desarrollando otros métodos de detección, como la escala CAM-ICU.
- 35. Conclusiones (II) Prevención debetener un enfoque multifactorial. Las propuestas más actuales incluyen ensayos de despertar y respiración espontánea diarios. ABCDE. No está recomendada la utilización de fármacos profilácticos. Actualmente el tratamiento más utilizado con los antipsicóticos aunque se carece de estudios consolidados. Otros fármacos como la dexemedetomedina suponen opciones prometedoras
- 36. Bibliografía ICU delirium:an update. Shirley F. Jones and Margaret A. Pisani. Curr Opin Crit Care 2012, 18:146–151. Preventing Delirium in the Intensive Care Unit. Nathan E. Brummel, MD, Timothy D. Girard, MD, MSCI. Crit Care Clin 29 (2013) 51–65. Pharmacological and Nonpharmacological Management of Delirium in Critically Ill Patients. Dustin M. Hipp & E. Wesley Ely. Neurotherapeutics (2012) 9:158–175. Delirium in the Intensive Care Unit: A Review. Alessandro Morandi, MD, MPH, James C. Jackson, PsyD. Neurol Clin 29 (2011) 749–763
Notas del editor
- #3 Para empezar, en la búsqueda sobre este tema, la mayoría de la bibliografía se basa en la definición establecida por el DSM IV: describiéndolo como estado confusional agudo, estado mental fluctuante, falta de atención, alteración del nivel de conciencia o pensamiento desorganizado. Que resumiendo, no deja de ser una insuficiencia cerebral aguda, es decir, una disfunción orgánica más, como la renal o respiratoria que manejais cada día.
- #4 Tanto es así, que la frecuencia en el paciente crítico es altísima, apareciendo, según la mayoría de los trabajos en hasta el 50% de los pacientes no ventilados, llegando al 80% en el caso de los pacientes intubados; y estas cifras coinciden y muy semejantes en la mayoría de los estudios.
- #5 Y no solo es importante la aparición del delirium por su frecuencia, si no por las consecuencais que puede tener: y es que se asocia a una ventilación mecánica más prolongada, mayor estancia en UCI y hospitalizaciones posteriores más largas, que podrían estar en relación con mayor tasa de incidencias como auto extubaciones, arrancamientos de vías y catéteres, alta tasa de institucionalización al alta y deterioro cognitivo posteriormente, incluso mayor mortalidad a largo plazo. Y todo esto lo podríamos traducir en una mayor sobrecarga para el sistema sanitario y un gran aumento de los costes. Por esto, debemos de intentar saber reconocer y manejar este síndrome.
- #6 -En esta gráfica podemos ver por ejemplo como el delirium en uci se asocia al deterioro cognitivo a largo plazo, concretamente a los doce meses…por cada día de delirio en uci, la puntuación en los test neuropsicológico al año era peor. Por todo esto esto, y por su gran frecuencia en el paciente crítico, debemos de intentar saber reconocer y manejar este síndrome.
- #7 -Para un mejor control de este problema, una de las cosas que debemos tener en cuenta sus factores de riesgo y es En algunos estudios se ha calculado que los pacientes en uci tienen un promedio de hasta 11 factores de riesgo para desarrollar el delirium durante su estancia -aunque la mayoría parecen obvios pero no siempre se tienen en cuenta y puede ser interesante recordarlo -En términos generales, se pueden clasificar en tres categorias: 1.propios de la enfermedad aguda, 2.propios del paciente, su situación basal o sus características 3) relacionados con el hospital o yatrogénicos. -Aunque la clasificación que realmente nos importa para un mejor manejo es la que los divide en modificables o no modificables.
- #8 -En esta tabla podemos ver los principales con ambas clasificaciones. -Destacando, dentro de los no modificables propios del paciente: edad superior a 65, genotipo de la apoliporpoteína E-4, antecedentes de HTA, deterioro cognitivo o depresión previa, historia de tabaco, alcohol. Sobre todo esto no podemos actuar, pero sobre la deprivación sensoria sí -Respecto a lo relacionado con la enfermedad, no podemos actuar sobre la severidad, enfermedad pulmonar, elevación de biomarcadores de inflamación , pero sí sobre otras alteraciones como anemia, hipotensión, fiebre o infección o alteraciones metabólicas. -Respecto al hospital, el aislamiento o la falta de luz solar a veces es inevitables, pero si podemos actuar sobre las visitas permitidas, uso de sedantes o analgésicos de las q ahora hablaremos, los catéteres y sondas si no son absolutamente necesarias, restricciones,no ponerlos por rutina y estar aterntos de retirarlas cuando ya no seas necesarios y deprivación de sueño.
- #9 Y esto pues nada, simplemente decir que hay muchas reglas nemotécnicas y muchas tablas para recordar todos los FR del delirium en uci, pero que básicamente es lo que ya hemos dicho.
- #10 Hasra aquí puede parecer muy sencillo reconocer a un paciente con delirium pero esto no es siempre tan fácil, -entre otras cosas porque existen diferente categorías y en la practica diaria no siempre son fáciles de detectar. -Y es q La mayoría asociamos el paciente delirante a agitado, hiperactivo, y eso es fácil de detectar, siendo más difíciles los subtipos hipoactivo o mixtos, más difíciles de detectar ya que muchos de los pacientes de UCI tienen sedación o pueden achacarse erroneámente a comatosos o incluso plantearnos dudas con trastornos del ánimo y depresión. Sin embargo, esto nos debe hacer estar alerta, pq el tipico el agitadlo el q todos recconoceriamos….aunque en este caso los números sí son más dispares según los trabajos, algunos defienden que este subtipo puro al que estamos acostumbrados sólo representa el 5% de los pacientes en UCI, siendo más comunes los demás. Sin embargo, como veis, los datos se parecen poco, pq pj en otro trabajo los que apdecian el hiperactivo alcanzaban hasta el 55%. Respecto a otro concepto, el delirio subsíndrome poco que decir, simplemente que es un concepto que aparece mucho en la bibliografía receinte, que sería el estado entre la normalidad y el delirio pero que aún falta por definir.
- #11 -Como ya hemos comentado, la alta frecuencia y las consecuencias negativas a las que conlleva la aparición del delirium, hace hincapié en la importancia de tener unos métodos de detección adecuados. -En las encuestas publicadas, La mayoría de los intensivistas reconocen basarse en la evolución clínica para el diagnostico de este problema bien por su parte o por enfermeria, sin embargo, con todo lo que hemos comentado podemos imaginarnos que se ha desmostrado que esto carece de sensibilidad, y por eso hacen falta instrumentos validados. -Existen muchas, pero solo estas escalas han sido validadas para el paciente crítico, siendo las más usadas y analizadas Cam-UCI, escala de valoración de confusión de la uci, y la ICDSC, y en concreto hay un metanálisis muy reciente del 2012 sobre dichas escalas, que muestra
- #12 -Existen muchas, pero solo estas escalas han sido validadas para el paciente crítico, siendo las más usadas y analizadas Cam-UCI, escala de valoración de confusión de la uci, y la ICDSC, y en concreto hay un metanálisis muy reciente del 2012 sobre dichas escalas, que muestra -que la CAM-ICU, es una excelente herramienta para la detección de delirio en los pacientes de la UCI en estado crítico, independientemente del subgrupo de pacientes evaluados, con buena sensibilidad y especificidad y area bajo la curva excelente. -Al igual que la otra, que tb tienen buen rendimiento pero si que es verdad que en comparación con la anterior los valores de S y E son ligeramente peores, y por tanto, el area bajo la curva.
- #13 Esta es la escala, simplemente que os suene y destacar que los items en los que se basa son los mismos que los criterios dx según el DSM-IV, alteración del nivel de concincia, fluctuaciones del estado mental, inatención, alteracione delpensamiento…
- #14 -Dos nuevas lineas que se están investigando en el dx de este síndrome son los biomarcadores en LCR, como metabolitos elebados de serotonina, lactato, cortisol, IL, proteína cerebral específica, factor neurotrófico dericado del cerebro, (levados en la muerte neuronal)…o nuevos estudios con la procalcitonina y PCR es sangre…pero todavía está todo en lineas de nvestigación. -Neuroimagen: que hoy en día se hace st para descartar macrolesiones, aunque si se ha visto que en los q desarrollan delirio a lo largo del tiempo tienen atrofia cortical, dilatacion ventricular o hiperdensidades en sustancia blanca, wno,,habría q ver q es antes…igual, en lineas de investigación con intento de incorporar nuevas técnicas funcionales.
- #15 Y pasamos ahora al bloque más importante, ya que si hemos reconocido la importancia de este problema, más importante es intentar manejor. Y dentro del manejo por un lado, debemos intentar prevenirlo, y por otro, si esto no lo hemos conseguido, tratarlo una vez q aparece.
- #16 Y comenzamos hablando de la prevención
- #17 En la prevención del delirium en los apcientes en UCI, es muy importante un enfoque multifactorial y en cuenta en la medida de los posible todos los factores de riesgo que hemos comentado antes, pero los 4 pilares principales donde más hincapié tenemos que hacer son estos: los sedantes, el sueño, la movilización y el dolor, por el gran peso que tienen sobre la aparición del delirium y pq son factores q podemos intentar modificar
- #18 -El dolor, este punto es muy importante tanto para enfermos críticos como puede serlo para mí en geriatría, ya que ambos tenemos paciente que no siempre son van a ser capaces de expresar claramente su dolor, no solo pq el dolor es un factor de riesgo muy importante para el delirio, sino pq si no lo tenemos en cuenta y pueden ser dx erróneamente de confusos y tratados de forma equivocada perpetuando así los síntomas. -Y esto si lo relacionamos con lo anterior, podemos entender que hay trabajos que demuestran la importancia de los opiódes en la prevención del delirium si se dan a dosis analgésicas y como se convierten en todo lo contrario y suponen un factor de riesgo cuando se dan a dosis más sedantes.
- #19 Como nos podemos imaginar, la interrupción del sueño es practicamente constante en la UCI, con una promedio de como mucho 2 horas seguidas, o muchas de ellas durante el día con un sueño poco reparador. A parte de por como podemos imaginar ruidos, luces, cuidados, dolor que dificultan el sueño, tb debemos saber que muchas de las medicaciones que administramos, incluídas las propias benzodiazepinas, interrumpen en concreto el sueño REM, que es precisamente el reparador. -No hay muchos trabajos sobre la relación de entre la falta de sueño y el deliruum pero sí hay algunos que demuestran que el simple hecho del uso de tapones durante al noche favorece el descanso y disminuye así la aparición del delirium. -Otras medidas pordrían ser el control de la iluminación de día y de noche, y otros que parecen lógicas pero q hay que reconocer que no siempre hacemos que es minimizar las inetrvenciones incluyendo las medicaciones durante las horas de sueño.
- #20 Es obvio que los pacientes de uci a veces están tan enfermos que no es posible la movilidad, pero al igual que en otros ámbitos, en la uci, la movilidad temprana reduce la aparición y duración del delirium. De hecho había un trabajo que demostraba los beneficios comenzando en las primeras 72 hoiras tras extubación.
- #21 -Está claro que uso de sedantes es inevitable en uci y como ya hemos dicho debemos saber que estos suponen un factor de riesgo muy importante para el delirium, en concreto las benzodiazepinas de uso común como el lorazepan o el midazolan, que se ha visto que aumenta hasta 2,75 veces las probabilidades de desarrollar delirium. -Por eso, se ha estudiado bastante sobre estos fármacos en este campo. De hecho existen 3 ensayos muy conocidos en este terreno que comparan una benzodiazepina con un sedante alterantivos: Como el MENDS, del 2010, que compara el lorazepam con la dexmedetomidina, el SEDCOM que comparaba este con el midazolan u otro de Maldonado y compañeros, que aunque en este caso se centraron en apcientes de Qx valvular cardiaca, compararon el midazolan respecto a la dexmedetomidina o el propofol y todos demostraron mayor incidencia de del delirium era mayor en el grupo de los apcientes que usaban midazolan.
- #22 -Sabiendo esto, si al menos no es posible evitar su uso si deberiamos cuidar mucho la duración de su uso. -Y de hecho, en base a esto, las propuestas más actuales combinan ensayos de despertar espontáneo (es decir, interrupción diaria de los sedantes) con ensayos de respiración espontánea y retirada de la ventilación mecánica también diarios.
- #23 Y aquí tenemos los resultados de dos investigaciones principales que llevarón a cabo dicho protocolo. A la izquierda hace referencia a los resultados de un estudio…en azul representado el grupo control respecto a la linea roja que serían los cosas. Estos autores en dos tiempos, primero realizaban lo que nombran como SAT: la awake en ingles… y comod iariamente retiraban la sedación y después ensayando la respiración espontanea, que es lo que ponen como el protocolo SBT, en este caso de breath, y se vió como con este método se consegía reducir la la duración de la ventilación mecánica 2 días En la derecha otro similar, en este caso con una reducción de la duración 4 días, aunque con un NNT de 7.
- #24 Y aquí tenemos los resultados de dos investigaciones principales que llevarón a cabo dicho protocolo. A la izquierda hace referencia a los resultados de un estudio…en azul representado el grupo control respecto a la linea roja que serían los cosas. Estos autores en dos tiempos, primero realizaban lo que nombran como SAT: la awake en ingles… y comod iariamente retiraban la sedación y después ensayando la respiración espontanea, que es lo que ponen como el protocolo SBT, en este caso de breath, y se vió como con este método se consegía reducir la la duración de la ventilación mecánica 2 días En la derecha otro similar, en este caso con una reducción de la duración 4 días, aunque con un NNT de 7.
- #25 Y nada, combinando todos los aspectos que hemos comentado tenemos el ABCDE del delirium, que aparece en casi toda la bibliografía existente sobre este tema y no es más que una regla nemotécnica en inglés de todo lo dicho, viendo que intentando conseguir control de estos puntos se puede disminuir el delirio y todos los resultados adversos a los que este conlleva.
- #26 Respecto al uso de fármacos como profilaxis de la aparición del delirium, aunque también hay diferentes trabajos, y no hay datos actualmente que avalen el uso de ningún fármaco. Y alguno aislado que si lo defiende hace referencia sobre todo a pacientes quirúrgicos.
- #27 Y para terminar, sin aun así con todo lo que hemos comentado no hemos conseguido evitar la aparición del delirium, debemos intentar tratarlo
- #28 Y para dicho tratamiento, sabemos que se utilizan diferentes grupos de fármacos: los antipsicóticos, los alfa-2 agonistas y los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Como podeis imaginar hablar de estos fármacos en profundidad podría dar por sí solo para una sesión completa, entonces nos centraremos sólo en unas pinceladas relacionadas en concreto con el delirium de la UCI.
- #29 Y para dicho tratamiento, sabemos que se utilizan diferentes grupos de fármacos: los antipsicóticos, los alfa-2 agonistas y los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Como podeis imaginar hablar de estos fármacos en profundidad podría dar por sí solo para una sesión completa, entonces nos centraremos sólo en unas pinceladas relacionadas en concreto con el delirium de la UCI.
- #30 -Respecto a los antipsicóticos decir que principalpmente el haloperidol, pero tb otros atípicos, suponen el tratamiento estandar para el delirium en la UCI. -Sin embargo, aunque la evidencia clínica nos dice que reduce la duración del delirium y la mortalidad y esto está respaldado por la Sociedad de Medicina de Cuidadois Intensivos, es curioso que la mayoría de las revisiones sistemáticas hacen hincapié hacen falta más estudios más consolidados que lo prueben objetivamente. -Numerosos trabajos intentan comparar los antipsicóticos atípicos con el haloperidol, demostrando que son tan eficaces como este con la ventaja de que producen menos efectos secundarios, en concreto los extrapiramidales. La verdad es que es muy curioso que para ser uno de los f´ñarmacos más utilizados no existen ensayos como dios manda, prospectivos, que comparen con placebo… -No obstante, se ha visto que ha pesar de las creencias generales de que los atípicos tienen menos efectos secundarios, a veces esto es un poco impredecible, sobretodo en lso ancianos, que precisamente son en los que mayor incidencia de delirium vamos a ver. -y las investigaciones más recientes incluso se preguntan que pasría si se combianran ambos, pj quetiapina y haloperidol, y ha dado resultados significativos respecto a la reducción de la duracion del delirium y recuperación temprana,
- #31 Y para dicho tratamiento, sabemos que se utilizan diferentes grupos de fármacos: los antipsicóticos, los alfa-2 agonistas y los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Como podeis imaginar hablar de estos fármacos en profundidad podría dar por sí solo para una sesión completa, entonces nos centraremos sólo en unas pinceladas relacionadas en concreto con el delirium de la UCI.
- #32 A pesar de su extensión en al clínica, el hecho de ausencia de datos consolidados y la cada vez mas clara posibilidad de q el uso de antipiscóticos tb se puede asocia a delirio, pues se están estudiando otras opciones como los alfa-2 agonistas. Últimamente estos fármacos son los más prometedores y se están investigando mucho tanto apra la sedaci-ón como ya hemos visto antes como para la disminución del delirium. Su efecto se ha asociado a simpaticolisis, hipnosis, sedación, analgesia y efectos neuroprotectores generales (incluso se ha estudiado que pudiera tener cardioprotectores), sin producir efectos sobre el centro respiratorio. Y en concreto la dex. Parece mas neuroprotectora q la clonidina. Existe un ensayo que la compara con el haloperidol que muestra mas facilidad para la extubación recpecto al ahloperidol, aunquees un estudi pequeño y no se dispone de más. Recordar que el uso de la clpnidina esta ñlimitado pq puede causar hipertension y agitación de rebote, cosa que aprece que no se ha visto en la dexmedetomidina, aunque la mayoría se han usado a corto plazo, menos de 24 horas. Aunque sí se ha visto que puede causar hipotensión y bradicardia, y deberia usarse con cuidado en pacientes con ICC, enfermedad hepática avanzada u otros agentes simpaticolíticos, por lo que su perfil de seguridad antes de generalizar su uso debe seguir siendo investigado. Y otro aspecto muy importante y mas en los tiempos que corres es su coste importante, no obstante si realmente se demostraran sus beneficios´sobre el delirium, y con ello todo lo que hemos comentado de disminucion en la duracion de la ventialcion, estancia en uci y demas, pues a lo mejor si saldria rentable…pero para llegar a esos resutltados todavia se tiene q seguir investigando.
- #33 Por uñltimo, simplemente decir que tb hay otras lineas de investigacion cocomo con los inhibidores de la acetilcolinesterasa, que spon precisamente los farmacos que usamos en al demencia, no se ha visto que disminuyan la duración del delirium, incluso todo lo contario, se han tenido que parar alguno de lso ensayos por riesgo de aumento de mortalidad.
- #35 Y aquí es un esquema que resume todo lo que hemos visto, a grades rasgos…comenzar siempre valoracndo la necesidad de analgesia, si aun así es necesario la sedación ser selecto y ajsutar dosis y valroar cada dia si se puede retirar, y si aun así no prevenimos el delirium, tratarlo, sin olvidar la importancia de las medidas no farmacologicas.