Este documento discute la depresión en personas mayores. La depresión en los ancianos a menudo tiene una sintomatología diferente, es más prevalente y las causas psicogénicas son más importantes. El diagnóstico y tratamiento de la depresión en los ancianos puede ser difícil. Se proporciona la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage de 15 ítems para evaluar la depresión en personas mayores.

1. DEPRESIÓN EN EL MAYOR
Formador: Carlos Gestal
cxestal@gmail.com

2. Cuestiones a plantear
Sintomatología diferente
Mayor prevalencia
Las causas psicógenas son las más importantes
Difícil tratamiento

3. Escala de depresión geriátrica de Yesavage
GDS 15 Versión reducida
1. ¿Está usted básicamente, satisfecho(a) con su vida? SI / NO
2. ¿Ha suspendido usted muchas de sus actividades e intereses? SI / NO
3. ¿Siente usted que su vida esta vacía? SI / NO
4. ¿Se aburre usted a menudo? SI / NO
5. ¿Está usted de buen humor la mayor parte del tiempo? SI / NO
6. ¿Tiene usted miedo de que algo malo le vaya a pasar? SI / NO
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SI / NO
8. ¿Se siente usted a menudo indefenso(a)? SI / NO
9. ¿Prefiere usted quedarse en la casa, en vez de salir y hacer cosas nuevas? SI / NO
10. ¿Con respecto a su memoria: ¿Siente usted que tiene más problemas que
la mayoría de la gente? SI / NO
11. ¿Piensa usted que es maravilloso estar vivo(a) en este momento? SI / NO
12. ¿De la forma de cómo se siente usted en este momento, ¿Se siente usted inútil? SI / NO
13. ¿Se siente usted con mucha energía? SI / NO
14. ¿Siente usted que su situación es irremediable? SI / NO
15. ¿Piensa usted que la mayoría de las personas están en mejores condiciones que usted? SI / NO

4. Tasas de depresión en el anciano
Depresión mayor Sintomatología depresiva

5. Epidemiología
La prevalencia varía según el lugar y comorbilidad
10% en la Comunidad
15-50% en Residencias
10-20% en Hospital
20% en Atención Primaria
Alta presencia en S. Psiquiatría
40% en los que padecen un Trastorno Somático

6. Depresión geriátrica en Medicina General
Mayor frecuencia de visitas
Mayor número de medicaciones prescritas
Mayor rechazo y peor adherencia a tratamientos
médicos y rehabilitación.

7. Factores de riesgo
Sexo femenino
Mayor edad
Menor nivel educativo
Estado civil no casado
Discapacidad física
Duelo

8. Factores de riesgo
Pobre apoyo social
Mala salud física
Deterioro cognitivo
Trastornos del sueño
Vivir solo
Episodios previos
Nuevas enfermedades médicas

9. Síntomas clave
Pérdida de interés
Disminución de actividades placenteras
Pérdida de energía
Problemas de atención, concentración y memoria
Sentimientos de culpa
Cambios de apetito y peso
Trastornos del sueño
Cambios psicomotores: inquietud, enlentecimiento
Ideación autolítica

10. Depresión geriátrica.Aspectos diferenciales
Asociación con suicidio
Relación con enfermedades médicas
Factores de riesgo vascular

11. Epidemiología del suicidio en España
obre suicidio no son tan clarificadoras, bien por la diferente metodología de las fuentes o bien porque el fenómeno del
Figura 1. Tasas de mortalidad por suicidio y lesiones autoinfligidas por
sexo y edad, 2002
Fuente: INE: INEBASE: Defunciones según la causa de la muerte, 2002
e encuentra entre
de Italia y Grecia
es como en muje-
a, Francia y Bélgi-
y 5,2 en mujeres,
respectivamente
ics. Key data on
nes en 2002 por
ituto Nacional de
nes según la cau-
nas de 60 y más
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a del suicidio en
nas de 60 y más
ar algunos factores
varones, solteros,
altas de suicidio.
tir de los 65 años
n mil habitantes a
sociales y laborales que han ejecutado unos y otras. Tras la jubila-
ción los varones sufren un corte más traumático en su curso de vida
que no padecen las mujeres, que en estas generaciones han estado

12. Epidemiología del suicidio en España
ación a otros ras-
de vivir, y más en
io son superiores
s (Tabla 1). Si se
que tienen mayor
re las mujeres las
bles. En caso de
ho veces superio-
suicidio; pero en
verano registran
s de invierno ofre-
ormación sobre el
o de casos en que
ño tras año apare-
pensión a cometer
go, con tasas de
medio de los últi-
Hombres Mujeres Total
Solteros 35,7 4,4 17,1
Casados 9,5 3,3 6,7
Viudos 33,7 4,3 9,2
Sep/Divorciados 23,7 3,9 11,7
Nota: los datos de estado civil para la población de referencia se han obtenido
de la Encuesta de población activa.
Fuente: INE: INEBASE: Estadística del suicidio en España, 2002.Encuestadepoblación
activa, Tablas anuales, 2002
Tabla 1. Tasas de suicidio entre población de 60 y más años según
sexo y estado civil, 2002
tan importante este motivo como en los varones. Quizá la resisten-
cia al dolor o la exposición a la fragilidad pueden también explicar
esta diferencia entre sexos; muchos varones no aceptan tan fácil-

13. Epidemiología del suicidio en España
Figura 3. Clasificación del suicidio por medios empleados. Población
de 60 y más años, 2002
Fuente: INE: INEBASE: Estadística del suicidio en España, 2002
mente, por razones culturales, situaciones de debilidad o fragilidad.
prec
el s
los
sólo
sue
mét
blem
que
entr
con
blec
más
to,
mét
utili
mie
en
Cab
med
leta
plea

14. El abuelo parece cansado y apático…
pero, es lo normal… ¿no?
Es importante diferenciar
los cambios normales
propios del envejecimiento
de las manifestaciones y
síntomas de una depresión.

15. Cambios en envejecimiento normal
Alteraciones a nivel bioquímico
y cambios estructurales SNC
Disminución y modificación del
metabolismo de los neurotransmisores.
Ralentización de transmisión neurona
Disfunción cerebral (en especial
región prefrontal)
Se asocia a inestabilidad
temperamental. Aumento de angustia.
Degradación de la compensación
Alteraciones del sueño
Reducción total del tiempo de sueño.
Despertares mas frecuentes.
Reducción del sueño reparador
Disminución del apetito
Disminución gasto de energía, actividad
física. Aumento de los problemas
dentición y disminución gustativa
Fatiga, baja energía Aumentado por enfermedades crónicas
Problemas de concentración y
memoria
Olvidos normales vividos como
síntomas. Disminución de la atención.
Deficits sensoriales
Cambios funcionales
Disminución generalizada del
funcionamiento de todos los sistemas

16. Depresión en edad avanzada
Depresiones menores o subsindrómicas
Diferencias con depresión mayor
Síntomas atenuados
Menor número de síntomas
Menor duración
Primer episodio depresivo en edad temprana
< 50 años
Ahora presenta una recurrencia de su depresión

17. Depresión en edad avanzada
Depresión de inicio tardío: primer episodio en edad
avanzada > 60 años
Menor incidencia de historia familiar de depresión
Mayor frecuencia de anomalías RM (compatibles con
isquemia cerebro-vascular)
Curso clinico más tórpido
Baja conciencia de enfermedad
Mayor presencia de dificultades cognitivas

18. Factores de riesgo de suicidio en los
ancianos deprimidos
Mayor de 75 años
Varón
Raza blanca
Renta más baja (afecta más a los varones)
Aislamiento social
Consumo de alcohol
Viudo o divorciado
Muerte reciente de un ser querido

19. Corazón y depresión
La depresión aumenta el riesgo de infarto en
cardiopatía isquémica.
20-40% de infartados desarrollan depresión
Infarto + Depresión= aumenta x 4 mortalidad

20. Enfermedades endocrinas y depresión
Estados disfuncionales tanto “Hipo” como “Hiper”
Tiroides
Cortisol
Diabetes
• Riesgo x 2
• Peor control y evolución
• Suicidio silencioso (no se vigila la glucemia y
abandona el tratamiento).

21. Es importante para el diagnóstico
En todo depresión de inicio en ancianos es necesario
realizar al menos un estudio analítico básico (incluir
TSH, Vit B12 y folatos)
En el diagnóstico de la depresión en el anciano es
imprescindible realizar una valoración cognitiva.
Si es posible, recibir información de familiares o
cuidadores.
Acompañando a la entrevista clínica, el uso de
escalas puede ser de gran utilidad.
Importante valorar no solo la presencia o no de
síntoma sino el cambio del mismo a través del
tiempo.

22. Fármacos que pueden producir síntomas
depresivos
Antihipertensivos
AINE: Ibuprofeno, naproxeno
Analgésicos: Codeína. morfina
Antipsicóticos: Haloperidol
Agentes antineoplásicos
Interferón
Estatinas

23. Fármacos que pueden producir síntomas
depresivos
Esteroides
Benzodiacepinas
Cimetidina y ranitidina
Betabloqueantes
Corticoides
Broncodilatadores
Sustancias de abuso: alcohol, opiáceos..

24. Accidente cerebrovascular y depresión
Frecuente asociación
En general 40-50%
Criterio temporal: Prevalencia de depresión mayor
- Precoz 25%
- 3 meses 30%
- Año 15%
- 2 años 20%
- 3 años 30%

25. Localización de la lesión
Más depresión en el hemisferio izquierdo
Más depresión cuanto más anterior la lesión
Si es hemisferio derecho, más depresión cuanto más
posterior.

26. Dolor y depresión
Mayor prevalencia de depresión en todo el espectro
del dolor.
Neuropatía benigna a cáncer
Dolor como síntoma depresivo
Depresión disminuye umbral álgico
Ambos tienen mecanismos neurobiologicos próximos
Serotonina, noradrenalina y sistema opioide interno
Uso de antidepresivos para tratar el dolor

27. Otros factores de riesgo
Historia previa de depresión
Mayor edad
Acontecimientos vitales estresantes
Deterioro cognitivo (conciencia de pérdida)
Hay mayor mortalidad si:
- Escaso soporte social
- Presencia precoz de síntomas depresivos

28. Depresión y Parkinson
Precede hasta en un 30% a los síntomas motores
Es el síntoma psíquico más frecuente
Factores de riesgo
Edad de comienzo más temprana
Mujer
Presentación bradicinética rígida
No relación con la brevedad de los s. motores
Duración de la enfermedad
Alteración cognitiva
Presencia de alteraciones del pensamiento

29. Depresión y Parkinson
Dos picos de incidencia, temprano y tardío
No es solo una reacción emocional a la incapacidad
(como en otras enfermedades degenerativas)
Sustrato neurobiologico (personas depresivas)
Depresión menor y distimia > Depresión mayor
Relación con deterioro cognitivo en la aparición y
peor curso.

30. Efecto de la medicación antiparkinsoniana
sobre la depresión.
La levodopa mejora transitoriamente los síntomas
pero no actúa como un antidepresivo a más largo
plazo.
- Podría predisponer a la depresión por su efecto en
el metabolismo serotoninérgico
- Conveniencia de que este tto esté optimizado para
mejorar el efecto de los fármacos antidepresivos
convencionales.
Selegilina y pramipexol potencialmente
antidepresivos.

31. Depresión y Enfermedad de Parkinson
Tasas de depresión comórbida entre 40-50%
Síntomas comunes a las dos enfermedades
- Apatía y enlentecimiento psicomotor
- Dificultades de concentración, memoria y déficit de
atención.
- Trastornos del sueño, pérdida de apetito y
cansancio
Cuidado con ciertos tipos de antidepresivos

32. Depresión y demencia. Posibilidades clínicas
Demencia más episodio depresivo
Depresión que evoluciona a demencia
Depresión primaria con apariencia de demencia
(Pseudodemencia)

33. Demencia más depresión. Epidemiología
Cifras muy variables (0 a 80%)
Depresión mayor: 5 a 15%
Depresión “menor”: 25%
Algunos síntomas depresivos: 50%
En opinión de la familia: 50-85%
Más frecuente en estadios más leves
Las cifras aumentan considerablemente en población
institucionalizada.
Prevalencia mayor en demencia vascular

34. Demencia más depresión. Etiología
Reacción psicológica a la pérdida de capacidades
Factores neurobiológicos
- Déficit de noradrenalina
Relativa preservación de la función colinérgica

35. Depresión como antecedente de Enfermedad
de Alzheimer
Los síntomas depresivos pueden ser parte de la
preclínica de la enfermedad de Alzheimer.

36. Depresión primaria con apariencia de
demencial (Pseudodemencia)
Características generales
Antecedentes depresivos
Instauración breve
Gran incapacidad
Anhedonia
Numerosos quejas subjetivas
Perfil “subcortical”

37. Diferencias clínicas entre pseudodemencia
depresiva y demencia
Pseudodemencia
depresiva
Demencia
Momento de inicio Preciso Impreciso
Instauración de los síntomas Rápida Lenta
Historia de depresión Si No
Antecedentes familiares Si No
Quejas dificultades cognitivas Múltiples Escasas
Respuestas “no se” Frecuentes Raras
Variación circadiana Si No
Esfuerzo por realizar tareas Pequeño Grande
Síntomas neurológicos Raros Si
Memoria reciente vs remota Similar
Reciente
peor
Sentimientos de culpa Si No
Mejora con antidepresivos Si No

38. Características clínicas de la depresión en el
anciano
Algunos pacientes manifiestan menos síntomas
afectivos e incluso pueden negar disminución del
estado de ánimo: “Depresión sin tristeza”
Predominan síntomas somáticos y cognitivos:
apatía, alteraciones del sueño, fatiga, molestias
gastrointestinales, dolores…
Tendencia a la hipocondría com mayor uso de
recursos médicos.
Mayor tendencia a presentar síntomas
melancólicos: anhedonia, falta de reactividad,
empeoramiento matutino del humor, sentimientos de
culpa excesivos, despertar precoz, anorexia intensa…

39. Características clínicas de la depresión en el
anciano
Mayor frecuencia de depresión psicótica: presencia
de ideas delirantes de culpa, nihilismo, persecución,
celos…
Posible presencia de trastornos de conducta e
irritabilidad acusada.
Comorbilidad con trastornos somáticos

40. Depresión de inicio tardío. Características
En la depresión de inicio tardío:
- Mayor frecuencia ansiedad, agitación e hipocondría
- Mayor frecuencia de síntomas psicóticos
Existe una asociación con:
- Menor riesgo genético
- Trastorno cognitivo
- Daño cerebral estructural
- Alta frecuencia de lesiones en RNM

41. Depresión vascular: criterios clínicos
Características principales
Evidencia clínica de enfermedad vascular o factores
vasculares.
Lesiones cerebrales en neuroimagen
Inicio en edad avanzada o cambio del curso habitual
Características secundarias
Deterioro cognitivo
Enlentecimiento psicomotor
Ideación depresiva limitada
Baja conciencia de enfermedad
Ausencia de historia familiar de trastornos afectivos
Impedimento o minusvalía física

42. Tratamiento farmacológico de la
depresión geriátrica

43. Si el paciente tiene una depresión y decidimos
pautar un tratamiento antidepresivo
Antes de la prescripción: Identificar los signos y
síntomas de posible respuesta al tratamiento.
En la elección del antidepresivo: considerar la eficacia,
pero también tolerabilidad y seguridad de los
fármacos, debemos mantener la seguridad
cardiovascular y preservar capacidades cognitivas.
Tener en cuenta en esta población la posible aparición
de sedación y efectos anticolinérgicos.
Realizar los cambios farmacológicos de uno en uno
Instauración lenta de cualquier estrategia
farmacológica: iniciar 1/3 o mitad de dosis que en el
adulto.

44. Si el paciente tiene una depresión y decidimos
pautar un tratamiento antidepresivo
Ajustar dosis
Limitar al máximo el uso simultáneo de
benzodiacepinas: agravan los síntomas cognitivos, y
pueden inducir cuadros confesionales en los muy
ancianos: Si necesidad, usar lorazepam.

45. Factores de confusión para diagnóstico y
tratamiento de la depresión en ancianos
Uso de medicaciones concurrentes
Enfermedades médicas comórbidas
Patologías psiquiátricas no afectivas

46. Consideraciones clínicas al seleccionar una
antidepresivo en el anciano.
Cambios farmacocinéticos
Poco efecto en la absorción, per…
Mayor tiempo para alcanzar el pico de niveles
plasmáticos.
Mayor volumen de distribución: mayor relación grasa/
músculo.
Menor Albúmina: menor unión a proteínas
(clinicamente no muy significativo)
Menor metabolismo hepático
Menor acaloramiento renal

47. Con el tratamiento antidepresivo ya pautado..
Pauta terapéutica simple con instrucciones claras
Familiar y/o cuidador: importante ayuda en el control
del tratamiento.
Indicadores de respuesta temprana: mejoría en el
sueño, apetito y ansiedad.
Los pacientes mayores tardan más en responder a la
medicación antidepresiva.
Son necesarias hasta 12 semanas para probar
adecuadamente un antidepresivo.
Valorar presencia de nuevos síntomas como posibles
efectos secundarios.

48. Consideraciones clínicas al seleccionar un
antidepresivo en el anciano
Mayor variabilidad individual en la consecución de
niveles plasmáticos estables.
Enfermedades coexistentes:
Cardiovasculares
Neurológicas
Renales/Hepáticas
Polifarmacia: aumento del riesgo de interacciones

49. Cuestiones importantes en la farmacología de
la depresión geriátrica.
Lento inicio de la acción antidepresiva de 2 a 6-8
semanas.
La selección adecuada del fármaco resulta esencial
Eficacia
Tolerabilidad
Interacciones
Seguridad y toxicidad en sobredosis
Los efectos secundarios pueden hacer peligrar el
cumplimiento del tratamiento.

50. Antidepresivos en la depresión geriátrica
Reducción de la actividad de neurotransmisores como
parte del envejecimiento normal.
Respuesta también en depresiones leves.
Los factores vasculares requieren tratamiento más
enérgico.
Necesidad de perfil bajo de interacciones

51. Neurotransmisores monoaminérgicos
reguladores del estado de ánimo y de la
conducta
Dopamina
Placer
Atención
Motivación
Recompensa
Noradrenalina
Alerta
Energía
Serotonina
Obsesiones
Compulsiones
Interés
Estado de
ánimo

52. Clases de antidepresivos
Primera generación
Imipramina, Amitriptilina, Clomipramina, Nortriptilina
Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)
Inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina (ISRS)
Fluoxetina, fluvoxamina, proxetina, sertralina,
citalopram
Antidepresivo tricíclicos (ATC)
Fenelzina, Iproniazida
Segunda generación

53. Clases de antidepresivos
Inhibidores reversibles de la monoamino
oxidasa(RIMA)
Moclobemida
Segunda generación
Inhibidores selectivos de la recaptación de la
noradrenalina (ISRN)
Reboxetina

54. Clases de antidepresivos
Acción sobre la serotonina y noradrenalina
Duloxetina, Mirtazapina, Venlafaxina
Tercera generación: Fármacos duales
Acción sobre la dopamina y noradrenalina
Bupropion
Acción sobre receptores de la melanina y
serotonina.
Agomelatina

55. Aspectos particulares en ancianos
Eficacia en la población anciana
Aumento de peso
Cansancio, Somnolencia
Fatiga, pérdida de energía
Enfermedad de Parkinson
Diabetes
Disfunción sexual
Demencia-deterioro cognitivo y apatía
Efectos adversos serotinérgicos
Ausencia de respuesta: perfil dopaminérgico
Insuficiente respuesta: combinación

56. Tratamiento de mantenimiento y prevención
de las recaídas en el anciano.
Mayor dificultad en alcanzar la remisión
La existencia de síntomas residuales se relaciona con
mayor riesgo de recaídas.
Tratamiento de mantenimiento
Episodio único: 12 meses
Episodios recurrentes: 3 a 5 años
Episodio muy grave: indefinido

57. Intervenciones no farmacológicas
La terapia conductual (TC) y la terapia cognitivo
conductual (TCC) son efectivas para el tratamiento de
la depresión en ancianos.
Se enseña a regular emociones
Mantener ocupación en actividades placenteras
Técnicas de resolución de problemas
La psicoterapia puede ser especialmente útil cuando
existen factores psicosociales identificados en el origen
o mantenimiento de la depresión.
En la consulta escucha activa y seguimiento regular

58. Intervenciones no farmacológicas
Estimular la realización de medidas conductuales
simples: aumento de actividad social, ocio y tareas
intelectuales. (tareas del hogar, bailar, andar, lectura)
Considerar derivación a Servicios de apoyo social
El ejercicio físico mejora la depresión en los pacientes
geriátricos.

59. Conclusiones
Se deben diferenciar los síntomas depresivos en el
anciano del envejecimiento normal.
Existe un alto número de depresiones
subsindrómicas que afectan a la calidad de vida, el
funcionamiento global y la salud general.
Mayor dificultad en alcanzar la remisión. La
existencia de síntomas residuales se relaciona con
mayor riesgo de recaídas.
Individualizar el tratamiento: según características de
la depresión, estado somático, efectos secundarios y
uso concomitante de otras medicaciones.

60. Conclusiones
Tratamiento farmacológico
Se recomienda realizar una instauración lenta de
cualquier estrategia farmacológica: iniciar con 1/3 o
mitas de dosis que en adulto y ajustar dosis.
Los pacientes mayores tardan más en responder a la
medicación antidepresiva.
Tanto los antidepresivos ISRS como los de acción
dual (IRSN), de principio, se consideran de primera
línea en el tratamiento de las depresiones en el
anciano.
Algunos ISRS (citalopram, escitalopram y sertralina)
tienen un potencial de interacción farmacológica
menor.

61. Conclusiones
Tratamiento no farmacológico
Medidas psicosociales, abordaje familiar y apoyo
psicoterapéutico.